作者:doctorwolf可切除非小细胞肺癌的准确术前纵隔临床分期以及治疗后重分期对于治疗决策是至关重要的。在2007年,欧洲胸外科医师学会(ESTS)公布了一项整合了影像学、内镜学以及外科技术在内的术前纵隔分期指南。在过去的几年当中,一些纵隔分期技术不断涌现,更多的证据不断发表。因此,ESTS指南需要进行新版本的修订:对于CT或者PET-CT提示的纵隔淋巴结肿大,都建议进行组织学的确认。超声内镜细针穿刺活检(EBUS-TBNA)在有条件的情况下,是首选方法,因为它不仅是微创技术,还有除外纵隔淋巴结转移的较高灵敏性。如果EBUS-TBNA是阴性的,那么可以通过手术技术分期,同时进行淋巴结清扫或活检。而电视纵隔镜的推荐级别高于普通纵隔镜。内镜分期技术与外科技术的联用可以获得最高的准确度。假设CT上未见肿大淋巴结,或者PET-CT上未见高摄取淋巴结,对于≤3cm的外周肺结节可以直接进行手术切除加系统性淋巴结清扫术。对于中央型肿瘤或者有N1淋巴结受累的患者,推荐常规进行术前纵隔分期检查。至于是进行EBUS/EUS(经食道超声)细针穿刺还是纵隔镜,取决于各地医师自己的把握,但原则是采用最小的创伤进行检查。对于超过3cm的病变,也常规推荐术前纵隔评估,特别是在有SUV高摄取的腺癌患者中。背景对于没有远处转移的非小细胞肺癌患者,纵隔分期是非常重要的,它可以对疾病程度作出准确判断,指导合理治疗方式,以及判断患者预后。在2007年,ESTS在当时证据的基础上,发布了术前纵隔分期的指南。这个指南整合了影像学、内镜技术以及手术技术等。这个指南的应用范围非常广,而且实践性很好。它的阴性预测价值是0.94。新技术使人们对纵隔分期的了解有了进一步认识。因此,ESTS委员会同意工作组开展旧版指南的修订和更新的工作。对于术前纵隔淋巴结分期的阐述目前肺癌的治疗指南是由纵隔淋巴结的临床状态决定的。纵隔分期的目的是为了排除那些很可能存在纵隔淋巴结转移的患者,毕竟这些患者并不能在手术中获益。对于N2疾病的最佳治疗目前存在争议,这是由淋巴结的异质性决定的。所有的患者特点、肿瘤特征以及切除程度都可以影响治疗方式的选择。在治疗前就病理学证实N2受累的患者需要接受外科多学科综合治疗,这些患者先进行诱导化疗或者诱导放化疗。假设纵隔淋巴结获得了降期,或者这些淋巴结及肿瘤的缓解非常显著,则可以进行手术切除及系统性淋巴结清扫,从而在可接受的并发症前提下获得可观的五年生存率。目前公认的一些预后预测因素,其中的一些与原发肿瘤有关,另外一些与淋巴结疾病的程度有关。进入外科多学科综合治疗的患者,首先他的病变在技术上应当是可切除的。假设患者的病变不可切除,如已经存在了结外转移(通过纵隔镜可以清晰的观察到),或者在CT上呈现的整块融合状N2受累,便无法进入接下来的外科多学科治疗。这些患者假设身体状况允许,应当是放化疗的绝对适应征。整块N2疾病很难以定义,但是它与美国胸外科医师学会(ACCP)循证医学临床实践指南所描述的影像学“A组病变”有一些关联。这一组影像学定义为纵隔的淋巴结浸润融合,很难评估以及分辨单个的淋巴结。整块的概念并不严格地规定淋巴结的大小,但是根据ACCP的指南,短径超过25mm的淋巴结就可以定义为整块受累(V级)。整块受累可以表现为单站或者多站/多区域的淋巴结受累。