肝穿刺是常规诊断肝脏疾病的一种重要方法之一,一般人看来,做肝脏穿刺实在是一件令人担惊受怕的事,其实大可不必。肝穿全称为肝脏穿刺活组织检查,也就是从肝脏中取出一点肝组织,是一种非常成熟的检查手段,肝活检很安全,它是在彩超引导下操作,穿刺的位置、深度都能够准确定位。它只取出肝脏的三百万分之一,约不足1毫米粗细、10毫米长的肝组织做病理检查,造成的肝脏损伤微不足道。只要患者凝血功能正常,黄疸不太严重,无肝血管瘤及失代偿性肝硬化患者,都可行肝活检。它具有安全、适应症广、损伤小、操作简单和诊断迅速可靠等特点。目前,肝穿刺活检是了解肝脏是否存在炎症以及病变严重程度最准确的手段,对医生判断病情非常重要,医学界把这项检查作为肝病诊断病因、判定疗效的金标准。那么,究竟做肝穿有什么用途,哪些情况下才需要做肝穿呢?这也许是大多数肝病患者比较疑惑的问题,下面我们将就这方面的知识为大家做一一介绍,希望能给大家提供一些帮助。肝穿刺活检的价值有以下八点: 1.有利于多种肝病的鉴别诊断许多临床诊断比较困难的慢性肝病,如各型病毒性肝炎、酒精性肝炎、肝结核、肝肉芽肿、血吸虫病、肝肿瘤、脂肪肝、肝脓肿、原发性胆汁性肝硬变及各种代谢性肝病(肝豆状核变性、肝糖原累积病、肝脏淀粉样变性)等,往往需要通过肝穿刺来了解病人的肝脏病变,为明确诊断提供重要的甚至可能是决定性的依据。2.了解肝脏病变的程度和活动性肝穿刺活组织检查是一种能直接了解肝组织的病理变化,并可以做出较客观、精确诊断的检查方法。有不少慢性乙型肝炎患者,感染肝病病毒时间很长,但抽血化验发现转氨酶异常可能仅有半年时间,肝病病毒含量水平也不高。这样的病人通过肝穿刺能发现慢性肝病是否处于活动期,并能推断其病变的轻重程度。比如当乙肝病毒感染,有的可能HBV-DNA阳性,大三阳,自己没有症状,肝功能检查基本正常。这时要判断肝脏是否真的没有炎症靠肝功能,B超等检查是不可能的,这时只有通过肝活组织病理学检查才能明确肝脏是否有病。通过肝活组织病理学检查与肝功能检查对比研究发现,肝功能正常的乙肝病人行肝活组织病理学检查,约50%病人显示肝内有不同程度炎症改变,有的甚至有早期肝硬化。既往认为肝功能正常的慢乙肝患者,因抗病毒治疗效果不好,而不主张抗病毒治疗。如不进行肝活组织病理学检查,就有可能部分病人应该治疗而得不到治疗。3.提供各型病毒性肝炎的病原学诊断,依据大部分肝炎病毒是嗜肝病毒,它们往往多在肝组织中寄生。只有血清肝病病毒达到一定量时,临床化验才能够检测得到。所以目前仍有一些病毒性肝炎,临床化验显示血清肝病病毒标志物全部是阴性,难以确定其病原。但是,通过肝穿刺,用超敏感免疫组织化学和原位分子杂交技术,可检测出寄生在肝组织中的肝炎病毒。4.发现早期、静止或尚在代偿期的肝硬化肝硬化,特别是肝纤维化,在发病早期,通过血液化验、B超检查一般难以发现。但是通过肝脏穿刺检查,可以对肝脏纤维化和早期、静止或尚在代偿期的肝硬化进行精确诊断,并能够鉴别肝硬化临床类型,区分是酒精性肝硬化,还是肝炎后肝硬化,以及是否伴有活动性肝炎。例如,一些诊断为慢性无症状肝病病毒携带者的患者,通过肝脏穿刺检查,可发现是活动性肝硬化或慢性活动性肝炎。5.有利于药物的选择和药物的疗效判断治疗前后肝活检组织病理变化是评判药物治疗效果的可靠指标,为临床药物治疗提供客观的评价依据。目前常用的抗乙肝病毒的药物有干扰素、拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦等,每种药物都有各自的优缺点,治疗前如能进行肝穿刺,根据肝组织炎症活动程度,有选择性和针对性地应用抗病毒药物,将明显提高疗效。6.