上海市华山医院血管外科科普号

急性下肢髂股静脉血栓，常常造成肺栓塞，据美国静脉论坛统计83%的患者，出现深静脉血栓后遗症，严重的患者出现患侧的静脉曲张、溃疡、甚至出血。 传统的抗凝治疗不能完全缓解，原因在于这类患者常常有62%，合并有髂静脉压迫综合症，所以髂静脉狭窄或闭塞不解决，流出道的梗阻靠抗凝治疗无法治愈。 传统外科手术，采用解剖外旁路搭桥手术，创伤大，并发症多，长期通畅率不高。 华山医院血管外科，累积5年的腔内治疗此类疾病经验，目前采用国际最先进的Angiojet导管或Aspirex导管吸栓，短短15分钟就能吸尽新鲜的血栓，如果髂静脉有病变，即刻球囊扩张+支架植入，一次手术解决三个问题（肺栓塞、深静脉血栓、髂静脉压迫），5年内通畅率可以达到80%-90%以上，下肢肿胀即刻缓解，溶栓药物是CDT溶栓的1/10，创伤小恢复快，并发症少，第二天可以下床行走，术后两天可以步行回家。是血管外科医生目前推荐的最好治疗方法之一。 不过手术一定要趁早期，在一月内的新鲜及亚急性血栓效果好。 从左到右，第一张是患病时左侧下肢肿胀发红，手术后即刻，左侧下肢肿胀明显改善，第三张是术后一天，左右下肢已经基本相等

急性下肢深静脉血栓中，肌间静脉血栓常常让人困惑，是按照深静脉血栓规范抗凝治疗还是观察，包括ACCP-10的指南和Rutherford血管外科给出不同的答案。 以下就我的观点做一一解释， 1.肌间静脉血栓=深静脉血栓？最新的文献认为，只要有动脉伴行的下肢静脉，都称为深静脉。 2. 肌间静脉血栓，处理方式和深静脉血栓处理的异同：据大样本的调查分析认为，肌间静脉血栓2周内变化超声检查结果，是决定是否抗凝治疗的重要因素。2周内大部分的患者血栓不向近端蔓延，这类患者建议以持续观察和超声检查，相当部分的患者肌间静脉血栓会向近心端的深静脉延伸，这类患者需要注意血栓脱落，需要抗凝治疗。 总结，肌间静脉血栓是深静脉血栓这类疾病的一种特殊表现，可能引起肺栓塞，如果出血风险小的患者，建议积极抗凝治疗2周，并2周复查超声检查。

抗凝与溶栓疗法的历史McLean[1]和Howell分别在1916年和1928年在狗的肝脏组织内分离出一种被称为磷脂类物质具有强力的抗凝作用,后被称为肝素。1937年Crafoord[2]在世界上第一个报告了应用肝素可以有效预防血栓形成, 1940年Murray首先将肝素应用于血管外科[3]。1885年Shiali提出人尿有溶解血块的作用, 1947年Macfarlance等首次报告尿内含有纤维活性物质, 1952年Sobel将之命名为尿激酶, 1958年Sokal把尿激酶应用于临床。1933年Tillentt和Garne在JohnsHopkinsMedicalSchool发现了溶血性链球菌的培养滤液有溶解纤维蛋白原的作用,这就是链激酶(SK)的前身。1940年Tillett和Sherry应用链球菌激酶局部溶解机化分隔的血胸。1955年Tillett等[4]首次在世界上将这种溶栓药通过血管内给药应用于11例病人。除了获得相应的溶栓疗效也出现了发热与低血压的不良反应。1956年Clifftion[5]在纽约确认了血管内给予SK的溶栓作用,次年报告了40例的临床应用经验,从此被广泛应用于临床。2 血栓发生的机制与演变血栓是血液成分在血液循环中与血管或心脏内膜表面形成的血液凝块或沉积物,它可以发生在体内任何部位血管内,导致血液流动停止或血液流动淤积。血栓是一种非均匀性结构的固态物体,由于参与血栓形成的成分不同,所产生的类型也不同。如:在混合血栓中,血栓的头部主要由血小板构成,尾部以纤维蛋白为主,中间部位夹杂有红细胞和白细胞。栓子表面光滑而有弹性。而血块则与血栓不同,血块是在非流动的血液中形成的血液凝块,其结构是均质性的,凝块质地脆且无头、体、尾之分。体内血栓形成并非是一种永久性的结构,它在不同条件下产生不同的演变过程。2. 1 血栓延伸与滋长 血栓形成后发生延伸与滋长的病理过程主要见于下肢静脉血栓。