由于这篇文章讨论的是术前淋巴结分期,因此获取整块纵隔淋巴结疾病的技术将不在此进行讨论。术前纵隔淋巴结分期尽管我们应当追求最高的敏感度和阴性预测值,工作组也认为在严格的评估之后,10%以内的病理N2也是可以接受的。在彻底的纵隔分期之后,这种遗漏的病理N2一般也是单站并且可切除的。目前有几项可采用的技术,但是这也取决于当地医疗水平和习惯这些技术包括:1. 影像学技术1.1 胸部CT胸部CT一直在肺癌影像学中有着重要的地位。然而,由于它的低敏感度(55%)和特异度(81%),我们不可能单独靠CT所提供的解剖图像就选择如何进行组织的活检的方式。1.2PET-CT扫描PET联合CT可以进一步提高淋巴结分期的准确性,总体的敏感度在80-90%,特异度85-95%。PET-CT在外周型非小细胞肺癌中有着检测纵隔淋巴结疾病的较高的阴性预测值。除了以下几种情况:I.可疑N1淋巴结转移II.肿瘤>3cmIII.中心型肿瘤,并且CT或者PET没有发现可疑淋巴结转移在一项日本的研究当中,143例CT发现N1淋巴结受累的患者(淋巴结短径大于1cm)中的30%都病理证实了N2或N3受累的情况。一项近期的荟萃分析证实,PET-CT的阴性预测值在肿瘤≤3cm的患者中是94%(649名患者),而肿瘤>3cm的T2(第6版TNM分期)患者中是89%(130名患者)。这项发现在西班牙学者的一项近期的前瞻性研究中得到了确认:对于外周型≤3cm的肿瘤,PET-CT的预测值为92%,而对于外周>3cm的患者却只有85%。根据这些研究,我们现在推荐CT及PET-CT未见肺门或者纵隔淋巴结肿大的外周型≤3cm肿瘤的患者,可以不进行进一步的纵隔分期。研究发现在腺癌中的纵隔淋巴结转移率高于其他肿瘤(风险比2.72)。同时原发病灶的FDG高摄取也增加非预期纵隔淋巴结转移的风险。对于肿瘤>3cm的患者(主要是腺癌并且有着FDG高摄取的患者)而言,应当进行进一步的病理学检查除外纵隔转移。Lee教授等检测了临床I期(采用PET及CT未见肺门及纵隔肿大淋巴结)非小细胞肺癌患者术后证实病理N2的情况。I期外周型肺癌的病理N2比例为2.9%,而中央型肺癌为21.6%。1.3 磁共振检查磁共振成像技术的进展使得我们可以获得弥漫加权成像核磁图像(DWI),它可以提供非常好的组织对比度。这项技术可以反映细胞水平大量有效的信息,并且提供肿瘤的细胞结构和完整的细胞膜结构图像。在近期的一项荟萃分析中,DWI和PET-CT的准确性都进行了评估,进行整合的DWI敏感度为0.95,显著地高于PET-CT的0.89。然而,目前为止还没有大型的前瞻性试验对比DWI和PET-CT技术的优劣,并且现在还无法评估DWI技术在非小细胞肺癌中应用的价值。2. 内镜技术2.1 传统细针穿刺:尽管传统的TBNA技术使用了近30年,然而在之前可切除I-III期的非小细胞肺癌患者中,只有少部分的患者(10-15%)接受了TBNA的检查来进行纵隔淋巴结分期。主要限制它使用的原因是结节的大小(CT短径>15-20mm)和操作技术。荟萃分析汇报了TBNA技术的敏感性为78%,假阴性率为28%。传统的TBNA盲穿如果可以证实N3受累,那是非常到位的操作,但是内镜科医师常常在证实了N2受累之后就不会再进行穿刺除外N3受累。