王西勇医生的科普号

疼痛是一种与实际或潜在组织损伤相关的感觉、情绪、认知和社会性方面的痛苦体验，其被认为是继心率、血压、脉搏、呼吸之外的第五大生命体征。疼痛分为急性疼痛与慢性疼痛。慢性疼痛是一种疾病，长期的疼痛刺激可引起中枢神经系统的病理性重构，导致疼痛疾病的进展和愈加难以控制。及早控制疼痛，可以避免或延缓这一过程的发展。 疼痛也是癌症患者最常见的症状之一，严重影响癌症患者的生活质量。中国肿瘤登记年报统计显示，2015年中国新诊断癌症病例429万例。初诊癌症患者的疼痛发生率约为25%；晚期癌症患者的疼痛发生率约为60-80%，其中1/3 患者为重度疼痛。癌症疼痛（以下简称癌痛）如果得不到缓解，患者将感到极度不适，可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响患者日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量，甚至丧失对生活的信心。可见全程有效管理癌性疼痛具有非常重要的意义！最新的癌痛诊疗规范要求所有治疗肿瘤的医护人员需要对于癌痛患者应进行常规筛查、规范评估和有效地控制疼痛，强调全方位和全程管理，还应做好患者及其家属的宣教。一、 癌痛病因癌痛的原因复杂多样，大致可分为以下三类： 肿瘤相关性疼痛：因为肿瘤直接侵犯、压迫局部组织，或者肿瘤转移累及骨、软组织等所致。 抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性操作、放射治疗、其他物理治疗以及药物治疗等抗肿瘤治疗所致。 非肿瘤因素性疼痛：由于患者的其他合并症、并发症以及社会心理因素等非肿瘤因素所致的疼痛。肿瘤生长早期一般不引起疼痛，当其生长速度较快，压迫或者侵犯了周围神经和器官时才会引起疼痛。同时某些癌肿会分泌一些激素样化学物质，加上肿瘤代谢物及坏死组织，会致敏一些化学感受器和压力感受器，从而引起神经组织发生病理生理的改变，不但能够引起机体疼痛，而且还会引起感染、发热、使机体消耗增加，病情恶化。这些都是影响癌痛的因素。二、癌痛的发生机制（1）伤害感受性疼痛是因有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该结构受损而导致的疼痛。伤害感受性疼痛与实际发生的组织损伤或潜在的损伤相关， 是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。伤害感受性疼痛包括躯体痛和内脏痛。 （2）神经病理性疼痛是由于外周神经或中枢神经受损，痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经仲动所致。神经病理性疼痛常被表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样疼痛。三、癌痛的评估癌痛评估是合理有效治疗的前题。应该对癌症患者进行疼痛筛查，在此基础上进行详尽的癌痛评估。癌痛评估的方法数字分级法(NRS)将疼痛程度用0-10个数字依次表示，0表示无疼痛，10表示能够想象的最剧烈疼痛。交由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员协助患者理解后选择相应的数字描述疼痛。按照疼痛对应的数字，将疼痛程度分为：轻度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。面部表情疼痛评分量表法由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照《面部表情疼痛评分量表》进行疼痛评估。