大多数(80% )的下肢静脉血栓局限在最初的发病部位,只有6% ~20%的下肢静脉血栓发生延伸与滋长。2. 2 血栓自溶 约1/3血栓在形成后发生自发性溶解,这种溶解由栓子中央开始,随后扩向四周,因此在栓子中央会形成空洞现象,直至整个血栓全部溶解。2. 3 血栓机化、再通与钙化 血栓形成后就会有新生肉芽组织长入栓子结构内,随着栓子自身的溶解和吸收,最后栓子结构逐渐被结缔组织所取代,此过程称之血栓机化。机化起始于血栓形成后24~48h,由栓子中央到外周。在此时期内,粒细胞释放的中性蛋白酶促纤维蛋白网架分解,血管内皮细胞也向血栓内增殖长入,在栓子内出现成纤维细胞,增强栓子在管壁上附着的牢固。一般至血栓发生的第10天,可见到栓子内有大量的胶原纤维和网状纤维形成,至2周时栓子内出现组织细胞,随后有一些营养滋生的毛细血管长入栓子内,血管腔的直径逐渐扩大,同时腔内充满血液。在机化过程中,栓子收缩和溶解使栓子与血管壁之间出现间隙,血管内皮细胞长入并覆盖栓子表面,形成血流通道,称之再通。下肢深静脉血栓在栓子形成后数月或数年内会有35%发生完全自发性再通, 55%发生部分自发性再通。2. 4 栓塞 新鲜的或未完全机化的血栓可以发生部分或全部脱落而顺血流进入下游血管被称之为栓塞。3 抗凝、溶栓疗法的解读与演义3. 1 首先应明确抗凝、溶栓的目的、欲达效果及过程。因病人的发病原因、发病时间、发病特点(急性与漫性)、病人状态、伴随疾病、干预部位(动脉或静脉)、干预时期(手术前、手术中、手术后)等等的不同,抗凝、溶栓所采用的方法与程度也不同。比如同为预防血栓发生而对病人应用抗凝药物,如果病人体内被植入人造材料,抗凝程度必须达到规范标准。在多数情况下抗凝是可以进行的,只是程度和有效性的控制问题。而溶栓却是不同的,大块的血栓或超过时间窗的血栓是很难溶开的。显然全身系统溶栓疗效不如局部直接溶栓,应用中、小剂量药物分次溶栓不如大剂量药物集中溶栓。但我们必须时刻牢记:出血并发症对人体的危害一定是大于血栓并发症对人体的危害。如果病人没有相应的禁忌证,手术取栓要比溶栓效果好。作者在临床工作中曾多次处理过由其他医院转来的应用guaiting导引导管溶栓失败的急性动脉栓塞病人,其中一些因丧失了最佳治疗时机而被迫截肢。然而在对待内脏或颅内血管内血栓形成的病人,如:早期肠系膜动脉栓塞或血栓形成,通过局部置管溶栓常可获得良好的效果,是我们应该选择的好方法。3. 2 动脉血栓形成与静脉血栓形成的原理是不同的,动脉血栓形成多数首先发生动脉内膜损伤,中层纤维细胞游走,脂类物质沉积,内膜粥样化形成,血管壁出现炎性损伤和病理性改变,再进一步内膜发生破裂、溃疡,血小板聚集,增生因子释放,血栓形成。在动脉血管内膜发生病变的早期,由于动脉血是高压的,并没有明显影响受累脏器的血液供应。而当血栓形成后,血流中断,会发生较为严重的血管事件,如:心梗、中风、下肢坏疽甚至突然死亡。所以动脉血栓形成具有不可预知性。动脉血栓是在血小板聚积同时附有少量的纤维蛋白,因此抑制动脉血栓形成的主要策略应该是抗血小板同时辅助抗凝预防纤维蛋白的沉积。3. 3 静脉血栓形成多数是由于卧床、血液淤滞、低氧使局部内皮活化,促炎症细胞因子表达,引发高凝状态。静脉血栓是在血流缓慢情况下多数在肢体深静脉内形成的并随静脉血淤滞而扩展,血栓主要由纤维蛋白与红细胞组成,在血栓形成早期相对不够稳定,有脱落发生肺动脉栓塞的危险。因此静脉血栓治疗的主要策略应该是首选抗药物来控制血栓的进一步发展,同时要预防肺动脉栓塞发生。3. 4 许多疾病伴随着下肢深静脉血栓形成(DVT), DVT通常也是某些疾病的第一表现,如:肿瘤、肾病综合征等。同时动脉血栓病人也常伴有心血管问题,如:动脉硬化、高血脂、高血压、糖尿病等。这些疾病无论是对动脉血栓还是静脉血栓的发生和发展都有重大影响。因此,我们要善于发现这些疾病的存在,积极治疗这些疾病,从而方能获得良好的抗栓效果。

