肺结节是一种临床中常见的现象,包括良性结节和恶性结节,恶性肺结节早期发现比较隐匿,如果不早期干预,其病程迅速、恶性度强、预后差。目前对肺结节的定性诊断仍有很多困难,在临床外科切除的肺结节中,30%左右为良性的,所以正确评价肺结节的良恶性,有助选择正确的治疗手段。随着影像学技术的发展以及低剂量计算机断层扫描(LDCT)的普及,肺结节的检出率明显增高,肺结节的临床处理与决策逐渐成为困扰临床医生的问题之一。2013年美国癌症协会发布的最新报告显示,美国肺癌5年整体存活率为16%,然而,由于早期筛查在美国的开展,早期肺癌5年生存率已达70%-90%。因此,国内外的专家们一直想通过对肺癌的筛查来实现早期诊断及治疗,从而降低死亡率。目前针对肺结节的处理指南层出不穷,但各大指南均未达成统一的共识。本文对美国国家综合癌症网络(NCCN)、Fleischner学会、美国胸科医师协会(ACCP)和亚洲共识四大指南进行分析,进一步阐释肺结节诊断和处理策略的异同并对其进行综述。1 四大指南肺结节影像学随访策略的区别影响肺结节的随访策略的主要因素是肺结节的影像学特点以及患者自身的危险因素,影像学因素包括肺结节的大小、形状、密度、数量、肺实质异常以及正电子发射型计算机断层显像(PET-CT)中的氟脱氧葡萄糖(FDG)活性,其中最主要的是与之前影像学资料进行比较,评估肺结节的稳定性,影响患者自身的危险因素主要是吸烟史和年龄。四大指南对于肺结节评估筛查的目标人群非常相似,但对于阳性结果的CT随访策略却又有不同之处,且对于筛查风险问题仍存在争议。1.1 对于实性结节影像学随访策略的区别1.1.1 <4mm NCCN、ACCP、Fleischner协会指南均建议不需要随诊,亚洲共识指南建议每年复查1次CT。1.1.2 >4mm且<6mm NCCN协会指南建议低危人群1年后复查CT;建议高危人群半年到1年之间、1年半到2年之间复查2次CT。ACCP指南处理方案与NCCN大致相同,只是人群分类标准不同,ACCP指南中把人群分为有、无肺癌危险因素,而NCCN和Fleischner协会则根据危险因素的多少,更加详细的分为低风险人群和高风险人群。Fleischner协会指南建议不需常规随访。亚洲共识指南建议低危人群每年复查CT,中、高危人群在NCCN指南基础上每年复查1次CT。1.1.3 >6mm且<8 mm NCCN指南建议低危人群在半年到1年之间、1年半到2年之间复查2次CT,建议高危人群3个月到半年之间、9个月到1年之间、2年复查3次CT。ACCP指南处理方案与NCCN大致相同。Fleischner协会指南建议半年到1年复查CT,之后再考虑1年半到2年之间复查CT。亚洲共识指南建议低危人群半年到1年之间、1年半到2年之间复查2次CT,以后每年复查1次CT;中、高危人群分别在第3个月、半年、1年复查3次CT,以后每年复查1次CT。1.1.4 ≥8mm NCCN和ACCP指南均建议在第3个月、第9个月、2年复查3次CT,可行动态增强CT、PET和(或)活检。Fleischner协会指南建议3个月后复查CT、PETCT或活检。亚洲共识指南建议低危人群3个月到半年之间、9个月到1年之间、1年半到2年之间复查3次CT,若肺结节较前增大,则建议外科活检;建议中危人群行PET-CT扫描,高度怀疑者可行外科活检,中低度怀疑者建议定期监测;建议高危人群行外科手术活检,若活检结果为阳性,建议手术切除。1.2 对于磨玻璃和部分实性结节影像学随访策略的区别(表2)1.2.1 <5mm孤立性纯磨玻璃结节 NCCN、Fleischner协会和ACCP指南均建议不需要随诊,亚洲共识指南建议每年复查1次CT。1.2.2 ≥5mm孤立性纯磨玻璃结节 NCCN指南建议3个月、1年、2年、3年共复查4次CT。ACCP指南与NCCN指南大致相同,但强调3个月内不需要复查CT。亚洲共识指南建议每年复查1次CT,亚洲共识指南与Fleischner协会指南的区别在于亚洲共识要求连续3年复查CT后,如果结节无明显变化,仍需继续年度复查CT,而Fleischner协会则建议3个月-6个月复查CT,确定病灶是否还存在,如果病灶不变或者实性成分维持在<6mm,需每年复查CT,满5年。1.2.3 孤立部分实性结节 NCCN指南建议结节稳定或实性成分<5mm时,3个月、1年、2年、3年复查4次CT;结节稳定或实性成分≥5mm时,活检或手术切除。ACCP指南建议结节≤8mm时,3个月、1年、2年复查3次CT,然后进行1年-3年的年度随访。建议结节>8mm时,3个月复查1次CT,如果结节持续存在,需考虑PET、非手术活检或手术切除。如果结节发现时即>15mm,直接进行PET,非手术活检或手术切除。Fleischner协会指南建议结节>6mm时,3个月-6个月复查CT,确定病灶是否还存在,如果病灶不变或者实性成分维持在<6mm,需每年复查CT,满5年;结节≤6mm时,无需常规随访。亚洲共识指南建议结节≤8mm时,3个月、1年、2年复查3次CT,然后每年复查1次CT;建议结节>8mm时,3个月复查1次CT,可行抗炎治疗、手术或非手术方式活检,活检前可先行PET-CT检测。1.3 对于多发亚实性结节影像学随访策略的区别NCCN指南建议纯磨玻璃密度结节≤5mm时,第2年、第4年复查2次CT;纯磨玻璃密度结节>5mm且无主病灶时,3个月复查1次CT,如果结节稳定,然后进行1年-3年的年度随访;主要结节为部分实性或实性时,3个月复查1次CT,如果结节稳定,则推荐活检或手术切除。Fleischner协会指南建议纯磨玻璃密度结节≤6mm时,3个月-6个月复查CT,如果稳定,考虑第2年和第4年复查CT;纯磨玻璃密度结节>6mm时,3个月-6个月复查CT,随后针对最有可疑的结节执行随访原则。ACCP指南目前还没有针对多发性肺结节管理的明确指南。亚洲共识指南建议对每个结节进行单独评估,不排除根治性治疗,酌情考虑病理学确认是否为转移。2 四大指南背景、作者、筛查人群、循证医学证据的比较分析2.1 NCCN指南 NCCN是一个由27个世界领先的癌症中心组成的非盈利联盟,成立于1995年1月31日,致力于提高患者的生活质量、提高疾病治疗的效果。