鉴别黄疸的性质和原因临床上黄疸往往难以确定病因,可做肝活检。它可以确定黄疸是胆红素代谢障碍,或是肝细胞性黄疸,还是胆汁淤积所致,是病毒性还是药物引起。不同的病因,预后和治疗是完全不同的,只有诊断清楚,才能制定正确的诊疗方案。7.作为慢性肝炎病情、预后的评判指标 肝穿刺可发现肝组织的病变情况,为病情变化、预后的判断提供客观依据。重型肝炎如以肝细胞水肿为主,则病情较轻,预后较好,病死率较低;如以肝细胞坏死为主,且正常肝细胞残存率较低,则病情严重,预后较差,病死率高。8.可以进行诊断性治疗在B超或CT引导下,有目的性地肝穿刺,可开展肝脓肿穿刺排脓、注射药物,无水酒精瘤内注射治疗肝癌等。在进行穿刺取材、诊断的同时,还可以开展诊断性治疗,做到诊断治疗两不误。所以对于肝穿刺活检,病人完全不必过于担心或紧张,在整个操作过程中,您可能只会感觉到轻微的疼痛,如果您感觉到紧张也请告诉您的医生,您的医生可以给您一些镇静药物,这样或许会有所帮助。在穿刺检查完成后,医生可能会安排您保持右侧卧位并观察几个小时,以确保不会发生任何意外。肝穿刺后出血的发生率在十万分之一左右,由于肝活检技术已经很成熟,只要掌握好适应症、禁忌症,在肝穿刺前做好充分的准备,肝穿刺活检的操作可做到万无一失。肝穿刺对于诊断的意义提示我们不同的病因,其预后和治疗也是完全不同的,所以对于肝病患者只有诊断明确,才能制定出正确的诊疗方案,为患者的顺利康复打下良好的基础。肝活检的十大指征: 酒精性肝病、非酒精性脂肪肝、自身免疫性肝炎的诊断、分级和分期;慢性丙肝或乙肝的分级分期;血色病疑似病人及其亲属的诊断及铁水平的定量估计;Wilson’s病的诊断以及铜水平的定量估计;淤胆性肝病、原发性胆汁性肝硬化以及原发性硬化性胆管炎的诊断;血清学系列检查阴性而生化检测结果异常的肝脏疾病的鉴别诊断;治疗方法的有效性或副作用的评价(如银屑病的甲氨蝶呤治疗);肝占位性病变的诊断;移植前或移植后肝状况的评价;不明原因的发热的鉴别诊断。
什么叫酒精性肝病 酒精性肝病(Alcoholic Liver Disease, ALD)是由于长期大量饮酒导致的中毒性肝损伤,最初为肝细胞脂肪变性,进而发展为肝炎﹑肝纤维化,最终导致肝硬化。酒精在体内是怎样代谢的 饮酒后,80%以上的乙醇由胃肠道迅速吸收,仅2%—10%从肾和肺排出,肝脏是乙醇在体内代谢的唯一器官。 乙醇经两条途径代谢:(1)乙醇在肝细胞质中,通过乙醇脱氢酶(ADH)转变为乙醛;(2)乙醇在肝细胞微粒体的乙醇氧化系统(MEOS)作用下转变为乙醛。然后在线粒体内进一步代谢为乙酸,乙酸随肝血流运输肝外组织转变为乙酰辅酶A ,进入三羧酸循环,最后氧化成二氧化碳和水。发生酒精性肝病的因素(1) 每日酒精摄入量:酒精摄入的安全量尚有争议,英国皇家医学院推荐量为:男性〈210g/周,女性〈140g/周。意大利前瞻性研究提示,发生ALD危险值是每日摄入30g酒精,其危险性随摄入量增多而提高。(2) 性别及累积时间:女性更易发生ALD,一般情况下平均饮酒超过每天80g,连接10年即可发病,女性摄入阈值为上述总量的2/3。(3) 遗传因素。(4) 饮酒方式(空腹饮酒及短时间大量饮酒):空腹饮酒 酒精浓度高者,肠道酒精吸收多,血液中酒精浓度就高。2 酒精性肝病的临床类型:最常见的3种为酒精性脂肪肝 急性酒精性肝炎和酒精性肝硬化。至少80%重度酗酒者发生脂肪肝,10%——35%发生酒精性肝炎,近10%可出现肝硬化。它们是酒精性肝病发展的三步曲。(1) 酒精性脂肪肝:酒精能促进肝内三酰甘油的合成,增加周围脂肪组织的动员,释放出脂肪酸,随血流进入肝脏,加速三酰甘油的合成。由于肝内三酰甘油积聚,形成脂肪肝。