刘传连医生的科普号

您会使用手纸吗？---教您正确“擦屁眼” 从我20多年的肛肠医师见识，发现我们大部的人们不会正确使用手纸，有无数的来诊患者肛门部贴附着陈年的便迹，尤其汗毛重的男性朋友就更加“干秸”丛生...我甚至问过许多医疗专业、护理专业的非肛肠专业人员也多不能完整的回答，大多笑笑、面面相嘘、说不准确...尤其我们的农民朋友就更多了一些不知道... 衡量一个单位的卫生从厕所开始，评定一个人的卫生从肛门开始。肛门的卫生还直接关系到许多肛肠病的发生。 人们不经意间有一个自然的概念：说到“擦”，那就是衡的、竖的、左的、右的用手纸摩擦，但是，也就是这个擦，对于肛门来说就是一个错误的方式。 人体的肛门解剖是这样的：肛门外皮肤是围绕肛口一圈分布着环状的放射状柔软皮肤皱折，在皱折的外围又分布着汗毛，男性汗毛较明显，根据个体差异也有很多、很厚肛门汗毛的人，因此，无论从什么方向擦试都不会更好的清洁肛门，尤其女同志，其会阴部位非常的窄、肛门与阴道仅1cm左右的宽度，如向前擦试就很容易造成妇科的炎症，或许这也是妇科炎症患者多的原因之一，故正确的擦试方式是只有环状方向的反复柔压才有可能清洁肛门。又为什么还要压呢？因为大便时肛门周围（盒底肌）肌群下移、肛门内柔软组织（肛垫）也被排便用力而生理性下移，所以加点压力柔压肛门有助于回复这些组织的正常位置、如此便使人体便后很快感觉肛门及全身轻松。 更科学的方法是：便后用柔软的卫生纸反复柔压干净肛门后再用肥皂温水清洁肛门、再清水洗净、卫生纸压干 ！ 朋友，请爱护好您的肛门、管理好我们的“屁眼”，因为这个难言之处却更关呼我们的卫生与健康！

目前在国内套扎器的应用现状和品种上有如下三种类型：第一类为纯金属制品，该品种有吸引式和牵拉式两种、价格千元左右不等，使用一人次毕需高压灭菌后再行使用；另有血管钳套扎法可归于本类，但应用于齿线附近较为方便，较高位置则不便操作。第二类为复合制品套扎器，多以钢塑结构为主，价格较贵，多数带有枪托、基本不能高压灭菌，使用毕简单擦拭或浸泡消毒也不易达到规范效应。第三类为纯一次性制品，该制品无疑成本低廉、使用方便、彻底杜绝交叉感染。本文介绍之一次性两用套扎器不但有如上优势，还同时具有吸引套扎和牵拉套扎两种功能供临床选用。我院于2006年研制出一种实用新型肛肠科器具：一次性两用套扎器。它由三个部件：主管、套管和活塞杆组成，三个部件共同组合后则为吸引式套扎器（如图1示）；去活塞杆不用，由主管和套管组成牵拉式套扎器（如图2示），使用时用血管钳把医用乳胶圈上于其端部，牵拉套扎器需用组织钳配合。本器具唯一不足在于需助手固定肛门镜后使用。作者简介：刘传连，男，主任医师，研究生导师、中华中医肛肠学会常务理事，中华中医药学会肛肠专科名医,、名医工作站、山西省肛肠学会副会长。联系电话：13111182220；0358-7626247；Emil：lcl2220@126.com本文稿号：08-622

·学术争鸣·自1998年罗马国际肛肠会议上意大利Longo首次报道应用吻合器痔上黏膜钉合术（PPH）后[1]，世界各地也先后应用，同时争议也在不断出现。我国姚礼庆于2000年首次应用后，多家医院不断有应用报道。统计资料表明，各家多注重PPH的应用方式及并发症防治，治疗理念仍停留在Longo首次倡导的“恢复肛管黏膜的正常解剖”，“阻断痔上部分血液供应，使痔体逐渐萎缩”上。部分学者也提出过PPH效果不理想、机制不明确的观点[2]。笔者将就PPH的机制进行论述，以商洽于热衷PPH的同仁，重新审视、论断PPH的应用价值与适应证。一、PPH没有真正从痔的病理上产生治疗作用1.PPH环切后没有对松驰、断裂之Treitz肌产生治疗作用：PPH环切部位与Treitzs没有解剖关系[3]，虽部分Treitzs肌随直肠纵肌下行，但环切未切到肌层。有专家对140例PPH环切下的黏膜病检发现：仅3例含平滑肌纤维[3]。所以环切后痔组织中排列疏松、紊乱、扭曲、断裂、少弹性、多胶原，部分失活的病理性纤维组织并无变化[4]。