NCCN最初由13个原始成员机构组成,他们基本都是来自临床专业的学科带头人和专家,目的是为卫生服务体系提供有价值的信息资源,现任董事会主席是巴恩斯医院癌症中心和华盛顿大学医学院的Timothy J. Eberlein教授。2016年11月,NCCN发布了2017年第3版非小细胞肺癌指南。通过搜索PubMed数据库获得2015年7月1日-2016年7月1日之间非小细胞肺癌的关键文献,搜索的范围被缩小到人类身上研究的英文文章。文章类型主要包括:各阶段临床试验、准则、荟萃分析、随机对照试验、系统评价和验证研究。指南主要参考全国肺癌筛查试验(NLST),该实验涉及53,000多名目前或既往重度吸烟者,评估了低剂量CT扫描和胸片对肺癌患者进行检测的的风险和益处,并指出使用低LDCT扫描相对于胸片可以降低肺癌死亡率的20%[17,18]。NCCN、ACCP、美国预防服务工作组(USPSTF)、欧洲肿瘤医学学会(ESMO)、美国外科医生学会(ACS)和其他组织推荐使用LDCT对高风险人群进行肺癌筛查,并强调LDCT的筛查不能代替戒烟。NCCN指南提出对肺结节进行评估时,需要胸外科、放射科、呼吸科等多学科共同合作,给出最优的诊断以及后续的治疗措施。病人自身的主要危险因素是吸烟,其与大多数肺癌患者死亡相关。患者自身已知的危险因素包括年龄、既往的癌症病史、肺癌家族史、接触石棉、氡、铀等、其他肺部疾病(慢性阻塞性肺病、肺纤维化)、传染性病原体接触(如真菌感染、结核病疫区)、表明感染的高危因素病史(如免疫抑制、呼吸、传染性呼吸道症状)等。风险评估虽然可以用来衡量个人危险因素和影像学的差异,但不会取代多学科评估对肺癌的诊断。2.2 Fleischner Society指南 Fleischner协会是一个国际多学科胸部放射学医学会,主要研究胸部疾病的诊断和治疗。协会于1969年由8名胸部影像学医生创建,主要成员包括成人和儿科放射学专家,病理学家、胸外科医生、生理学家、形态学家、流行病学及其他相关科学专家。协会目前大约有70名成员,其中40名为高级成员,主席是William D. Travis教授。2005年Fleischner学会发表了肺实性结节的处理指南,目前已经广泛用于临床[35]。然而,越来越多的人意识到其非实性肺结节处理方案的不足。Fleischner学会总结了非实性肺结节的定义,并且查找2011年初由国际肺癌研究协会(IASLC)、美国胸科学会(ATS)、欧洲呼吸学会(ERS)联合公布的肺腺癌的国际多学科分类标准,结合相关文献进行分析,2013年Fleischner学会发布了6条推荐指南,其中3条是孤立性非实性肺结节的处理方案,另外3条是针对多发亚实性肺结节。该指南对许多非实性肺结节研究的文献进行系统性回顾总结。2013年与2005年关于肺结节的处理指南相比有以下区别:新版指南没有区分吸烟者、未吸烟者或戒烟者,没有单独区分肺癌家族史和暴露于潜在的致癌因子,并且将多发非实性肺结节纳入其中。2017年Fleischner学会重新修订了肺结节评估指南,本次修订是根据NLST、荷兰-比利时肺癌筛查研究(NELSON)、国际早期肺癌行动计划(iELCAP)、加拿大肺癌早期检测研究以及大不列颠哥伦比亚癌症办事处的肿瘤筛查研究,所有研究数据支持对肺结节采取更温和的处理,本次修订同时涵盖了2005年和2013年的内容,并在其基础上进行了改动,并指出临床中对指南的应用需要更灵活的临床管理路径。2.3 ACCP指南 ACCP成立于1935年,由世界各地的内科医师、医学博士、从事健康工作的人员组成的非营利性的组织,拥有全世界100多个国家的19,000个成员代表。学会成立的同年创建了医学期刊《Chest》,现为月刊,被世界胸科医学界公认为发行量最大、最有影响力的医学杂志之一,致力于肺病学、胸部外科、心脏病学、气道疾患、移植、呼吸与睡眠等方面,2015年-2016年影响因子:5.940。胸部慈善基金会于1996年成立,早期主要关注年轻女性的烟草预防,并在过去的20年里产生重大影响。2003年第一版ACCP指南分析了使用胸片和痰分析进行肺癌筛查实验的相关数据,因为胸片、痰液分析对肺癌的筛查已经被大型随机试验和三个系统性回顾研究所证实有效,血液检测、荧光支气管镜、呼出气体分析等没有作为筛查方式,因为这些指标还有待进一步证实。2007年第二版ACCP指南认为当时尚无明确的循证医学表明存在一种肺癌筛查方式能够降低死亡率,所以不推荐使用LDCT用于肺癌的早期筛查。2013年第三版ACCP指南通过搜索和提取分析ACCP与NCCN、ACS、美国临床肿瘤学会(ASCO)合作的数据,进行对胸片、痰液分析、低剂量CT的患者死亡率进行比较,最终确定以LDCT作为筛查方式。指南回顾从1996年-2011年运用LDCT进行肺癌筛查系统回顾数据,数据包括8项随机对照试验和13项前瞻性队列研究,其中只有3项随机对照试验能够用来评估LDCT筛查率的对肺癌患者死亡率的影响。NLST结果表明,使用LDCT筛查肺癌相比于CXR可以使死亡率减少20%。丹麦的肺癌筛查试验(DLCST)和意大利的肺癌筛查试验(DANTE)表明使用LDCT筛查对肺癌患者的生存率并没有影响。三个实验结果不同的原因可能是后两个筛查实验数据少、随访时间短,而且并没有专门对具有高危因素患者进行筛查。指南主要参考NLST的筛查结果,并推荐对高危人群进行LDCT筛查,高危人群的界定标准为55岁-74岁之间,每年吸烟至少30包,目前正在吸烟或戒烟不超过15年。指南最后强调运用LDCT进行肺癌筛查应该在一个有条理、全面、多学科合作的特定的队列研究中被进一步被证实。2.4 亚洲共识指南 2016年2月亚洲肺部疾病和胸外科多学科专家小组在美国胸科医师学会制定的肺结节评估指南的基础上结合亚洲患者的自身特点,制订了亚洲肺结节患者的评估指南。亚洲肺结节的评估与APCC指南中所指出的重要注意事项大致相同,但该指南指出临床医生应该重视室内和室外空气严重污染导致的肺癌风险,还有女性非吸烟人群肺腺癌的高发。亚洲由于肺结核高发,不宜对于肺部结节用PET进行筛查,应采用非手术活检确诊和定期监测。此外,对于肉芽肿性疾病和其他感染性疾病在亚洲高发病率高也应引起注意。