2.2 超声内镜:经食道超声穿刺及经气管镜超声穿刺。实践方面:尽管经食道(气管镜)超声细针穿刺在一些中心可以在全身麻醉下进行,大多数的中心都是在门诊患者中采用局麻以及轻微镇静的方式进行的。EBUS能够观察到上纵隔及下纵隔淋巴结,根据最新淋巴结解剖图谱,包括2R/2L,4R/4L和7站,以及10、11甚至12站的肺门淋巴结。EUS主要可以看到上纵隔4L的淋巴结,以及下纵隔7、8、9站的淋巴结(Rusch 2009)。所以说EUS可以弥补其他手段的不足,比如一些站的淋巴结(如8、9等)在EBUS-TBNA或者纵隔镜难以获取。尽管一些专业的中心认为EUS可以穿刺5、6站淋巴结,目前有限的数据使我们无法推荐这种穿刺方式。目前技术可以达到的是,至少5mm的淋巴结就能够进行可视化以及充分的取样,研究发现每站最佳的穿刺次数为3次。假设患者需要进行纵隔淋巴结分期检查,采用内镜技术是完全可以实现系统性淋巴结活检的。确实,几项超声内镜的研究都展示出了纵隔淋巴结活检的站数为每个患者3-4站。我们规定在超声内镜检查的过程中4R、4L和7组都是必须活检并描述在报告中的。除此之外,超声发现的>5mm的淋巴结,以及FDG高代谢的淋巴结都是需要进行活检和病理检查的。而且根据指南,内镜医生是可以进行10R和10L组的活检的。为了避免采用一根穿刺针造成的污染和肿瘤播散,淋巴结的活检应当从N3淋巴结开始,之后进行N2站淋巴结,最后再检查N1站淋巴结。性能特征:几项荟萃分析表明,EUS穿刺本身、EBUS穿刺本身以及EUS联合EBUS穿刺在肺癌纵隔分期中的敏感度从83%到94%不等。只有一项随机对照试验(Aster试验)对比的是在2007版ESTS指南中规定的纵隔镜以及超声内镜之后进行纵隔镜这两种方案的优劣。结果发现在敏感度以及阴性预测值方面没有发现纵隔镜与内镜技术之间的差异。然而,联用超声内镜进行纵隔分期可较单独使用纵隔镜而言显著提高N2/3分期的准确性。另外一个结果表明超声内镜进行纵隔淋巴结的分期可以显著降低采用纵隔镜的必要性。另一方面,结果表明进行了超声内镜检查阴性的患者,术后出现病理证实N2受累的可能性为13-15%。这个比例在我们看来还不够低。因此我们仍然推荐患者同时进行其他的分期方法,为了避免阴性超声内镜检查而术后病理证实N2受累的情况。然而,也有一些经验丰富的中心发表的前瞻性研究表明,在进行了超声内镜穿刺了至少3站纵隔淋巴结之后,假设再进行纵隔镜,将不能进一步的提高分期的敏感性。EBUS-TBNA和EUS穿刺是一种安全的技术,并发症<1%。随着这些技术的快速发展,经常会有一些关于严重并发症的报道,如需要进行闭式引流的气胸、支气管囊肿感染、肺气肿、肺/纵隔脓肿以及纵隔血肿等等。但目前为止,与EBUS-TBNA技术相关的死亡只报道过1例。3. 外科分期技术3.1 经颈纵隔镜经颈纵隔镜是通过Carlens在1959年提出的胸骨上窝气管前筋膜的切口进行的。它使得外科医生可以获取同侧乃至对侧纵隔的完整淋巴结情况。经颈纵隔镜应在全麻下进行,在门诊患者中也是一种非常安全的术式。许多年过去了,它仍然是可手术肺癌患者纵隔分期技术的金标准。自1995年来,电视辅助技术的发展也应用到了纵隔镜方面,称为电视辅助纵隔镜(VAM)。VAM可以显著地提高纵隔镜技术的可视化和教学技术,因为训练者和受训者都可以在显示器上观看到操作画面。