武汉第五医院肿瘤综合治疗专科科普号

作为癌症治疗的三大利器之一，放疗在局部癌症治疗中起着非常重要的作用。然而时至今日，依然有很多人对其存在偏见，认为放射线会严重损害正常器官，“杀敌一千自损八百”等。其实，随着医学的进步，现代放疗已告别传统的“土大炮”时代，趋于精准治疗，例如尖端的放疗系统——托姆刀就可以像精准的导弹，专门攻打肿瘤细胞，精准杀灭癌细胞，可以最大程度上抑制副作用的发生。托姆刀（Tomotherapy），世界上唯一采用螺旋断层扫描治疗肿瘤的放疗系统，它并不是“刀”，而是能精准杀灭肿瘤的高尖端放疗设备，螺旋断层放射治疗系统TOMO是集IMRT(强度调制放射线治疗：一种将放射线集中在癌症病灶上的精准放疗方法)、IGRT(影像引导调强适形放疗)、DGRT(剂量引导调强适形放疗)于一体，其独创性的设计使直线加速器与螺旋CT完美结合，突破了传统加速器的诸多限制，在CT引导下360°聚焦断层照射肿瘤，对恶性肿瘤患者进行高效、精确的治疗。TOMO托姆刀是复杂和疑难肿瘤病例的克星，当没有了手术指标或者不想手术，又多一项选择。TOMO托姆刀拥有治疗部位更加准确、复发率更低、后遗症更少等明显优势，更能对年老及体弱癌症患者进行更有效、准确、安全的治疗。1、全方位精准照射——360°无死角，精准灭瘤TOMO托姆刀是目前世界上唯一一个将CT扫描成像整合到治疗过程中并提供360°全方位照射的先进放疗设备。通过托姆刀的CT扫描矫正位置系统，可以实现更高精度的IMRT治疗。2、应用广泛——超大治疗范围，横扫一切肿瘤TOMO托姆刀有效治疗范围更大，最高可达40CM160CM，对于多发病灶可以在同一个定位区间内同时治疗，正是TOMO托姆刀这样的特殊设计和功能，临床应用广泛，可治疗位于身体任何部位的肿瘤，特别是那些形态大且复杂的肿瘤，适应症几乎覆盖所有适合放疗的病例，特别是调强治疗的病症。3、超高精度——精准设计，精度±0.1mmTOMO托姆刀是目前唯一采用放疗照射与CT同源的影像引导放疗系统。成像精度高达±0.1mm，远远高于常规加速器；其独有的扇形束(FanBeam)兆伏级CT的影像质量也明显优于常规加速器的锥形束(ConeBeam)千伏级CT影像质量；同时该影像系统具有剂量计算和验证功能，保证了患者每次治疗时，治疗计划在位置和剂量上的双重高精度。4、疗效明显——局控生存，显著提高国内外多家医院临床总结均证实：TOMO托姆刀放疗与以往的放射治疗手段相比，患者的生存率都有明显的上升，放射反应及并发症显著减少。鼻咽癌1年无复发生存率高达95.6%。46例非小细胞肺癌2年生存率为46.8%，较其他放疗手段高25%，而且无3级以上食管炎发生。42例合并远处转移的晚期肝癌治疗后1年生存率高达50.1%，明显优于传统治疗。5、化繁为简——多个病灶，一次完成TOMO托姆刀是复杂和疑难肿瘤病例的克星。它通过多子野的螺旋断层照射方式，实现一次照射多个肿瘤病灶，降低了因为计划复杂而带来的正常组织受到反复照射的风险，同时由于螺旋照射的独特设计使它能够实现超长范围的调强照射野(1500pxX160cm)，而且无需考虑相邻野的衔接问题。多子野形成的高精度也使重要器官的保护成为可能。6、性价比高——减少并发症，降低总费用TOMO托姆刀能在最大限度保护正常组织的同时，较大幅度的提高肿瘤组织的照射剂量，在患者生存率提高的同时，降低并发症发生率，因而可望为患者节省因为复发和处理并发症所带来的潜在治疗费用，因此在整体治疗性价比方面较常规的放射治疗手段具有明显优势，降低整体治疗费用。TOMO托姆刀应用广泛，各类肿瘤，均可选择。由于托姆刀的特殊设计和功能，可以治疗位于身体任何部位的肿瘤。1、颅内肿瘤：垂体瘤、听神经瘤、脑膜瘤、血管瘤等；2、常见原发性肿瘤：肝癌、肺癌、胰腺瘤、转移癌等；3、头颈部较复杂肿瘤：皮肤癌、耳朵、眼睛、口腔、舌头、咽喉等部位复杂肿瘤；4、造血系统病变：白血病、恶性淋巴瘤等；5、其它方面：全骨髓照射、头皮放疗、全胸膜照射等。TOMO刀落户广州中医药大学金沙洲医院国际精准肿瘤中心，此番添加的TOMO放射治疗设备，将进一步增强广东区域的放疗力量，缓减患者放疗的压力，造福当地乃至全国患者。

早在2006年，根据鼻咽癌的放射生物学行为，我们提出了鼻咽癌可分为四种类型，即放射敏感不易转移型、放射抗拒不易转移型、放射敏感易转移型和放射抗拒易转移型［Radiotherapy-related typing in 842 patients in canton with nasopharyngeal carcinoma.International Journal of Radiation Oncology Biology Physics.2006,66(4):1011-1016］。以此为基础，我们进一步研究，建立了不同放射敏感性的鼻咽癌细胞株［14株（亚株）人鼻咽癌细胞的放射生物学特性.癌症.2001,20(7):683-687］提出了P53-P21信号途径和DNA-PK/ATM基因参与鼻咽癌辐射抗拒性调节的分子机制［不同放射敏感性的鼻咽癌细胞中ATM/PI3K区基因突变的研究.中华放射肿瘤学.2002,11(4):252-254；The effect of p21 antisense oligodeoxynucleotides on the radiosensitivity of nasopharyngeal carcinoma cells with normal p53 function.Cell Biology International.2006,30:283-287；DNA-dependent protein kinase activity and radiosensitivity of nasopharyngeal carcinoma cell lines CNE1/CNE2.生理学报.2007,59(4):524-533］，通过临床实验和临床治疗筛选出与鼻咽癌放射敏感性和预后相关的标志物［Characteristic absorption peak of the human blood measurement with differential photoacoustic spectroscopy.Chinese Science Bulletin.2002,47(24)；Bmi-1 Is a Novel Molecular Marker of NasopharyngealCarcinoma Progression and Immortalizes Primary Human Nasopharyngeal Epithelial Cells.Cancer Research.2006,66(12):6225-6232；Cell viscoelastic characterization using photoacoustic measurement.Journal of Applied Physics.2008,104(3):034702-034704；Mitochondrial DNA somatic mutations are frequent in nasopharyngeal carcinoma.Cancer Biology&Therapy.2008,7(2):195-204；The polycomb group protein Bmi-1 represses the tumor suppressor PTEN and induces epithelial-mesenchymal transition in human nasopharyngeal epithelial cells.The Journal of Clinical Investigation.2009,119(12):3626-3636；Subdividing the M1 stage of liver metastasis for nasopharyngeal carcinoma to better predict metastatic survival.Med Oncol.2010 Sep 4；Prognostic significance and therapeutic implications of centromere protein F expression in human nasopharyngeal carcinoma.Molecular Cancer.2010,9(1):237；The fate of micronucleated cells post X-irradiation detected by live cell imaging.DNA Repair,2011,10(6):629-638；Identifying FGA peptides as nasopharyngeal carcinoma-associated biomarkers by magnetic beads.J Cell Biochem.2012 Feb 14.doi:10.1002/jcb.24097；Involvement of Difference in Decrease of Hemoglobin Level in Poor Prognosis of Stage I and II Nasopharyngeal Carcinoma:Implication in Outcome of Radiotherapy.Int J Radiat Oncol Biol Phys.2012 Mar 15;82(4):1471-8；Increased platelet count is an indicator of