鲁德玕医生的科普号

肺癌十问之第八问：查体发现肺部结节怎么办？山东第一医科大学第一附院（山东省千佛山医院）呼吸与危重症医学科 鲁德玕在门诊，经常有刚刚体检结束者拿着胸部CT报告就诊咨询，“鲁医生，我这个肺部结节不会是肺癌吧？”。要回答这个问题，首先了解一下什么是肺结节。所谓肺结节就是CT影像上出现的大小不一的密度增高影，一般为类圆形，可以一个，也可以多个，没有影像学的其他表现，比如肺不张、肺门变大以及胸膜腔里出现液体。肺结节病理基础可能为炎症，这种炎症可以是感染性的，比如细菌引起（这种情况下可以使用抗菌素），也可以是非感染性的（这种情况下使用抗菌素就无用），也可能是肉芽肿（也包括感染和非感染因素等），或者肺内淋巴结，还可能为异常的细胞在局部集聚，比如肿瘤细胞。因此，不少一时难以定性的结节需要随访注意肿瘤的可能。那么，如何初步判断肺结节的良恶性呢？一般而言，结节的大小和密度是最重要的判断指标。如孤立的结节直径小于6mm，恶性的可能性＜1%，如果直径≤3mm，则恶性概率更低，小于0.3%。因此，一定不要过分紧张，只需要找专科医师，比如呼吸科或者胸外科等医师指导下随访即可。医生会结合结节的密度等其他影像学特征以及患者的家族史、吸烟史等情况给出具体复查时间的建议。然后根据复查的结果决定下一步处理措施。如结节直径大于10mm，需要引起重视，缩短复查的间隔，有时也可以综合各种信息决定是否外科干预或者局部消融等。关于肺结节的密度，从纯磨玻璃结节、混合磨玻璃结节到实性结节，其恶性的可能性逐渐增加。要结合结节的大小、结节的形态以及其他影像学特征和临床特征综合判断，来决定观察的策略。理论上，没有绝对安全的小结节，只有相对安全的小结节。因此，如果有肺结节，一定要在专业医师指导下确定处理方案，当然，也一定不要过分紧张。一般来说，肺结节尤其是小于10mm 的结节，肺癌的可能性很小。退一步讲，即使是肺癌，绝大多数情况下也是早期肺癌，及时的干预往往可以取得彻底治愈的效果。

全面了解肺癌预防、诊断和治疗系列：山东第一医科大学第一附属医院(山东省千佛山医院)呼吸与危重症医学科鲁德玕山东第一医科大学第一附属医院(山东省千佛山医院)呼吸与危重症医学科鲁德玕肺癌十问之第七问：肺癌的治疗如何去选择？山东第一医科大学第一附院（山东省千佛山医院）呼吸与危重症医学科 鲁德玕12.偏方真的能够治疗肺癌吗？“偏方可能治大病”，有些人会这么认为。病急乱投医，无论是肺癌患者以及家人，抱有“有枣无枣打一杆子”的心态，可能去尝试一些未经验证的所谓“偏方”，甚至将其视为延续生命的希望之光。可是，往往事与愿违，绝大多数情况下，留下的只是失望和遗憾。药物是否有效，其毒副作用如何，需要严格而且科学的评价，同时需要在人群中验证。一般来说，有效的药物在人群中的有效率（需要客观的评价，不是仅仅靠个人描述）要超过20%，才能认定为“有效”。因此，偶然“治好”一个患者（比如肺癌患者），不能说是“有效”，何况，使用偏方的患者，可能还使用其他治疗，如果有效，是什么起效，需要进一步分析。有一组数据如下：2004年至2013年美国国家癌症数据库中最常见的4种癌症，包括乳腺癌，前列腺癌，肺癌和结肠直肠癌在内的早期患者（也就是还没有远处转移），如果这些患者是正规治疗，其5年生存率是41.3%；如果不是正规治疗（可能包括所谓的偏方），其5年生存率只有13.2%，差距还是蛮大的。一般来说，乳腺癌、前列腺癌和结肠直肠癌的5年生存概率是比较高的，如果将肺癌单独拿出来分析，非正规治疗的5年生存概率下降更多。一般来说，如果针对肺癌的治疗，宣称没有任何毒副作用，宣称“重大突破”，的疗法、宣称“神秘疗法”以及“纯天然”等，这样的治疗一般都不靠谱。 肺癌的治疗是个专业、综合、系统的治疗模式，既要考虑肺癌的治疗，又要考虑共存的疾病以及可能不正常的身体状况，需要统筹兼顾，全面考虑，才能制定可靠的、正规的诊疗方案，才能最大程度的让患者受益。