患者：3月22发病，双眼视力模糊，并伴有头痛。在萧山人民医院住院半个月，4月3日转至邵逸夫医院。医生诊断右侧颈动脉粥样硬化，重度狭窄，左侧也有50%狭窄。并有新鲜脑梗。医院诊断：右侧颞顶枕叶、岛叶右侧胼胝体压部及脑桥部多发新鲜梗塞灶，右侧额叶及半卵圆中心陈旧性梗塞灶；两侧大脑半球深部白质弥漫缺血灶，右侧颈内动脉留空现象消失，提示闭塞。头颅ceMRA显示：颈部动脉粥样硬化性血管病，右侧颈内动脉起始部闭塞i，右侧椎动脉多发狭窄及断续显示，左侧颈内动脉末端及颈内动脉起始部狭窄。患者有糖尿病，高血压，这样的状况是否可以进行手术？如果手术，贵院是否可以施行内膜剥脱手术？谢谢！ 上海华山医院血管外科何勍：首先将影像学资料发上网，其次手术在脑梗急性发作后的6周内不能手术，第三手术要求颅内动脉（大脑中动脉）未完全闭塞 上海华山医院血管外科何勍：如果以上情况满足，可以考虑手术切除 上海华山医院血管外科何勍：你好，谢谢你对我们医院的信任，据患者的情况我认为手术切除治疗比较合适，原因有以下几点是：1.支架治疗动脉时，斑块是无法去除的，手术后可能再狭窄。而内膜剥脱需要阻断颈动脉才能进行；2.目前动脉右侧完全闭塞，动脉支架治疗是有禁忌症，因为动脉支架植入术时最重要的，脑保护。在完全闭塞的颈动脉导丝通过闭塞段时，如果无脑保护装置的保护，导丝会将动脉斑块捅落导致手术中急性脑梗，所以在闭塞的颈动脉或狭窄度99%的患者，为减少手术并发症，我们建议行内膜剥脱，同时可以将动脉斑块移除。3 内膜切除术我们常规应用颈动脉转流管，手术中将动脉阻断同时，用转流管将颅内外血流建立通路，减少了脑缺血时间4 患者对侧的颈动脉有50%的狭窄，现在右侧闭塞，血流仅靠左侧颈动脉供应全脑血流，目前无明显缺血症状，手术中也不易出现脑缺血的情况。在脑梗急性期手术，会造成再灌注损伤，最易出现脑内豆纹动脉破裂出血，建议外科手术治疗是急性脑梗6周后，切不能急于治疗，否则手术后出现问题更多！最后颈动脉狭窄的外科治疗在中国有两个中心，一个在北京宣武医院，一为上海华山医院，上海华山医院治疗颈动脉狭窄，采用支架和内膜切除是一很常规的手术，我们12年来手术治疗成功率和欧美的血管中心一致。

关键词：肾动脉梗阻，支架，高血压，肾功能不全，肾小球滤过率发表在《柳叶刀》上的一项研究证明，肾动脉支架重建血运能明显改善肾动脉粥样硬化狭窄患者的血压情况，但支架术后单侧的肾功能无明显的改善。该研究纳入了1016例就诊于北美血管外科的肾动脉粥样硬化性狭窄患者，这些患者均接受一侧或双侧的肾动脉支架治疗，术后随访6至24个月。观察指标包括，血压、抗血压药物种类、肌酐、肾小球滤过率（eGFR）等。结 果显示，肾动脉支架术后，患者血压明显降低或稳定，术后6个月的脉压也明显下降，所服降压药的种类改变，患者肌酐及eGFR无明显变化或轻度降低。1年后 的肾图结果显示，11.7％的患者支架侧肾的GFR水平稳定或轻度增加，而末支架侧肾的GFR水平均有一定程度的降低。

严格来说，腹主动脉瘤其实不应称之为瘤，它只是腹主动脉壁局部薄弱后形成的永久性异常扩张，使得腹主动脉从外观看象似长了个瘤。导致腹主动脉壁薄弱的原因很多，最常见的是动脉粥样硬化，其它的原因有创伤、感染及先天性。腹主动脉瘤多发生于中老年人，男性多于女性。多数病人是自觉心窝部或脐周有跳动感、同时摸到腹部有搏动性肿块而到医院就医的。有些病人则表现出腹部脐周、两肋或腰部的疼痛，而象爱因斯坦那样突然出现腹部的剧烈疼痛往往是腹主动脉瘤破裂或急性扩张的表现。腹主动脉瘤的最后确诊需要通过多普勒B型超声波、CT、计算机数字减影血管造影(DSA)等影像学的检查。多普勒B型超声波可以100％明确是否有病变，但由于肠管积气、肥胖等因素的影响，多普勒B型超声波尚不能精确检查出动脉瘤的大小及与肾动脉等周围血管脏器的关系。CT检查可获得动脉瘤结构及其与周围血管脏器的关系的横截面图象，是目前最好的检查方法。DSA能测得动脉瘤大小口径及与肾动脉关系，为动脉瘤手术提供精确的数据，是腹主动脉瘤检查的黄金标准。