metastasis in patients with nasopharyngeal carcinoma.Tumour Biol.Published online:11 September 2012 DOI:10.1007/s13277-012-0508-y；Aurora-A is an efficient marker for predicting poor prognosis in human nasopharyngeal carcinoma with aggressive local invasion:208 cases with 10-year follow-up from a single institution.Oncology Letters.2012;3(6):1237-1244；Weight loss during radiation changes the prognosis in underweight nasopharyngeal carcinoma patients for the worse:A retrospective analysis of 2442 cases.Plos One.2013,8（7）:e68660；Simultaneous decrease of pretreatmentbody weightand albumin predicts poor survival in patients with nasopharyngeal carcinoma:A review of 512 patients with long-term follow-up.Head and Neck.2013,July 30；Hemoglobin,Neutrophil to Lymphocyte Ratio and Platelet Count Improve Prognosis Prediction of TNM Staging System in Nasopharyngeal Carcinoma:Development and Validation in 3237 Patients from a Single Institution.Clinical Oncology.2013 Jul 31.doi 10.1016/j.clon.2013.07.004；Smoking is a poor prognostic factor for male nasopharyngeal carcinoma treated with radiotherapy.Radiotherapy and Oncology.2013］，进一步开展基于临床生物学行为和分子特征的鼻咽癌个体化治疗方案的研究。目前鼻咽癌的治疗是以放射治疗为主的综合治疗，如何进一步提高鼻咽癌的治疗疗效，减少和减轻治疗所带来的后遗症和并发症？我们在临床上对鼻咽癌的诊疗过程中，需要在规范化诊治的基础，充分地开展个体化的治疗。本文将中山大学肿瘤医院放疗科近20年来对鼻咽癌放射生物学特性的研究及以放疗为主导的鼻咽癌个体化治疗的研究进行总结和报告。一、鼻咽癌有独特的临床放射生物学行为像其他恶性肿瘤一样，鼻咽癌在临床上是一种倾向于局部浸润和远处转移，但它有独特的临床放射生物行为。上个世纪60年代，谢志光教授通过对鼻咽癌的临床观察，提出鼻咽癌在自然发展过程中晚期时可分出三种类型：（1）上行型：有第II、第III、第IV、第V和第VI颅神经侵犯和（或）颅底骨破坏，但没有颈淋巴结转移；（2）下行型：有单侧或双侧颈淋巴结广泛转移，累及锁骨上窝淋巴结，转移淋巴结大于8cm，无上组颅神经的侵犯，也没有颅底骨质的破坏；（3）混合型：有颈部淋巴结转移，转移的淋巴结小于8cm同时有上组颅神经侵犯或颅底骨质破坏。谢氏提出的鼻咽癌分型未涉及到远处转移和放射敏感性的因素。在临床上，我们常常观察到，有部分鼻咽癌患者即使是局部广泛侵犯和区域淋巴结广泛转移，也没发现发生远处的血道转移,也有部分鼻咽癌一经诊断就有远处转移。另一方面，我们也观察到有些鼻咽癌患者因各种原因局部和区域的病灶仅接受40-50Gy的照射也获得长期的肿瘤控制。我们分析上个世纪90年代单纯放疗的鼻咽癌者，以5年之内无复发和无转移为评价标准，从放射敏感生物学特性来看，鼻咽癌存在放射敏感和放射不敏感梁两种类型；从转移生物学特性来看，存在着不易转移和易转移类型。综合上述两个方面的因素，我们提出鼻咽癌放射治疗相关的四种分型，即I型：放射敏感不易转移型，II型：放射抗拒不易转移型，III型：放射敏感易转移型，IV型：放射抗拒易转移型。各型占的比例为Ｉ型50.6%、II型23.2%、20.7%h和5.5%。我们提出的鼻咽癌放射治疗相关的分型为临床开展个体化的放射治疗提供了依据。二、P53-P21信号途径和DNA-PK/ATM基因参与鼻咽癌辐射抗拒性调节我们在建立了不同放射敏感性的细胞模型的基础（14株（亚株）人鼻咽癌细胞的放射生物学特性.癌症.2001,20(7):683-687）上，对鼻咽癌的辐射抗拒性的分子机制进行了探索。实验研究表明抑制P21的功能可以提高放射抗拒鼻咽癌细胞株的放射敏感性（The effect of p21 antisense oligodeoxynucleotides on the radiosensitivity of nasopharyngeal carcinoma cells with normal p53 function.Cell Biology International.2006,30:283-287）；实验研究也表明抑制磷酸肌醇酶家族DNA-PK(包括Ku70、Ku80、DNA-PKcs)和ATM功能可以提高放射抗拒鼻咽癌细胞株的放射敏感性（DNA-dependent protein kinase activity and radiosensitivity of nasopharyngeal carcinoma cell lines CNE1/CNE2.生理学报.2007,59(4):524-533），同时临床研究表明Ku70、Ku80和DNA-PKcs表达增高的鼻咽癌患者预后较差。我们在细胞、动物研究和临床研究的基础上，提出了P53-P21信号途径和DNA-PK/ATM基因参与鼻咽癌辐射抗拒性调节的分子机制。三、开展鼻咽癌个体化放射治疗是提高患者生存率和改善生存质量的途径之一。我们在上述关于鼻咽癌放射抗拒性分子机制的研究，于2007年以“以生物学行为和分子特征为基础的鼻咽癌个性化治疗新方案的研究”申请获得科技部863项目的资助（2006AA02Z4B4），在临床上开展以放疗为主的鼻咽癌个体化治疗的研究。１.确定鼻咽癌的治疗目标和治疗模式根据NCCN指南和中山大学肿瘤医院鼻咽癌单病种诊治规范，对不同的临床分期鼻咽癌和患者的身体功能状况确定治疗目标，按下表１所列的标准选择相应的治疗模式。表１鼻咽癌的治疗模式２.采用影像学统一标准评价治疗效果所有鼻咽癌患者在放疗前、照射10次、照射20次、照射30次和放疗后3个月采用相同体位和固定方法进行CT-SIM扫描，按表2的标准对鼻咽癌原发病灶和区域病变的消退情况进行评价，分完全消退、大部分消退、部分消退、小部分消退、稳定、进展等六个等级。表２ＣＴ/MRI检查鼻咽癌治疗疗效的评价标准３.以放疗为主导的鼻咽癌个体化治疗3.1鼻咽癌靶区的定义（如表３）表３鼻咽癌靶区的定义基于放射敏感性放疗剂量（见表4）表４放疗剂量个体化的治疗方案基于放射敏感性的放射增敏（见表５）表５放射增敏的适应证颅底侵犯个体化治疗（见表６）表６颅底侵犯个体化治疗方案3.5Ｉb淋巴引流区照射的适应证（见表７）我们按上述的治疗方案从2007年到2009年年共治疗202例鼻咽癌患者，较常规治疗有20%患者见少了预防照射区域的剂量，68.9%的肿瘤区域进行了追量放疗，77.9%患者放疗并发症减轻（少），全部患者随访超过2年，2年的总的生存率、无复发生存率、无转移生存率和无瘤生存率分别为96%、98%、92.9%和91%，明显提高了鼻咽癌患者2年的生存率和减少2年的放疗并发症，5年的治疗结果尚待随访。恶性肿瘤个体化治疗在2009年美国ASCO年会上成为大会的主题，在我国临床上2011年开始全面推行个体化治疗。在实施个体化化治疗尤其是放射治疗时要非常慎重，必须要在规范化治疗和熟练掌握各种放疗技术、方法及原理的基础上，具备开展个体化治疗的条件才能行进行。否则，会事与愿违。