患者男，因咳嗽、呼吸困难，院外行支气管镜检查发现气管内占位入住我科。行纤支镜检查示气管内占位。给予电子支气管镜下治疗：病理提示：腺癌，给予化疗2周期。复查纤支镜：治疗效果非常满意。我科（呼吸与危重症医学科，PCCM）近期治疗多例此类肺癌患者，局部治疗结合全身治疗，均取得很好的治疗效果。

感冒，也称为“普通感冒”，是呼吸道常见病，全年均可发病，更多见于季节交替，冬春气候冷暖变化时。任何年龄的人群均可罹患，但老人，幼儿，免疫抑制人群（如恶性肿瘤、长期口服激素等免疫抑制剂、慢性肺病、慢性肝肾功能不全、糖尿病等）为感冒的高危人群。受凉，过度劳累，熬夜，醉酒等可能为诱因。儿童每年可有数次感冒发病。感冒大部分由病毒引起，鼻病毒是引起感冒的主要病原体，其余病原体有冠状病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒和肠道病毒等。感冒病毒可通过飞沫或被污染的用具传播（手-鼻，手-眼），多数为散发性，有时可呈现爆发流行。感冒潜伏期因病原体不同而长短各异。一般感冒起病较急，初期有咽干、咽痒或烧灼感，发病同时或数小时后，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，2～3天后变为粘液性或脓性涕。可伴咽痛，有时由于耳咽管炎使听力减退，也可出现流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶、少量咳嗽等。普通感冒一般无发热及全身症状，或仅有低热、不适、轻度畏寒和头痛。但部分患者也可以表现为高热。如果有以上表现，或怀疑自己得了感冒，请及时到正规医院呼吸科就诊。主要是确认是否为感冒，因为部分疾病起始阶段和感冒非常类似，比如：过敏性鼻炎，风疹，流行性腮腺炎，病毒性脑炎，病毒性肝炎，麻疹，水痘，肺结核，风湿免疫病等。如感冒症状严重或与平时所患的症状有所不同，或症状已超过5天仍没有痊愈，必须到呼吸科就诊，从而明确是否仅为感冒，还是出现了并发症或患有其他疾病，以便及早给予相应治疗，控制病情。感冒常见的并发症有：急性眼结膜炎、鼻窦炎、中耳炎、扁桃体炎、支气管炎、肺炎等，少数患者可发生风湿热、肾炎、心肌炎等，慢性病患者可出现原有疾病加重或出现相应的并发症，如慢阻肺患者出现急性加重，支气管哮喘患者出现急性发作等。如果为感冒，如无并发症，一般经4～10天可自行或治疗后痊愈。但对老人、幼儿以及免疫抑制人群需要密切观察，常常需要治疗。目前药物治疗主要是对症治疗，可以缓解感冒的症状，有利于去除或缓解感冒带来的不适。治疗感冒的药物很多，成分大同小异。中医药治疗也是目前比较常用的方法。普通感冒一般不需应用抗生素，但对于伴有慢性病的老年人、婴幼儿患者，出现并发症者，如体温和白细胞增高时，则应考虑选用适当的抗生素进行适当疗程的治疗。预防感冒的关键是增强机体抵抗力，防止病原体入侵。主要措施有：（1）平日要注意锻炼身体，合理安排户外活动，以适应环境和气候的变化。（2）衣着要适宜，随气候变化要及时增减，防止受凉或过热。（3）控制、治疗慢性疾患，纠正营养不良。（4）注意室内通风，避免去人多拥挤及空气污浊的公共场所。（5）避免过劳，醉酒等诱发因素。（6）注意个人卫生，勤洗手。