拒绝手术 养虎为患腹主动脉瘤一旦形成后，在动脉血流的高压冲击下，瘤体会逐渐扩张增大。根据物理学Laplace定律，动脉瘤直径越大，其管壁受到的压力也越大。最终，本身就薄弱的动脉壁会发生破裂。一般来说，腹主动脉瘤直径达到5cm时，其破裂的可能性就明显增加。腹主动脉瘤破裂的方式有多种，常见的有向腹腔内的开放式破裂及向腹膜后破裂。前一种破裂导致血液流入腹腔，心血管系统的血容量骤然减少，病人可在短期内迅速死亡，后一种破裂导致血液进入腹膜后间隙，形成腹膜后血肿，如果不及时治疗，也会因失血性休克而死亡。爱因斯坦的腹主动脉瘤破裂就属于后一种方式，在破裂了4天后，由于拒绝手术治疗，而使得一代伟人沧然离去。腹主动脉瘤的手术方法有两种，一种为动脉瘤包裹术，另一种为动脉瘤切除人造血管重建术。前一种手术方法比较古老，已极少采用。动脉瘤切除人造血管重建是目前最常用的手术方法，由于人造血管材料的日趋完善，腹主动脉瘤手术治疗的效果也越来越好。华山医院自二十世纪七十年代起开展腹主动脉瘤切除人造血管重建术，至今已完成几十例手术，手术成功率达97％，术后最长生存20余年。这些都表明现代的腹主动脉瘤手术是安全有效的。 近年来，随着介入治疗的发展，腹主动脉瘤可通过腔内人造血管隔绝术得到治疗，使腹主动脉瘤的治疗进入了微创手术的新纪元。具体方法是在病人大腿根部的股动脉穿刺，将包裹有人造血管的记忆合金支架通过输送导管经股动脉向上送至腹主动脉瘤处，释放支架后，在体温下记忆合金支架随即扩开，其两头均支撑在动脉瘤上下端正常的腹主动脉壁上，而让高压的血流从人造血管管腔内通过，使动脉瘤得到隔绝，达到了防止动脉瘤破裂的目的。同时，腔内人造血管隔绝术也可以用于胸腹主动脉夹层动脉瘤的治疗。华山医院运用腔内人造血管隔绝术治疗的腹主动脉瘤及胸腹主动脉夹层动脉瘤均获成功，其不用开刀进腹的微创优点大受病人欢迎。预防为主 积极治疗虽然目前腹主动脉瘤的手术安全可靠，且介入治疗的出现使手术的创伤达到了最小的限度，但腹主动脉瘤的最佳治疗仍然是预防。首先高危人群要定期检查，这些人群包括患有动脉粥样硬化、高血压的病人及50岁以上的高龄人等，检查项目主要是多普勒B型超声波。同时去除诱发因素也非常重要，吸烟、高脂饮食、外伤等均是腹主动脉瘤的直接或间接诱发因素。一旦查出有腹主动脉瘤，应及时到医院就医。由于目前尚无有效的药物防止动脉瘤的进一步的发展和破裂，故患有腹主动脉瘤的病人均应手术或介入治疗，尤其是动脉瘤大于5cm的病人更应及时治疗。半个世纪前，爱因斯坦因手术条件所限而延误了治疗，如果是在今天，现代医学技术一定会挽救爱因斯坦的生命，让这位伟人的思想及智慧继续恩泽人类，推动社会的进步及发展。

短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack, TIA)，俗称“小中风”，是局部脑组织血氧供应暂时中断时出现的一系列症状。与中风不同的是，TIA的症状不超过24小时，通常不会超过30分钟，而且会自行缓解。但是，任何一位TIA病人以后发生中风的危险性都非常高，因此，它是中风的预警信号，应该引起足够的重视。有些医生将TIA与中风的关系比喻成就象心绞痛与心肌梗死一样，这非常恰当。一旦发生TIA，必须立即去医院就诊。 TIA、中风的危险因素与冠心病非常相似，都包括高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、肥胖和家族史等。男性更为常见，是女性的3倍。在45岁以后，随着年龄的增长，TIA和中风的危险性也逐渐增加，在70岁和80岁这2个年龄段危险性最高。 脑的血液供应由2个独立的血管系统负责：颈动脉系统和椎-基底动脉系统。根据受损的血供系统和脑组织的不同，TIA的症状也有很大的区别。与颈动脉疾病有关的TIA症状包括：一侧视力丧失；一侧肢体笨拙或无力；言语障碍。与椎-基底系统有关的症状包括：双眼的视力障碍；眩晕；共济失调；复视；意识丧失或一过性遗忘。 