黄先亮医生的科普号

自2021年10月1日起，黄先亮医生入职上海天佑医院（同济大学附属天佑医院），希望在全新环境中更好的为广大朋友提供诊疗服务！来院前请阅读以下就诊事项，更合理的安排就诊出行。门诊时间安排：2021年10月1日-2021年10月10日，周一和周四全天出诊；自2021年10月11日起，周一、周四、周六全天出诊，就诊朋友可通过好大夫在线和医院官方预约电话提前预约；主要诊疗范围：1. 生殖免疫疾病范畴：复发性流产、反复胚胎移植失败、不明原因不孕、免疫性不孕等生殖相关疾病，包括怀孕后保胎患者和妇科内分泌相关疾病患者，以及高龄怀孕困难、卵巢早衰等有生育需求的患者2. 输卵管疾病范畴：输卵管阻塞、输卵管通而不畅、输卵管炎性疾病、输卵管积水等影响生育的输卵管相关疾病3. 子宫内疾病范畴：包括宫腔粘连、子宫内膜息肉、子宫内膜炎、子宫纵膈、粘膜下肌瘤、子宫内膜病变等影响生育的子宫内疾病医院官方预约电话：021-66699900每周五下午，仍在上海市第十人民医院生殖中心出诊，主要针对年龄大于37岁以上的高龄备孕、卵巢早衰、反复试管移植失败等原因引起的生育困难患者，该门诊不接诊已怀孕保胎患者。上海天佑医院地址：上海市普陀区真南路528号(同济大学沪西校区)

宫腔镜手术已经成为生殖领域不可或缺的治疗手段，很多反复移植不成功的患者需要宫腔镜检查排除宫腔内膜因素引起的胚胎不着床，B超提示宫腔粘连息肉纵膈的患者，更需要宫腔镜手术解决宫腔的异常，尤其是重度宫腔粘连的患者有可能需要2-3次宫腔操作才能解决问题，薄型子宫内膜的患者也是宫腔镜手术的指征，不孕不育的女性朋友更是宫腔镜手术的适应人群，手术不但可以检查宫腔情况，还可以同时B超引导下输卵管通液，检测输卵管的通畅情况，手术操作无辐射，术后即可备孕。宫腔镜操作也存在一定的并发症，宫腔镜操作时需要镜子通过宫颈进入宫腔，因为大多采用的宫腔操作镜比较粗，需要提前扩张宫颈或者宫颈准备，存在对宫颈损伤的风险，尤其是需要多次宫腔镜手术的患者，严重的会造成宫颈机能不全，引起中孕期、晚孕期的自然流产，给女性朋友造成巨大的痛苦。如何避免并发症的发生，充分发挥宫腔镜手术的优势呢？因此出现了不扩宫颈的宫腔镜手术，也就是免扩宫宫腔镜手术。最初的免扩宫宫腔镜仅用在门诊检查上，采用比较细的检查镜，只能检查发现问题。发现问题后，后续还需要换成粗一些的操作镜再次手术。随着科技发展，新型免扩宫检查操作一体镜出现了，检查宫腔的同时可以手术治疗发现的问题，此外免扩宫宫腔镜手术无需麻醉，当天可做，无需住院，术中医生可以和患者全程交流。既减少了患者的经济负担，也避免了麻醉风险，还没有大多数人担心的总是麻醉对大脑记忆力的影响问题。术中手术操作采用的是5Fr剪刀或钳子，先进的设计理念可以合理治疗宫腔粘连、纵膈、息肉等宫腔异常的同时，还能有效保护子宫内膜。当然任何事情都是两面性，免扩宫宫腔镜镜体相对较细，而且是无麻醉下不扩张宫颈操作，对于宫腔粘膜下比较大的肌瘤是不适合应用的。无麻醉手术，大多不建议手术时间过长，对于病变严重的患者，有可能需要麻醉下的二次手术。总的来说，新型免扩宫检查操作一体镜可以解决生育相关的大部分的宫腔问题，适用人群包括不孕症、宫腔粘连、轻中度子宫纵膈、子宫内膜息肉、小一点的粘膜下肌瘤等，此外对于流产后B超提示不是很多的宫腔残留也比较适用。术前准备需要的术前检查 3个月以内的乙肝、丙肝、艾滋、梅毒检查，一月以内的肝肾功能、凝血四项检查心电图（上述检查可以当地医院检查，如我院检查可以当日出结果），一周以内的白带常规、血常规和血hcg（我院检查）。如需手术即日起可以门诊就诊或好大夫在线咨询！！！