适用于自己表达困难的患者，如儿童、老年人、存在语言文化差异或其他交流障碍的患者。主诉疼痛程度分级法(VRS)主要是根据患者对疼痛的主诉，可将疼痛程度分为轻度、中度、重度三个等级。 轻度疼痛：有疼痛，但可忍受，生活正常，睡眠未受到干扰。 中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受到干扰。 重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经功能紊乱或被动体位。四、癌痛治疗治疗原则①按时给药：严格掌握镇痛药的半衰期，有规律地给药，可预防疼痛的发生，并防止加重。②个体化给药：根据病人的性别、年龄、体重、耐药性的不同区分给药。要注意患者的实际疗效，选择适当的剂量，以达到有效镇痛为目的。③口服给药：在可能的情况下，力争口服给药。既可保持患者的独立性，又便于病人长期服用，能免去长期注射给患者带来的疼痛和伤害。如不能口服应考虑直肠或经皮下给药。④按阶梯给药：按由弱到强，由小到大，由少到多的原则，逐渐加量，不要等病人需要时才用，要有规律的按点用药，并仔细观察疗效及副作用。药物选择与使用方法。应当根据癌症患者疼痛的程度、性质、正在接受的治疗、伴随疾病等情况，合理选择止痛药物和辅助药物，个体化调整用药剂 量、给药频率，防治不良反应，以期获得最佳止痛效果，减少不良反应发生。 1）非甾体类抗炎药物和对乙酰氨基酚。常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类 药物联合用于缓解中、重度疼痛。常用于癌痛治疗的非甾体类抗炎药包括：布洛芬，双氯芬酸，吲哚美辛，塞来昔布等。2）阿片类药物。是中、重度疼痛治疗的首选药物。对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物。长期使用阿片类止痛药时，首选口服给药途径， 有明确指征时也可考虑其他给药途径（包括静脉、皮下、直肠、经皮给药等）。 阿片类药物是癌痛治疗的基础用药，不论是肿瘤相关性疼痛、抗肿瘤治疗相关性疼痛。目前，临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物有吗啡即释制剂和羟考酮即释制剂，长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。硫酸吗啡缓释片（美施康定）美施康定30mg/片12小时给药一次，按时服用，该药调整剂量方便，无天花板效应。需要注意不能掰开和压碎使用，必须整片服用。盐酸羟考酮缓释片对神经病例性疼痛和内脏痛优于同类药物，较少出现恶心、呕吐，12小时给药一次，按时服用不能掰开和压碎使用，必须整片服用。芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂，每贴含量为4.125微克，主要用于无法口服的患者，可维持72小时，缓慢释放。保持贴的部位干燥：注意出汗和洗澡等会导致药物脱落和药物吸收。发热会加快药物的吸收，注意发烧的患者和其他热源等，以免造成快速吸收导致严重不良反应。使用后约有45%的药物残留在贴膜上，需要回收交给药房，因此用完后请勿自行扔掉。③不良反应防治。阿片类药的不良反应主要包括：便秘、恶心、呕吐、嗜睡、 瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。除便秘外，阿片类药物的 不良反应大多是暂时性或可耐受的。应把预防和处理阿片类止痛药不良反应作为 止痛治疗计划的重要组成部分。