TIA与中风的早期症状非常相似，只有通过临床检查或者随着时间的推移才能将两者区别开来。尽管TIA的症状能够自行恢复到完全正常，但却不能够忽视它。因为TIA病人再次发生TIA或发生中风的危险性非常高，大约半数的TIA患者在1年内发生中风，1/5在1月内会发生中风，所以一旦怀疑为TIA，就必须就诊，查找其中的病因，进行恰当的内科或外科治疗，以预防以后发生中风。 医生会在询问病史、体格检查和其他辅助检查的基础上，结合有无中风的危险因素来作出TIA的诊断。体格检查主要集中在心血管系统和神经系统。心血管系统的体检包括寻找心脏杂音、不规则的心律和是否存在颈动脉杂音，如果存在，提示可能存在颈动脉狭窄，后者导致了TIA的发生。神经系统检查主要集中在肌力 (是否存在一侧肌肉无力)、言语能力、视野、动作的协调性和脑神经(那些控制脸部和颈部运动和感觉功能的神经)上。此外还需要进行心电图、胸部X光片和脑部扫描(CT或磁共振扫描)。通常也需要验血，但这对于诊断或排除TIA并没有多少帮助，主要是为了寻找可能存在的病因和指导进一步的治疗。其他还可能进行的检查包括心脏超声检查(检测是否存在心脏瓣膜病)、颈动脉多普勒超声检查(评估是否存在颈动脉狭窄)、磁共振血管造影或经颅多普勒超声(检测是否存在颅内动脉狭窄)。一旦确定为TIA，就需要寻找其病因和预防复发。 在排除没有脑出血后，可以服用一些稀释血液的药物，如阿司匹林或同类的药物；有的病人可能需要一些抗凝药物如华法林。如果发现存在颈动脉狭窄，可能需要进行颈动脉内膜切除术，来切除颈动脉内的动脉粥样硬化斑块。 对于没有发生过TIA的病人，预防的关键是消除其潜在的危险因素，或使其降至最低。如通过饮食、体育锻炼或药物治疗来控制高血压、糖尿病和高血脂；戒烟。对于发生过TIA的病人，预防应该集中在消除危险因素和其他可能导致卒中的病因。

颈动脉、椎动脉狭窄是临床常见病变，约95％患者是由动脉粥样硬化引起。颈动脉狭窄的外科治疗方法包括传统的动脉粥样硬化斑块切除术和微创的血管内成形术，支架成形术能否替代传统手术将取决于其安全性及支架植入后的再狭窄。大规模的颈动脉狭窄支架植入临床结果示，6个月及12个月的再狭窄率分别是 1.99％和3.46％ 。本文综合介绍近年来在血管内支架植入术后再狭窄机制及治疗方面的研究进展。一、再狭窄的机制 再狭窄的发生发展是动脉内膜损伤后修复过程稳态失衡的结果。再狭窄的实质是动脉损伤后的愈合反应，是一系列血管活性物质和生长因子介导的复杂生物学过程。血管平滑肌细胞（vessel smooth muscle cell， VSMC）移行、增殖和分泌是血管内膜增生的三个重要环节，其中内皮细胞损伤是再狭窄的始动因素，内膜增生与血管重塑形之间的平衡决定了再狭窄的程度。（一）血管平滑肌细胞过度增殖 内皮细胞损伤、脱落、基底膜裸露，致血小板聚集，与损伤的内皮细胞共同分泌血小板衍生生长因子（PDGF）、成纤维细胞生长因子（hFGF）和胰岛素样生长因子（IGF），这些因子通过多种途径分别作用于损伤部位的VSMC上的各自受体引起VSMC过度增殖和移行，导致血管内膜增生。VSMC凋亡的减少也参与本过程[ ]。（二）凝血机制被激活导致局部血栓形成 主要由于血管成形术对内皮细胞的损伤，导致血管内膜的撕裂、血管内膜的暴露，释放多种血管活性分子，促进血管的收缩，并促进血小板在损伤局部的粘附，分泌凝血因子，激活凝血酶从而促进局部血栓形成，它一般发生在血管内支架成形术后24小时内，血栓机化是造成再狭窄的原因之一。另外内皮细胞的损伤可以产生单核细胞趋化因子等炎性因子，促进炎细胞粘附、浸润，引起局部的炎症反应[ ]。（三）血管重塑形 研究表明血管成形术后早期的VSMC增生往往发生在术后2周内，但内膜增厚却持续到12周，因此血管重塑在再狭窄的发生过程中起重要作用[ ]。血管重塑是血管修复的生理过程，重塑的结果使血管总容量，特别是内弹力板以内的血管容量发生变化[ ]。