每日摄入酒精超过80g肝脂肪变性不可避免,受损肝细胞胞浆内可见大小不等三酰甘油脂滴。肝功能一般正常,戒酒后疾病可逆,继续过度饮酒可使疾病进一步发展为肝纤维化,因脂肪肝致死较少见。(2) 急性酒精性肝炎:乙醛的毒性作用及乙醇氧化过程中产生的大量自由基均可损害肝细胞,使肝细胞变性 坏死,肝细胞气球样变,出现乙醇(Mallory)透明小体。病人血清中可测到乙醇透明小体抗原及抗体,抗体水平的高低与疾病发展程度平行,当抗体水平持续阳性,疾病可发展为肝硬化。据估计,15——20年过量饮酒即可发展为酒精性肝炎。患者即使戒酒疾病仍可进展,病死率可超过30%。(3) 酒精性肝硬化的危险性在持续大量饮酒者中显著提高,常表现为小节结性肝硬化,胶原沉积于间隙,并围绕于中央静脉形成纤维化,汇管区与中央静脉间纤维分隔肝细胞形成再生结节,可快速发展为肝硬化,在妇女中更严重。1年生存率为60%——70%,5年生存率为35%——50%。酒精性脂肪肝有那些临床表现 患者营养状态良好,体型偏胖。一般无症状或仅有轻度不适,如全身倦怠 易疲劳 食欲不振等,病情进一步发展可有恶心 呕吐 黄疸 肝脏肿大 肝区疼痛。少数可并发Zieve综合征,即高脂血症 溶血性贫血和黄疸三联征。肝功能:转氨酶(ALT ASL)轻度至中度升高,AST常高于ALT。血清胆红素可增高但常有那些表现 酒精性肝炎时一般情况较差,慢性肝病表现有营养不良 发热 黄疸较深,常有肝肿大伴触痛,脾肿大少见,腹水及肝性脑病多见;可出现上消化道出血,常由胃黏膜糜烂 消化道溃疡引起;肝功能:转氨酶升高,AST大于ALT。血清胆红素升>170umol/l。血清白蛋白降低,球蛋白增高。可有贫血及白细胞升高。酒精性肝硬化有那些临床表现` 酒精性肝硬化的表现与非酒精性肝硬化类似,早期有食欲不振 疲乏无力 长期低热等。晚期肝功能失代偿可出现黄疸 腹水及门静脉高压症。可见肝掌 蜘蛛痣 腮腺肿大 男性乳房发育 脾肿大和食道静脉曲张破裂出血。大约在50岁左右发病,常于60岁左右因并发症死亡。肝功能:血清白蛋白降低 球蛋白增加,白/球比例倒置,AST r—GT升高,PTA延长,红细胞 白细胞及血小板不同程度降低。怎样判断酒精性肝病的预后 辨别力值(DF)可预测短期酒精性肝炎的预后。DF=4.6[(PT—正常对照)+血清胆红素水平/17.1]。DF>32预示疾病严重,2月内50%死亡。WBC及BPC减少,可继发于脾亢也可由酒精直接毒性所致。超声检查可通过回声改变发现酒精性脂肪肝及肝炎。肝活检对明确肝损伤严重程度,提供预后指标有重要意义。 血清转氨酶水平升高,AST/ALT比值可超过两倍,当ALT明显升高时需除外病毒性肝炎及自身免疫性疾病。r—GT中度至明显升高。戒酒4周以上,ALT AST r—GT可显著下降。严重酒精性肝病时血清胆红素水平明显升高。怎样治疗酒精性肝病 治疗酒精性肝病最重要的是严格戒酒 适当休息,并给够足够的热量(每日10.5—12.6千焦) 维生素及蛋白质。酒精性脂肪肝病人戒酒3—6周后,肝内脂肪可消失。其他类型酒精性肝病,早期戒酒可延长生命,降低病死率。 选用适当的保肝药,防止肝细胞坏死 肝纤维化及炎症反应。(1)疗尔健(肉毒碱):能促进脂肪酸的氧化代谢,治疗脂肪肝较为有效。(2)抗氧化剂:还原型谷胱甘肽 维生素等可能减少脂质过氧化对肝细胞的损伤,防止肝纤维化。(3)降脂药:高脂血症者可适当选用,如非诺贝特 吉非罗奇等药物主要是降低三酰甘油,同时也可降低胆固醇;普伐他丁 辛伐他丁等主要降胆固醇,同时降低三酰甘油。降脂药有一定的引起肝损伤的不良反应,用药期间要注意随访肝功能。(4)国外报道熊去氧胆酸对治疗脂肪肝有效。其他试用的有胆宁片等。对晚期肝硬化病人,如戒酒半年以上,肝功能仍无明显改善者可考虑行肝移植。