恶心、呕吐、嗜睡、头晕等不良反应，大多出现 在未使用过阿片类药物患者的用药最初几天。初用阿片类药物的数天内，可考虑 同时给予甲氧氯普胺（胃复安）等止吐药预防恶心、呕吐，如无恶心症状，则可 停用止吐药。便秘症状通常会持续发生于阿片类药物止痛治疗全过程，多数患者 需要使用缓泻剂防治便秘。五、患者该如何配合治疗？ 及时准确告诉医生护士您的疼痛，不要忍痛，按医嘱定时、定量服药。止痛药应按照规定间隔时间给药(如每隔12小时一次)，无论给药当时病人是否发作疼痛，都定时服药。不是疼痛发作时才服药，这样可保证疼痛连续缓解。不要因为不痛而自己减少药量，增加血药浓度的不稳定性，影响疗效。患者需要如何准确的描述疼痛？建议患者从以下方面描述疼痛，可有利于帮助医生全面真实地了解您的病情。1.什么部位痛？一个地方还是全身？2.什么时候开始痛的？是持续性疼痛还是间断性疼痛？3.是什么样的疼痛？尖锐的刀割样疼痛？还是钝痛？隐痛？4.疼痛有多严重或有多强烈？疼痛量表0~10分，你的疼痛可以评到几分？5.什么可以使疼痛得以缓解？什么情况下会觉得更痛？6.疼痛 一直持续吗？若不是，一天发作几次？7.每一次疼痛持续多久？8.吃过什么止痛药吗？推荐患者作癌痛日记，有利于医生掌握患者的病情。主要记录以下内容：药物名称剂量，用药时间，用药天数，副作用，并发症以及疼痛对身体功能的影响，医患双方共同参与。疼痛日记更有利于疼痛管理。六、作为家人应该怎么办？ 癌症不只是对一个人的打击，而是对一个家庭的摧残。癌症病人的家人也同样遭受着巨大的痛苦和煎熬。病人及家属要做好长期作战的准备，共同培养乐观、正确的生活态度，树立积极、必胜的信念，为患者营造一个轻松、快乐的生活环境。 第一、宽容理解支持患者。癌症病人深受疾病的煎熬，常常度日如年，身心俱疲，往往情绪低落，唉声叹气，作为家人，应该多多理解 病人的痛苦，尽量以正面积极的态度安慰患者，给病人树立信心。第二、了解癌痛相关知识。恐慌和无助是癌症患者及其家属最常见的心理反应。一般来讲，到我们对一件事物不了解的时候，就更容易出现恐慌感。比如说，当年我们对非典很恐慌，那是因为我们都不了解非典，不知道它的传播途径，不知道它的治疗方法。对于癌症也一样，如果我们仅仅认为癌症就是绝症，那么内心的恐慌感就会加强。最好的办法是咨询医生，查阅相关的资料，一旦你对癌痛的原因以及治疗药物有了一定的了解，就能够更好的配合医生，让病人得到最佳的治疗。 第三、寻找癌症康复的案例，对患者及家人进行积极鼓励。随着医疗条件的发展，很多癌症病人得到了很好的医治，得到了康复。癌症患者的家人不妨多找一些这方面的案例，与癌症患者一同学习。这里最主要学习的是一种应对困难的能力，以及一种乐观的态度。保持一种良好的心态，以及一种对未来的希望，对于治疗和康复会起到很关键的作用。七、常见误区误区1：得了癌症后疼痛是不可避免的。 很多病人认为癌痛是正常的，服了药可能还是痛，不如不吃药；还有的担心医生将治疗的重点放在止痛上而忽略了本身的治疗。误区2：长期服用阿片类药物会 “成瘾”。 很多病人担心止痛药物成瘾，所以心存疑虑，不敢按照医嘱用药。其实，大量国内外临床实践表明：疼痛病人按照正确的方法使用阿片类药镇痛，成瘾者极其罕见，相反，如果疼痛长期得不到有效缓解，会影响病人的睡眠、食欲，减低病人的抵抗力，因此使用阿片类药物利大于弊。误区3：吗啡剂量越大，说明病情越重。 止痛药物的选择是根据疼痛程度，疼痛程度≠病情严重程度。误区4：杜冷丁比吗啡效果更好。 其实杜冷丁的镇痛效果只有吗啡的十分之一，而且维持时间只有2.5~3.5小时，而吗啡的维持时间是4~6小时。长期使用杜冷丁容易导致注射部位局部发炎硬化，杜冷丁的代谢产物蓄积可导致神经毒性。因此临床上已经不推荐使用杜冷丁了。