2.PPH不能纠正增生、肥大的肛垫组织的病理状态：长期的Ⅳ期痔已属不可逆性病理组织[3-5]，Longo的治疗理念及PPH的早期有关治疗只是将此病理性组织移到肛管内，无法改变其痔组织中已被破坏了的窦状静脉管壁结构和完整性及包括Treitz肌、结缔组织在内的肛垫固定支持结构的损坏。3.PPH环切后的悬吊、固脱作用再遭质疑：根据临床所见，脱垂痔与直肠黏膜内脱垂往往同时存在，直肠镜检发现黏膜的内脱垂在直肠的下端，其黏膜的向下滑移往往起始于直肠的上端甚至高达乙状结肠，向下滑移的垂直高度多超过10cm，而PPH的短缩肠黏膜作用即使是双荷包缝合也只在6cm以下[6-7]，所以对脱垂痔合并肠黏膜脱垂的悬吊、固脱作用远期疗效不确切[8]。姚礼庆等在总结大量PPH病例后指出：一次手术可能无法完全治愈内痔伴直肠黏膜脱垂[8]；杨向东等认为PPH有局限，对痔核巨大者，虽切除了部分组织，但并未能解决“衬垫”的继续下移，仍可复发[9]。PPH环切“恢复肛管黏膜解剖”只是暂时性受机械性牵拉而恢复了位置上的大体解剖，未从本质上恢复肛垫组织的生理解剖与功能。二、PPH环切后没有实质性减少肛垫血液供应1．PPH环切后‘阻断部分痔上动脉血液供应’没有解剖依据【3】：1975年Thomson在确立肛垫基本理论过程中进行了50例尸体解剖，证实了直肠上动脉（痔上动脉）并非从上而下行走于直肠黏膜下，而是以无固定模式之分支行走于直肠肌层外面，穿过肌层后仅分布于直肠的中、下段，一般不达痔区。从而证实了痔上动脉分支模式与母痔好发部位无关。所以PPH环切可阻断痔上动脉不成立。2．肛垫的主要血液供应不因PPH环切而减少：张东铭教授于1986年曾对76例尸体解剖进行观察【13】，发现只有5例痔上动脉出现于母痔好发部位，仅占6.6%，其不但证实了与Thomson相同的结论：‘Miles用直肠上动脉的分支模式来解释母痔好发部位，缺乏解剖支持。’而且说明：肛垫的动脉主要来自直肠下动脉（痔中动脉）和肛门动脉（痔下动脉），直肠上动脉一般不参加。【13】而直肠下动脉和肛门动脉的走行与PPH环切部位更无解剖关系。况且环切区动静脉同时原位切断、断端吻合后其血液的流入流出比例并未减低【11】，动静脉侧支循环会同时、同步逐渐修复，所以环切后其远端组织的血液供应量减少也无病理生理基础。PPH环切后肛垫的血液供应没有实质性减少，而环切后被提拉入肛管的病理性痔体因血供减少、逐渐萎缩也无充分的解剖生理依据。三、PPH没有真正按照肛垫治疗理念发挥治疗作用“保护生理性肛垫组织”、“治疗有症状的肛门体征”是目前世界上公认的痔治疗理念[3，7]。而PPH通过短缩肠黏膜后机械性牵拉病理性肛垫于肛管内，如此治疗‘肛门体征’不是保护生理性肛垫，而是直观上或形式上消失或隐藏病理性肛垫。换言之，PPH保护的是病理性肛垫！通过如此‘治疗’肛门体征来改善临床症状的方式有悖于Thomson肛垫理论下的治疗理念。四、PPH应用价值探讨1.PPH仍是肛肠科环切技术的进步标志：早在1887年英国Whitehead首创痔环切术，之后Klose将其改良为软木塞法，后因并发症问题而未能推广。1987年美国学者Peck首创环切器，其环切目标仍是痔组织，依然存在Whitehead缺陷。Longo根据Thomson保护肛垫理论把环切层上移到肠黏膜，虽然存在许多争议，但在不断应用后体现出了该环切技术的明显优势[7,10]：并发症少、痛苦轻、疗程短。2.对PPH适应证的重新认识：国内部分学者致力于扩大PPH适应证的研究，放松了对其治疗机制的科学定位，笔者认为单纯应用PPH治痔，其适应证将非常局限：对病理上不可逆性Ⅲ～Ⅳ期痔，PPH无法逆转其病理状态；对肠黏膜高位松弛、滑移的痔，PPH无法阻止肛垫继续下移[6,9]；而Ⅰ～Ⅱ期痔病不属PPH适应证[3,5、13]；有明显外痔症状的环状混合痔单用PPH也无法解决问题。那么只有“单纯Ⅱ～Ⅲ期有内痔症状而病理改变（窦状血管破坏）相对较轻的环状痔”则为PPH的惟一适应证。这其间并未对痔出血症状的治疗作出合理解释。3.