生育是一种自然的生理现象，原则上来说不用任何干预，人类社会自然会生育繁衍。但是随着生育年龄的推后，外界环境、生活习惯因素的影响，以及人类自身心理精神状态的改变，生育变成了一种社会性问题，不孕不育、反复流产成为困扰很多家庭的难题。因此生殖中心遍地开花，保胎门诊也层出不穷。自媒体的发展推动了信息的传播，各种生育相关的宣传和信息令没有医学背景的人无从选择！下面我就目前生殖领域最火的“保胎”（也可称为生殖免疫）给大家谈一下个人的一些看法：1.首先，再次强调一下生育是一种自然现象，对于大多数人是没有必要保胎；2.保胎主要针对的是反复流产、胎停、生化相关病史及反复胚胎移植失败的人群；3.高龄女性流产率增加、生育率下降，可以适当保胎；尤其是大于45岁以上的女性，因为文献报道即使做供卵胚胎移植成功率也明显降低；4.保胎的前提是保的好的胚胎，不好的胚胎也很难保的下来，流产组织深度检测会发现很多染色体数量正常的绒毛组织还会存在其他遗传方面的问题，当不知道胚胎是否正常的时候，如果有反复流产等不良妊娠病史可以适当保胎；5.保胎用药绝大多数是作用在母胎身上，改善母胎界面的免疫环境利于胚胎自己发育；6.胚胎发育异常，大多数是胚胎本身的原因，而胚胎本身的异常大多数与精子和卵子本身质量有关，所有“保胎”建议从调理精子和卵子开始；7.目前调理精子和卵子，除了明确的相关疾病外，大多数调理机制是通过饮食调节、适当锻炼配合适度的抗氧化、调节代谢和复合维生素类药物，没有特效药；8.生育问题的女性，大多数没有其他基础疾病，也就是说除了生育问题，其他方面属于健康状态，不建议长期、大量用免疫药物；9.叶酸、复合维生素类药物正常人群也可以适当补充，建议由生育需求的夫妻备孕前开始补充；10.孕期用药的原则是，能不用药就不用要、能少用药就少用药，改用要的时候一定要用，也就是说利大于弊的时候才用，但是如何判断什么时候要少用，什么时候不需要用是一个难点；11.脱离用药剂量谈用药安全性都是耍流氓，任何药物用到足够大的剂量都有其危害性；12.有明确风湿免疫和其他基础疾病的患者，保胎需要同时参照风湿科或其他科室医生意见；13.保胎用药联合应用安全性的问题，可以参照子宫移植后女性试管受孕后保胎用药，目前全球有14例移植她人子宫后试管受孕女性，中国2015年也报道成功一例，所有患者在子宫移植后至分娩期间，需要用大量抗排异免疫药物，目前文献报道的用药量在5-8种之多，采用用的是器官移植抗排异用量，目前已分娩儿童随访基本正常，暂无发现明显异常；而目前临床保胎免疫用药较器官移植用药要少的多；14.第一例试管婴儿的诞生是1978年，因此辅助生殖技术的临床应用也就40多年的历史，而且在发展过程中有不断的出现促排方案、用药、移植方案，因此助孕的远期安全性还需要进一步观察研究，而免疫保胎更是近10几年才火起来的亚专业，远期的安全性也应纳入研究的范畴15.我个人认为能不用要就能保胎成功的医生才是最厉害的医生，但是现实中对于反复流产胎停等不良妊娠病史的患者，医生只能采用相关药物进行干预，但是用药一定不是越多越好，最合适才是最好；16.保胎成果了目前国内外文献保胎在百分之七八十左右，和我们临床统计相当，因此不论如何保胎总有百分之二十左右的患者最终以会流产；17.没有神医，只有用心的医生；18.不建议医生过度追捧保胎，更应该关注生育相关的妇科内分泌、代谢及免疫相疾病本身先写到此，后续再补充