总体应该考虑延长ACCP推荐的对肺结节的观察时间。总之,在亚洲不同国家对肺结节的评价指南存在差异,中国、韩国及日本都有本国的指南,而新加坡、印度和泰国这些没有全国性指南的国家则按照当地机构的规范对肺结节进行评价。在一项亚洲地区内的非官方调查中发现,有一些常见的临床实践指南与ACCP指南的建议相饽。指南中强调亚洲的医生应将该共识常规用于临床实践,以提高对肺结节评估的一致性。2.5 国内专家共识2.5.1 肺部结节诊治中国专家共识 2015年4月中华医学会呼吸病学分会肺癌学组和中国肺癌防治联盟专家组,根据我国实际情况更新了现有的文献综述和综合证据,并参考了美国胸科医师学会肺癌指南(第三版)中“肺癌指南发展的方法学”和中华医学会呼吸病学分会肺癌学组及中国肺癌防治联盟专家组制定的“原发性肺癌早期诊断中国专家共识”制定了本共识,并分别讨论了结节直径>8mm、直径≤8mm和不同密度结节(实性结节与非实性结节)。之所以将结节直径界限值定为8mm,是因为≤8mm者在短时间内发展为恶性肿瘤的可能性相对较小,或肿瘤倍增时间较长,目前较难用影像学技术进行精确评估,也很难进行非手术活检。根据共识,应对肺结节患者进行恶性肿瘤的概率估计、影像学检查、评估各种替代管理的相关风险,并征求患者的意愿进行评估和管理。2.5.2 孤立性肺结节的处理 2009年3月中国抗癌协会肺癌专业委员会召开了“第六届中国肺癌高峰共识会”,来自全国的50多位专家讨论了孤立性肺结节的临床问题,形成了孤立性肺结节处理之中国共识。共识一:孤立性肺结节指的是单一的、边界清楚的、影像不透明的、直径小于或等于3cm、周围为含气肺组织所包绕的病变,没有肺不张、肺门增大或胸腔积液表现的肺部结节。共识二:根据SPN之直径,可将≥8mm而≤3cm的孤立性肺结节称为典型的SPN,将<8mm的肺部结节称为小结节。共识三:一旦发现肺部典型性孤立性结节。应采用经过验证的方法进行良恶性的判别,这些方法包括:影像学上的形态学分析、孤立性结节的倍增时间、PET-CT或动态增强CT扫描检查、恶性概率计算等。共识四:恶性几率<3%为低几率。可采取影像学观察的策略,恶性几率在3%-68%应进一步检查,恶性几率>68%应以胸腔镜辅助下或完全性的胸腔镜下的楔形切除为主,术中快速冰冻切片检查如为恶性,应行肺叶切除+系统性纵隔淋巴结清除术。共识五:肺小结节患者的处理以临床观察为主。在制定观察策略之前,可先将患者按有没有肺癌危险因素分为两组。肺癌危险因素指的是:有吸烟史;年龄超过60岁:有肺癌史或肺外其他癌病史。2.5.3 肺亚实性结节影像处理专家共识 2015年4月中华放射学杂志刊登了亚实性肺结节影像学专家共识,专家组成员主要为影像科医生,他们参考了国内外大量文献、最新进展和多学科指南,综合了中国学者的研究结果和专家意见及我国实际情况和医疗环境,期望能成为临床工作的重要参考和依据。共识中特别指出有以下变化提示恶性肺小结节(GGN):①GGN增大;②稳定并密度增高;③稳定或增大,并出现实性成分;④缩小但病灶内实性成分增大;⑤结节具备其他形态学的恶性征象。有以下变化提示良性GGN:①病灶形态短期内变化明显,无分叶或出现极深度分叶,边缘变光整或变模糊;②密度均匀,密度变淡;③随访中病灶缩小(密度没有增高)或消失;④随访中病灶迅速变大(倍增时间<15d);⑤病灶长期稳定,但实性结节2年无变化提示良性并不适用于GGN,因处于原位腺癌(AIS)和肺微浸润腺癌(MIA)阶段的GGN可以长期稳定,所以这里的长期需要更长的时间,但究竟多长时间稳定提示良性,还需要进一步更加深人的研究。3 小结与展望综上所述,肺结节作为临床工作中的常见问题,历经数十年研究及数版临床处理指南修订,虽然已经日趋完善,但仍有许多问题没有达成共识。这些指南间之所以存在差异,与指南制定者的专业背景、所属地域、医院性质等密不可分,不同国家,甚至同一国家的不同地区肺癌的发生率也不相同,临床医生应该根据自己的实际情况选择适合的指南,在充分告知潜在风险和收益的基础上,为肺结节患者提供有效、经济的处理路径。此外,肺结节的诊治过程中除了应用LDCT筛查,还应建立科学和规范的评估模型及随访策略,提高良恶性鉴别的准确率,既要使肺癌患者及时得到治疗,又要尽量减少对良性结节患者的过度治疗,国内应开展前瞻性临床研究,为制定中国的肺结节诊疗指南提供循证医学的证据。刘春全,崔永。中国肺癌杂志2019,20(7):490-498
良性前列腺增生症(BPH)是老年男性最常见的健康问题之一,发病率与年龄和性激素等因素相关。卫生部北京医院泌尿外科王建业教授介绍说,BPH的发病率随年龄的增长而增加,最初通常发生在40岁以后,到60岁时大于50%,80岁时几乎达到90%以上。也就是说到了60岁,平均每2个男性就有1个是患者。 疾病与症状往往不成正比 “良性前列腺增生是一个组织学概念,主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大,很多时候,患者的症状表现的并不明显。”王教授说。许多良性前列腺增生症状不明显,但还是有增生存在,这些增生可能并没有压迫尿道,所以没有带来明显的症状,所以患者的就诊率低。正常人前列腺体积一般为20毫升,有的人达到80毫升时状况还是很好,但是有的人前列腺只有30毫升却已经需要进行手术。所以说,良性前列腺增生和其症状是不成正比的。 但当患者出现尿急,尿频,夜尿频繁,排尿费力,排尿时间延长,排尿不尽感等明显的症状时,就说明前列腺增生已经造成膀胱出口梗阻,局部尿道粘膜充血,影响了膀胱功能,这时,就出现了前列腺增生症。前列腺增生症在一定程度上会影响患者的日常活动,如睡眠、性生活以及社会生活等等。前列腺增生症如果不予处理,下尿路症状会进一步加重,将可能导致急性尿潴留、肾脏损害、继发尿路感染和血尿等各种危险并发症出现,加剧对健康的危害。 药物治疗占主导 目前,良性前列腺增生症的主要治疗方法包括观察等待、药物治疗和手术治疗几种。观察等待主要针对上述尚无明显症状或出现不同程度的症状,但生活质量未受影响的患者;手术治疗主要是针对出现相关并发症、并且其他治疗无效的患者;目前,在治疗中占据主导地位的是药物治疗。 “80、90年代的时候,我们解除梗阻的方式只有一个,就是开刀,把前列腺拿掉。近10年来,药物发展非常快,药物治疗逐渐占据了主导地位,手术量逐渐减少。虽然手术设备的发展也很快,手术创伤小,安全性也非常高,但是采取手术治疗的患者还是很少,医生和患者对药物治疗的效果都是肯定的。”王教授说。 现在的治疗药物主要有α受体阻滞剂和5α-还原酶抑制剂等。α受体阻滞剂通过松弛膀胱颈和前列腺腺体内的平滑肌能够达到改善症状和尿流率的作用,但对于疾病进展没有作用,只是“治标”的药物。 5α还原酶是人体内一种正常的酶,男性激素睾酮经过这种酶的作用可以转化为双氢睾酮。5α还原酶抑制剂的特点就在于能够保持雄性激素水平正常的条件下,降低作用于前列腺的双氢睾酮,使前列腺停止生长。但经过研究发现,5α还原酶还存在有两个亚型,从前的单一酶抑制剂只能抑制其中的一部分酶。所以,出现了5α双重还原酶抑制剂,这种药物在国外的应用已经有10年的历史,在中国正式上市也2年的时间。“双重抑制剂与单一抑制剂主要的区别在于见效快,副作用却没有增加。”王教授强调说。“但是任何一种治疗方法或者检查手段都不是万能的,之所以会有多种治疗方法,是因为没有一种方法是完美的,要针对不同人群,不同年龄段和疾病发展的不同程度或基线水平进行治疗。” 患者对疾病的认识有误区 “好的治疗效果需要患者的积极配合,但是现在很多患者都对良性前列腺增生症存有认识误区。”王教授指出了几点:许多患者对于前列腺增生的发病原理不了解,在那些已经接受治疗的患者当中,当症状得到初步改善之后,他们就擅自停药,造成病情的反复或者恶化。另一个比较严重的问题存在于不发达地区,患者往往不愿意因为前列腺问题到医院就诊,认为这是中老年男性当中所存在的普遍现象,并不知道这是疾病,或者不知道这个疾病是可以治疗的。 在药物治疗当中,许多患者的依从性也比较差。患者要明白的一点是:前列腺增生症是一个渐进性,逐步加重的疾病。患者的病情进展程度不同,临床表现也不相同。随着年龄的增加,前列腺体积也随着增大,发病率也会越来越高。与扁桃体发炎不同,并不是吃几天药,打几针就能痊愈的。治疗前列腺增生的药物与治疗高血压、糖尿病的药物一样,是需要终生服用的。 最后,王教授给良性前列腺增生患者提出了自己的建议:不要盲目治疗,更不能拖延不治,应该尽早咨询泌尿外科专科医生,以得到规范化的诊治和随访。患者要遵守医嘱,坚持用药;定期检查;不憋尿,不喝酒,咖啡和浓茶;少吃刺激性食物;少骑自行车;安排适量的体育活动。(摘自健康报)
停药难题困扰医患 乙型肝炎是威胁人民群众健康的主要疾病之一,尽管目前已有多种抗病毒治疗药物,但4~5年的核苷(酸)类口服药物治疗仅能使约半数患者从“大三阳”转为“小三阳”,而长期治疗不仅有潜在耐药风险,还会带来经济负担、精神压力,因此患者的停药意愿很迫切。可惜的是,绝大多数未出现“小三阳”转换的患者停药后将出现肝炎复发,少数病例甚至会在停药后肝炎复发而导致肝衰竭。对于“小三阳”患者而言,目前的核苷(酸)类药物似无可靠的停药标准,意味着长期治疗的必要性。 肝纤维化可预测转归 其实,乙型肝炎威胁人民群众健康的主要根源在于肝硬化及其可能发生的肝癌。已有的乙型肝炎自然史研究表明,慢性乙肝病毒感染者总体肝硬化发生率为30%,乙肝病毒非活动性携带者的肝硬化年发生率低于0.1%,“大三阳”、“小三阳”乙肝患者的肝硬化5年累积发生率分别为13%、8%;意味着并非所有的乙肝病毒感染者都将面临肝硬化威胁而需要接受抗病毒治疗。那么,哪些乙肝病毒感染者需要接受抗病毒治疗以阻止肝硬化、肝癌发生呢?乙肝患者孕期能否停药呢?回答上述问题的依据应是患者的肝纤维化状态。肝纤维化是肝硬化发生的基础病变,肝纤维化的持续发展是肝硬化发生的必要机制,但并非所有的肝纤维化都将演变为肝硬化。 在我国,肝纤维化诊断分为4期(S1、S2、S3、S4):S1仅仅是肝脏汇管区有纤维化,就像城市的街道垃圾,不立即处理也无大碍。S2是少量的纤维化已经互相连接而形成间隔,就像城市的少量违章建筑,但只是影响市容而已,这是肝硬化形成的基础,需要警惕。S3则是这些间隔越来越多,已经破坏了肝脏的正常结构,是肝硬化的前奏,类似城市的违章建筑已经影响城市规划,需要及时清理。S4则预示肝硬化的形成,及时清理或许可以恢复肝脏的活力,但一些根深蒂固的“违章建筑”则已经无能为力,导致肝癌、食管静脉曲张等并发症不可避免。 由此得知,治疗前肝纤维化评估对于乙型肝炎患者的管理具有重要的临床指导意义:当患者无法获得理想的抗病毒治疗效果时,S2或更轻的肝纤维化患者是可以考虑停药观察的对象;未经有效抗病毒治疗而任其发展的肝纤维化S3终将发展为肝硬化,是需要较长时间有效治疗以阻止病变发展的重要对象,不应轻易停药;肝硬化则是必须长期治疗以减少相应后果的重点对象,此类人群切切不可随意停药;明确存在肝硬化的女性患者应当接受充分的抗病毒治疗,获得病情缓解后再考虑怀孕;存在肝纤维化S3或肝硬化的“准妈妈”应当立即接受相对安全的抗病毒治疗。 新技术无创测肝纤维化 在现有的医疗手段中,肝穿刺活检是评估肝纤维化的“金标准”。然而,如果肝穿刺所取得的标本不足,则肝穿刺可能漏诊肝硬化或低估肝纤维化程度。同时,肝穿刺为创伤性操作,多数患者不太愿意接受。另外,通过B超检查及血液检查也可发现肝硬化病例,但无法发现肝纤维化S3及部分早期肝硬化病例。 本世纪初始于欧洲的瞬时弹性扫描技术是基于评估肝纤维化而开发的无创伤诊断技术,约70%的患者可以由此确定有无肝纤维化S3,确定是否需要立即抗病毒治疗,以尽早控制肝硬化发展。当然,接近30%的患者还是需要通过肝活检了解肝纤维化的程度。在我们的经验中,在胆红素正常的情况下,肝脏弹性值低于7.5kPa的患者基本上可以排除肝纤维化S3的可能性。而对于ALT低于80U/L的病友,肝脏弹性值超过10.6kPa,则表明肝纤维化S3的存在,需要立即进行治疗。如果是ALT高于80U/L,则该数据需提高到12.7kPa。肝脏弹性值高于17.0kPa,则可考虑肝硬化的存在。此外,对于肝脏弹性值9.4或以上的患者,尽管不能明确是否存在肝硬化或肝纤维化S3,但可以确定存在间隔性肝纤维化(S2),属于可以考虑抗病毒治疗的人群。如果开始抗病毒治疗,则可不考虑肝活检。对于ALT正常的乙肝患者,肝脏弹性值高于12.0kPa需要考虑肝硬化的可能,高于9.0kPa则应考虑存在肝纤维化S3。 总之,决定是否抗病毒治疗,单纯根据转氨酶水平及病毒水平并不准确,更重要的应当参考肝纤维化状态,综合考虑患者病毒水平、肝纤维化程度、年龄、婚育、经济能力等多方面因素。尤其是应用核苷(酸)类药物治疗前,患者应当充分权衡长期治疗的可能收益、经济能力和家庭因素后作出治疗决定。(摘自健康报)