细胞外基质(ECM)在血管重建过程中起主要作用，它除了支持和连接组织细胞外，还参与复杂的信号转导和功能调节作用，主要是对VSMC的调节作用。另外支架术后局部血流动力学发生变化，表现为局部血管剪切力明显低于术前水平，机体自身出现局部血管壁的回缩。二、再狭窄的防治 针对上述再狭窄发生因素，产生了相应的防治方法。因为支架植入后再狭窄的始动因素是内皮、内膜的损伤，故而防止或减轻血管内膜损伤是首先要采用的措施，如血管阻断时间不可太长、操作中要保持持续滴注、必要时可用球囊取栓、选择长度与直径合适的支架，必要时行预扩与后扩，力求“无损伤”或“少损伤”操作。其它方法包括：基因治疗、支架修饰、放射治疗、药物治疗等。（一）基因治疗 所有再狭窄过程均是潜在分子治疗的靶点，主要策略是对靶细胞―内皮细胞进行修饰，使其表达特定基因，发挥抑制再狭窄的作用。主要的分子靶点是细胞自杀基因（TK和CD基因）、细胞周期调节基因（CDK抑制因子P21、P27、P53）、抗血栓形成基因（组织纤溶酶原活化剂、抗血小板2a/2b因子）、增加一氧化氮合成的基因（如NO合成酶基因）、抑制平滑肌细胞增殖的细胞核因子、血管内皮细胞生长因子 [ ]、反义碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)、血小板衍化生长因子(PDGF) 、抑制血管平滑肌增生的反义核酸基因。其它如抗氧化剂HMG CoA抑制剂[ ]可降低细胞外基质，而整合素、血管舒张素基因和成纤维细胞生长因子基因（FGF），以多种生物学效应作用于再狭窄形成的多个环节(包括内膜增生及血管重构)，同时以旁效应机制放大其生物效应。 近来有研究在血管损伤处采用局部注射方法，将超氧化物歧化酶EC-SOD基因导入支架外的血管内皮细胞，可以分泌SOD并通过抗氧化作用表现出抗再狭窄作用[ ]。通过腺病毒介导活化性PKG的表达可减少新生血管的形成并减少再狭窄的发生，cGMP主要通过PKG路径参与血管平滑肌的凋亡、松驰，并减少细胞的增殖与迁移[ ]。构建新一代的腺病毒，使其靶向性提高，同时降低病毒的免疫原性和毒性，提高基因转移效率，筛选出更适当的靶基因，并采用多基因多环节的联合基因治疗是其方向，相信基因疗法预防再狭窄进入临床并取得显著疗效将成为可能。（二）血管内放射治疗 有研究表明在血管成形术过程中采用血管腔内近距离放射治疗，其5年发生动脉再狭窄的危险显著低于未行放射治疗者，其效果可持续5年以上[ ]。照射方法一般采用γ和β射线行外照射与血管腔内照射。一般认为，15Gy-20Gy照射剂量的临床疗效比较肯定。实验和临床随访观察表明，放疗也会带来一定副作用，如血栓形成，端部再狭窄，内皮化延迟和动脉瘤。Popma等[ ]研究认为β与γ射线相比，β射线有照射时间短，暴露部位少，操作人员损害小，在组织内衰减率高等优点。所用β射线为半衰期长达28年之久的锶／钇（90 Gy／90 Gy），常规照射单量为16 Gy或20 Gy。目前认为，放疗抑制再狭窄的主要机制是：抑制VSMC迁移，诱导VSMC出现G1期阻滞，进而抑制其增殖。另一方面放疗会影响动脉重塑，主要表现在放疗对中、外膜平滑肌细胞增殖的抑制。凋亡在此过程中所起的作用不肯定。射线对巨噬细胞的抑制作用是射线抑制VSMC的主要机制[ ]。同样放射治疗使胶原纤维和细胞外基质含量减少，粥样斑块变小，中膜变薄有利于血管重塑和抑制晚期血管收缩。(三) 光动力疗法 近年来，应用激光、紫外线腔内局部照射防治再狭窄已引起临床工作者的关注。采用血管内动力学治疗可防止血管成形术后内皮增生与血管重塑形[ ]。有研究用新增敏剂PAD－S31探讨超声动力学疗法对支架置入后新生内膜增生的影响，结果表明PAD结合超声处理可明显抑制血管新生内膜肥厚[ ]。实验表明PDT具有抑制损伤性再狭窄，同时不伴继发性炎症，并能促进内膜再生。