卵巢癌的化疗方案和医嘱举例一、用于诊断的检查●收集和进行家族史评估●腹部/盆腔检查●如有临床指征，行消化道检查●超声和/或腹部/盆腔CT检查●胸部影像学检查● CA-125或根据临床指征行其他肿瘤标志物检查●血常规，肝功能等生化检查二、分期分组三、初始治疗 行剖腹探查/全子宫/双附件切除术，同时进行全面分期，或单侧附件切除术（如果患者有生育要求，适用于临床IA、IC期所有分化程度的肿瘤） 临床II、III或IV期患者，可行细胞减灭术 不适合手术的大块型肿瘤III/IV期患者（经细针穿刺、活检或穿刺术诊断），可考虑行新辅助化疗/初始间歇性细胞减灭术四、初始治疗后随访至少每1~2个周期行1次盆腔检查必要时查血常规、生化和影像学检查于每周期化疗前测CA-125五、卵巢癌化疗原则及有效药物1.卵巢癌化疗原则1.临床完全缓解I～IV期2.持续或复发肿瘤的治疗3.可接受的复发治疗方案和内分泌治疗药物（1）首选联合化疗药物（2）单药及内分泌药物六、常用化疗药物用法及剂量调整1.常用化疗方案2.紫杉醇/卡铂剂量调整注：若中性粒细胞绝对值大于0.8且单核细胞比例不小于20%，中性粒细胞计数恢复即将临近.医师可决定继续治疗不予推迟。3.顺铂剂量调整4.吉西他滨剂量调整5.阿霉素脂质体/卡铂剂量调整七、化疗补充说明·在紫杉醇治疗前12小时和6小时均分别口服地塞米松20mg，治疗前30～60分钟肌注或口服苯海拉明50mg，静注西咪替丁300mg或雷尼替丁50mg。单药剂量为135～200mg/m2，在粒细胞集落刺激因子(G-CSF)支持下，剂量可达250mg/m2；·阿霉素可引起中性粒细胞减少症及心脏毒性，若患者有高血压或心功能不全则需小心用药，同时阿霉素具有强烈刺激性，注意给药方式，防止血管破坏；·采用IP和IV联合给药方案之前，患者需被告知与单独的IV化疗相比，联合给药方案毒性的增加（骨髓抑制、肾毒性、腹痛、神经疾病、胃肠道毒性、代谢毒性以及肝脏毒性的增加）；·考虑采用顺铂IP和紫杉醇IP/IV方案的患者，在开始治疗前要求患者具有正常的肾功能、适合的体力状态；·顺铂应用时，需给患者IV大量补液以预防肾脏毒性。每周期的化疗完成后，需密切监测患者的骨髓抑制、脱水、电解质丢失、器官毒性（例如，肾脏和肝脏损害）和所有其他毒性反应情况。八、常用化疗方案的实施要点1.紫杉醇/卡铂(1) 检查：·若96小时内中性粒细胞≥1×109/L,血小板≥100×109/可继续应用本方案剂量，根据血液化验结果及其他毒性进行剂量调整(2) 化疗前预处理：·紫杉醇治疗前12小时和6小时均分别口服地塞米松20mg，治疗前30～60分钟肌注或口服苯海拉明50mg，静滴西咪替丁300mg或雷尼替丁50mg。·紫杉醇单药剂量为135～200mg/m2，在粒细胞集落刺激因子(G-CSF)支持下，剂量可达250mg/m2·卡铂前应用5-HT3拮抗剂预防呕吐（IV与PO相当）(3) 化疗方案：·紫杉醇 175 mg/m2溶于250～500mL NS静脉注射(带滤器的输液管)，3小时；·卡铂AUC 6 or 5×(肾小球滤过滤+ 25)溶于250mL 5％GS静滴1h2.多西他赛/卡铂(1) 检查：若96小时内中性粒细胞≥1×109/L,血小板≥100×109/可继续应用本方案剂量，根据血液化验结果及其他毒性进行剂量调整(2) 化疗前预处理：·于化疗前一日口服地塞米松7.5mg，一日两次连服三天;·卡铂前应用5-HT3拮抗剂预防呕吐（IV与PO相当）(3) 化疗方案:·多西紫杉醇75 mg/m2(第一周期)溶于250-500ML NS静滴1h；·卡铂AUC 5 or 4 (第一疗程)×(肾小球滤过滤+ 25)溶于250mL 5％GS静滴1h3.吉西他滨/卡铂(1) 检查：若96小时内中性粒细胞≥1×109/L,血小板≥100×109/可继续应用本方案剂量，根据血液化验结果及其他毒性进行剂量调整(2) 化疗前预处理：

中国临床肿瘤学会神经内分泌肿瘤专家委员会胃肠胰神经内分泌肿瘤（gastroenteropancreatic neuroendocrine neoplasms，GEP-NENs）主要发生在消化道或胰腺，能产生5-羟色胺代谢产物或多肽激素，如胰高血糖素、胰岛素、胃泌素或促肾上腺皮质激素等。经过了3年的临床实践，结合国内、外的研究进展，专家委员会组织讨论，对于第１版中国 GEP-NENs诊治共识进行了修订更新，现在公布。在第2版共识中，NENs仍然包括所有高、中、低分化的神经内分泌肿瘤；NETs（neuroendocrine tumors）是指高、中分化的神经内分泌瘤；而NEC（neuroendocrinecarcinoma）则是指低分化的神经内分泌癌。由于2010年WHO有关分类的出台时间较短和需要不断完善，本共识引用的参考文献中，有关NENs分化程度及分级的标准可能会与WHO分类有不一致之处。本共识共分为两部分，第一部分为胰腺神经内分泌肿瘤（pancreaticneuroendocrine neoplasms，pNENs），第二部分为胃肠道神经内分泌肿瘤（gastrointestinalneuroendocrine neoplasms，GI-NENs）。第一部分胰腺神经内分泌肿瘤（pNENs）流行病学美国监测、流行病学与最终结果数据库（SEER）的数据显示，NENs的发病率和患病率明显上升；据估计，NENs发病率为5.25/10万，其中GEP-NENs占NENs的65%-75%。近年来，我国对GEP-NENs的报道亦逐渐增多，但是由于全国性登记系统尚不完善，对于国内现阶段GEP-NETs的流行趋势、临床特征以及防治状况仍不甚明晰，因此缺乏与其他国家/地区可比的详细数据和信息。2.临床表现2.1功能性pNETs2.2无功能性pNENs（non-function pNENs，NF-pNENs）约占所有pNETs的60%-90%。在血液和尿液中可能有激素水平的升高，但是并不表现出特异的症状或综合征。当肿瘤体积增大到一定程度时，可能出现肿瘤压迫的相关症状，如消化道梗阻和黄疸；也可能出现转移相关的症状。2.3罕见的遗传性NETs以下遗传性NETs均属于常染色体显性遗传病。（1）MEN1：约20%的胃泌素瘤、＜5%的胰岛素瘤或rfts为men-1。该类疾病通常以出现甲状旁腺、胰腺、十二指肠和垂体的肿瘤为特征，也常出现支气管和胸腺nets、肾上腺肿瘤、皮肤病灶、甲状腺疾病和脑膜肿瘤。（2）视网膜-小脑血管瘤疾病（Hippel-Lindau disease，VHL）：10％～17％的VHL合并NF-pNETs，可累及多个器官组织，包括肾、肾上腺、中枢神经系统、眼、内耳、附睾及胰腺。（3）神经纤维瘤病1型（neurofibromatosis1，NF-1）：常见的临床表现有皮肤出现牛奶咖啡斑、多发性神经纤维瘤、皮肤褶皱处的雀斑、虹膜错构瘤视神经胶质瘤和骨的发育异常。中枢神经系统异常表现为学习障碍、多动症和癫痫。（４）结节性硬化（Tuberous sclerosis，TS）：＜1%的患者合并pNETs。主要为神经-皮肤的多系统异常，表现为几乎所有器官的错构瘤，主要为结节性硬化症（tuberous sclerosis complex，TSC）1和TSC2的基因突变所致。患者可出现神经系统症状，皮肤改变以及错构瘤结节。少部分TS患有pNETs，通常为TSC2突变。3.影像学检查pNENs肿瘤生长的位置和转移情况是决定能否根治性切除的关键。推荐的影像学检测手段，包括CT、MRI、生长抑素受体显像（somatostatin-receptor scintigraphy，SRS）、PET-CT、超声检查、超声内镜（Endoscopic ultrasound，EUS）、术中超声（intraoperative ultrasound，IOUS）及选择性血管造影等。3.1常规检测手段包括增强CT、MRI、超声检查及EUS。3.2特殊检测手段包括生长抑素受体显像、正电子发射型计算机断层显像（positron emission tomography，PET）、PET-CT以及选择性血管造影（selective angiography，SAG）等。4.生化指标血浆嗜铬粒蛋白（chromogranin A，CgA）是NENs中最常用、最有效的肿瘤标志物，可用于协助诊断、指导治疗和评估疗效，还可用于肝转移患者的随访。4.1胰岛素瘤应通过72小时饥饿试验进行诊断，即患者饥饿后出现低血糖症状时，如满足以下6条即可诊断：（1）血糖≤2.22mmol/l，（2）胰岛素水平≥6μU/ml，（3）C肽水平≥200pmol/l，（4）胰岛素原水平≥5pmol/l，（5）β-羟丁酸≤27mmol/l，（6）血/尿中无磺脲类药物的代谢产物。4.2胃泌素瘤98%以上的胃泌素瘤患者的空腹血清胃泌素（fastserumgastrin，FSG）水平升高，但特异性不高。4.3 RFTs应当检查相关的激素水平，如怀疑胰高糖素瘤，应检测胰高血糖素等。5.病理学特征与其他前肠NENs相比，pNENs并没有特殊的组织学特征。免疫组化检查必须包括CgA和突触素（synaptophysin，Syn）；可选项目包括：CD56、特定激素、生长抑素受体2亚型、淋巴血管标记物和p53等。NENs应当按组织分化程度和细胞增殖活性进行分级。关于2010年WHO版NENs分级与以往的ENETS分级、NANETS分级的比较参见表3。本共识对于pNENs部分，推荐采用2010年WHO的TNM分期系统。6.诊断流程7.胰腺神经内分泌肿瘤的治疗7.1 手术治疗（1）局限期pNENs：对于局限期pNENs，除非合并有危及生命的其他疾病或手术风险极高，原则上建议实施手术切除。（2）功能性pNET：①胰岛素瘤：所有胰岛素瘤，无论大小和是否为MEN-1，都应尽可能手术切除；85%～95%的患者可以通过手术治愈。手术方式可首选腹腔镜下切除。②胃泌素瘤：对于局限性胃泌素瘤患者（非MEN-1），建议行根治性切除及周围淋巴结清扫，治愈率达20%～45%。③RFTs：大多数RFTs较大且易发生肝转移，建议行开腹胰腺肿瘤根治术，联合淋巴结清扫。（3）局部进展期和转移性pNENs：对于局部复发、孤立的远处转移或不可切除的pNETs，经治疗后转为可切除病灶，如果患者体力状况允许，应考虑手术切除。（4）遗传性NETs：对于合并MEN1的功能性pNETs，建议手术切除；对于MEN1相关的无功能性pNETs，手术原则基本上同散发性pNETs。（5）需要注意的问题：①进展期pNETs患者手术后，若需要长期应用SSA治疗；如患者有胆囊结石，会增加患胆汁淤积和胆囊炎的风险，建议同时行胆囊切除术。②合并类癌综合征的患者在麻醉前，需静脉应用SSA，如奥曲肽，以防止出现类癌危象。7.2术后治疗 R0/R1切除术后：目前尚无大规模的临床研究证据证明SSA、化疗和分子靶向药物等辅助治疗能使pNENs患者获益，故不推荐对于根治术后的G1/G2患者进行药物辅助治疗。