门诊经常会听到患者讲我保胎多么多么厉害，甚至有人称我为黄大仙，其实并不存在神医，临床中总会面对各种保胎失败的案例，而对于我本人来讲其实我最不喜欢看的就是保胎，因为保胎是很复杂和困难的工作，别的医生保胎到一半效果不佳的病例更是难受加难，看似简单的调整用药可能大脑里要经过好几圈的思考，这需要丰厚的知识储备和经验积累，只是看到很多多年不孕、反复胎停流产的患者，在求子路上一路曲折、一路心酸，还是硬着头皮本着能帮一个是一个的想法在做这些事情。下面我从几个方面各大家讲一讲为什么不喜欢看保胎。 首先要从保胎的意义讲起，大多数妇产科医生不赞同保胎，这是有一定道理的，因为目前流产的病因大多数是胚胎染色体异常，胎停流产是大自然优胜劣汰自然选择的过程，只有少部分感染因素、内分泌、免疫因素等母体因素引起胎停的患者才真正的需要保胎治疗。因此保胎可能仅对少部分患者有确切的意义。国外有些专家主张反复胎停流产的患者无需治疗，不停的试孕即可，当然这种做法对患者来讲有点残忍。保胎治疗对于少部分患者还是十分必要的。临床上我不主张积极保胎，病因比较明确的患者除外，有些促进滋养细胞增殖，促进早期的HCG增长、调节宫腔免疫状态的药物，对于受孕困难、HCG翻倍欠佳的患者也会适度适量应用，以促进早起的滋养细胞发育及胎盘形成，但成功的孕育分娩最重要的还是要建立在一个染色体正常胚胎的基础上。有些胎停的患者会化验胚胎染色体，结果未见明显异常，目前的检查手段也仅仅停留在染色体数量和结构方面，对于基因及表达产物的功能异常还是没有办法检测的。是不是所有胎停的胚胎都或多或少存在些遗传方面的问题还不得而知。因此我一直对保胎这件事情心存忐忑，不好的胚胎会不会被强行保下来，如果发生了到底是帮助了一个家庭还是害了一个家庭？这个问题一直困惑着我，每一个保胎的患者都会告知风险，不建议过度保胎！ 其次讲一讲保胎的成就感。成功的帮助患者保胎固然欣喜，但是每天都会见到保胎失败病例，目前无论应用什么保胎药物，总会有20-30%左右的患者最终是以空囊、胎停、难免流产结束，这还不包括早期生化妊娠的以及宫外孕的患者，高龄不孕患者的保胎成功率会更低。虽然在黄医生帮助下成功做妈妈的朋友没有10000也有8000了，但是其实各种保胎门诊每天看到的并不全是保胎后的成功，还有很多保胎失败案例，对于患者来讲是很悲伤的事情，其实医生又何尝不是很失望，每天都不可避免的面对这些事情，需要有强大的自我调节能力才能去面对。 再讲一下经济方面，目前妇产科领域最火的是生殖医学，生殖中心是三级医院的必备，民营和地下黑市以及国外试管机构也做的风生水起。医生层面，所有的妇产科医生都想去做生殖，为什么呢？收入高、风险小，成就感强。而保胎却是恰恰相反，没有几家医院愿意开展保胎门诊。保胎，准确的讲涵盖生殖免疫、生殖内分泌、生殖遗传等方向，是妇产科领域的内科，就是用药物治疗，是妇产科中药占比最高的科室，目前医院的药物很多是零差价出售，医院基本是在赔本养着药房，药占比高的科室是很不受院医院待见的。在对医生的绩效考核中，药占比占很大比例，所以你会发现现在找医生开药越来越困难。此外保胎对医生的要求也极其高，除了要具备妇产科常规知识外，需要熟练掌握妇科内分泌，生殖医学以及医生都不愿意接触的免疫学和遗传学知识。我是生殖医学方向的博士，博士研究领域就是辅助生殖技术，早期做生殖的医生中，真正生殖医学方向的并不多，很多都是其他方向转过去的。我本也也想安心的做个生殖医生，但是看到目前生殖领域对于试管助孕的“核心部分”（促排、取卵、移植）之外的事情（也是最挣钱的部分）关注太少，有些事情总得有人来做，才决定从生殖的角度做一些试管前后的管理工作，确切的讲我更喜欢做的生殖内分泌而不是保胎。 最后讲一下检查，保胎过程中很多患者不愿意接受经常的抽血检查，有时候让患者做手术都比做检查容易，因为大家对手术看的比较神秘，感觉那才是有技术含量的事情，而认为总是做检查的医生是能力有问题。保胎这件事却恰恰需要经常抽血检查，不同的孕周需要检查相应指标，有些指标需要根据用药多次复查，因为医生不是算命先生，不可能看一面就知道问题所在，总得拿出一些指标做依据，而对于患者来讲这是一个极其痛苦和难熬的过程，成功了固然好，但保胎失败也注定会有发生，总有经历千辛万苦却保胎失败的患者，此时，保胎过程中所有痛苦经历都会转换成对医生的失望。医生能做的仅仅是帮助胚胎发育创造一个合适的条件，也就是改善母体环境，却无法改变真正决定怀孕结局的最大因素------一个正常的胚胎。因此我一直强调提高精子和卵子质量，要远胜于受孕后的保胎治疗，尤其是高龄女性！我更愿意帮助大家做受孕前的准备工作。