其作用机制有三：1给予一定剂量的光敏剂，经照射激活后，将能量传给分子氧，使之产生单态氧，释放大量自由基使细胞DNA、酶和蛋白结构与功能受损，结果使VSMC溶酶体酶破坏导致细胞凋亡，进而抑制VSMC增殖；2 PDT可作用细胞外基质并抑制VSMC移行；3 PDT可导致胶原纤维交联，减轻血管重塑后期的血管回缩。(四) 超声治疗 一定条件的超声可抑制增殖活跃的细胞，这为支架植入后再狭窄的防止提供了新途径。已有实验表明超声可抑制血管平滑肌的粘附、迁移和增生，从而干预损伤血管的修复过程，防止平滑肌细胞的过度增生[ ]。有研究用700KHz超声对植入支架后的猪血管进行血管内辐照，发现超声能显著抑制平滑肌及内膜增生。但组织对不同条件超声表现出复杂性和双重性，大多数低强度、低频超声使胶元和非胶元蛋白的合成增加，而只有较强的超声才能抑制其合成；不同超声参数对细胞外基质的合成和分泌产生不同的影响，此外处于不同细胞周期的细胞对超声的敏感性也有显著差异，寻求适宜的超声参数将成为一个重要的目标[ ]。（五）特殊支架1、药物涂层支架 支架植入后的血管再狭窄与支架密切相关，同时支架部位与狭窄部位的一致性，对支架的改造与修饰成为最简洁而且最有效的方法。近来药物涂层支架成为热点。支架的基础是局部药物释放系统，用物理方法将药物溶解在基质中，将多聚物均匀覆盖在支架上，并被缓慢释放到邻近支架的组织。曾被用于抑制肾移植排异反应的西莫罗司，可有效阻断细胞周期并抑制细胞的过度增生，将西莫罗司涂布于支架表面，研究表明药物涂层支架的6月再狭窄率（0％）较标准支架组（26.6％）明显低 [ ]。另一种免疫抑制剂雷帕霉素的结果示药物支架与普通支架的再狭窄率是8.9％和36.3％[ ]，在2年的随访中表明它对血管内皮的增生的抑制是持久的[ ]。其它药物支架，如免疫抑制剂、抗肿瘤剂、17-雌二醇、血管内皮生长因子修饰的支架正在研究中。药物涂层支架主要的不足是潜在的全身与局部细胞毒性，尤其当支架放在一起或重叠放置时，或支架本身造成的延迟性炎性反应，这将造成再狭窄的延迟与对血管床的破坏，其它副作用有血栓形成和动脉瘤的形成[ ]。2、放射性血管支架 放射性血管支架是一个新兴的研究方向，它基于血管内近距离放射治疗对再狭窄的作用，其优点包括：它所需活度低、易于防护，易操作，临床使用安全方便，主要缺点在于支架均为镂空结构，照射剂量不均一，同时有支架“边缘”再狭窄问题。核素包括55Co、32P、198Au和103Pd等。从目前的临床试验结果来看，32P放射性支架能明显降低支架内血管再狭窄[ ]，在27.7KBq范围内对降低支架内的新内膜增生有剂量―依赖关系，其中中性粒细胞激活被抑制可能是放射性支架预防再狭窄的主要机制之一。另外放射性支架可通过抑制或损伤血管平滑肌细胞的增殖来抑制新生内膜形成，有研究认为放射性支架置入血管后可建立电子屏障，抑制平滑肌细胞从肌层向内膜迁移[ ]。3、磁化支架 基于磁场治疗能扩张血管，减轻血管内膜炎症反应，发展出磁化血管内支架，经检测磁化支架的有效磁场强度可以持续 1～ 2年以上[ ]。磁场抑制VSMC增殖作用的机制可能为：1磁场对细胞新陈代谢的影响，细胞代谢所需酶的活性或功能受到干扰，细胞代谢水平降低，细胞增殖能力降低；2 磁场对细胞 DNA合成周期的影响，磁场的能量直接作用于DNA合成的信使转录系统，降低了DNA的合成速度，使VSMC的增殖受到抑制 ]。 相信随着新型材料支架的研制展开，各方面性能更好的支架如可生物降解支架，具有扩张性能的血管支架将得到更为广泛的应用。另外药物治疗在再狭窄的治疗中也起重要的作用，包括：抗血小板聚集药、钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂以及中药等。三、小结 颈动脉狭窄的发展是一系列复杂相关事件综合作用的结果，因为再狭窄的细胞和分子机制仍不清楚，对其处理也是少见成效，对其有效的处理必须借助于对病变的生化与细胞机制的清楚了解。相信随着再狭窄机制的深入了解及生物材料的发展，新支架的出现会给支架植入后再狭窄的防治带来另一个春天。