R2切除术后：对于减瘤术后的患者，应当按晚期pNENs患者的治疗策略进行全身和局部治疗。7.3肝脏局部治疗可通过射频消融、动脉栓塞及选择性内放射治疗等局部治疗手段，控制肝转移灶，有效地减轻肿瘤负荷，减少激素分泌，改善患者的生活质量。（1）肝动脉（化疗）栓塞（Transcatheter arterial（chemo）embolization，TAE/TACE）：TAE/TACE常用于控制pNENs的肝转移灶，有效率超过50%，对于症状缓解、肿瘤标志物下降以及影像学缩小的有效率分别为73%～100%、57%～91%和33%～50%，症状控制时间可达14～22个月，但是否能够延长患者的生存期尚无定论。对于肝转移灶无法切除、伴随的明显症状经SSA治疗也无法控制时，可以首选肝动脉化疗栓塞；常用的药物为多柔比星和顺铂。（2）射频消融治疗（radiofrequency ablation，RFA）：对于小于5cm的肝转移瘤可行射频消融治疗，症状缓解率达70%～80%，缓解期可持续10～11个月。直径小于3cm且数量不多的肿瘤，建议行RFA联合手术切除。（3）肝移植：需要经过多学科讨论，严格掌握适应证。对于年轻＜45岁、肿瘤原发灶已切除、同时无肝外转移和分化好的pNETs（G1/G2，Ki-67<10%），当其他手段难以控制临床症状时，肝移植可以作为一种治疗选择，5年生存率为48%～60%。7.4无法手术切除的局部晚期及转移性pNENs的药物治疗（1）抗增殖治疗：①生物治疗；②全身化疗；③靶向治疗；④肽受体放射性同位素治疗。（2）控制症状的治疗胰岛素瘤：患者可通过少食多餐、静脉输注葡萄糖来调节血糖。胃泌素瘤：组胺H2受体抑制剂（西咪替丁、雷尼替丁以及法莫替丁等）和PPI（奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑和雷贝拉唑等），能够控制胃酸过量分泌引起的ZES。其他功能性pNETs：SSA对于RFT的症状控制疗效显著，尤其对于胰高糖素瘤、生长激素瘤及VIP瘤患者。8.随访一般认为，所有的NETs都是具有恶性潜能的肿瘤，应该进行长期随访。根治性切除术后的pNETs，每6～12个月1次，至少需随访7年；若出现症状，应随时复查。对于未手术切除的低危患者，第1年应每3个月随访1次，以后每半年1次至少3年，之后每年随访1次。已有远处转移的pNENs患者，应当每3～6个月随访1次。接受治疗的患者随访时间需相应缩短，pNEC患者应按照腺癌的随访要求进行。随访项目推荐CT或MRI和血清CgA、NSE检查，对于表达生长抑素受体2α的pNENs，也可结合SRS进行随访。第二部分 胃肠道神经内分泌肿瘤（GI-NENs）1.流行病学GI-NENs包括胃、十二指肠、小肠、阑尾、结肠以及直肠NENs，其中回肠、直肠和阑尾NENs最为常见。早年学术界根据胚胎时期的起源不同，将GI-NENs按照前、中、后肠进行分类。近年来，欧美国家统计NENs发病率较前呈上升趋势（表5）。2.临床特征及预后2.1胃神经内分泌肿瘤（gastric neuroendocrine neoplasms，g-NENs）2.2十二指肠神经内分泌肿瘤（duodenalneuroendocrine neoplasms，d-NENs）d-NENs可分为十二指肠胃泌素瘤、生长抑素瘤、无功能性d-NENs即没有临床症状但免疫组化提示5-羟色胺或降钙素等为阳性的肿瘤、十二指肠节细胞性副神经节瘤以及NEC。由于壶腹周围与非壶腹周围的d-NENs的临床、病理学和免疫组化等特征有较大差异，可将d-NENs分为壶腹周围NENs及非壶腹周围NENs。50%～60%的壶腹周围NENs存在黄疸，易出现疼痛、呕吐及腹泻等不适。壶腹周围NENs更易伴随NF-1，且25%～100%患者生长抑素的免疫组化为阳性，但是这些肿瘤很少表现出生长抑素分泌相关的临床症状。十二指肠节细胞性副神经节瘤多位于壶腹周围，肿瘤较大，并侵犯粘膜肌层，但多数预后良好。2.3 空回肠NENs类癌综合征（carcinoid syndrome）：在转移性小肠NENs中，有20%～30%的患者可表现类癌综合征，其中分泌性腹泻占60%～80%，面部潮红占60%～85%，还有20%表现为类癌心脏病（carcinoid heart disease，CHD）及右心纤维化。 见表7。2.4 阑尾 NENs阑尾NENs的确诊主要依靠组织病理学检测和免疫组化标记。肿瘤≤1cm、浸润深度在浆膜下，或浸润阑尾系膜＜3mm、切缘阴性的患者，属于低度恶性，预后较好，阑尾切除术后多无复发风险；而位于阑尾根部、肿瘤＞2cm以及深度浸润或切缘阳性的患者复发风险较高，可考虑再次手术，扩大切除右半结肠。2.5结直肠NENs症状与结直肠癌类似，大多数为非功能的。没有与激素分泌相关的类癌综合征症状，仅表现为疼痛、肛周坠胀感、贫血及便血等非特异性症状，另外，原发肿瘤或肝脏转移引起的占位效应可引起相应症状。3. 影像学检查GI-NENs主要通过内镜和镜下活检病理组织学和免疫组化检测诊断，EUS可以协助局部肿瘤的分期和内镜下的息肉切除。3.1 g-NENs内镜活检应当包括最大腺瘤的活检、胃窦部（2块）、胃底（2块）以及胃体（2块）。对于＞1～2cm的g-NENs应当行EUS检查。1型g-NENs无需常规行CT、MRI、SRS检查，对于＞1～2cm的肿瘤，内镜切除前应行EUS。２型g-NENs由于易合并MEN-1，应当行全身检查。3型和4型g-NENs应该参照胃腺癌进行全身检查。3.2 阑尾 NENs大多数阑尾NENs是在阑尾切除术后发现。对于最大直径＜1cm且为Ｒ０切除的患者，术后不需要常规影像学随访检查。直径在1到2cm之间、R0切除且分化良好的患者，需行腹部CT或MRI除外淋巴结及远处受侵；而浸润深至阑尾周围组织、血管受侵或＞2cm的NENs，应常规行术后CT/MRI联合功能成像检查，但无需行肠镜检查。其他NENs按相应部位的腺癌类型完善全身检查。常规的影像学手段（CT/MRI）及特殊检测手段（如SRS/PET）的具体适用范围，参见pNENs部分。由于原发灶不明NENs多为肺或小肠来源，建议完善胸部CT及胶囊内镜检查（有一定争议）。另外，68Ga PET-CT也有助于发现较为隐匿的原发灶。4.生化指标与pNENs一样，血浆CgA是较灵敏的肿瘤标志物，并且可预测患者预后；但是应用PPI、慢性肾衰、慢性萎缩性胃炎、肝硬化、心衰、肝细胞癌以及甲状腺髓样癌，可能会影响CgA的水平。5.病理学特征NENs应按病理组织学和增殖活性进行分级，根据核分裂象数和（或）Ki-67标记率两项指标可分为G1、G2和G3，具体内容参见pNENs部分。需要特别指出的是：CD56可作为CgA和Syn的辅助标记；S-100辅助诊断节细胞性副神经节瘤；CgB辅助诊断结直肠NETs；粘液和CEA辅助诊断腺神经内分泌癌。6.治疗6.1手术治疗（1）g-NENs：1型g-NENs，＜1cm多发肿瘤，经活检证实后可以随访观察。对＞1cm的g-NENs，应当行EUS，根据浸润深度和淋巴结转移情况决定内镜下切除还是外科手术切除。2型g-NENs，仅需要行局部切除术。3型的G3和4型g-NENs，应当按照胃癌的处理模式进行手术及术后治疗。（2）d-NENs：（３）空回肠NENs：根治性切除＋淋巴结清扫（包括肠系膜周围淋巴结）为首选的治疗方式；因小肠NENs有多发倾向，术中必须仔细探查全小肠。（４）阑尾NENs：手术方式包括单纯阑尾切除以及右半结肠切除术。（５）结直肠NENs：结肠NENs的根治性手术与结肠腺癌的手术切除范围及淋巴结清扫类似。（6）类癌综合征及相关并发症：类癌综合征应采用SSAs控制症状。对于难治或耐药等情况，可以选择增加SSAs的给药频率，以达到增加剂量的作用。6.2 局部治疗：局部治疗主要是针对肝转移灶的 RFA、TACE 等，可参照pNENs部分。6.3 PRRT：SRS阳性的GI-NENs（G1/G2）患者可考虑PRRT治疗。6.4药物治疗目前可用于GI-NENs的药物包括SSA、干扰素、依维莫司和化疗等；对于不同分级的患者首选的治疗方案应该不同。其中，对于肿瘤负荷相对较大的G1和G2患者，可以考虑替莫唑胺联合卡培他滨的化疗。对于中肠及后肠NETs，只有在标准治疗均失败后才考虑化疗。NEC G3患者一般首选EP/IP方案，参见pNENs部分。对于无症状的、肿瘤负荷较低同时疾病稳定的NETs患者，可考虑每3～6个月进行肿瘤标志物和影像学的密切随访，直至疾病明显进展。7.随访随访应包括生化指标（血浆CgA）、常规影像学检查（CT/MRI）以及内镜检查。对于R0/R1切除的NETs（G1/G2），建议每3～6个月复查CT/MRI；对于NEC（G3）应每2～3个月进行复查。若18～24个月后肿瘤仍然表达生长抑素受体2α，建议随访时包括SRS或68Ga的PET-CT检查。结语在我国，临床医师已逐渐提高对于GEP-NENS的认识，从起步走向重视的阶段，但是各家中心的实践经验有限，有关文献多是零星的、小样本的病例报道，对于许多问题的认知缺乏充分的循征医学证据加以证实支持。我们在参考国际指南的基础上形成了本共识的新版，主要是希望提醒临床医师在工作中，特别注意GEP-NENS以及与其他疾病的鉴别，规范诊疗行为和提高研究水平；而对于每例具体的患者，应当综合多方面的情况，全面衡量，实施个体化的诊疗。本共识亦将根据有关研究的不断进展，定期加以更新和完善。来源“肿瘤医学论坛”微信