薄型子宫内膜，顾名思义就是子宫内膜薄，涨不厚。最初试管移植内膜小于8mm以下就认为子宫内膜偏薄取消移植，但现实中很多内膜小于8mm移植的患者也可以获得妊娠，文献有子宫内膜厚度4.2mm移植获得妊娠的报道，我个人在临床上看到的有内膜5.2mm，促排卵怀孕3胎受孕的情况，其中一胎胚胎停育，最后双胎分娩。目前对于薄型子宫内膜厚度阈值尚无统一共识，大部分研究认为内膜≤7mm可称为薄型子宫内膜，因为当子宫内膜厚度≤7mm的时候妊娠率显著下降。薄型子宫内膜的病因主要包括宫腔操作史（如人流、清宫、诊刮及既往宫腔镜手术史等）、宫腔炎症病史（子宫内膜炎、宫腔结核病史等），以及放疗和长期应用减少内膜的药物病史等。子宫内膜分为基底层和功能层，功能层也就是每月随着月经周期脱落那部分，基底层存在子宫内膜干细胞，当月经后子宫内膜功能层脱落，通过基底层干细胞的增殖分化形成完整的子宫内膜，当子宫内膜基底层受损后，子宫内膜增厚的基础就没有了，因此也就无法生长到一等的厚度。大多数薄型子宫内膜B超检查会提示子宫内膜线性，内膜回声不均，宫腔镜检测会看到宫腔内膜菲薄、宫腔光滑，个别患者由于长期大量雌激素治疗可能存在局部内膜增生病变可能。薄型子宫内膜怎么治疗？针对薄型子宫内膜的治疗，目前一般采用的是手术加药物的综合治疗。手术就是指宫腔镜手术，因为大多数的薄型子宫内膜是有宫腔操作引起的宫腔粘连引起，宫腔粘连又分为膜状粘连、带状粘连、瘢痕粘连等，膜状粘连和粘连带一般比较好处理，宫腔镜下剪开或者电针分泌粘连带或粘连膜即可，但是瘢痕粘连却不太容易处理，瘢痕粘连是薄型子宫内膜患者存在的最常见的粘连方式，子宫内膜基底层受损后达到肌纤维组织，纤维渗出机化最终形成瘢痕组织，覆盖在宫腔表面，影响残存的基底层内膜增殖生长。真正难治的薄型内膜大多数存在瘢痕粘连。机化的瘢痕组织比较韧，普通宫腔镜用的软性或半硬性微型剪刀很难剪的开，修剪的过程中极易损伤剪刀，另外由于瘢痕组织面积较大，修剪过程需要耗费大量的时间和精力，往往一个手术要做1个小时左右，大大增加后宫腔镜并发症的风险，一个医生一天也做不了几台严重的这类宫腔镜冷刀手术，目前到底是患者所做的宫腔镜冷刀手术多是采用这种方式完成。国内比较大的宫腔镜诊疗中心由于手术比较多，多选择宫腔镜电刀治疗宫腔粘连，通过电切针和电切环的配合有效的缩短了手术时间，但是因为电切会存在电热辐射的问题，存在损伤残存的内膜的风险。近年推出的U型平行宫腔镜操作系统，采用微腹腔镜硬性剪刀，有效改善了上述问题，3mm硬性操作剪刀可以快速有力剪开分离瘢痕组织，为残存基底内膜的生长爬行创造空间，冷刀操作充分保护了内膜，并改善内膜血供。药物治疗主要是雌激素配合各种改善宫腔血流的药物，目前临床上常用的大都是天然雌激素，包括补佳乐、芬吗通等，改善内膜血供的药物有很多，包括阿司匹林、己酮可可碱维生素C、维生素E、枸橼酸西地那非和中成药等，生长激素有直接促进细胞增殖的作用，临床上也常用，此外还有宫腔灌注集落刺激因子、宫腔自体富血小板灌注和干细胞治疗的研究报道。临床中发现，当内膜薄一点但是内膜血流很好的情况下，试管移植也可以达到很好的胚胎着床率，因此改善内膜血供的治疗越来越被普遍接受和应用。薄型内膜的患者往往都有多年就医经历，看过各种各样的医生治疗，做过多次宫腔镜手术，吃过各种药，深受其苦，那薄型内膜到底应该怎么治疗呢，目前没有统一的定论，也不存在特效药物和手到病除的医生。但是通过合适的宫腔镜手术、配合手术前后的药物治疗，可以帮助到大多数患者的内膜达到胚胎着床的标准。