近些年肺部结节的诊治技术发展迅速,但仍有不少新的难题有待解决,而这也正是今后国内外学者需要共同努力并突破的方向。 微小病灶难以判断良恶性 随着经济的改善,人们健康意识的提高,以及胸部CT的普遍应用,临床遇到的胸部小结节病例越来越多。以往应用胸部X线片,只有病灶较大时才被发现,较大的病灶往往特征明显,诊断起来相对容易;近年来,胸部CT广为应用,由此检出了很多肺部结节,尤其是一些直径在10mm以下的微小结节或“磨玻璃影”。 发现这些结节,必然要判断它们的性质。然而它们的病变性质多种多样,可能是早期肺癌,也可能是腺瘤样增生、炎性假瘤或炎性淋巴结增生、结核瘤、硬化性血管瘤或错构瘤等。此外,微小的病灶其影像学特征常很不典型,因此确诊十分困难。另据文献报道,在非选择人群中,孤立性肺结节的恶性比例为20%~40%;即使小于10mm的肺部微小结节,其恶性比例也在15%左右。尤其值得重视的是呈“磨玻璃样”的肺部结节,原发肺癌的可能性在90%以上。这提示对于发现的微小肺部结节,医生和患者都务必高度重视。 一方面发现微小肺部结节的病例越来越多,确诊十分困难;另一方面由于不能除外肺癌,尽早确诊又十分必要,这是当前肺部结节诊断的困境之一。 治疗时机只能依据经验判断 由于不好定性,故到底是观察,还是手术?接踵而来的困境就是该怎么把握治疗时机?目前普遍的做法是,临床医生根据病人的年龄、性别、个人史、家族史、临床症状,以及病变的影像学特点等信息,结合个人经验,做出一个良恶性的初步判断,如果高度怀疑肺癌,则建议尽早手术;如果认为良性可能性大,则建议观察,定期复查胸部CT,根据病灶的形态变化决定治疗的措施和时机。然而,个人经验千差万别,由于医生不恰当的建议,延误治疗的肺癌不在少数。 为了更科学地预测病变性质,国际上有学者根据大宗病例分析结果,提出了能够计算肺内病灶恶性概率的数学模型,虽能在一定程度上弥补经验医学的不足,但目前还不能很好地指导临床。迄今,恰当的诊疗决策仍有赖于有丰富经验的医学专家。 医学和社会的进步使肺内病灶的检出大大提前,这是当今肺癌领域很重要的进步。然而如果检出后未能及时治疗,这种进步带来的效果势必大打折扣。因此,对于肺内结节,一般建议“宁左勿右”,亦即强调早期处理,不要耽误癌症诊治。 胸腔镜手术面临定位难题 电视胸腔镜技术可通过2~3个1cm左右的胸壁小切口局部切除肺内病灶,手术中送快速冰冻病理判断良恶性。如为良性,则结束手术,对病人来讲相当于立刻解除了心头之患;如为恶性,进一步行胸腔镜下的肺叶切除+淋巴结清扫术,创伤小且效果好,使肺癌早期诊断的获益真正落到了实处。胸腔镜手术为肺癌患者架起了一个从早期诊断通往早期治疗的桥梁,是迄今解决肺部结节诊治难题的最佳选择。 然而在肺部结节的胸腔镜手术中有时会遇到一个棘手的问题,如果结节微小,位置深在或质地柔软,术中要准确找到会很困难。此时,医生的经验十分重要。我中心王俊教授是国内最具权威的肺部小结节专家之一,他能够通过手指触诊定位出98%以上的肺内结节。但并非所有的胸外科医生都有此“功夫”。近年来,人们发明了各种协助定位的方法,如术前CT引导下经皮穿刺置带钩导丝、注射染色剂、术中肺组织B超等,在一定程度上解决了这一问题,但均不十分满意。目前对于肺内微小结节的术中定位,外科医生的经验和技巧仍起着十分重要的作用。 “微小癌”切除范围仍争议不断 当前呈现在外科医生面前的肺部结节越来越多,也越来越小。针对这些小结节,已有的共识是,尽可能先局部切除,如为恶性,再进一步行扩大切除。但有争议的是,对于一些微小的恶性病变,如5mm左右的微小癌,腺瘤样增生合并局灶癌变,或多发的局灶性的肺泡细胞癌,是不是一定要做肺叶切除?是不是仍要做淋巴结清扫?还是仅做淋巴结采样即可? 近几年,诊断技术的进步让越来越多的微小肺癌被发现。对于这些“小肺癌”,传统术式固然没错,且轻车熟路,但是否可以减小切除范围,局限切除会不会影响治疗效果,还需要一个探索过程。这是新时期胸外科医生需要攻克的新难题。(摘自健康报)
常规CT 检查鉴别肺部小结节或肿块的良恶性常较为困难,CT 强化检查只是作为肿块与血管的鉴别,对于轻微或者不明显的强化鉴别困难。能谱CT 提供了基物质分析和能谱曲线的工具,可以直观而清晰地了解结节的血供有无以及血供的状况,还可以判断成分性质的相似与否,提供多参数的分析,较为准确的鉴别肿瘤的性质。因此,能谱检查的应用,可以为肿瘤的诊断以及深入研究提供新的、可靠工具。
胰腺癌恶性程度极高,其1年生存率约为20%,5年生存率不足5%,其发病率基本等同于死亡率。目前上海市胰腺癌的年发病率及死亡率分别为10/10万和9.4/10万。 胰腺癌治疗效果差,其原因如下。一、症状不典型。早期可无任何临床表现,胰腺癌进展后,可出现体重下降、黄疸、脂肪泻、上腹部隐痛、腰背痛、消化不良、血糖升高、恶心等症状,这些症状不易引起患者和医生的重视,容易误诊及漏诊。二、手术难度大,切除率低。胰腺是一条狭长腺体,长12~20厘米,位于腹膜后,位置深在。右侧端为十二指肠所环抱,后方与胆总管、门静脉和下腔静脉相邻。胰颈前方为十二指肠上部和幽门,其后方有肠系膜上静脉和脾静脉合成门静脉,肠系膜上静脉左侧为肠系膜上动脉。胰腺癌进展后,易侵犯这些血管。手术虽然是胰腺癌治疗的首选,但复杂的解剖结构及胰腺癌侵犯周围血管造成手术难度大,切除率低,约80%的患者在诊断时已经无法通过手术切除治愈。三、化疗和放疗效果不理想。化疗仍是目前胰腺癌患者术后主要的辅助治疗方式之一,但从目前临床研究结果来看,胰腺癌的化疗效果差,耐药仍是当前面临的难题,即使改变用药剂量或联合用药,疗效亦不尽如人意。 即便如此,胰腺癌治疗中依然有奇迹。下面介绍一个典型病例与大家分享。 