脑胶质瘤（Glioma）是最常见的原发性中枢神经系统肿瘤，肿瘤部位特殊，很难实施有效治疗。目前对胶质瘤的常规治疗方案是先手术切除肿瘤灶，术后配合放射治疗、化学治疗等。美国癌症协会将胶质瘤分为3类。星形细胞瘤（astrocytoma），占所有脑肿瘤的约50%，会向整体脑组织转移，多数不能治愈，分为低级、中级和高级。高级星形细胞瘤又叫胶质母细胞瘤（glioblastoma），常见的成人恶性脑肿瘤，生长极快。少突胶质细胞瘤（oligodendroglioma），部分可以治愈，但其高级类型即间变性少突胶质瘤（anaplasticoligodendroglioma）生长和扩散快，通常不能治愈。室鼓膜瘤（ependymoma），占所有脑肿瘤的2-3%，占儿童所有脑肿瘤的10%。该类型肿瘤不会扩散到正常脑组织，因此一些患者可以通过切除肿瘤而治愈。但局部复发可能性极高，且瘤细胞能进入脑脊液，能扩散到整体脊柱。世界卫生组织（WHO）对胶质瘤分为不同类型和级别。1. 星形细胞瘤I级（Grade I），毛细胞型星形细胞瘤（pilocyticastrocytoma），通常发生在儿童。II级（Grade II），弥漫型星形细胞瘤（diffuseastrocytoma），属于低级。III级（Grade III），间变性星形细胞瘤（anaplasticastrocytoma），属于高级。IV级（Grade IV），胶质母细胞瘤（glioblastoma），属于高级。2. 少突胶质细胞瘤II级（Grade II），低级少突胶质细胞瘤（low gradeoligodendroglioma）。III级（Grade III），间变性少突胶质细胞瘤（anaplasticoligodendroglioma）。3. 室鼓膜肿瘤室鼓膜瘤。间变性室鼓膜瘤（anaplasticependymoma）。化学治疗篇Q：胶质瘤的化学治疗近期主要有何新进展？A：说到胶质瘤的化疗，不得不提的就是替莫唑胺（TMZ）。2005年TMZ的上市将胶质瘤的治疗从原来暗无天日的地方带到了有曙光的地方，给医生增强了治疗胶质瘤的信心。随着时间的推移，关于TMZ化疗的应用理念也逐渐进步。TMZ适合MGMT启动子甲基化的，至少40%的胶质瘤患者能从TMZ治疗中获益。现在，TMZ在初治、复发的胶质瘤患者治疗中均有一定的循证医学证据。在初治的患者中，TMZ治疗为1类证据，在复发胶质瘤患者中的证据稍弱，但更好的化疗药物选择也不多。2012年，中国开展了一项探究TMZ术后化疗开始时间的START研究，在2015年的ASCO会议上发表。该研究主要考虑的在胶质瘤患者术后与同步放化疗期间长达4周的等待时间中完全具有肿瘤重新生长的可能性。提早加入替莫唑胺可能达到尽快控制肿瘤细胞生长，从而使患者生存获益。START研究入组患者：既往未接受放疗，胶母细胞瘤术后，ECOG≤2干预方案：A组：n=47，术后4周起给予TMZ（75mg/㎡）同步6000cGy/200cGy/30f放疗，持续时间6周；术后10周起给予替莫唑胺辅助治疗，第一周期为150mg/㎡，d1-5，7d/cycle；第二周期开始给予200mg/㎡，d1-5，7d/cycle，至第6周期。B组：n=52，从术后15-28天给予TMZ，75mg/㎡；后续治疗与A组一致。主要结果A、B两组中位OS分别为13.17个月和17.58个月，p=0.021；A、B两组中位PFS为10.38个月和8.74个月，p=0.695.最后的结果表明，术后2周先行TMZ治疗（START方案）的患者较术后四周直接行同步放化疗（STUUP方案）患者的OS有意义的延长，但PFS未得到延长。PFS未得到延长可能与假性进展的未经统一鉴别有关。现在，已有国外的中心在重复提前化疗研究，确定试验结果。一项全球多中心恶性胶质瘤药物的临床试验M13-813也通过了北京协和医院伦理委员会的答辩正式启动。北京协和医院将成为国内首批参加恶性胶质瘤全球多中心临床试验的单位，协和医院在恶性胶质瘤的诊疗水平得到了国际认可。放疗篇：1．高级别脑胶质瘤的放射治疗Kristiansen等[i]和Walker等[ii]的两个多中心III期临床试验结果表明：放疗组对比支持治疗组生存时间分别为9个月vs.3.5个月;10.5个月vs.5.2个月，其差异具有统计学意义（I级证据），为胶质瘤术后放疗奠定了基础。高级别恶性胶质瘤达99%切除后，可以使肿瘤细胞负荷由109降低至107，术后辅助放化疗，有助于延长患者生存期（I级证据：Stewart 2002）。1.1放射治疗适应症：所有高级别胶质瘤术后均应辅以放疗。对于不能手术或拒绝手术的确诊患者，也可作单纯放疗。肿瘤评估：肿瘤的生长部位、侵犯范围、手术切除的完全程度及切除范围决定术后放疗的剂量及靶区范围，因此肿瘤手术前后的评估对于放疗计划的制定具有非常重要的意义。术前应采用MRI多序列成像，存在MRI检查禁忌时应采用CT平扫+增强扫描，尽可能多的获取肿瘤影像学信息。为准确评估手术切除程度，推荐于手术后72小时内复查MRI/CT，若以手术前和手术后影像学检查的容积定量分析为标准，评估胶质瘤切除范围。高级别恶性胶质瘤的MRI的T1WI增强扫描是目前公认的影像学诊断“金标准”。1.2放疗时机术后放疗开始时间与疗效密切相关。Do等[iii]研究放疗开始时间对高级别胶质瘤总生存的影响，发现每延迟放疗1天，死亡风险增加2%。Irwin C等[iv]的一项回顾性研究发现，术后2周开始放疗，中位生存期为58周，术后4周开始放疗，中位生存期为54周，术后放疗延迟时间越长，患者生存期越短，因此推荐经手术切除后尽早开始放射治疗作为恶性胶质瘤综合治疗的标准方案。靶向治疗篇Q：胶质瘤的靶向药物的现状如何？胶质瘤靶向治疗领域又有哪些新的希望和曙光？A：目前来说，对于胶质瘤的靶向药物的研发道路是艰辛的，但是在艰辛的道路上也有希望。至今共有6个靶向治疗药物进行了胶质瘤治疗的Ⅲ期临床试验。分别为贝伐珠单抗、西仑吉肽、西地尼布、恩扎妥林、伊马替尼和尼妥珠单抗。贝伐珠单抗胶质母细胞瘤（GBM）是一个VEGF过表达的肿瘤，作为VEGF抑制剂，贝伐单抗在胶质瘤领域做出了很多尝试。例如RTOG-0825、AVAglio、等试验结果表明，在初治胶质母细胞瘤的治疗中，贝伐珠单抗的应用提升了患者的PFS，但OS却未见明显获益。Ⅱ期BELOB临床试验结果表明，对于复发GBM来说，贝伐珠单抗+CCNU能使患者的OS时间有意义的延长。BELOB试验入组患者：既往接受含TMZ的同步放化疗后复发的GBM患者。干预方案：CCNU（n=47）：洛莫司汀110mg/㎡，最大剂量200mg；6周一次，最多行6周期（联合中枢止吐药）；BEV（n=51）：贝伐珠单抗10mg/kg，2周一次；BEV/CCNU 110（n=8）：一开始入组的8名患者，将前两方案联合，因不良反应较大终止；BEV/CCNU 90（n=47）：贝伐珠单抗用法同单药组，将洛莫司汀减量至90mg/㎡，其余不变。主要结果9月OS，CCNU、BEV、BEV/CCNU 90、BEV/CCNU 110四组分别为43%、38%、59%和87%。12月OS按上述顺序四组分别为30%、26%、45%与63%。BEV/LOM 90组联合可有意义的延长复发GBM的OS，减量后不良反应可以耐受。西仑吉肽在CENTRIC试验中，西仑吉肽联合标准方案（TMZ+RT序贯TMZ）与单纯应用标准方案在MGMT启动子甲基化的GBM患者中做了疗效对比，结果显示，西仑吉肽未能改善患者的PFS、OS等生存结局。在初治的MGMT启动子非甲基化的GBM患者中，西仑吉肽只轻微的提升了患者的PFS与OS，与CENTRIC试验的结果综合来看，其加入不能对GBM患者改善生存结局。恩扎妥林恩扎妥林是一种丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶抑制剂，在2006年就被欧盟和FDA作为多形性胶质瘤的罕见病药，其Ⅱ期临床试验结果证明恩扎妥林治疗多形性胶质瘤的反应率能达到20-25%，但是在其Ⅲ期临床试验中，未能证明其较洛莫司汀相比延长OS和PFS。伊马替尼伊马替尼是一种血小板源生长因子受体抑制剂，在胃肠道间皮瘤等实体瘤中有着不错的疗效。在伊马替尼联合化疗的临床试验中，伊马替尼结合羟基脲对比羟基脲治疗替莫唑胺耐药的GBM，在PFS及OS方面并未表现出显著差异。尼妥珠单抗一个Ⅲ期临床试验探究了尼妥珠联合STUPP方案治疗初治的胶质母细胞瘤的疗效，研究结果表明，尼妥珠单抗联合STUPP方案治疗初治的胶质母细胞瘤的OS与PFS与单独STUPP方案相比未见显著差别。但是，进一步亚组分析表明，其在EGFR扩增和MGMT启动子非甲基化的亚组中的OS获益较为明显，联合组较用药组的OS延长了10个月（23.8月vs 13.8月，p=0.03）。