子宫内膜容受性是指母体子宫内膜对胚胎的接受能力。子宫内膜的形态学及相关因子表达伴随子宫内膜容受性发生变化, 一些蛋白和基因表达水平的变化可作为子宫内膜容受性标志物, 研究这些标志物不仅能够很好地监测子宫内膜容受性, 而且能针对性地改善子宫内膜容受性, 有助于提高胚胎着床率。目前临床科研领域报道的可能作为子宫内膜容受性标准的表达因子简述如下：1.整合素avb3整合素avb3于月经周期的第 20日左右开始表达, 即相当于月经周期的分泌中期, 并可持续至妊娠期, 其表达与“种植窗”的开启相一致，且主要表达于子宫内膜上皮细胞和血管中, 可作为子宫内膜容受性和“种植窗”开放的标志。整合素 avb3 的低表达还有可能影响胚胎着床的成功率。2.白血病抑制因子(leukemia inhibitory factor, LIF)，是一种分泌型糖蛋白，表达于子宫内膜腔上皮和腺上皮细胞,当分泌中、晚期时,其表达量达到峰值, LIF 的表达与子宫内膜的“种植窗”时期几乎同步, 且定位于胚泡植入的子宫内膜附近, 是子宫内膜容受性理想的标志物。LIF 的低表达会导致不孕以及胚胎移植失败。一些不明原因不孕患者的胚胎移植失败与子宫内膜增殖期 LIF 的低表达相关。3.基质金属蛋白酶MMP-9MMP-9在子宫内膜的分泌中期特异性表达升高，成功妊娠者的MMP-9表达要远远高于未成功妊娠者。4.HOXA10 蛋白HOXA10 蛋白定位于子宫内膜基质细胞的细胞核中, 当胚胎进入植入窗口期子宫内膜时, 子宫腔 内大量的雌激素和孕激素会激活 HOXA10 基因的转录, 随后 HOXA10 通过激活或抑制下游靶基因的转录来诱导子宫内膜成熟, 从而使子宫内膜向着良好容受性的趋势分化, 并指导胚胎成熟。HOXA10 基因不仅特异性表达于“种植窗”期的子宫内膜基质细胞, 其转录水平在不孕女性与正常女 性中的差异具有统计学意义, 可作为子宫内膜容受性基因水平的理想标志物。 5.Emx2正常子宫内膜在着床前 Emx2 表达水平骤然下降，为建立良好子宫内膜容受性发挥了重要作用6.Lefty2 Lefty 是最新发现的转化生长因子-β ( TGF-β) 超家族成员之一，具有调控胚胎发育极性的功能，在生殖领域的研究中发现 Lefty2 是子宫内膜容受性的负调节蛋白，在人类月经周期后期的子宫内膜基质细胞中高度表达，与种植窗口的关闭相一致。7.骨桥蛋白（ＯＰＮ）ＯＰＮ可作为评价子宫内膜容受性一个很好的标志，增生期子宫内膜腺上皮无OPN ，在 “着床窗口期”表达上调。9.ER、PR子宫内膜局部ER、PR表达的重新分布和降调是胚胎着床窗开启的标志。胚胎着床是孕囊与子宫内膜共同协调的过程，多种蛋白因子参与其中，单个标志物作为着床期标志物的检测判断还是有很大的局限性，通过多个标志物共同检测可能会大大提高着床“窗口期”的判断，因此我院生殖免疫研究组在该领域进行了积极的探索。

输卵管积水是女性不孕的重要原因，不孕女性中超声检查的发生率多达10-13%，输卵管造影或者腹腔镜检查的发生率可高达30%。目前报道输卵管积水影响IVF治疗的胚胎着床率和妊娠率，活产率下降50%.输卵管积水为慢性输卵管炎症中较为常见的类型，在输卵管炎后，或因粘连闭锁，黏膜细胞的分泌液积存于管腔内，或因输卵管炎症发生峡部及伞端粘连，阻塞后形成输卵管积脓，当管腔内的脓细胞被吸收后，最终成为水样液体，也有的液体被吸收剩下一个空壳，造影时显示出积水影。研究发现输卵管积液具有胚胎毒性，含有生长抑制因子，还包含许多炎性因子，包括前列腺素、白三烯、儿茶酚胺等，这些对胚胎的生长发育会产生不利影响，同时使子宫内膜不利于胚胎的容受着床。