董轶非医生的科普号

各位患友好，我院所有门诊号源均需提前预约，小儿骨科在新街口院区和新龙泽院区设有门诊，我本人的门诊在新街口院区每周四，上、下午普通专家门诊，周二上午特需门诊。预约平台有两个：微信小程序-积水潭医院和“北京114预约挂号”公众号。进入积水潭医院小程序后，选择：“预约挂号”-“新街口院区”或“新龙泽院区”-“骨科”或“特需门诊”-“小儿骨科”。上午11点开始预约一周后号源，如果期间有预约的患者退号，统一会在当天早6：00重新放号。“北京114预约挂号”公众号也可预约挂号，同样是选择“院区”-“骨科”-“小儿骨科”。此平台11:00开放预约一周后号源，如果期间有预约的患者退号，统一会在当天早6：00重新放号。请注意此平台相似的名称较多，不要选错。另外，儿童骨坏死的患者可在两个平台挂号界面的“骨坏死专病门诊”选项下，预约每周四下午的“小儿骨坏死专病副主任号”，也是由我本人出诊，主要诊治儿童Legg-Calvé-Perthes病患者。希望此文对您有所帮助，感谢关注。

临床上对于双下肢不等长基本的治疗原则：差距小于2厘米通常给予补高鞋垫，定期复查拍片评估不等长差距是否增大；差距在2到5厘米时，补高鞋的同时选择较长腿的骨骺阻滞手术，或观察等待差距更大的时候做肢体延长手术，或一期做截骨短缩、坚强内固定手术均衡肢体长度；单骨差距在6厘米以上的，更多选择肢体延长手术。在这一原则的基础上，综合考虑患者的具体情况，进行个性化的治疗选择：1.骨骺阻滞手术和短缩截骨手术会影响最终身高，家属是否能够接受。2.不同年龄的选择方式不同，小龄时选择偏保守、大年龄时选择更积极的治疗方式。3.明确病因：较长腿是病腿的，做阻滞手术更合理，较短腿是病腿的，延长手术更合理。4.单骨差距较大的，适合延长手术，股骨、胫骨都有差距但不大，适合阻滞手术。5.不等长差距恒定的患者，阻滞效果更好，差距逐年增大的，阻滞效果略差。6.有一些特殊疾病，例如神经纤维瘤病，截骨手术可能会发生不愈合，只能选择阻滞手术。7.预期差距过大，一次延长不足以均衡肢体长度，可以同时选择阻滞较长腿和延长较短腿，以避免二次延长手术的风险。骨骺阻滞手术的优缺点：优点：手术损伤小，并发症少，可在股骨和胫骨同时阻滞，微创、不截骨，伤口愈合就可以进行功能训练，随生长发育持续起效，取出后不影响继续生长发育。缺点：阻滞效果缓慢。因此如果家属选择阻滞手术，可以考虑达到2cm差距就实施手术，这样肢体长度差始终保持在较低水平，对骨盆和脊柱的影响较小。另外，我们在手术时选用术中机器人辅助置钉，可以精准置入螺钉，进一步减小局部损伤和发生并发症的几率。（下图左：神经纤维瘤病患儿，术前右下肢长2.5cm，下图右：术后右下肢短1cm）肢体延长的优缺点：优点：可以在相对较短的时间内，获得一定骨延长。缺点：手术损伤较大，长期戴外固定架护理不便，影响关节功能，有感染、骨不愈合、延迟愈合、再骨折等风险，有的需要再次手术置入钢板或髓内针促进愈合。家长需要注意的其他问题：补高鞋：0.5-1厘米可以在鞋内放置鞋垫补高，超过这一高度会挤脚产生不适感，建议全足鞋垫而不推荐只垫足跟，因为有发生跟腱挛缩的风险。超过1厘米应当在鞋底部位增高，高度越大对于鞋帮的稳定性要求越高，对患儿足踝的控制能力也是很大的挑战。功能训练：穿戴补高鞋的患儿应适当进行走路训练，保持骨盆在行走时处在平衡的位置，并养成习惯；需要被动牵拉较短侧的跟腱，防止发生挛缩；加强下肢各个关节的肌肉力量训练，关节稳定是肢体均衡手术的前提条件。儿童双下肢不等长是一个复杂的问题，致病因素混杂，需要用发展性的眼光评估生长发育状况，预测生长潜力，关注每一个细节，和家长充分沟通，选择合适的治疗时机和治疗方案，获得均衡的肢体长度。

双下肢不等长是儿童生长发育时期的常见现象，有些从一出生就出现，有些到青春期出现脊柱侧弯才发现是双下肢不等长所导致。“长短脚”的危害很大，持续双下肢不等长会导致患儿行走步态异常，步态起伏会造成行走时能量消耗增加、容易疲劳，较短肢体容易出现跟腱挛缩，持续骨盆倾斜继发较长一侧的髋关节不稳定，久而久之出现髋关节发育不良，脊柱代偿性侧弯，晚期出现腰痛及髋关节退行性关节炎等一系列问题。因此双下肢不等长应当是小儿骨科医生重点关注的问题。在治疗双下肢不等长之前，我们应当重点关注几个问题：1.双下肢不等长的病因有哪些？弄清病因有助于我们选择治疗方式，创伤、感染、肿瘤、先天畸形都有可能造成下肢不等长，有些患儿有明确的创伤、感染病史，家族遗传疾病史，有些需要影像学检查发现骨质异常明确诊断，也有患者通过各项检查均无法判断是何种异常，只是单纯的双下肢长度和周径不一（表1）。表1：双下肢不等长病因患侧过度生长患侧短缩DDH术后过度生长腓侧轴旁半肢骨折后过度生长内生软骨瘤病神经纤维瘤病骺早闭血管瘤股骨头坏死单侧肢体肥大Perthes病巨肢股骨头骺滑脱纤维异样增殖症半肢发育不良2.如何评估双下肢不等程度？站立位双下肢全长测量片可以帮我们精确测量双下肢不等长的具体数值（图1）。要注意的是：不能仅仅关注股骨头最高点到踝关节中心的距离，对于DDH术后的患者，可能也存在双髂骨的不等长；对于腓侧轴旁半肢或巨肢的患者，也可能存在足的高度不一。另外，有条件的话，应当在穿鞋补高前和补高后对比拍摄脊柱平片，判断姿势性脊柱侧弯是否能够通过补高鞋获得矫正。3.家长还应该注意些什么？明确肢体不等长的病因、精准测量长度差之后，家长还应该密切关注长度差随生长发育的变化，长度差是否恒定，还是随着生长发育逐年增加。如果有连续几年的长度评估，再综合分析骨龄情况，可以大致预测生长发育成熟时最终的长度差，有助于医生制定长远的治疗计划。