什么叫酒精性肝病酒精性肝病(Alcoholic Liver Disease, ALD)是由于长期大量饮酒导致的中毒性肝损伤,最初为肝细胞脂肪变性,进而发展为肝炎﹑肝纤维化,最终导致肝硬化。酒精在体内是怎样代谢的饮酒后,80%以上的乙醇由胃肠道迅速吸收,仅2%—10%从肾和肺排出,肝脏是乙醇在体内代谢的唯一器官。乙醇经两条途径代谢:(1)乙醇在肝细胞质中,通过乙醇脱氢酶(ADH)转变为乙醛;(2)乙醇在肝细胞微粒体的乙醇氧化系统(MEOS)作用下转变为乙醛。然后在线粒体内进一步代谢为乙酸,乙酸随肝血流运输肝外组织转变为乙酰辅酶A ,进入三羧酸循环,最后氧化成二氧化碳和水。发生酒精性肝病的因素(1) 每日酒精摄入量:酒精摄入的安全量尚有争议,英国皇家医学院推荐量为:男性〈210g/周,女性〈140g/周。意大利前瞻性研究提示,发生ALD危险值是每日摄入30g酒精,其危险性随摄入量增多而提高。(2) 性别及累积时间:女性更易发生ALD,一般情况下平均饮酒超过每天80g,连接10年即可发病,女性摄入阈值为上述总量的2/3。(3) 遗传因素。(4) 饮酒方式(空腹饮酒及短时间大量饮酒):空腹饮酒 酒精浓度高者,肠道酒精吸收多,血液中酒精浓度就高。2 酒精性肝病的临床类型:最常见的3种为酒精性脂肪肝 急性酒精性肝炎和酒精性肝硬化。至少80%重度酗酒者发生脂肪肝,10%——35%发生酒精性肝炎,近10%可出现肝硬化。它们是酒精性肝病发展的三步曲。(1) 酒精性脂肪肝:酒精能促进肝内三酰甘油的合成,增加周围脂肪组织的动员,释放出脂肪酸,随血流进入肝脏,加速三酰甘油的合成。由于肝内三酰甘油积聚,形成脂肪肝。每日摄入酒精超过80g肝脂肪变性不可避免,受损肝细胞胞浆内可见大小不等三酰甘油脂滴。肝功能一般正常,戒酒后疾病可逆,继续过度饮酒可使疾病进一步发展为肝纤维化,因脂肪肝致死较少见。(2) 急性酒精性肝炎:乙醛的毒性作用及乙醇氧化过程中产生的大量自由基均可损害肝细胞,使肝细胞变性 坏死,肝细胞气球样变,出现乙醇(Mallory)透明小体。病人血清中可测到乙醇透明小体抗原及抗体,抗体水平的高低与疾病发展程度平行,当抗体水平持续阳性,疾病可发展为肝硬化。据估计,15——20年过量饮酒即可发展为酒精性肝炎。患者即使戒酒疾病仍可进展,病死率可超过30%。(3) 酒精性肝硬化的危险性在持续大量饮酒者中显著提高,常表现为小节结性肝硬化,胶原沉积于间隙,并围绕于中央静脉形成纤维化,汇管区与中央静脉间纤维分隔肝细胞形成再生结节,可快速发展为肝硬化,在妇女中更严重。1年生存率为60%——70%,5年生存率为35%——50%。酒精性脂肪肝有那些临床表现 患者营养状态良好,体型偏胖。一般无症状或仅有轻度不适,如全身倦怠 易疲劳 食欲不振等,病情进一步发展可有恶心 呕吐 黄疸 肝脏肿大 肝区疼痛。少数可并发Zieve综合征,即高脂血症 溶血性贫血和黄疸三联征。肝功能:转氨酶(ALT ASL)轻度至中度升高,AST常高于ALT。血清胆红素可增高但常有那些表现酒精性肝炎时一般情况较差,慢性肝病表现有营养不良 发热 黄疸较深,常有肝肿大伴触痛,脾肿大少见,腹水及肝性脑病多见;可出现上消化道出血,常由胃黏膜糜烂 消化道溃疡引起;肝功能:转氨酶升高,AST大于ALT。血清胆红素升>170umol/l。血清白蛋白降低,球蛋白增高。可有贫血及白细胞升高。酒精性肝硬化有那些临床表现` 酒精性肝硬化的表现与非酒精性肝硬化类似,早期有食欲不振 疲乏无力 长期低热等。