典型病例:患者,男,57岁,2007年4月因梗阻性黄疸就诊,经CT检查诊断为胰头癌,已侵犯门静脉。术中探查发现肿块位于胰头部,累及胰颈、体,侵犯门静脉,肿瘤大小为5厘米×3厘米×2.5厘米,遂行根治性全胰切除术、后腹膜淋巴结清扫、门静脉切除重建。术后病理结果证实为局部晚期胰腺导管腺癌。该患者术后辅以化、放疗,并由内分泌科医师协助控制血糖。2012年4月,术后整5年,查PET-CT,未见肿瘤复发及转移。 该患者长期无瘤生存,是胰腺癌治疗中的奇迹,与CT精确的术前分期、精湛的手术技术、术后合理的辅助治疗、患者的积极配合密切相关。随着HRCT、MRI、PET-CT投入临床使用,新型化疗药物及分子靶向药物的研发,新的高灵敏度分子诊断标志物的研究,胰腺癌的诊断及治疗已掀开崭新的一页。 为攻克胰腺癌,2001年我院普外科成立了胰腺肿瘤专业组,整合放射科、放疗科、消化科、内分泌、化疗科、介入科和病理科与胰腺肿瘤诊疗相关的优势资源,成立了集医、教、研为一体的多科室联合平台,优化和规范了胰腺肿瘤诊断和治疗的流程,目前每年手术病例数200余例。手术切除率基本稳定在60%~70%,达到国内先进水平。各种手术并发症发生率低,五年累计围手术期死亡率为1.4%,远低于文献报道的3%~5%。胰腺癌术后的一年生存率达到60%,两年生存率为40%。(复旦大学附属中山医院普外科胰腺肿瘤专业组) 来源于健康报。
出诊医生: 南京军区南京总医院肺癌中心教授 宋 勇★求医经历 高女士近日在单位体检时发现肺部小结节,但她本人无任何不适症状。幸好她及时到专科门诊就诊,经多科医生讨论,建议她做手术治疗。高女士刚开始很犹豫,在家属开导下最终同意手术。术后病理结果提示为原发性肺腺癌,由于发现得早,治疗及时,杜绝了癌细胞的扩散,术后正常工作和生活。可这一幸运却没有在朱先生身上体现。朱先生在医院检查时,发现肺部小结节,然而他却未予重视。3年后他因咳嗽和痰中带血就诊。复查胸部CT发现,原肺部小结节明显增大,后经肺穿刺诊断为肺癌。但朱先生始终不愿意手术,遗憾的是,再次复诊时已经全身多处转移。 ★医患对话 患者问题:孤立性肺部结节有哪些症状? 出诊医生:胸部CT或胸片发现肺部小于1cm的阴影,通常称肺部结节。这些小结节可以数年或十余年不变化,因此易被忽视。如果影像学检查发现肺部单发的、直径<3cm,不伴有肺不张和肺门淋巴结肿大的类圆形病灶,称之为孤立性肺部结节。 由于孤立性肺部结节较小,对肺部组织结构、功能的影响不大,一般患者多无明显症状。部分患者可出现轻微症状如咳嗽、咯痰、胸痛等。若为肺部感染或结核所致孤立性肺结节,也可能出现相应感染或结核症状。 患者问题:孤立性肺部结节恶性的可能性大吗? 出诊医生:据文献报道,约40%的孤立性肺部结节最终被证实为肺癌。当病人年龄>45岁时,60%以上的孤立性肺部结节为恶性;当结节的直径>1cm时,80%以上的孤立性肺部结节为恶性。有以下临床表现的患者要引起注意:年龄≥45岁,有痰中带血、干咳、发热、胸痛等症状,有男性乳房肥大、杵状指(趾)等体征者。此外,有吸烟史、结核病史、结核接触史、肿瘤家族史等患者也需提高警惕,这些疾病史对诊断很有帮助。 患者问题:如何发现孤立性肺部结节? 出诊医生:发现孤立性肺结节的方法目前主要是影像学检查。正侧位的立位胸片简单无创,患者容易接受,但是对于较小的肺部结节发现不佳。纤维支气管镜及痰脱落细胞学在肺部孤立性小结节的诊断中受一定的限制,阳性率不高。 肺部CT检查是目前最常用的好方法,有助于发现较小病灶和病灶定位。建议一些高危人群,如烟龄过长且年龄大于40岁或长期患慢性呼吸系统疾病者,每1~2年进行一次低剂量胸部CT筛查。 另外,正电子发射体层摄影术(PET-CT)具有灵敏、准确、特异及定位精确等特点,可以明确降低假阳性率和假阴性率。对于癌症患者来说,它不仅能对结节定性,还能发现原发病灶的位置。缺点是价格偏高,并且仍有假阳性的可能。 影像学上肺部结节的主要恶性征象包括分叶、细小短毛刺、空泡征、胸膜凹陷征、肺血管集中征及病灶明显强化。良性肿瘤的CT征象为轮廓光滑锐利、无毛刺、密度均匀及无胸膜凹陷切迹的胸膜凹陷征,其诊断符合率比较高。炎性结节的CT征象为边缘清晰、长毛刺、密度均匀、轮廓光滑锐利、棘状突起及无胸膜凹陷切迹的胸膜凹陷征。 患者问题:可以进行药物治疗吗? 出诊医生:目前对于孤立性肺部结节的治疗仍是建议先诊断,后治疗,病理明确诊断后制订治疗方案。良性结节根据病因予以药物如抗炎、抗结核等治疗。恶性结节多选择手术切除,没有单独针对孤立性肺部结节的治疗药物,如确定为恶性肿瘤,定期随访检查,在疾病进展后可选择抗肿瘤药物治疗。同时,患者应调整生活方式,如戒烟、增加身体锻炼、改变饮食习惯等。 患者问题:手术治疗效果怎样? 出诊医生:治疗的手术方法一般为肺部微小病灶楔形切除术。现在电视胸腔镜(VATS)技术逐渐广泛应用,VATS具有损伤小、视野显露充分、影像清晰、术后并发症少等优点,是一种非常理想的治疗方法。即使是良性的肺部结节,通过微创手术在获得病理诊断的同时也能以最小的创伤去除病灶,尤其是祛除了患者严重的心理负担,显著提高了患者的生活质量。手术后应注意身体恢复,对于明确的病因如吸烟予以杜绝,并且定期随访。 患者问题:多长时间随访一次? 出诊医生:随访的间隔时间根据结节的大小和密度而定:结节越大,随访间隔时间应当越短;结节中软组织密度成分越多,随访间隔时间应越短。5mm以下的小结节可以每年复查一次,随访3~5年。5~10mm的结节可以3个月复查一次,随访两次;以后每6个月一次,共随访3~5年。10mm以上的结节最好1个月复查一次,随访4次;以后每3个月复查一次,随访两次;之后每6个月随访一次,共随访3~5年。对实质性伴部分毛玻璃影、内含物复杂的结节,建议每月复查一次,随访3次之后每3个月复查一次。