在PPH基础上采取综合治疗措施：赵宝明等应用注射疗法配合PPH，增加了黏连性固脱、止血效应[12]；张胜本等配合注射与缝扎到肌层加强固脱作用，对合并肠黏膜脱垂者取得较好疗效[6]；有人在PPH后常规配合外痔切除术；有人配合改良“M-M”术，还有主张在PPH术前先行切除个别肥大肛垫以防止术后远期出血等。笔者认为：过多的配用他法又有违于PPH少痛苦、短疗程的原始期望[14]。据刚结束的中华中医药学会第十二届全国肛肠会议消息：PPH的创始人Longo正在进行环切达肌层的研究，这无疑在加强PPH固脱疗效[15]。4.改良PPH法：国内多数学者在应用PPH初期已发现单纯按Longo法环切黏膜段治疗效果不理想[2]。资料显示：近年国内大多PPH使用者将环切层下移至切除部分痔病组织，明显地提高了痔的短期治疗效果【2、9、16】。但远期疗效如何，治疗原理如何定位，Whitehead缺陷与并发症问题以及同传统方法比较的经济成本、临床效益等需要进一步研究。PPH已有8年的应用，但其远期疗效仍无理想的客观定论，大多学者持谨慎态度[2，6-7，9，14]，对环切后痔复发问题存有疑虑，不少专家不同程度地提出PPH治疗痔病机制的不明确性[2,14]。所以，PPH“悬吊与断流”作用方法的进一步改良的前景有待探讨。参考文献[1]LongoA.Treatmentofhemorrhoidsdiseasebyreductionofmucoseandhemorrhoidalprolapsewithacircularstaplingdevice:anewprocedure.Proceedingsofthe6thworldcongressofendoscopicsurgery.Italy：Rome,1998：326.[2]王振军,杨新庆.关于两种不同方法的吻合器痔上黏膜钉合术手术方式的探讨.中华外科杂志,2006,44:67-68.[3]何明清.肛肠科临床诊断治疗新技术与手术失误防范处理实用全书.长春：吉林电子出版社，2005:3-326.[4]王振军,汤秀英,王东,等.内痔的病理形态改变特征及意义.中华外科杂志,2006,44:177-180.[5]黄乃健.中国肛肠病学.济南：山东科技出版社，1994:645-705.[6]张胜本,张安平.直肠黏膜内脱垂与脱垂性痔.中国肛肠病杂志,2006,26:55.[7]傅传刚.痔手术治疗术式演变.中国实用外科杂志,2001,21:686.[8]姚礼庆,钟芸诗,许剑民,等.吻合器痔上黏膜钉合术并发症的原因及对策.中国实用外科杂志,2006,26:224.[9]扬向东,陈诗伟,蔡姬婧等.PPH技术的优势与缺陷.中国肛肠病杂志,2007,27:52-54.[10]ThomsonWH.Thenatureofhaemorrhoids.BrJSurg,1975,62:542-552..[11]闻巍.超声引导痔动脉结扎术在痔手术中的应用.中国肛肠病杂志，2006，26:15.[12]赵宝明，张书信.固脱法与PPH联合应用的临床研究.中华中医药学会第十二次大肠肛门病学术会议资料汇编，吉林市，2006:488.[13]张东铭.痔的现代概念及其解剖生理学基础.中国肛肠病杂志,2001,21:28-29.[14]刘传连,郭守治,王正宁.痔病治疗进展探讨.中华中医药学会第十二次大肠肛门病学术会议资料汇编，吉林市，2006:77.[15]傅传刚.痔的外科治疗进展.中华中医药学会第十二次大肠肛门病学术会议资料汇编，吉林市，2006:48.[16]扬泽武,李新,宁杰辉.痔PPH手术时荷包缝合线高度和深度与疗效关系的临床研究.中国肛肠病杂志,2005,25:34.注：本文章发表于《中华外科杂志》作者单位：032300山西省孝义市人民医院肛肠科通讯作者：刘传连，Email:lcl2220@126.com；13111182220