胃癌是严重威胁人类健康的一种恶性疾病，全球胃癌每年新增95万例，死亡72万例，其中70%来自亚洲，而中国患者就占了将近一半。腹膜转移复发是晚期胃癌患者死亡的首要原因之一；所谓腹膜转移，是指胃癌原发灶癌细胞经血行、淋巴或腹膜直接种植生长所致的癌症转移形式。将近20%的胃癌患者在术前或术中诊断有腹膜转移，超过50%的T3、T4期患者在根治性切除术后发生腹膜转移，腹膜转移程度越高，生存期越短。目前，我国胃癌腹膜转移诊疗现状严峻，发病率高、早期诊断困难、患者预后差。为了规范胃癌腹膜转移的诊断和治疗，加强对高危患者的筛查，及早发现腹膜转移，制定合理有效的多学科综合治疗方案，从而延长胃癌腹膜转移患者生存时间并改善生活质量。中国抗癌协会胃癌专业委员会组织国内胃癌领域权威专家制定《胃癌腹膜转移防治中国专家共识》（以下简称为共识）。本共识适用于具有腹膜转移风险因素或确诊腹膜转移的胃癌患者。1胃癌腹膜转移的发生机制（略）2胃癌腹膜转移的诊断与分期2.1诊断2.1.1影像诊断影像学诊断胃癌腹膜转移难度较大，通过典型征象确诊者多已属晚期，即使通过正电子发射型计算机断层显像（PET/CT）也难以在腹膜转移的早期阶段确诊，因而导致较高的假阴性率。推荐X线计算机断层摄影（CT）作为胃癌腹膜转移的主要影像学检查手段。CT诊断胃癌腹膜转移的敏感度为33%～51%，特异度为95%～99%，优于超声（US）和PET检查。胃癌腹膜转移的典型CT征象包括：腹膜不均匀增厚、高强化或伴结节；网膜饼或大网膜多发索条、结节；肠系膜结节状增厚；腹盆腔大量积液。注意腹膜转移粘连侵犯导致的肾盂输尿管扩张、肝内外胆管扩张及肠梗阻等间接征象。注意少量腹水（尤其肝脾周围）对早期腹膜转移的提示意义，文献报道胃癌患者影像学检出腹水超过50 ml，腹膜转移阳性率达75%～100%。PACS工作站宽窗观察（脂肪间隙均质细颗粒状背景噪声清晰显示为准），避免遗漏小的转移灶；联合轴位、冠状位及矢状位三平面观察，提高对特殊部位转移灶的检出和定位能力；全面观察横结肠系膜、后腹膜、镰状韧带等胃周各韧带及系膜走行区域。MRI可作为增强CT检查禁忌患者的备选手段，在低张和呼吸训练控制运动干扰的前提下可显示腹膜结构，并可应用扩散加权功能成像（DWI）辅助小转移灶的检出。2.1.2血清标志物检测癌胚抗原（CEA）、癌抗原125（CA125）、癌抗原19-9（CA19-9）、癌抗原724（CA724）是胃癌常用的肿瘤标志物。尽管这些血清学指标的升高与腹膜转移呈正相关，但用于胃癌腹膜转移的诊断时，其敏感性和阳性预测值均较差。因腹膜间皮细胞在受到肿瘤侵犯时可以释放CA125入血，所以，理论上CA125是检测腹膜转移的潜在指标；尽管CA125的阳性预测值显著高于其他标志物，但其敏感性也无法满足临床需求。因此，血清标志物检测仅可作为辅助诊断，不作为腹膜转移诊断的依据。2.1.3诊断性腹腔镜检查诊断性腹腔镜检查是有创检查，可以评估腹腔内的转移情况，了解腹膜转移的分布和大小，并获得明确的组织学及细胞学证据，用于指导制订临床治疗策略，进而评估治疗疗效及监测疾病进展。目前，腹腔镜检查主要适用于进展期胃癌（cT2-4及任何N和M）的治疗前诊断、术前治疗后的疗效评价。既往腹盆腔手术史明确、可疑严重腹腔粘连等无法接受腹腔镜手术、或心肺功能不能耐受麻醉及CO2气腹的患者，不能进行诊断性腹腔镜检查。腹腔镜检查的手术操作规范如下：（1）患者体位：平卧或平卧分腿位。（2）建立气腹：气腹针穿刺或开放法，维持腹内压在10～15 mmHg。（3）放置套管：在脐下1 cm处作为观察孔，放置10或12 mm套管，右侧操作孔通常选择右侧腋前线与右肋弓交点下方2 cm处，放置5或10 mm套管；左侧操作孔通常选择左侧腋前线与左肋弓交点下方2 cm处，放置5或10 mm套管；可酌情增加右侧第二操作孔，通常选择右侧腋前线平脐水平，放置10 mm套管。套管间应保持5 cm以上的距离。（4）腹腔游离癌细胞检查：建立操作孔并充分止血后立即收集腹水或行腹腔灌洗，具体操作参见2.1.4。（5）腹腔探查：从右上腹开始，按顺时针方向进行，依次探查右侧膈肌和肝右叶、肝圆韧带、左侧膈肌和肝左叶、左侧壁腹膜及降结肠、盆腔和道格拉斯窝（女性注意探查双侧卵巢）、右侧壁腹膜及升结肠、大网膜、横结肠、结肠系膜、前腹壁、小肠及系膜。最后探查原发病灶及胃周淋巴结情况，记录肿瘤位置、大小、是否浸润浆膜、有无周围脏器浸润。对于胃体后壁肿瘤，需要切开胃结肠韧带，探查网膜囊，包括横结肠系膜和胰腺被膜。对腹腔内可疑病灶均应行快速冰冻病理检查，同时记录病灶位置、大小、是否融合及腹膜肿瘤指数（peritoneal cancer index，PCI）等；探查过程中可根据需要调整患者体位，推荐留取图片或录像作为记录。（6）关闭切口：10 mm以上切口需直视下缝合。2.1.4腹腔游离癌细胞检查腹水或腹腔灌洗液细胞学检查是目前诊断腹腔内游离癌细胞的金标准，虽然其敏感性较低，但有助于发现肉眼无法识别的微转移。现有文献认为腹腔内游离的癌细胞是形成腹膜转移的先决条件，是胃癌的独立预后不良因素。腹腔游离癌细胞阳性可作为Ⅳ期胃癌的独立诊断指标。诊断性腹腔镜检查应同时进行腹腔游离癌细胞检查。腹腔游离癌细胞检查的操作规范如下：（1）腹水的收集：如有足够量（≥200 ml）腹水则直接取腹水进行细胞学检查，如无腹水或腹水＜200 ml者，则用＞250 ml的温生理盐水依次冲洗双侧膈顶、肝下区、大网膜、双侧结肠旁沟及道格拉斯窝，避免直接冲洗原发病灶；于双侧膈下区、肝下区及道格拉斯窝收集＞100 ml的灌洗液，行细胞学检查。（2）标本的制作：腹水或腹腔冲洗液2000转离心10分钟；离心后小心吸出上清液，取细胞沉淀直接涂片2张，95%酒精固定至少5分钟，采用苏木精-伊红或巴氏染色法染色。（3）结果的记录：腹腔细胞学检测结果阴性者记录为CY0，阳性记录为CY1。综上所述，上述各项检查手段各有优劣，影像学和血清学检查欠缺敏感性，腹腔镜和病理学检查虽可确诊，但亦有一定的局限性，因此临床中需要综合患者的临床表现、病理分型、原发灶及转移淋巴结的分期、血清肿瘤标志物、影像学或功能影像等综合判定，必要时需要腹腔镜等有创检查手段进行明确。2.2分期2.2.1腹膜转移（P）（TNM分期为M1）PX：有无腹膜转移不明者；P0：无腹膜转移；P1：有腹膜转移。2.2.2腹腔游离癌细胞（CY）CYX：未行腹腔灌洗液细胞学检查.；CY0：腹腔灌洗液细胞学检查无癌细胞；CY1：腹腔灌洗液细胞学检查有癌细胞。3胃癌腹膜转移的预防3.1风险因素（1）TNM分期T3/T4和N+：T3/T4和N+患者腹膜转移发生率为25%，而T1/T2和N0仅为4%；另外，N+患者发生腹膜转移风险较N0患者高出3.84倍。（2）淋巴结外浸润：与没有淋巴结外浸润的患者相比，有淋巴结外浸润患者的腹膜转移风险上升近18倍。（3）Borrmann分型Ⅲ、Ⅳ：与BorrmannⅠ、Ⅱ型患者相比，BorrmannⅢ、Ⅳ型患者的腹膜转移风险高2.06倍，是独立风险因素。（4）Lauren分型弥漫型：弥漫型患者中腹膜转移发生率高达80%以上。3.2预防措施3.2.1外科预防-无瘤技术可切除患者手术过程中应严格按照无瘤规范进行操作，尽量避免因手术操作而导致癌细胞脱落种植于腹腔内，防止医源性扩散。无瘤操作规范的建议如下：（1）切口的保护：推荐常规使用切口保护套，特别注意切口上、下端的保护。（2）手术时避免直接接触、挤压肿瘤，若肿瘤浸出浆膜层应以医用胶、纱布或手术薄膜覆盖。（3）术中及时更换污染的手套及器械：探查、分离肿瘤时医生的手若触及破溃的肿瘤应及时更换手套，术中分离肿瘤的器械不可反复使用。（4）拭血纱布要及时更换，不可反复使用。（5）术毕用温热蒸馏水或生理盐水彻底冲洗术野及腹腔，冲洗液量应至少＞3000 ml。（6）关腹前充分冲洗切口。3.2.2术后辅助化疗术后通过系统性给药进行辅助化疗，可以杀灭手术无法清除的微小病灶，是降低术后复发和转移的有效手段。目前，临床常用口服氟尿嘧啶类药物[替吉奥（S-1）、卡培他滨（CAP）]单药或联合奥沙利铂（OXA）作为术后辅助化疗方案。为预防术后腹膜转移，辅助化疗方案的选择应考虑药物的特点。传统氟尿嘧啶类药物分子量小容易穿透血腹屏障，适合用于术后辅助化疗，但因其迅速被二氢嘧啶脱氢（DPD）分解代谢而失去抗肿瘤活性。新型口服氟尿嘧啶类药物S-1不仅可以穿透血腹屏障，而且含有吉美嘧啶（CDHP）能有效阻止5-氟尿嘧啶（5-FU）分解，所以可维持有效的药物浓度。推荐方案：S-180～120 mg/d，口服4周，停药2周，6周为一疗程；持续1年（Ⅱ级，Grade A）；紫杉醇（PTX）序贯S-1（Ⅲ级，Grade B）；S-1/顺铂（CDDP）序贯S-1，S-1/多西他赛（DOC）序贯S-1，DOC/CAP/CDDP（Ⅳ级，Grade B）。3.2.3预防性腹腔热灌注化疗腹腔内热灌注化疗（hyperthermic intraperitoneal chemotherapy，HIPEC）的优势是药物直接作用于癌细胞，影响腹膜微环境，抑制癌细胞种植；另一优点是不良反应小，对机体的免疫力影响小。但是，目前HIPEC作为预防性手段的临床证据不足，仍需进一步探索。本共识认为具有风险因素（参见4.1）的患者，可以考虑术中预防性应用HIPEC（Ⅲ级，Grade B）。4胃癌腹膜转移的治疗4.1 P1 CY0/1胃癌患者的治疗4.1.1全身系统化疗全身系统化疗是晚期胃癌的一种有效治疗方式，优于最佳支持治疗。目前，临床常用的氟尿嘧啶类联合铂类的两药方案疗效优于单药方案，毒性小于三药方案。腹膜转移是胃癌全身性疾病的局部表现，全身系统化疗是胃癌腹膜转移的标准治疗，也可根据患者一般状况、合并症、有无腹水、不良反应等结合腹腔化疗等局部治疗手段。推荐方案：S-1\CDDP（Ⅱ级，Grade A）、S-1\OXA（Ⅱ级，Grade A）、PTX（Ⅲ级，Grade A）、S-1单药（Ⅲ级，Grade A）、5-FU持续静脉滴注（Ⅲ级，Grade A）。综合已有研究证据，专家组推荐：对于一般情况良好的患者，予以SP或SOX方案（对于腹水较多的患者，因CDDP所需的水化可能导致腹水增多，故此类患者首选SOX方案）；对于一般状况较差的患者，可考虑单药化疗（PTX、S-1、5-FU持续静脉滴注）。4.1.2腹腔灌注化疗腹腔灌注化疗（IP）可以提高局部药物浓度，降低全身不良反应。由于腹膜转移是全身系统性疾病的局部反应，因此全身系统化疗仍为核心治疗方案，腹腔灌注化疗为补充。目前，尚无大型临床研究确证腹腔灌注化疗的疗效，在PHOENIX-GC研究中观察到腹腔灌注PTX对中量腹水患者的临床疗效。因此应结合腹水分级考虑在系统化疗的基础上添加腹腔灌注化疗。国内有一些观察性研究和Ⅱ期研究显示，5-FU/CDDP/PTX/DOX腹腔灌注化疗联合CF/5-FU/OXA对于晚期胃癌合并恶性腹水患者有一定疗效。