肺结节绝大多数是良性病变，一般不需要外科治疗。那么什么样的肺结节需要考虑外科手术呢？只有在当高度怀疑肺结节是恶性病变时，才考虑手术。判断肺结节的良恶性，医生主要通过肺结节的直径和密度来区分。肺结节的密度分为三类：实性结节、部分实性结节和磨玻璃密度结节。恶性概率从高到低依次是：部分实性结节＞磨玻璃密度结节＞实性结节。肺结节的直径与恶性概率有一定关系，肺部结节直径＜5 mm，恶性概率＜1%，因此只需要动态随访就可以了。直径在8~20mm之间恶性概率20%，直径>20mm恶性概率50%。如果复查CT发现结节体积明显增大，密度明显升高，或结节部位的血管形态发生改变，或出现空泡征、分叶征，或者结节周围的血管形态发生改变，出现上述改变一般提示向恶性转变，应考虑外科手术治疗，当然也可以选择胸腔镜微创治疗。

随着CT检查的普及，越来越多的肺结节被发现。其实肺结节只是一个影像学术语，并不是一种疾病，而是一组疾病，包含良性疾病和恶性疾病两大类。良性疾病中约有80%为炎症，其次为肺结核或者真菌感染。恶性疾病包括原发性肺癌及转移性肺癌。从总体来说，大约90%的肺结节都是良性疾病，只有约10%的肺结节被证实为肺癌，所以不必过度担忧。根据CT上肺结节的密度可将肺结节分为磨玻璃结节、实性结节和混合性结节，而混合性肺结节是危险度最高的一种。肺结节发展成为肺癌的危险因素有吸烟、肿瘤家族史、粉尘吸入史及从事油漆石棉等职业史。肺结节的直径与恶性概率有密切关系，直径<5mm恶性概率<1%，8~20mm恶性概率为20%，>20mm恶性概率达50%以上。发现肺结节后该怎么办呢？首先不要慌，找专科医师进行咨询。多数肺结节不需要手术治疗，根据肺结节的特征及危险因素，制定随访计划，定期复查CT。如果肺结节的密度在变淡或者直径在缩小，多提示为良性病变。如果病灶在增大或者实性比例在增加，考虑恶性可能性较大，需要进一步检查或者手术治疗。当然如果您是烟民，强烈建议您需要戒烟了。

肿瘤患者常常合并低蛋白血症，其中一些患者需要输白蛋白进行治疗。那么，肿瘤患者为什么会出现低蛋白血症？低蛋白血症对肿瘤患者有哪些危害？肿瘤患者出现低蛋白血症应如何治疗？什么情况下不能使用白蛋白？输白蛋白会加快肿瘤进展吗？白蛋白的作用就是提高免疫力吗？患者使用白蛋白时有哪些注意事项？No.1肿瘤患者为什么会出现低蛋白血症？肿瘤是一个消耗性疾病，由于癌细胞生长速度较快，消耗的营养成份就比较高，癌症患者恶性肿瘤吸收了身体里的营养成分，就会造成人体的低蛋白血症。同时，肿瘤患者往往食欲下降，食物摄入不足，也会加重低蛋白血症。No.2低蛋白血症对肿瘤患者有哪些危害？低蛋白血症的出现对肿瘤患者来说无疑是雪上加霜。严重低蛋白血症会导致水肿的发生，抑制伤口的愈合，增加伤口裂开、吻合口瘘等并发症的发生。这些患者免疫力低下，也容易被感染。No.3肿瘤患者出现低蛋白血症应如何治疗？低蛋白血症可以通过食补和输白蛋白两种方法进行治疗。轻度白蛋白减少可以依靠食补，但是重度低蛋白血症一般需要输白蛋白。人血白蛋白是从健康献血者血浆中提取的白蛋白，输注到患者体内可以迅速纠正低蛋白血症。人血白蛋白可以维持血浆胶体渗透压，为人体内的生命活动提供相对稳定的环境，同时参与血液循环中物质的运输，可与重金属离子结合，发挥解毒作用。值得注意的是，输注白蛋白只能短期内将患者血浆白蛋白水平提高到正常水平，后期还要依靠患者从食物中吸收合成白蛋白，只有这样患者的低蛋白血症才能够得到持久和根本改善。No.4什么情况下不能使用白蛋白？首先是对白蛋白有严重过敏者；其次是患有高血压、急性心脏病患者、正常血容量及高血容量的心力衰竭者；最后，就是肾功能不全者都不能使用白蛋白。No.5输白蛋白会加快肿瘤进展吗？有人认为白蛋白会给肿瘤提供营养，进而促进肿瘤的生长。其实，这种说法缺少科学依据。补充白蛋白，能将人体血液里的白蛋白恢复到正常水平，只有当其恢复到正常水平，人体才能够正常运行。而肿瘤不能依靠降低白蛋白来治疗，只能依靠各种抗癌方法进行治疗。 No.6白蛋白的作用就是提高免疫力吗？这种观点是错误的，误把白蛋白当成了球蛋白。大剂量输注白蛋白，不仅不能提高免疫力，反而可能引起机体免疫功能下降。这是因为白蛋白制剂中含有某些生物活性物质，如微量内毒素、血管舒缓素等这些物质可能对人体的免疫功能产生“干扰”作用。 No.7患者使用白蛋白时有哪些注意事项？要注意避免过敏，如果在使用过程中发现过敏症状，则要及时停药，并告知医生，等待后续处理。同时，还要注意输白蛋白的速度，一定要遵守医嘱，不可私自调整。