谈到高血脂,就让人联想腰间赘肉和心梗,一时间咬牙疼恨不已,而年轻人出现血脂增高,更加唏嘘不已.很多人表示“我并不胖啊,为什么血脂会这么高?” 这要从血脂的构成谈起,血脂内包含多个不同的分类,简单来说的分为胆固醇、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL),胆固醇和低密度脂蛋白异常升高,会导致肥胖、心血管动脉粥样硬化,血管堵塞狭窄,甚至出现心绞痛、心梗. 大部份的高血脂的人群,服用他汀类药物,能够降低血脂.但是有一部分年轻人血脂增高,排除了因为饮食不当的单纯性肥胖疾病,需要到医院检测一下是否患有家族性高脂血症. 家族性高脂血症：（familialhyperlipidemia)是由于遗传基因异常导致的血脂代谢紊乱.有明显遗传倾向.这个疾病在1973年被首次认识,在60岁以下的冠心病患者中,这种类型的血脂异常发生率可以达到11.3%,在一般人群中发生率约1-2%,它最突出的特征是在家族中发现60岁以下的心梗的患者,或者脑梗. 治疗中既往有人提出定期通过血液透析,滤过血浆中过高的血脂,但是透析需要插管损伤让人望而却步,常规的他汀类药物,不能有效的降低血脂. 最新的药物治疗——推荐一下,我们同事的母亲60岁,长期高血脂,近期心梗,心内科医生帮她放了一枚支架,术后注射了一种药物,困扰她40年的高血脂,一次就降到正常了.这是是什么神药呢?PCSK9抑制剂瑞百安(Evolocumab),是一种单克隆抗体,每月注射一次,比较方便. 地中海饮食被很多营养学家推荐，平时多吃谷物、蔬菜、水果、酸奶,少摄入盐、腌制的食品和红肉,鱼油叶酸也可以适当摄入. 运动推荐慢跑、游泳,比较激烈对抗性的运动,不宜太密集. 最后希望大家身体健康，才能保持一个好的心态工作学习生活。

目前新冠肺炎在全国多地肆虐,而医院的门急诊是交叉感染的高发区,所以一般的患者为了防止密集人群间的感染,近期不建议去医院就诊.那么问题来了,口服抗凝剂的患者如何监测药物.特别是口服华法林的患者.在这个非常时期,会觉得非常无奈. 今天我们就聊聊,在这个非常时期,如何科学的监测INR,如何合理减少抽血的次数,如何观察是否过量并及时纠正. 华发林的构成华法林是华法林的英文名称Coumadin，中文翻译：华法令、华法林。化学结构：3-(a-苯基丙酮)-4-羟基香豆素。它的作用机制一是通过抑制肝脏环氧化还原酶，使无活性的氧化型（环氧化物型）维生素K（VK）无法还原为有活性的还原型（氢醌型）VK，阻止VK的循环应用，干扰VK依赖性凝血因子II、VII、IX、X的羧化，使这些凝血因子无法激活. 华法林的抗凝作用并不是在口服后马上起效的。华法林的抗栓作用有赖于凝血酶原（因子II）的明显下降，其半衰期约为72h，因此口服华法林真正起作用至少需要3天。但人乳汁中未发现有华法林存在，因此不影响哺乳。华法林几乎完全通过肝脏代谢清楚，因此肾功能不全的病人不必调整华法林的剂量。 华法林的剂量反应（国际标准化比值INR）关系变异很大，受许多因素影响，因此需要严密监测。一般来说我们监测的是通过抽血查INR.来保重华法林的安全性和有效性监测应用 INR（国际标准化比值），INR 需保持在2.0～3.0之间。 监测时间可以适当延长监测频率:住院患者口服华法林2～3 d后开始每日或隔日监测INR，直到 INR 达到治疗目标并维持至少2 d。此后，根据INR 结果的稳定性数天至1周监测1次，根据稳定2次以上，可每4周到8周监测1次。（ACCP-10指南推荐） 华发林处理出血的处理 1、较轻出血：如牙龈出血、皮肤淤点 可根据化验结果减少华法林用量 1/4～1/8。 2、 明显出血：如鼻衄、血尿可停用华法林1～2天。 3、严重出血：如咯血、呕血、颅内出血、眼底出血，必须停药并立即静注维生素 K1，待出血停止后观察，在选择时机重新抗凝。 4、危重病例应使用新鲜冰冻血浆或凝血因子浓缩剂，以补充凝血因子