国内较多学者致力于PPH的大量应用，有的甚至在从事扩大其适应症的研究，放松了对其治疗机制的科学定位，笔者认为单纯应用PPH治疗痔病其适应证将非常局限，下面将从PPH治疗机制上分析、探讨、重新认识其适应症，以商洽于热衷PPH的同仁。1I-II期痔病不属PPH适应证【1、2】对I-II期出血性痔病以注射治疗为主已形成共识，不再赘述。2对病理上不可逆性III-IV期痔，PPH无法逆转其病理状态2.1PPH环切后没有对松驰、断裂之Treitzs肌、Parks韧带产生治疗作用：PPH环切部位与Treitzs、Parks韧带没有解剖关系[1]，虽部分Treitzs肌随直肠纵肌下行，但环切未切到肌层。有专家对140例PPH环切下的黏膜病检发现：仅3例含平滑肌纤维【1】。所以环切后痔组织中排列疏松、紊乱、扭曲、断裂、少弹性、多胶原，部分失活的病理性纤维组织【3】并无变化。2.2PPH不能纠正增生、肥大的肛垫组织的病理状态:痔已发展到III、IV期，多数痔组织中无论从病理解剖还是生理功能已不在具有可逆性[1、2、3]，PPH的有关治疗只是将此病理性组织移到肛管内，无法改变其痔组织中已破坏了的窦状静脉管壁结构的完整性及包括Treitz肌、结缔组织在内的肛垫固定支持结构的损坏。3对肠黏膜松弛、滑移的痔，PPH无法阻止肛垫继续下移【4、5】根据临床所见，脱垂痔与直肠黏膜内脱垂往往同时存在，直肠镜检发现黏膜的内脱垂在直肠的下端，其黏膜的向下滑移往往起始于直肠的上端甚至高达乙状结肠，向下滑移的垂直高度多超过10cm，而PPH的短缩肠黏膜作用即使是双荷包缝合也只在6cm以下[4、6]，所以对脱垂痔合并肠黏膜脱垂之症的悬吊、固脱作用远期疗效不确切【6】。姚礼庆等在总结大量PPH病例后指出：一次手术可能无法完全治愈内痔伴直肠黏膜脱垂【7】；杨向东等认为PPH有局限，对痔核巨大者，虽切除了部分组织，但并未能解决“衬垫”的继续下移，仍可复发【5】。4有明显外痔症状的环状混合痔单用PPH也无法解决问题。有人在PPH后常规配合外痔切除术；有人配合改良‘M-M’术，还有主张在PPH术前先行切除个别肥大肛垫以防止术后远期出血等。笔者认为：过多的配用他法又有违于PPH少痛苦、短疗程的原始效应【18-9】。5痔出血症状的治疗PPH不能作出合理解释5.1肛垫血液供应：根据Thomson肛垫理论，认为痔的血液供应并非主要来源于直肠上动脉，因其并非走行于直肠黏膜下，而是走行于直肠肌层外膜，其分支穿越肌层后只供应到直肠上中段，下段中肛垫组织的血供主要来自直肠乙状结肠动脉的19.7﹪，直肠下动脉的72.4﹪，肛门动脉的42.1﹪,部分人群（约10﹪）其肛垫血供全部来自直肠下动脉【2、10】。PPH环切后原位动、静脉断端吻合，血液循环及侧支循环会很快建立起来。而且动静脉同时阻断后流入流出比并未减低【10】，所以环切后肛垫血液供应不会受到显著的影响。5.2环切过程的吻合口出血情况也能揭示痔动脉供应情况：资料表明【6】环切层远离痔区，即偏上于黏膜段时环切后吻合口出血情况少，尤其是喷射状出血情况较少；而环切口偏下、贴近痔区时出血情况较多，多需谨慎缝扎止血。假设直肠上动脉分支走行于直肠黏膜下支配肛垫组织，那么根据动脉血管由粗变细的树状解剖结构应见到环切层偏上时（喷射状）出血情况多才符合识定解剖。因此判断肛垫组织基底动脉血供多不是来自直肠上动脉。所以，PPH环切后肛垫的血液供应没有实质性减少，而环切后被提拉入肛管的病理性痔体因血供减少、出血停止、逐渐萎缩也无充分的解剖生理依据。6讨论6.1Longo的PPH理念存在缺陷[13]自1998年罗马国际肛肠会议上意大利Longo首次报道应用PPH后【11】，世界各地也先后应用，同时争议也在不断出现。到目前为止PPH治疗原理仍停留在其首次倡导的“恢复肛管黏膜的正常解剖”，“阻断痔上部分血液供应，使痔体逐渐萎缩”上。其本质上没有真正按照肛垫治疗理念发挥治疗作用。国内部分学者也提出过PPH效果不理想、机制不明确的观点【12】。“保护生理性肛垫组织”、“治疗有症状的肛门体征”是目前世界上公认的痔治疗理念【1、6】。而PPH通过短缩肠黏膜后机械性牵拉病理性肛垫于肛管内，如此治疗‘肛门体征’不是保护生理性肛垫，而是直观上或形式上消失或隐藏病理性肛垫。换言之，PPH保护的是病理性肛垫！通过如此‘治疗’肛门体征来改善临床症状的方式有背于Thomson肛垫理论下的治疗理念。