推荐方案：PTX腹腔灌注化疗联合S-1/PTX（Ⅲ级，GradeB）；5-FU/CDDP腹腔灌注化疗联合5-FU/CAP/OXA（Ⅲ级，Grade B）。4.1.3手术对于确诊为腹膜转移的初治患者，现有证据显示手术联合化疗较单纯化疗没有显示生存优势，不推荐手术治疗。如果存在外科急症，如肠梗阻、出血、顽固性腹水等，多学科协作（multidisciplinary team,MDT）讨论后，可以考虑通过姑息性手术缓解相关症状。对于化疗后出现明确腹膜转移缓解（CY0P0）的患者，如一般状况较好，经过MDT讨论后，可以考虑手术治疗。但目前手术治疗胃癌腹膜转移仍缺乏前瞻性高级别证据，无论是减瘤手术还是姑息性手术，术后的获益人群仍然需要进一步明确。5胃癌腹膜转移相关并发症的处理当胃癌腹膜转移患者出现癌性腹水和肠梗阻等并发症时，患者的生活质量和预后较差。针对并发症，目前分为对症治疗和抗肿瘤治疗两部分：对症治疗是以缓解症状为主的治疗，如腹水引流、利尿剂、低钠饮食、改善肠梗阻、维持营养状况等；抗肿瘤治疗是根据患者并发症的程度，经MDT讨论后，个体化地选择系统化疗、局部灌注治疗或最佳支持治疗。5.1对症治疗5.1.1癌性腹水的控制约10%的胃癌患者存在腹水，而对于检出腹水＞50 ml的胃癌患者，腹膜转移的发生率高达75%以上。腹水患者常伴腹痛、厌食、腹胀、恶心等症状，以及黄疸和肠梗阻等并发症，临床处理难度极大。针对癌性腹水，尚无基于循证证据的治疗指南。目前，腹水引流仍然是临床控制腹水的主要手段，每日引流量应根据患者症状、血电解质、白蛋白水平综合考虑。反复穿刺放腹水有引起有效循环血量下降、低钠血症、肾功能障碍、低白蛋白血症以及感染等并发症的危险。腹腔置管引流术适用于腹腔穿刺放液并发严重电解质紊乱或需反复腹腔穿刺放液的患者。该方法极少引起电解质紊乱，少有凝血机制障碍的危险，且引流管不易阻塞。5.1.2恶性肠梗阻的改善恶性肠梗阻是胃癌腹膜转移发生后的主要临床表现之一，此类患者占恶性肠梗阻患者总数的30%～40%。目前因认识不足，缺乏有效的治疗手段，临床主要的处理原则是对症治疗。药物治疗需要联合应用抗分泌药物、止痛、止吐药物以及激素类药物来达到缓解恶性肠梗阻症状的目的。生长抑素类似物可达到良好的止吐效果；皮质类固醇激素不仅可以发挥止吐作用，还可以减轻肿瘤周围及肠道的炎症和水肿，从而缓解肠道梗阻；抗胆碱类药物可减少消化道平滑肌运动。此类患者通常不适宜手术治疗，或因术后的高死亡率及并发症发生率而无法获益。但对于肿瘤引起的单一部位梗阻或非癌性因素导致的机械性梗阻，手术可作为治疗选择。自扩张金属支架置入适用于胃幽门、十二指肠及结直肠梗阻的姑息治疗，被认为是腹腔转移癌所致结直肠梗阻的首选治疗方式，但对于多部位梗阻及腹腔广泛转移的患者，支架治疗属于禁忌。全胃肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）可改善患者的一般状况，纠正营养不良，TPN适用于Karnofsky评分＞50、预计生存时间＞2～3个月、瘤生长缓慢、可能接受进一步化疗、肿瘤尚未引起其他重要脏器功能损害的患者。5.2抗肿瘤治疗腹水是影响患者生存预后的核心因素之一。临床实际中，不同腹水量患者的生存预后具有较大的差异。经CT检查评估腹水量将患者分级为：无腹水、少量腹水（腹水在盆腔以下）、中量腹水（腹水在盆腔以上）及大量腹水（腹水蔓延至整个腹腔并伴有症状），分别考虑予以不同的治疗策略。5.2.1无/少量腹水患者全身系统化疗为核心治疗，参见5.1.1。5.2.2中量腹水患者在全身系统化疗的基础上，可以考虑联合腹腔灌注化疗，可以有效的控制腹水，改善生活质量、延缓恶液质，参见4.1.2。5.2.3大量腹水患者由于预期生存较差，大量腹水的患者往往被排除在临床研究之外。因反复引流以及多种临床症状，该类患者往往难以实施抗肿瘤治疗。为此，针对该类患者，引流缓解症状配合最佳支持治疗仍然是主要的治疗手段。对于腹水控制良好且体能较好的患者，可以经MDT讨论后给予抗肿瘤治疗。6结语本共识以循证证据和临床现实为基础、以规范中国胃癌腹膜转移患者诊疗现状为出发点、以综合国内胃癌领域专家认知为原则而撰写。力求简单实用、科学严谨，具有普遍适用性。部分尚未在国内上市的药物（如卡妥索单抗），以及尚在研究阶段的治疗方案（如减瘤手术、术前新辅助腹腔灌注化疗、腹腔灌注贝伐珠单抗等），未列入其中。希望通过本共识的制定，能为广大临床医师提供工作参考。胃癌腹膜转移的诊疗流程见图1。初诊伴有腹膜转移者治疗流程图见图2。随着更多高级别临床研究的公布，专家委员会将及时对本共识内容进行更新和补充，以期不断提高我国胃癌的诊治水平。图1 胃癌腹膜转移的诊疗流程图注：流程图中治疗推荐仅针对P1或CY1为唯一非治愈因子的情况，如果出现多脏器转移，应以全身系统治疗为主；MDT：多学科协作图2 初诊伴有腹膜转移者治疗流程图

王绿化谈放射治疗每天，有7700人的生命被癌症剥夺。癌症，是中国城市居民的头号杀手。谈“癌”色变是我国“癌症病情”的真实写照，空气环境污染、不良生活方式、巨大的精神压力等原因使得我国癌症患者正在往低龄化、高频化发展。最新数据显示，中国每天有8550新发癌症患者；中国癌症患者年轻化——35岁至39岁年龄段中，平均每10万人中有87.07人会罹患癌症，而在40岁至44岁年龄段中，这一数字达到了154.53。那么当癌症降临时，我们到底应该怎么做呢？化疗和放疗的关系我们都知道，手术、化疗和放疗被称为肿瘤治疗过程中的三种主要方式。外科手术不难理解，是运用物理方式将肿瘤病灶切除的治疗过程，那么提到化疗和放疗还是会有很多认知和理解的误区，那么就请王院长为大家解读一下。王绿化：放疗和化疗是两种专业。放疗是利用放射线照射治疗肿瘤，是利用高科技的放疗装备产生的高能量的放射线治疗肿瘤，可以理解为放射治疗是一种局部治疗手段；而化疗是依靠药物（如化学药物、靶向药物等等）通过不同的路径（静脉、口服、管道输送等等），运用药物对肿瘤细胞进行杀伤，是全身治疗手段。放疗对于目标有绝对的选择性和指向性，要求定位精准。两者的关系可以理解为相互补充，化疗放疗可以联合应用，进行综合治疗。那么在临床治疗上我们要针对不同的肿瘤类型，肿瘤分期和病人的身体状况选择综合治疗模式和治疗方法，科学、规范化治疗，才能达到更好的效果。有多少肿瘤病人需要放射治疗？王绿化：根据临床的统计和文献报道，大约2/3的恶性肿瘤病人在治疗的不同阶段需要放射治疗。有的病人是以放射治疗为主要治疗方式，比如早期的鼻咽癌、早期宫颈癌的治疗,单纯通过放射治疗可获得疾病治愈的结果。另有一些疾病需要综合治疗，包括放疗与手术治疗的联合，常见的术前放疗和术后放疗，例如：术后病理提示有纵膈淋巴结有转移的肺癌病人，需要接受术后放疗，一些直肠癌的病人需要接受术前放疗或手术后的放疗。综合治疗不仅可以提高治愈率，还可以提高对正常器官功能的保护，在提高生存率的基础上同时提高治疗后的生活质量，如部分低位直肠癌通过术前辅助放疗能够提高肛门保留的比例。放疗可以独立治疗癌症吗？王绿化：是的，在一些疾病的治疗中，单独放疗是可以治愈肿瘤的。现在我们提倡要综合治疗，但是有的疾病是只需要单纯的外科治疗，并不需要放化疗。而例如早期的肺癌有的也是可以单独进行放疗进行治疗的。再如，以鼻咽癌来说，早期是可以单独进行放疗治疗获得治愈的，但是中晚期病例需要综合治疗。这个问题要根据具体疾病和患者的具体情况综合来看待。如何正确理解放疗的副作用问题？王绿化：医疗行为多为干预性的，如手术、放疗、化疗，在治疗疾病的同时也会对机体带来一些毒副作用，所谓“是药三分毒”，手术的风险是显而易见的，如出血、感染、麻醉意外等。每一种治疗手段都会有或多或少的副作用，放射性治疗也不例外，放射治疗是通过高能射线对肿瘤的照射，造成肿瘤细胞内DNA的损伤，从而达到杀灭肿瘤细胞的目的。在照射肿瘤的同时，也会对肿瘤邻近的正常组织器官带来一定剂量的照射，造成一定程度的损伤。令人欣慰的是，随着新技术的发展，目前应用的精确放射治疗技术，我们能够准确定位肿瘤的范围，通过精确地剂量计算和精准的照射技术实施，我们可以严格控制治疗可能造成的损伤，使其在可以接受的范围内。这样，既保证能够把肿瘤控制住，也能最大限度减少对于正常组织的损伤。能够在提升治疗疗效的基础上，降低副作用。大众对于放疗理解的误区王绿化：放射治疗是针对肿瘤的治疗技术，由于在这方面的公共卫生知识普及不够，老百姓有认知的误区也是很正常的，因为即使对于非专科医生对放疗也是存在着认知的误区，不可能要求我们普通人完全理解放疗，这是不现实的。放疗是一种特殊性的治疗技术。相比传统的外科治疗例如开刀，放射治疗是运用特殊的设备，由受过专业知识实践培训的专业医生/物理师/技师和护士组成的一个团队合作来完成。实际上不仅公众对于放射治疗不是很了解，非放射治疗相关医务工作者对放疗也不是十分了解。目前公众信息上对于放射治疗副作用的宣传过于夸张，会引起了群众的误解。一方面医生需要主动学习放疗相关知识，提升自己在放疗方向上的知识储备，另一方面也希望从事放射治疗的专业人员，通过媒体来主动引导宣传，提高对放射治疗的认知，能够配合医生做出理性正确的治疗选择，让医生和患者能够共同决策，在合适的时间使用合适的治疗方式，以达到最大限度的治疗肿瘤，同时又要最大限度的降低治疗副作用，达到“两个提高”，即提高治愈率，提高生存质量。未来放射治疗的突破机会王绿化：当前中国的放射性治疗还处于一个普及和提高的过程。去年全国设备普查情况显示，我国人均放射治疗设备按照100万人口基数来计算是1.4台，而世界卫生组织在10年前的要求是2-4台，现在一些世界发达国家是5-7台，而美国能够达到10台的水平。我国放射治疗的发展面临着两个问题，一是设备量不足，二是人员不足，这里说的人员是指经过系统专用训练的、合格的放射治疗从业人员，即上面所说的放射肿瘤学专业医师、放射治疗物理师，技师和护士。但是随着我国经济的发展，政府对肿瘤防控事业的重视和投入增加，放射治疗设备的增长速度是很快的，尤其是一些中等及以上的城市。在部分省份，已经可以达到2台/百万人口。另一方面是人才培养，培养有资质的专业人员：医生、物理师、技师等等。我们的放射治疗专业医生培养已经纳入了住院医师规范化培训项目，而且规范化培训基地建设在全国范围内不断扩大，能力逐步提高。同时，国家癌症中心组织成立了全国肿瘤放射治疗质量控制专家委员会，加强对放射治疗临床实施的质量控制。我们也呼吁各个医院对于放疗设备的支持建设，加强对放疗专业人员的引进和培训，提高我国放射治疗的整体水平。如果没有医院的支持和投入，我们很难发展好放射治疗专业。癌症其实并不可怕，可怕的是不能采用合适的治疗手段。在适当的时候选择适当的治疗手段，癌症是可以在很大程度上得到控制甚至治愈的。放疗作为主要的的癌症治疗手段已经日渐普及，很多癌症患者都会经历放射治疗，如鼻咽癌，不需要开刀手术，放射治疗是主要的治疗手段，随着放射治疗技术进步和综合治疗的开展，总体5年生存率已经从最初的15%提升到75%，这个变化是非常巨大的！放疗技术的进展、方法的改进、剂量聚焦的优势、正常组织的保护等等，没有任何一种其他手段有如此进步效率，这就证明了放疗的特殊性和不可替代性。