输卵管积液流到宫腔时则对胚胎存在物理冲刷作用，当输卵管积液过多时会压迫输卵管局部血流，进而影响子宫内膜的血供，研究发现输卵管积液患者子宫内膜局部血流明显减少，针对输卵管积水的治疗，可明显提高IVF的妊娠率和活产率。此外输卵管积水的患者怀孕后，是否对胎儿的生长发育存在影响及影响有多大，目前还是未知。严重输卵管积液对输卵管局部血流的压迫也会影响到卵巢的功能，导致卵巢功能的下降，引起促排卵获卵数的下降及卵子质量的降低。为减少输卵管积水造成的影响，临床医生做了各种尝试，目前临床上常做的手术方式包括输卵管造口术、输卵管切除术、输卵管近端结扎或栓塞术、输卵管积水抽吸术等。在介绍治疗方案的选择前，首先讲解卵巢的血供，一般情况下卵巢的血供有50%来自于卵巢动脉、50%来自于子宫动脉的卵巢支，但约有10%的人单纯仅靠子宫动脉的卵巢支供应。（图1）传统的输卵管切除为什么会对卵巢储备功能造成影响，就是因为它有可能损伤到子宫动脉的卵巢支，来自于子宫动脉卵巢支的血供明显减少，卵巢功能就自然受到了损害，更惨的是那10%的患者，其卵巢功能损害将更为严重。针对有自然受孕打算的患者可选择单纯输卵管造口，虽然有再次粘连积水的风险存在，但如果患者本身盆腔粘连不严重，且为薄壁积水，输卵管粘膜破坏不严重，即便是行单纯的输卵管造口、粘膜外翻缝合，效果也是不错的，临床统计自然妊娠率可达40%左右；而厚壁积水效果就要差很多了，累计自然妊娠率不到20%。对于试管婴儿助孕治疗的患者存在输卵管积水，目前主要采取以下几种方式：传统的输卵管切除术优点：根除积水，不再复发；缺点：可能破坏同侧输卵管系膜间的血管和神经，降低卵巢储备功能，影响卵泡发育，使获卵数减少 。输卵管造口术优点：保留了同侧输卵管系膜间的血管和神经，对卵巢的储备功能无明显影响，对卵泡发育无影响，不影响获卵数；缺点：容易复发，导致手术失败和重复手术。输卵管近端结扎术优点：同输卵管造口术；缺点：使积水潴留于输卵管腔内形成较大输卵管囊肿而导致扭转、 输卵管囊肿压迫同侧系膜血管、导致卵巢血运受损, 获卵数目减少。输卵管近端堵塞术优点：操作简单，不用进行腹腔操作；缺点：需要特殊的器械与材料, 栓堵材料长时间滞留于人体内具有潜在危害，而且输卵管近端堵塞后同样可使积水潴留于输卵管腔内, 形成较大输卵管囊肿而导致扭转、输卵管囊肿压迫同侧系膜血管导致卵巢血运受损, 获卵数目减少。超声引导下输卵管积水穿刺术优点：损伤少、 操作方便、 病人接受性好；缺点：仅为对症治疗, 输卵管积水极易复发。抽芯法输卵管切除术：抽芯法输卵管切除术是在腹腔镜下依次打开包绕输卵管的脏层腹膜(浆膜层)至壶腹部，暴露输卵管组织后，钝性游离输卵管，于峡部切断，将输卵管近端电凝远端切除，双极电凝或缝合输卵管系膜出血点（图2）。与传统的输卵管切除术相比，抽芯法输卵管切除术最大限度地保留了输卵管系膜内血管网，使子宫动脉的卵巢支以及输卵管支血运不受影响，从而保证了手术对卵巢功能的最小的影响，做到微创中的微创。该术式特别适用于输卵管积水导致的反复IVF-ET失败的患者，同时对于宫外孕患者，需要患侧输卵管切除治疗时也是一个不错的选择。

最近门诊遇到了几例宫外孕患者，不服从医生诊疗安排，甚至对医院和医生进行言语上的污蔑和攻击，给医院诊疗秩序制造了极大混乱，想就此事做以下申明：1.没有基本的信任，就请到信的过的医院就诊，不要对医院资源造成不必要的浪费！！！2.宫外孕属于危重孕产妇范畴，一旦破裂大出血可危及性命，全国每年都有宫外孕治疗不及时死亡病例。在上海有严格的危重孕产妇管理细则，一旦确认异位妊娠，首诊医院和医生，是第一责任单位和责任人，负责患者的诊疗确保患者安全，所以我院一旦发现宫外孕患者，即举全院之力从临床科室到护理、检验科、超声科到手术室，全程陪送，一路绿灯，确保患者得到及时安全的诊治。