PPH环切‘恢复肛管黏膜解剖’只是暂时性受机械性牵拉而恢复了位置上的大体解剖，未从本质上恢复肛垫组织的生理解剖与功能。通过Thomson的50例尸体解剖得知【1】：肛垫的血液供应并非主要来自直肠上动脉，而直肠上动脉的走行也并不在直肠粘膜下，所以其“断流”后的痔出血停止、痔体萎缩没有解剖生理基础。6.2PPH的应用价值PPH仍是肛肠科环切技术的进步标志：早在1887年英国Whitehead首创痔环切术，之后Klose将其改良为软木塞法，后因并发症问题而未能推广。1987年美国学者Peck首创环切器，其环切目标仍是痔组织，依然存在Whitehead缺陷。Longo根据Thomson保护肛垫理论把环切层上移到肠黏膜，虽然也存在许多争议，但在不断应用后体现出了该环切技术的明显优势【6、14】：并发症少、痛苦轻、疗程短。笔者虽然否认较多的PPH适应症，但对‘单纯II-III期有内痔症状而病理改变相对较轻的环状痔’，对‘单纯肠粘膜环状内脱垂症’等有一定应用价值。据刚结束的中华中医药学会第十二届全国肛肠会议消息：PPH的创始人Longo正在进行环切达肌层的研制，无疑在加强PPH固脱疗效【14】。赵宝明等应用注射疗法配合PPH，增加了黏连性固脱、止血效应【15】；张胜本等配合注射与缝扎到肌层加强固脱作用，对合并肠黏膜脱垂者取得较好疗效【4】；近年国内大多PPH使用者将环切层下移至切除部分痔病组织，明显地提高了痔的短期治疗效果。但远期疗效如何，治疗原理如何定位，Whitehead缺陷与并发症问题以及同传统方法比较的经济成本、临床效益等需要进一步研究。参考文献[1]何明清.肛肠科临床诊断治疗新技术与手术失误防范处理实用全书[M].吉林:吉林电子出版社.2005:3-326.[2]黄乃健主编.中国肛肠病学[M].山东:山东科技出版社.1994.10:645-705.[3]王振军,汤秀英,王东,等.内痔的病理形态改变特征及意义[J].中华外科杂志,2006,44（3）:177-180.[4]张胜本,张安平.直肠黏膜内脱垂与脱垂性痔[J].中国肛肠病杂志,2006,26(7):55.[5]杨向东,龚文敬.PPH手术并发症的回顾性调查.第十二次全国肛肠会资料汇编.2006:480.[6]傅传刚.痔手术治疗术式演变[J].中国实用外科杂志,2001,21(11):686.[7]姚礼庆,钟芸诗,许剑民,等.吻合器痔上黏膜钉合术并发症的原因及对策[J].中国实用外科杂志,2006,26（3）:224.[8]刘传连,魏青平.综合疗法治疗嵌顿性环状混合痔100例[J].中国肛肠病杂志,1998.18(11):42[9]刘传连,郭守治,王正宁.痔病治疗进展探讨.第十二次全国肛肠会资料汇编.2006:77.[9]闻巍.超声引导痔动脉结扎术在痔手术中的应用[J].中国肛肠病杂志.2006;26（3）:15.[10]LongoA.Treatmentofhemorrhoidsdiseasebyreductionofmucoseandhemorrhoidalprolapsewithacircularstaplingdevice:anewprocedure.Proceedingsofthe6thworldcongressofendoscopicsurgery.Rome,Italy,326,1998.[11]王振军,扬新庆.关于两种不同方法的吻合器痔上黏膜钉合术手术方式的探讨.[J]中华外科杂志,2006,45（1）:67-68.[12]ThomsonWHF.Thenaureofhemorrhoids.BrJSurg,1975,62:542-552..[13]刘传连,徐志萍,郭守治,等.论吻合器痔上黏膜钉合术的治疗机制和应用价值探讨.中华外科杂志,2007,45(21):1511.[14]傅传刚.痔的外科治疗进展.第十二次全国肛肠会资料汇编.2006:48.[15]赵宝明，张书信.固脱法与PPH联合应用的临床研究.第十二次全国肛肠会资料汇编.2006:488.注：本文已发表于《结直肠肛门外科》