放疗是放射治疗的简称，主要用于恶性肿瘤的治疗。病人在放疗过程中的饮食调理十分重要。在接受治疗一开始大夫都向病人进行比较详细的介绍。一般说来应该注意做好如下几方面。 1、放疗一开始，就要注意调整食物结构。宜清淡可口，易消化、富营养，最大限度地利用食欲，食欲较好时就多吃些，食欲减退或厌食时，味美可口加精神鼓励往往收到效果。 2、要给病人安排高热量、高蛋白、高维生素的膳食；要尽量做到饮食多样化，要在食品的花样和菜肴的色、香、味上下功夫。特别是接受头部治疗的病人，常有“口盲”症，舌部丧失味觉，此时应充分利用病人的嗅觉以“香气扑鼻”的食物来刺激他的食欲。饮少量的酒，喝咖啡或茶，对有些病人也有增进食欲的功效。3、要少量多餐，并多饮开水，以利积存于体内的肿瘤代谢毒素尽快排出。进食少的人，可按一天五六顿来安排饮食。进食疼痛剧烈的，餐前可服适量止痛片或漱麻药。有恶心呕吐的病人，适当服用维生素B6，或灭吐灵等药物口服；或在烹饪时放入1～2枚砂仁，均可止呕。 4、过甜、油腻、热烫、辛辣、气味难闻、含纤维素过多、坚硬不易嚼烂的食物，常会加重恶心，力求尽量少吃或最好避免不吃。纤维素多的麦片粥、麸皮面以及过冷过热的食物，易加速肠蠕动引起腹泻，日常生活中的苜蓿、韭菜、竹笋、山芋、香蕉等也要少食。 5、放疗病人常造成“津液亏损”及“内热”，因而最好不吃羊肉和狗肉等属于热性的食物，蔬菜可以挑选嫩叶，用量不宜过多，煎炸食物容易使人“上火”，也不宜多吃。 6、要注意食物的加工。放疗容易使病人发生严重口干、咽干、口腔糜烂，造成咀嚼困难、吞咽疼痛。故最好把食物加工成容易咀嚼和吞咽的状态，如把肉类和蔬菜加工成肉酱和菜泥，并配以味美而营养丰富的汤类，以助病人吞咽。饭菜温度以偏凉为好。有些病人吃蔬菜和水果也感到困难，不妨改饮果汁和蔬菜汁。 7、对于容易消化的食物，如大米粥、煮挂面、软米饭、蒸蛋羹、豆制品等，滋润清凉的枸杞子、百合、绿豆之类，有利生血的花生、红枣、赤豆之类，可常服食。 8、照射治疗会影响唾液腺的分泌功能，不仅使唾液分泌减少，而且变得稠厚，从而引起口中干燥。而甜味食物可减少唾液分泌，使口中更为干燥，因此，要少食甜食。一般酸性食物可以增加唾液分泌，可常含吃山楂片；如用中药石斛(鲜者)煎汤代茶饮，则能滋润生津，对缓和口干颇有良效。西洋参煎汤或泡茶饮更佳。 9、要观察病人放疗期的体重变化，这是衡量营养摄入是否足够的最简便方法。病人体重下降5%以上时，应报告医生检查原因，以便重新制定营养计划，否则病人将难以坚持抗癌治疗。 10、放疗结束后，病人的“口盲”要持续一月或更长时间才能恢复食欲，口干症也许还会较长时间存在下去。因此多汤水饮食是必要的。患者还应避免吃过烫食物及冷饮，避免对牙齿的损伤。平时常用淡盐水或3%硼酸水溶液漱口，预防口腔炎症和溃疡的发生。放疗后，牙齿非常容易龋蛀，务必要经常用双氧水擦牙。

20几年前，我国前列腺癌的发病率还徘徊在1/10万。但各种流行病调数据显示，这十多年来，前列腺癌的发病率快速增高了。上海1997年—1999年发病率较1985年—1987年增加了3.5倍，2000年更是达到了7.7/10万。《北京市2011年健康白皮书》显示，北京市男性前列腺癌发病率由2001年5.53/10万上升至2010年的16.62/10万，9年增长200.5%，年均增长9.2%目前，手术、内分泌、放疗、化疗是治疗前列腺癌的四种基本方法。65岁的张爹爹用了其中两种方法来治疗，结果早期癌发展为晚期癌，这又是怎么回事呢？斩草没除根前列腺癌早期变晚期65岁的张爹爹，四年前被检查出前列腺癌，还好是早期。医生说切了就没事，再三考虑，他做了睾丸去势手术，术后这几年也一直服用控制雄性激素的药物。但前段时间，他突然全身莫名疼痛，到医院检查，原来他的前列腺癌已发展到晚期，并出现了骨转移。他问医生：为什么会这样？全国精确放疗副主委龙志雄教授介绍，像张爹爹这样的情况，他不止碰到一例。他惋惜地说，手术切了睾丸只是内分泌治疗的一种方法，不是前列腺癌的根治方法，如果张爹爹手术后进行放疗，结果可能会改变。伍钢介绍，前列腺是一个受雄激素控制的器官，从细胞变性发展到癌，是雄激素刺激的生长结果。前列腺癌对目前常用化疗药物多不敏感，所以前列腺癌很少用化疗来治疗。20年前，治疗前列腺的方法，就是直接切除前列腺或把分泌雄性激素的睾丸切掉，从而达到治疗前列腺癌的目的。内分泌治疗也是控制病人体内雄性激素分泌，即用药物让雄激素降到最低水平。手术+内分泌治疗，是目前前列腺癌最基本的两种治疗方法。龙教授进一步解释，手术切除前列腺或睾丸，对早期前列腺癌比较有效，但并不代表能完全清除原发病灶，很容易复发；内分泌药物使用到一定程度，70%的人会出现耐药性，时间长了，也会增加癌症复发风险。这就是张爹爹复发的根本原因。靶区决定放疗效果放疗医师选择很重要放疗，首先可以作为术后辅助手段，术前前列腺癌特异性标志物（PSA）较高，或术后有癌细胞残留，这时候做放疗，能有效降低复发率。其次，放疗还可以作为根治前列腺癌的手段。放疗可以通过射线迅速杀死肿瘤细胞，截断癌细胞扩散的途径，尤其是对早期或局部晚期（A2—D1期）的前列腺癌病人来说，因放疗损伤小，可以让患者高质量地生活。有数据显示，其15年生存率能达80%。在哪里做放疗，由谁给你做放疗，一般患者考虑得不多。但是，这却与放疗的效果息息相关。全国精确放疗副主委龙志雄教授说，每次放疗看上去都是一种重复的过程，但每次患者躺的姿势却会有所不同，医生的精确观察决定了照射靶区的准确性。有的前列腺癌患者副反应重或其他原因，脂肪减少，那么下次躺同一个位置，靶位也许就会有3—5毫米偏差，“靶”就会打歪了，放疗效果会降低，甚至发生放射性损伤。肿瘤医生判断患者是不是癌症及临床分期，并确定治疗手段；物理师根据病人情况制定放疗计划；最后由放疗师来实施，三者缺一不可。龙教授建议，如果条件允许，最好由同一位放疗师来进行放疗。

鼻咽癌，顾名思义，就是发生在鼻咽部位的癌症。鼻咽的位置深而且隐蔽，故而发病时很难被发现。鼻咽癌多发于咽隐窝，容易侵及破裂孔而进入颅内。有时鼻咽癌肿块会压迫到咽鼓管而导致听力下降，容易被误诊为中耳炎；肿瘤突破鼻炎黏膜导致出血，也容易被误诊为其他疾病……面对鼻咽癌诸多的“忽悠”症状，应该怎样认清它的“真面目”呢？中国鼻咽癌患者最多没有任何一种癌症如鼻咽癌，东方和西方会有如此明显的差异。鼻咽癌就好像是中国人的病，西方几乎没有患者。据统计，世界上接近八成的鼻咽癌发生在中国。南方的发病率又比北方高，高发地区集中在广东、广西、福建等地。浙江属于中高发地区，鼻咽癌发病与遗传、环境及生活习惯密切相关，还有可能是感染了EB病毒。带你识破鼻咽癌的“真面目”，具体为：1、颈淋巴结无痛性增长60%-90%的鼻咽癌患者首次治疗时存在淋巴结肿大，肿块位于上颈部，无痛性逐渐长大，单个或者数个，质地较硬。遇到这样的情况，很多人会误认为是淋巴结发炎，但经过抗炎治疗淋巴结肿块效果往往不明显。2、清晨回缩性血涕深吸吐痰，带有血丝。尤其是早晨起床后痰中经常带有血丝。3、耳闷、耳鸣这其实不一定是炎症，需排查。肿瘤堵塞咽鼓管口时，在早期造成耳朵嗡嗡作响，继续发展造成听力下降，很容易误诊为中耳炎。经中耳炎常规治疗后，后期还会出现听力下降。4、面麻、复视肿瘤向颅内生长，压迫神经导致面部麻木、咀嚼困难。患者经常会有面部痛觉过敏或者蚂蚁在脸上爬行的感觉。当肿瘤压迫动眼、滑车、外展神经时，患者向侧方向看会出现重影。5、长时间鼻塞鼻咽部肿瘤较大，堵塞后鼻孔时，患者经常会感觉到鼻塞。很容易误认为是伤风感冒，然而鼻咽癌引起的鼻塞症状往往进行性加重，不会像感冒那样时好时坏。6、伸舌偏斜鼻咽癌晚期时，癌细胞可以侵犯舌下神经，导致舌肌失神经支配，起初是舌肌肥厚，后来萎缩，伸舌头的时候会发生偏斜。鼻咽癌没法预防却最好对付很多癌症都无法有效预防，鼻咽癌也一样。“癌症的关键在于早发现、早诊断。市民如果发现有回抽性血涕，就是有鼻涕从鼻腔中收回，经口中吐出带血，或者上颈部有不明肿块的时候，就要到医院做个EB病毒检测，或者鼻腔镜检查。”鼻咽癌患者到底能活多久？关于这个问题，鼻咽癌是最好对付的肿瘤之一。“鼻咽癌的预后很好，放射治疗是最重要的治疗手段，特别是精确诊疗，5年的生存率可以达到80%以上。”治愈的患者生活质量和正常人几乎没有差别。以前都认为，癌症患者活得越久，生活质量越差。但随着技术的提高，这些都不常见了，患者还是要充满信心。