晚期肝功能失代偿可出现黄疸 腹水及门静脉高压症。可见肝掌 蜘蛛痣 腮腺肿大 男性乳房发育 脾肿大和食道静脉曲张破裂出血。大约在50岁左右发病,常于60岁左右因并发症死亡。肝功能:血清白蛋白降低 球蛋白增加,白/球比例倒置,AST r—GT升高,PTA延长,红细胞 白细胞及血小板不同程度降低。怎样判断酒精性肝病的预后辨别力值(DF)可预测短期酒精性肝炎的预后。DF=4.6[(PT—正常对照)+血清胆红素水平/17.1]。DF>32预示疾病严重,2月内50%死亡。WBC及BPC减少,可继发于脾亢也可由酒精直接毒性所致。超声检查可通过回声改变发现酒精性脂肪肝及肝炎。肝活检对明确肝损伤严重程度,提供预后指标有重要意义。血清转氨酶水平升高,AST/ALT比值可超过两倍,当ALT明显升高时需除外病毒性肝炎及自身免疫性疾病。r—GT中度至明显升高。戒酒4周以上,ALT AST r—GT可显著下降。严重酒精性肝病时血清胆红素水平明显升高。怎样治疗酒精性肝病治疗酒精性肝病最重要的是严格戒酒 适当休息,并给够足够的热量(每日10.5—12.6千焦) 维生素及蛋白质。酒精性脂肪肝病人戒酒3—6周后,肝内脂肪可消失。其他类型酒精性肝病,早期戒酒可延长生命,降低病死率。选用适当的保肝药,防止肝细胞坏死 肝纤维化及炎症反应。(1)疗尔健(肉毒碱):能促进脂肪酸的氧化代谢,治疗脂肪肝较为有效。(2)抗氧化剂:还原型谷胱甘肽 维生素等可能减少脂质过氧化对肝细胞的损伤,防止肝纤维化。(3)降脂药:高脂血症者可适当选用,如非诺贝特 吉非罗奇等药物主要是降低三酰甘油,同时也可降低胆固醇;普伐他丁 辛伐他丁等主要降胆固醇,同时降低三酰甘油。降脂药有一定的引起肝损伤的不良反应,用药期间要注意随访肝功能。(4)国外报道熊去氧胆酸对治疗脂肪肝有效。其他试用的有胆宁片等。对晚期肝硬化病人,如戒酒半年以上,肝功能仍无明显改善者可考虑行肝移植。
中华医学会感染病学分会肝功能衰竭与人工肝学组 中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组 联合制定肝功能衰竭(liver failure)是临床常见的严重肝病症候群,病死率极高。多年来,各国学者对肝衰竭的定义、分类、诊断和治疗等问题不断进行探索,但迄今尚无一致意见。2005年美国肝病学会发布了对急性肝衰竭处理的建议,国内迄今尚无肝功能衰竭的诊治指南。为了适应临床工作需要,规范我国肝功能衰竭的诊断和治疗,中华医学会感染病学分会肝功能衰竭与人工肝学组和中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组组织国内有关专家,制订了我国第一部《肝功能衰竭诊疗指南》(以下简称《指南》)。 一、肝功能衰竭的定义和病因(一)定义 肝功能衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害,导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿,出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。(二)病因 在我国引起肝功能衰竭的主要病因是肝炎病毒(主要是乙型肝炎病毒),其次是药物及肝毒性物质(如酒精、化学制剂等)。在欧美国家,药物是引起急性、亚急性肝功能衰竭的主要原因;酒精性肝损害常导致慢性肝功能衰竭 。儿童肝功能衰竭还可见于遗传代谢性疾病。二、肝功能衰竭的分类和诊断(一)分类 根据病理组织学特征和病情发展速度,肝功能衰竭可被分为四类:急性肝功能衰竭(ALF)、亚急性肝功能衰竭(SALF)、慢加急性(亚急性)肝功能衰竭(ACLF)和慢性肝功能衰竭(CLF)。