不论平时还是战时,创伤性脑损伤(TBI)都居创伤首位,是青壮年人群的首要死因。而在救治过程中,能否及时有效防范诊治二次脑损伤是救治的重中之重。第四军医大学西京医院神经外科团队多年来围绕二次脑损伤进行了深入研究,并获得2011年度国家科技进步二等奖。 二次脑损伤因素 加重颅脑损伤 全球每年约有1000万TBI患者,其住院率高达20%~50%。仅美国每年因TBI造成终身残疾者就达9万名,花费400亿美元,这种负担不论对社会还是个人都异常沉重。近几十年来,随着大量基建与运输业的快速发展,以及自然灾害如地震等的出现,我国创伤性脑损伤发生率逐年增高。 重型颅脑伤属神经外科危重急症,尤其造成弥漫性脑损伤时,大多不适合手术治疗,药物治疗效果也不理想,死亡率可高达87.2%。其诊治成功在很大程度上依赖于是否能够早期发现继发性脑损害,如脑水肿、颅内出血、缺血等。研究表明,二次脑损伤因素是加重继发性脑损害的关键,可明显增加颅脑损伤患者的死亡率和致残率。 二次脑损伤因素理论是指在原发脑损伤后,二次脑损伤因素如血压、体温、颅内压(ICP)、脑血流(CBF)及脑灌注压(CPP)等发生异常改变引起的第二次脑损害,加重原发脑损伤和继发性脑损害。这种第二次脑损害可发生在脑损伤后的各阶段,如伤后即刻、复苏期,院间、院内转运,外科手术及监护时期。二次脑损伤因素可分为颅内和颅外两个部分。 颅外因素 影响机制仍待探索 颅外二次脑损伤因素包括高热、缺氧、低血压等,这些因素对患者预后的影响以及理想范围在哪里是近年国内外学者研究的重点。 高热:脑损伤后,高热可由于下丘脑体温调节中枢功能紊乱、蛛网膜下腔出血或感染等引起。在理论上,高热会增加脑耗氧量,加快能量代谢耗竭的速度,促进脑损伤后内源性有害因子的生成、释放和摄取,引起第二次脑损害。研究显示,脑损伤后伴高热的伤员中重残、呈植物状态或死亡的发生率远远高于无发热伤员,恢复良好的比例也更低。在应对手段上,目前的临床研究显示,亚低温治疗可能在改善伤者的预后方面发挥重要作用。 低血压和脑缺氧:脑损伤后,低血压会直接导致脑血流量下降,脑灌注压降低,加重脑缺血、缺氧,引起脑细胞死亡或肿胀。研究发现,住院早期伴反复发作低血压者的死亡数量远高于不伴有低血压者。国外学者对3420名重型颅脑伤患者研究后,发现氧分压值在110~487mmHg的伤者生存状态较好。因此,低血压、低氧可加重脑损伤,是明确的二次脑损伤因素。及时纠正低氧、低血压均可提高重型颅脑伤伤者的救治水平。 血气和酸碱平衡紊乱:脑损伤后,呼吸中枢抑制可导致肺通气功能不足,引起CO2在体内潴留,造成急性酸中毒;高浓度CO2还可直接引起脑血管扩张、脑血流量增加,引起二次脑损害。 电解质紊乱:电解质紊乱既可以引起脑细胞膜受损,造成电解质在细胞内外和细胞器内外正常分布失常,又可以损害血脑屏障,使血浆蛋白或电解质逸出血管壁,加重血管源性脑水肿和脑细胞内水肿,造成第二次脑损害。现已证实低钠和高钠血症均可加重脑损伤。 血糖异常:理论上认为,低血糖可使颅内pH值增加,引起嗜酸性神经元细胞死亡,神经细胞坏死、消失,形成脑组织软化。高血糖可使乳酸生成增多,直接损伤脑组织。尽管已有多项相关研究,但目前脑损伤后血糖改变的意义与治疗范围尚不明确,需进一步的循证医学证据给予阐释。 颅内因素 应积极监测颅内压 颅内二次脑损伤因素包括颅内压(ICP)、脑血流量(CBF)、脑灌注压(CPP)、脑出血、水肿、颅内感染等。 重型颅脑伤后,ICP持续增高不仅可引起脑疝,还可使CPP不断降低,导致脑循环停止,使脑组织出现不可逆的神经病理改变。目前,ICP增高者预后较差的结论已得到循证医学证实。根据近年来的循证医学证据和ICP监测指标综合分析,有学者提出重型颅脑伤伤者的ICP在成人应维持在20~25mmHg,儿童应维持在20mmHg,这个结论得到循证医学二级证据的支持。我们的临床研究也提示,持续有创ICP监测是重型颅脑伤救治的重要手段。因此,颅脑损伤后,ICP的监测是非常重要的,其监测时机及其意义都有相关循证医学证据支持。 随着二次脑损伤因素的逐渐明确,其防治势必成为今后提高重型颅脑伤救治水平的重点。虽然二次脑损伤因素的循证医学研究已有长足进展,2011年,我们课题组也在此方面获得国家科技进步二等奖,但还有很多问题需要探讨,如二次脑损伤因素影响伤者预后的机制,单一的因素与复合因素相互作用的关系,防治二次脑损伤因素所致脑损害的有效措施,以及二次脑损伤因素防治相关的循证医学证据的积累等。
随着年龄的增长,肾上腺意外瘤的患病率也随之上升。60~70岁的老年人群中,其患病率高达6%,患病率无性别差异。肾上腺意外瘤的发现不仅给患者带来了经济和精神上的负担,同时也使患者陷入了进退两难的境地:瘤子究竟该不该切?请看—— 小李今年32岁,是上海某公司的白领。由于平时上班比较辛苦,工作压力也很大,公司因此为员工安排了每年一次的全身体检。小李觉得自己除了感到乏力之外,没有什么特别的不舒服,但检查结果却让小李难以接受:B超发现他的左侧肾上腺长了个2厘米的肿瘤。这可把小李给吓坏了。他到处求医,但医生给的答案却大相径庭,有的建议直接开刀把肿瘤切掉,有的认为在没有症状的情况下无需处理。小李带着种种疑惑来到了上海瑞金医院内分泌科。 根据各项生化检查指标,提示小李左侧肾上腺肿瘤为有分泌功能的醛固酮瘤。由于肿瘤还处于早期阶段,小李只表现出血压的轻度升高。医生在腹腔镜下对其进行了左侧肾上腺腺瘤摘除术,术后不久小李便回到了正常的生活和工作当中。 首先需明确肿瘤有无分泌功能 肾上腺意外瘤是指临床上无明显的症状或者体征,患者因为肾上腺以外的疾病行影像学检查而发现的直径>1厘米的占位性病变。大约80%的肾上腺意外瘤为无功能腺瘤,但仍有少部分存在某些激素分泌的异常,因此对患者进行详细的内分泌功能检查是相当必要的。 常见的具有分泌功能的肾上腺意外瘤主要表现为原发性醛固酮增多症、库欣综合征以及嗜铬细胞瘤。原发性醛固酮增多症是一类以高血压、低血钾为主要表现的临床综合征,有1%的肾上腺意外瘤为醛固酮瘤,同时醛固酮的高分泌也会增加患心血管疾病的几率。 目前血醛固酮与肾素比值是一项简单而有效的筛查方法。如果两者比值>300,高度提示原发性醛固酮增多症的可能,必须进一步进行生理盐水试验以明确诊断。经明确诊断后,可采集双侧肾上腺静脉血样本测定醛固酮和皮质醇以确定是否手术及手术的部位。如原发性醛固酮增多症为肾上腺意外瘤所致,如同上文中提到的小李一样,应尽早行肾上腺腺瘤摘除术。如为双侧肾上腺增生所致的醛固酮增多症,则不适合进行手术治疗,可考虑药物治疗,并定期检测血压、血钾等指标。 