在此申明一下，对于宫外孕患者的及时诊治是医院的责任和义务，决不是因为想去做这台手术才那么积极对待，而是临床诊疗常规及上海市危重孕产妇管理的规定必须去这么做。个别患者及家属认为医生夸大风险告知，拒绝本院诊治，要求签字责任自负，强行离院，在此强调一下，一旦离院后出现宫外孕死亡情况，不管患者及家属是否签署责任自负，放走患者的医院和医生都存在相应的责任，后续会面对源源不断的上级主管部门的检查及汇报。因此不管患者自己怎么看待自己的生命，医生和医院一定要想办法确保你的安全。对于患者来说你是离开医院去其他医院就诊，而医院却不是签完字就完事了，要协助叫救护车转运、没有家属的医院要安排医护陪同，后续要填写患者病例详情上报妇幼所，并且还要安排随访诊疗情况。3.宫外孕破裂出血的表现因人而异，有些患者可以破裂出血持续几天，出现多量腹腔积血却自行来院表现如常人，也有患者代偿能力差短期内就会出现出血性休克，谁都不知道自己属于那种类型，有些人自行离开后转外院治疗，没有发生意外，并不能证明你的选择正确与否，只能说明你比较幸运，因为如果代偿能力差的类型，一旦破裂出血得不到及时诊治必定危及生命，所以不要拿自己的性命来赌！4.早期保胎的患者都要有异位妊娠的风险意识。门诊经常有HCG低的孕妇要求保胎，因为很多患者受孕困难，或是反复流产、或是反复试管移植失败、或是卵巢功能不好取卵好多次，各有各的难题，但都是在求子路上一路艰辛，所以一旦怀孕，都想尽最大的努力去尝试保胎。正常胚胎着床后发育大多有一定的规律，也就是常说的HCG48小时翻一倍，如果HCG升涨偏慢说明胚胎发育偏离正常，除了胚胎的问题和母体问题导致的胚胎发育异常外，还存在异位妊娠可能，也就是说胚胎没有在正常的宫腔发育，所以每一个门诊保胎的患者，都会告知存在宫外孕的风险，让患者在保胎的同时也存在风险意识，宫外孕单纯靠HCG值无法诊断，目前临床上最有效的辅助方式是阴道超声，先进的彩超设备结合有经验的超声医生可以诊断早期的异位妊娠患者，使患者及时得到诊治，避免了宫外孕破裂危及生命的现象发生。5.在我院宫外孕急诊手术的患者得到的都是负责任的和精湛的手术治疗。宫外孕虽然属于危重孕产妇范畴，但是宫外孕手术对于妇科医生确是常规手术，年轻医生最初的单独妇科腹腔镜手术学习和操作，大多都是从宫外孕输卵管切除开始，我院妇科手术医生都是从事妇产科专业10年以上的的高年资医生，大都有三甲医院从业经历，妇科主任具备熟练开展各种包括妇科肿瘤最高级别妇科手术的能力。宫外孕患者时有合并盆腔粘连或肠粘连的情况发生，为了让患者一次手术尽可能多的解决临床发现的问题，而不是单纯的切除输卵管，不管手术时间有多晚，我院宫外孕患者的诊疗均是由妇科主任主刀或妇科主任指导下的高年资医师主刀完成。有些患者后续还需要再次试管取卵，为了尽可能减少手术对卵巢功能的影响，我院对于适合的患者已逐步开展异位妊娠输卵管的抽芯切除术，打开输卵管系膜，把输卵管抽芯切除，尽可能保留输卵管系膜的血管，而不是沿着输卵管系膜根部直接切除，这也绝对不是普通的急诊手术愿意去操作的！6.对于宫外孕的诊断上要抱着宁可信其有的态度。随着试管婴儿的广泛开展，复杂异位妊娠的病例逐渐增多，我院近两年治疗子宫内外复合妊娠的病例5例，双侧输卵管切除术后间质部妊娠一类、双侧输卵管切除阔韧带妊娠一列，因此宫外孕的诊断上面临的挑战越来越严峻，对于疑似宫外孕的患者目前临床上采取“疑罪从有”的策略，先收入院观察，有些患者在观察过程中确认宫外孕后予及时收手治疗，有些患者根据HCG和包块情况予保守或期待治疗，也有排除了宫外孕的患者认为医院过度的诊断，再次申明一下：没能明确宫外孕不代表不是宫外孕，宫内孕会发生生化妊娠、早期孕囊萎缩吸收、自然流产等可能，宫外孕一样会发生，而且发生的几率比宫内孕更大。