(二)分期 根据临床表现的严重程度,亚急性肝功能衰竭和慢加急性(亚急性)肝功能衰竭可分为早期、中期和晚期。 1.早期 (1)极度乏力,并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状; (2)黄疸进行性加深(血清总胆红素≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L); (3)有出血倾向,30%<凝血酶原活动度(PTA)≤40%; (4)未出现肝性脑病或明显腹水。 2.中期 在肝功能衰竭早期表现基础上,病情进一步发展,出现以下两条之一者: (1)出现Ⅱ度以下肝性脑病和或明显腹水; (2)出血倾向明显(出血点或瘀斑),且20%<PTA≤30%。 3.晚期 在肝功能衰竭中期表现基础上,病情进一步加重,出现以下三条之一者: (1)有难治性并发症,例如肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等; (2)出现Ⅲ度以上肝性脑病; (3)有严重出血倾向(注射部位瘀斑等),PTA≤20%。 (三)诊断 1. 临床诊断肝功能衰竭的临床诊断需要依据病史、临床表现和实验室检查等综合分析而确定。 (1)急性肝功能衰竭 急性起病,2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病(按Ⅳ度分类法划分)并有以下表现者:①极度乏力,并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状;②短期内黄疸进行性加深;③出血倾向明显,PTA≤40%,且排除其他原因;④肝脏进行性缩小。 (2)亚急性肝功能衰竭 起病较急,15日至26周出现以下表现者:①极度乏力,有明显的消化道症状;②黄疸迅速加深,血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L;③凝血酶原时间明显延长,PTA≤40%并排除其他原因者。(3)慢加急性(亚急性)肝功能衰竭 在慢性肝病基础上,短期内发生急性肝功能失代偿的主要临床表现。(4)慢性肝功能衰竭 在肝硬化基础上,肝功能进行性减退和失代偿。诊断要点为:①有腹水或其他门脉高压表现;②可有肝性脑病;③血清总胆红素升高,白蛋白明显降低;④有凝血功能障碍,PTA≤40%。2. 组织病理学表现 组织病理学检查在肝功能衰竭的诊断、分类及预后判定上具有重要价值,但由于肝功能衰竭患者的凝血功能严重降低,实施肝穿刺具有一定的风险,在临床工作中应特别注意。 肝功能衰竭时(慢性肝功能衰竭除外),肝脏组织学可观察到广泛的肝细胞坏死,坏死部位和范围因病因和病程不同而不同。按照坏死的范围程度,可分为大块坏死(坏死范围超过肝实质的2/3),亚大块坏死(约占肝实质的1/2~2/3),融合性坏死(相邻成片的肝细胞坏死)及桥接坏死(较广泛的融合性坏死并破坏肝实质结构)。在不同病程肝衰竭肝组织中,可观察到一次性或多次性的新旧不一肝细胞坏死病变。目前,肝功能衰竭的病因、分类和分期与肝组织学改变的关联性尚未取得共识。3. 肝衰竭诊断格式 肝衰竭不是一个独立的临床诊断,而是一种功能判断。在临床实际应用中,完整的诊断应包括病因、临床类型及分期。 三、肝功能衰竭的治疗 (一)内科综合治疗目前肝功能衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和手段。