库欣综合征又称皮质醇增多症,主要是由于糖皮质激素过多引起的一系列临床症候群。在肾上腺意外瘤中,5.3%的病人虽有自主性的皮质醇分泌,却不足以出现满月脸、水牛背、皮肤紫纹等典型的临床表现。但如果患者长期处于这种高皮质醇的状态,会导致高血压、糖尿病,甚至骨质疏松。所以在肾上腺意外瘤患者中应进行血皮质醇、24小时尿皮质醇、促肾上腺皮质激素测定以及1mg地塞米松抑制试验。必要时应进一步行2mg以及8mg地塞米松抑制试验以明确诊断。早期诊断并手术切除病灶是库欣综合征最根本的治疗方法。 需明确肿瘤的良恶性 目前还没有发现有哪一种内分泌检查或肿瘤标记物可以准确判断肿瘤的良恶性。但从影像学上来看,还是有一些特征可用于鉴别肿瘤的良恶性的。从CT检查来看,恶性肿瘤除了表现为瘤体较大外,还表现为形态不规则,边缘较厚,密度不均匀且有坏死,CT值较高,增强后强化明显而又不均匀。肾上腺因为血运丰富而成为肾上腺以外恶性肿瘤的常见转移部位,原发灶多来源于肺、乳腺、结肠和肾肿瘤及黑色素瘤,其大小介于良性肿瘤和原发恶性肿瘤之间,多为双侧。对可疑患者可以进行CT引导下的穿刺,以明确肿瘤的性质,同时正电子发射型计算机断层显像(PET)作为一种无创的检查手段对鉴别皮质腺瘤和转移瘤有一定的价值。 有功能的瘤子应手术切除 在治疗方面,目前比较一致的观点是,对于有功能的和高度怀疑恶性的意外瘤,应考虑手术治疗。对于有功能的肾上腺意外瘤,无论肿瘤大小,均应根据其造成的疾病不同而进行相应的治疗。如造成原发性醛固酮增多症,应结合CT等影像学检查以及肾上腺静脉采血的结果,决定手术与否以及手术的部位;如造成库欣综合征或嗜铬细胞瘤时,一般考虑手术治疗。对于良性且又无功能的肾上腺意外瘤,肿瘤直径>3厘米可以考虑手术。目前可选用腹腔镜肾上腺手术,其具有住院时间短、手术疼痛小、切口小等优势。3厘米以下的肿瘤可以暂不处理,但要密切随访,一般每3个月进行一次各项内分泌功能检测和CT检查,如果肿瘤在短时间内迅速增大,提示有恶性倾向,建议手术切除;如果肿瘤大小变化不大,激素水平又没有异常,可进一步随访,直至出现功能异常再考虑手术切除。 (来源于健康报)
在门诊,常常有患者询问:“我腰痛、腿痛,是腰椎间盘突出症吗?”“腰椎间盘突出症必须要手术治疗吗?”“不手术,会不会瘫痪?”根据患者的这些问题,我们从病理学的角度说一说,椎间盘的病变在什么情况下可以采取理疗等保守治疗,病变发展到什么程度就一定要手术了。 病因:髓核被挤出 腰椎间盘,通俗地说就是腰椎体之间类似垫子一样的结构。 “垫子”的外层医学上称为纤维环,它是由十余层纤维软骨板排列而成的。相邻纤维软骨板的纤维排列方向是相反的,这样能够增强人体旋转时椎间盘结构的抗剪切应力,从而避免椎间盘外层的撕裂。“垫子”的核心是髓核,由多种胶原、蛋白多糖、弹性蛋白和水组成。髓核的含水量较高,有较大的弹性。椎间盘的作用类似于一个弹簧,能够有效地缓冲人体运动时产生的各种弹性震荡。 随着人年龄的增长,椎间盘逐渐老化,发生退变。髓核的含水量也逐渐减少,弹性逐步减小,对椎间应力和震荡的缓冲能力渐差。而纤维环经受的应力慢慢变大,纤维环会出现隐性裂隙甚至破裂。髓核组织顺着破裂的纤维环突出甚至游离于纤维环外,髓核内的化学成分刺激周围的窦椎神经,由此引发患者剧烈的腰腿部疼痛症状。髓核组织还会对毗邻的神经根形成物理压迫效应,可引起患者出现下肢功能障碍甚至大小便功能障碍。这就是常见的腰椎间盘突出症的形成原因。 治疗:看髓核脱出情况选方法 不同类型、不同程度的椎间盘突出症治疗方法是不一样的;甚至相同类型、相同程度的椎间盘突出症因患者年龄、身体状况的不同,采取的治疗方式也不尽相同。这需要有经验的专业临床医师对患者以及病症的具体情况进行综合分析,权衡利弊,采取最可靠、有效的治疗方法。一般来说,要根据椎间盘突出的病理类型来选择是保守治疗还是手术治疗。 以上四图可以比较形象地说明椎间盘突出的不同病理类型。图1可以看到内层的纤维环破裂,部分髓核组织突向外层纤维环。这时髓核组织可以刺激外层纤维环的窦椎神经,患者出现反复腰痛不适的症状。图2在图1的基础上,纤维环跟随髓核组织向外突出,突出的部分可以压迫毗邻的神经根,出现腿痛以及下肢功能障碍甚至大小便功能障碍的可能。图3和图4分别为纤维环完全破裂,髓核组织脱出。图3的情况是脱出部分仍与髓核相连,图4的情况是脱出部分完全游离。这时脱出的髓核组织可以产生化学介质,刺激神经根而导致剧烈的腰腿痛症状;脱出组织若压迫神经根和马尾神经会出现下肢功能障碍和大小便障碍。 图1、图2类型的椎间盘,纤维环的外层相对完整,如果仅出现可以耐受的腰背部不适而无明显的下肢压迫症状,可以考虑保守治疗。保守治疗的方式主要是休息,减少腰部的剧烈活动和负重,减轻椎间的局部应力,给内层纤维环创造一个自我修复的机会。患者也可以进行一些由专业临床医师指导的腰背肌功能锻炼,增加脊椎后部结构的力量,从而主动地使突出的椎间盘还纳。其中游泳是一项增加腰背肌力量而又不加重椎间应力的良好运动。被动的治疗包括局部热敷、针灸、牵引、腰围的固定、正规专业的按摩以及药物治疗,这些方法均可以在一定程度上缓解椎间盘突出引起的病痛,但是很难彻底治愈。值得注意的是,近年来由于按摩业的不规范,有些所谓的按摩复位治疗有可能会加重椎间盘的突出。 图3、图4中的髓核组织完全脱出,脱出的髓核组织很难再被还纳,也不会被机体主动吸收,而在局部产生一系列的化学、物理反应。在这些情况下,应该考虑进行相应的手术治疗。 手术:微创也能解决问题 近年来,腰椎间盘突出症的手术治疗已取得了巨大的进步。手术方式逐渐由原来的开放手术向微创方向发展。现行的椎间盘镜、椎间孔镜等微创镜下技术,手术切口不超过2cm,人体内部组织破坏很小,患者术后仅需经短暂的修养即可再次投入正常的生活、工作中。微创手术的临床治愈率可达90%以上,临床并发症少,比较安全、可靠。 特别提示:久坐会引发腰椎间盘突出 腰椎间盘突出症好发人群多集中于长期久坐的职业之中,如司机、缝纫工人、须长期久坐办公的公务员等。另外电脑的普及可能也是近年来该病好发于青少年的一个诱因。人体在坐位时腰椎的应力最大。久坐使椎间盘长期处于疲劳状态,得不到良好的休息,容易诱发退变,从而导致椎间盘突出。(来源于健康报)