气管切开的患者，突然出现呼吸困难。检查发现气管插管脱落于气管中。行纤支镜取出异物。患者恢复非常满意。

患者中年男性，咳嗽1月。行纤支镜下肺活检后确诊。

患者老年男性，有吸烟史。查体发现纵隔淋巴结肿大。行纤支镜下淋巴结穿刺（TBNA），成功诊断。目前治疗康复中。

慢阻肺是慢性阻塞性肺疾病的简称，一般称为COPD（chronicobstructivepulmonarydisease)。1.COPD现状：A.在我国40岁以上的人口中，每100人就有超过8人患上COPD。B.COPD是当前全球第4位死亡原因C.每年COPD可能影响多达6亿人D.据世界银行、世界卫生组织估计，1990年COPD在疾病造成的负担中位居第12位，预计到2020年将达到疾病负担第五位，并成为第三大死亡原因2.什么原因会引起COPDA.吸烟吸烟为COPD重要发病因素，戒烟是预防和控制COPD一个重要的步骤。被动吸烟也可能导致呼吸道症状以及COPD的发生。B.空气污染化学气体如氯、二氧化硫等，对支气管黏膜有刺激和细胞毒性作用。空气中的烟尘或二氧化硫明显增加时，COPD急性发作显著增多。其他粉尘如二氧化硅、煤尘等也刺激支气管黏膜，使气道清除功能遭受损害，为细菌入侵创造条件。当职业性粉尘及化学物质（烟雾、过敏原、工业废气及室内空气污染等）的浓度过大或接触时间过久，均可导致与吸烟无关的COPD发生。接触某些特殊的物质、刺激性物质、有机粉尘及过敏原能使气道反应性增加。在通风不良的居室中使用生物燃料进行烹饪和加热导致的室内空气污染。C.呼吸道感染呼吸道感染是COPD发病和加剧的另一个重要因素，肺炎链球菌和流感嗜血杆菌可能是COPD急性发作的主要病原菌。病毒也对COPD的发生和发展起作用。某些遗传因素可增加COPD发病的危险性。α1-抗胰蛋白酶缺乏与肺气肿形成有关。支气管哮喘和气道高反应性是COPD的危险因素，气道高反应性可能与机体某些基因和环境因素有关。3.COPD症状A.慢性咳嗽咳嗽通常是最早出现的症状初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。B.呼吸困难这是COPD的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因。早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。C.咳痰和气喘，胸闷咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多合并感染时痰量增多，常有脓性痰。气喘和胸闷不是COPD的特异性症状。部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。4.为什么医生要求您做肺功能检查肺功能检查是判断气流受限的客观指标它对COPD的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义肺功能检查操作方便、省时，属于非创伤性的检查手段5确认COPD的关键点肺功能测定是诊断和评价COPD的金标准，FEV1/FVC<70%< span="">是COPD的重要提示有接触危险因素的病史，尤其是长期吸烟有长期咳嗽、咳痰和气短等症状的表现还有可能出现影像学(如CT等）的相应改变

呼吸困难是呼吸功能不全的重要表现,病人主观上感到空气不足、客观上表现为呼吸费力，重则出现鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸，并可有呼吸频率、深度与节律的改变。呼吸困难是患者到呼吸科就诊比较常见的主诉之一。呼吸困难的原因 最常见的原因是由于呼吸系统病症引起的，包括：上呼吸道疾病（如咽后壁脓肿、喉异物、喉水肿等），支气管疾病（如支气管哮喘、支气管扩张、支气管异物和肿瘤等所致的狭窄与梗阻），肺部疾病（如慢性阻塞性肺病（COPD）各型肺炎、肺纤维化等），胸膜疾病（如气胸、大量胸腔积液、严重胸膜粘连增厚等），胸壁疾病（如胸廓畸形、外伤、重症肌无力、过度肥胖症等），纵隔疾病（如纵隔炎症、气肿等）。此外，心脏病变、中毒、膈肌病变等也可引起呼吸困难。部分为心理问题而致。有呼吸困难应该及时到医院就诊。医生会根据患者具体情况安排相应的检查明确呼吸困难的原因并对因治疗。