原则上强调早期诊断、早期治疗,针对不同病因采取相应的综合治疗措施,并积极防治各种并发症。包括一般治疗和针对病因与发病机制的治疗。 1. 免疫调节治疗 目前对于肾上腺皮质激素在肝功能衰竭治疗中的应用尚存在不同意见。非病毒感染性肝功能衰竭,如自身免疫性肝病及急性酒精中毒(严重酒精性肝炎)等是其适应证。其它原因所致的肝功能衰竭早期,若病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者,可酌情使用。 为调节肝功能衰竭患者机体的免疫功能、减少感染等并发症,可酌情使用胸腺素α1等免疫调节剂。 2. 促肝细胞生长治疗 为减少肝细胞坏死,促进肝细胞再生,可酌情使用促肝细胞生长素和前列腺素E1(PEG1)脂质体等药物,但疗效尚需进一步确认。 3. 其他治疗 可应用肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇,以减少肠道细菌易或内毒素血症;酌情选用改善微循环药物及抗氧化剂,如NAC和还原型谷胱甘肽等治疗。 4. 防治并发症:包括肝性脑病、脑水肿、肝肾综合征、感染以及出血等并发症的处理。 (二)人工肝支持治疗 1. 治疗机制和方法 人工肝是指通过体外的机械、理化或生物装置,清除各种有害物质,补充必需物质,改善内环境,暂时替代衰竭肝脏的部分功能的治疗方法,能为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移植。2. 适应证 (1)各种原因引起的肝功能衰竭早、中期,PTA在20%~40%之间和血小板>50×109/L的患者为宜;晚期肝功能衰竭患者也可进行治疗,但并发症多见,应慎重;未达到肝功能衰竭诊断标准,但有肝功能衰竭倾向者,也可考虑早期干预。 (2) 晚期肝功能衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期的患者。 3. 相对禁忌证 (1)严重活动性出血、或弥漫性血管内凝血者; (2)对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等高度过敏者; (3)循环功能衰竭者; (4)心脑梗死非稳定期者; (5)妊娠晚期。 4. 并发症 人工肝治疗的并发症有过敏反应、低血压、继发感染、出血、失衡综合征、溶血、空气栓塞、水电解质及酸碱平衡紊乱等。随着人工肝技术的发展,并发症发生率逐渐下降,一旦出现,可根据具体情况给予相应处理。 (三)肝移植 肝移植是治疗晚期肝功能衰竭最有效的治疗手段。肝移植有多种手术方式,本《指南》指的是同种异体原位肝移植。 1. 适应证 (1)各种原因所致的中晚期肝衰竭,经积极内科和人工肝治疗效果欠佳; (2)各种类型的终末期肝硬化。 2. 禁忌证 (1)绝对禁忌证 ①难以控制的全身性感染;②肝外有难以根治的恶性肿瘤;③难以戒除的酗酒或吸毒;④合并严重的心、脑、肺等重要器官器质性病变;⑤难以控制的精神疾病。 (2)相对禁忌证 ①年龄大于65岁;②肝脏恶性肿瘤伴门静脉主干癌栓或转移;③合并糖尿病、心肌病等预后不佳的疾病;④胆道感染所致的败血症等严重感染;⑤人类免疫缺陷病毒(HIV)感染;⑥明显门静脉血栓形成等解剖学异常。 3. 移植肝再感染肝炎病毒的预防和治疗 (1)HBV再感染 HBV再感染的预防方案是术前拉米夫定、阿德福韦酯或恩替卡韦等核苷类抗病毒药使用1个月以上,术中和术后较长时间应用高效价乙型肝炎免疫球蛋白与核苷类抗病毒药物。(2)HCV再感染 目前对于HCV感染患者肝移植术后肝炎复发,尚无有效的预防方法。移植后可酌情给予α干扰素和利巴韦林联合抗病毒治疗。