随着CT的普及，越来越多的肺结节被发现。很多人误把“肺结节=肺癌”，所以谈“肺结节”色变。其实没有那么严重，根据一项大规模的临床研究显示，体检发现的肺结节仅3. 6%为肺癌，95%以上为其他疾病。统计显示除了肺癌，肺结节还常见于下列疾病：（1）肿瘤类疾病：肺转移瘤（其他部位的肿瘤转移到肺上形成的）、原发肺淋巴瘤、错构瘤、硬化性血管瘤、脂肪瘤、纤维瘤、软骨瘤、神经纤维瘤、肉瘤等。（2）感染性疾病：肉芽肿、肺结核、组织胞浆菌、隐球菌、酵母菌、球孢子菌、球形肺炎、肺脓肿、包囊虫病等。（3）风湿免疫类疾病：类风湿性关节炎、肉芽肿性多血管炎、淋巴瘤样肉芽肿、结节病、类脂性肺炎、白塞氏病等。（4）先天性疾病：动静脉畸形、肺囊肿、肺隔离症、支气管闭锁并黏液嵌塞。（5）其他疾病如：机化性肺炎、肺梗死、肺内淋巴结、球形肺不张、局灶性出血。由此可见“肺结节≠肺癌”。

从理论上说，靶向药物应该是安全的，因为他们只针对肿瘤细胞的特异性靶点，对正常细胞没有损伤。但实际上，靶向治疗也有一定的副作用，常见的副作用包括过敏反应、皮疹、腹泻、心脏毒性等等，严重的还可引起出血、肠穿孔、肺纤维化。皮肤反应是较为常见的不良反应，常表现为皮疹、瘙痒、干燥、痤疮等，但是这些反应一般都不太严重，在停药后会自行消失，注意外出前涂防晒霜，避免晒太阳, 因为紫外线会灼伤皮肤表层组织。不要抓挠，不要使用刺激性肥皂或者化妆品，注意保持皮肤清洁干燥就可以了。

首先进行影像学复查，判断患者是否真正耐药，如为耐药，推荐再次进行基因检测，检查是否有新的突变。比如在肺腺癌中，使用第一代和第二代靶向药物治疗8~14个月后，多数会出现耐药，对这些耐药的患者再次进行基因检测发现其中60%的患者出现T790M突变。存在T790M突变的患者可以口服第三代靶向药物——奥希替尼。如果不存在有效的靶向药物建议改行化疗。

针对肺癌治疗的靶向药物一般在用药8~14月不再有效，这种现象称为耐药。耐药的机制比较复杂多样，目前尚未完全清楚。可以这样认为，肿瘤细胞非常顽强，不会坐以待毙。当它的一条通路被阻断后，它会逐渐发展出其他的通路，产生新的突变，继续快速生长，因此出现耐药现象。我们可以在耐药出现后再次继续基因检测，了解有无有效靶向药物。

进行基因检测最佳的标本是患者的手术切除标本，当然穿刺、活检的标本也可以代替，如果没有病理标本，胸腹水或者脑脊液、血液都可以作为基因检测的标本。