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（2011版）1、诊断标准 临床上有典型的夜间睡眠时打鼾及呼吸不规律、白天嗜睡等日间症状，经多导睡眠监测（PSG）示AHI（Apnea Hypopnea Index，呼吸暂停低通气指数）≥5次/小时；或AHI≥10次/小时，白天虽无明显症状，但已经出现1个或1个以上重要器官损害者。AHI是指每小时睡眠内呼吸暂停加上低通气的次数。呼吸暂停是指睡眠过程中口鼻呼吸气流完全停止10秒以上；低通气是指睡眠过程中呼吸气流强度（幅度）较基础水平降低50％以上，并伴有血氧饱和度较基础水平下降大于等于4％。2、OSAHS病情分度根据AHI和夜间血氧饱和度将OSAHS分为轻、中、重度，其中以AHI作为主要判断标准，夜间最低动脉氧饱和度（SaO2）作为参考（表）。由于临床上有些OSAHS患者的AHI增高和最低SaO2降低程度并不平行，目前推荐以AHI为标准对OSAHS病情程度评判，注明低氧血症情况。例如：AHI为25次/小时，最低SaO2为0.88，则报告为“中度OSAHS合并轻度低氧血症”。即使PSG指标判断病情程度较轻，但如合并高血压、缺血性心脏病、脑卒中、2型糖尿病等相关疾病，则应积极治疗。3、主要治疗方法3.1病因治疗 纠正引起OSAHS或使之加重的基础疾病，如应用甲状腺素治疗甲状腺功能减低等。3.2一般性治疗 对每例OSAHS患者均应进行多方面的指导，包括（1）减肥、控制饮食和体重、适当运动；（2）戒酒、戒烟、慎用镇静催眠药物及其他可引起或加重OSAHS的药物；（3）侧卧位睡眠；（4）适当抬高床头；（5）白天避免过度劳累。3.3无创气道正压通气治疗 此为成人OSAHS患者的首选治疗方法。包括普通及智能型持续气道正压（CPAP）通气和双水平气道正压（BiPAP）通气，以CPAP最为常用，CO2潴留明显者建议使用BiPAP。 适应证:（1）中、重度OSAHS患者（AHI＞15次/小时）；（2）轻度OSAHS（AHI5～15次/小时）患者但症状明显（如白天嗜睡、认知障碍、抑郁等），合并或并发心脑血管疾病和糖尿病等；（3）经过其他治疗（如口腔矫正器等）后仍存在的阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）；（4）OSAHS合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）者，即“重叠综合征”患者；（5）OSAHS患者的围手术期治疗。 以下情况应慎用:（1）胸部X线或CT检查发现肺大疱；（2）气胸或纵隔气肿；（3）血压明显降低（血压低于90/60mmHg）或休克时；（4）急性心肌梗死患者血流动力学指标不稳定；（5）脑脊液漏、颅脑外伤或颅内积气；（6）急性中耳炎、鼻炎、鼻窦炎感染未控制时；（7）青光眼。 气道正压治疗的疗效体现：（1）睡眠期鼾声、憋气消退，无间歇性缺氧，SaO2正常。（2）白天嗜睡明显改善或消失，其他伴随症状如抑郁症显著好转或消失。（3）相关并发症，如高血压、冠心病、心律失常、糖尿病和脑卒中等得到改善。3.4口腔矫治器 适用于单纯鼾症及轻中度的OSAHS患者，特别是有下颌后缩者。对于不能耐受CPAP、不能手术或手术效果不佳者可以试用，也可作为CPAP治疗的补充治疗。 禁忌证：重度颞下颌关节炎或功能障碍，严重牙周病，严重牙列缺失不宜使用。3.5 外科治疗手术仅适合于上气道口咽部阻塞（包括咽部黏膜组织肥厚、咽腔狭小、悬雍垂肥大、软腭过低、扁桃体肥大）并且AHI＜20次/小时者；肥胖者及AHI＞20次/小时者均不适用。 对于某些非肥胖而口咽部阻塞明显的重度OSAHS患者，可以考虑在应用CPAP治疗1~2个月、其夜间呼吸暂停及低氧已基本纠正的情况下，试行手术治疗。术前和术中严密监测，术后须定期随访，如手术失败，应使用CPAP治疗。3.6 药物治疗目前尚无疗效确切的药物。3.7治疗后的随访 病情总体随访患者如未接受积极的治疗方法（如CPAP、口腔矫治器及外科手术等），应注意病情的变化，特别是其家属应注意患者夜间鼾声的变化，有无憋气及患者白天嗜睡的情况，鼾声时断时续或白天嗜睡加重均提示患者病情可能恶化或进展，应及时就诊复查PSG，必要时采取积极的治疗；已应用上述治疗的患者参考以下条目进行随访观察。 CPAP压力调定后，患者带机回家进行长期家庭治疗，对家庭治疗的早期应密切随访，了解患者应用的依从性及不良反应，协助其解决使用中出现的各种问题，必要时应行CPAP压力的再调定，以保证患者长期治疗的依从性。其后应坚持定期随访。 口腔矫治器及外科手术治疗后3和6个月应进行PSG复查，以了解疗效，对于不能耐受或效果不佳的患者应尽快改用疗效更肯定的治疗方法，如CPAP等。