因此没确认宫外孕只是你的幸运，不代表真的不是宫外孕。7.最后关于我院做最后一个申明，我院是属于上海市计划生育科学研究所全资举办的非盈利性医疗机构（纯国资举办），办院的目的是为了临床与科研相共同结合推动生殖健康的发展。我院在宫腹腔镜微创诊疗领域具有深厚的历史，上海地区最早开展宫腔镜诊疗的被称为“宫腔镜之父”冯赞冲教授就是出自我们医院，上海本地区的比较有名气的宫腹腔镜微创专家大都得到过冯教授的指导和教诲，虽然在医院的发展中出现了一些波折，但医院的宗旨未变，手术技艺的传承未变，对于每位来院就诊的患者，我们一定保证给予专业的诊疗。

保胎这个事情近十几年变的非常之火热，可能和环境、饮食及生育年龄推后导致反复流产及生育困难患者比率增加有一定的关系。经常有怀孕患者拿着HCG报告来问我自己的情况需不需要保胎，孕早期HCG值及翻倍情况确实可以一定程度的反映胚胎发育，因为早期胚胎细胞分化有其自身的规律，与HCG值的增长有相关性，但凡是都没有绝对，HCG值很低、翻倍不好的患者，也有保胎成功的案例，HCG翻倍一直很好的情况，最终空囊胎停的病例也不少见。我一直认为保胎跟多的是一个逻辑问题，而非单纯的医学问题？我个人首先关注的是病史，也就是生育史，有没有过反复的流产、胎停、生化妊娠等病史，如果有毋庸置疑建议保胎；试管患者有没有过反复移植失败病史，是否有取卵困难胚胎极其珍贵的情况，如果有也建议保胎。其次是年龄，高龄女性（40岁以上）怀孕也建议适度保胎，因为高领女性怀孕不良妊娠结局的风险要远高于年轻女性。对于年轻的、没有不良孕产史的女性，生育本就是自然过程，不建议过度干预。其他情况下的保胎其实更应该看的是患者的意愿。（母亲有明确疾病需要特殊治疗的除外）不管什么情况下的保胎，保胎前应告知患者如下风险：宫外孕风险：HCG翻倍不好的患者宫外孕的几率确实要增加，但是孕早期HCG还很低的情况下（小于1000iu/l）大多还无法确定宫内外妊娠，需要明确的一定是宫内妊娠不会因为保胎变成宫外，宫外孕不保胎也可能会自己进展，最重要的是要把宫外孕这根弦牢记在心，及时的发现，避免危机孕妇的极端情况出现。异常胎儿保胎存活下来：这些情况确实存在，不过我个人观点，不好的胚胎大多数情况会被大自然淘汰掉，保胎没那么神奇，当然也有漏网之鱼，不保胎自然怀孕分娩的女性也会分娩各种异常的胎儿，这是有一定比例的，无法完全避免。我一直强调保胎是保好的胚胎，适当的药物帮助胚胎发育创造条件，让胚胎自己去生长。话说回来，不好的胚胎谁又会保胎呢？在不知道胎儿异常与否的前提下，保胎更多的看患者的病史及意愿，换句话说也就是保保看。保胎药对胎儿的不良影响：我一直反对过度保胎，保胎的原则是能不用药就不用药，能少用药就少用药，但是该用药的时候一定要用药，如果错过了保胎的时机后续加再多的药都不一定有效。问题的难点在，什么时候该用药。我主张从配子（精子和卵子）入手，好的精子和卵子才会有好的胚胎，好的胚胎，才会发育成健康的胎儿，这也是目前生殖医生一致认同的“种子至上”的观点。对于妊娠期用药，目前在保胎这个领域常用的包括性激素类，维生素类，调节免疫方面的、改善凝血的及促进糖脂类代谢的药物等几大类，大多属于妊娠期用药美国药物和食品管理局分类的B和C级，除了特殊疾病必须治疗应用外，其他用药的基础前提条件是用药不增加不良妊娠结局及胎儿异常的发生几率，在此前提下医生与患者还应充分沟通保胎药物的可能作用并进行相应的风险告知。本文系黄先亮医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

直播时间：2023年03月08日18:59主讲人：黄先亮副主任医师上海市第十人民医院生殖中心