有一些回顾性研究对比了传统纵隔镜与VAM的优劣。尽管一些学者发现VAM可以获得更多数量以及更多站数的淋巴结,但是阴性预测值两者之间没有任何差异。在一些研究当中发现VAM并发症的发生几率明显下降。就在近期,一项很好的证据证实了VAM与传统纵隔镜安全性和准确度的差异。作者分析了108篇在1989年到2011年发表的文章,其中5156例为传统纵隔镜,而959例为VAM。两项技术都很安全,在这个时间内都没有致死的患者,而且并发症都很低。尽管VAM可以获得更多的淋巴结站数,但阴性预测值是完全一致的。尽管电视纵隔镜技术并不一定可以获取彻底的临床满意的结果,它相对于传统纵隔镜来说仍然有着很多的优势:它有更大和更清晰的图像,可以向培训人员和其他学者分享操作的过程,以及可以为未来的教学和研究记录宝贵的资料,也可以在保证检查的安全性和准确度的前提下提高教学质量。不仅如此,它可以直接进行淋巴结的清扫,而不仅仅是活检和取样。这对于隆突下淋巴结来说是可行性非常高的技术。在移除了7组淋巴结之后,可以很清晰地暴露食管。因此ESTS工作组对于VAM的推荐级别很高。3.2 电视辅助胸腔镜技术(VATS)尽管VATS可以获取几乎所有站的淋巴结,但它相比于纵隔镜而言的创伤更大(至少需要两个操作孔),并且它也收到胸腔粘连的限制,也不能评估对侧的纵隔受累情况。而对于5组及6组的淋巴结,左侧的VATS可获得更大的组织标本。如果5组或者6组淋巴结PET提示为可疑阳性时,这些淋巴结很难通过常规纵隔镜来获取,EBUS是一种VATS在左侧纵隔评估时的可替代手段。在一些经验丰富的中心,也可以通过纵隔镜切口进行广泛的纵隔评估,也同样可以获取5、6组的淋巴结,阴性预测值为0.89-0.97。3.3 电视辅助纵隔镜淋巴结清扫术(VAMLA)经颈纵隔镜扩大淋巴结清扫术(TEMLA)在过去的十年中,两项更为激进的有创分期技术逐渐进入人们的视野,他们是VAMLA和TEMLA。这两项技术的目的是为了纵隔淋巴结及周围组织更完整的切除,从而增加分期的准确度。VAMLA可以采用电视纵隔镜的切口进行,而TEMLA需要一个颈部5-8cm的切口,并且需要用钩子悬吊胸骨。这项技术需要采用开放的方式并且借助电视纵隔镜来完成。通过VAMLA,可以获取整站的淋巴结,如血管前淋巴结、主动脉淋巴结、主动脉旁淋巴结以及食管旁淋巴结等等。而TEMLA的阴性预测值高达98.7%。尽管毫无疑问这些技术可以显著地提高分期的准确度,它也同样伴随着较高的并发症率和致死率。VAMLA和TEMLA的术后并发症也进行了较好地记录和研究,这些技术目前只在经验较丰富的中心开展。VAMLA主要的问题是周期性神经麻痹以及瘢痕形成。TEMLA的问题主要是致死率和并发症率。对于TEMLA和VAMLA我们总结一下,目前的经验还较为不足,因此不推荐常规进行使用,临床试验除外。我们鼓励其他的中心分享他们在这些新分期技术上的数据。术前纵隔分期的示意图如图所示,对于非小细胞肺癌,无论是对于纵隔分期还是远处分期,都推荐采用PET或者PET-CT。总结假设所有三种标准都符合,可以直接进行手术治疗:CT或者PET无可疑淋巴结转移,肿瘤≤3cm并且位于外周(IIA证据)如果CT或者PET提示可以转移淋巴结,需要进行组织学的证实。首选EBUS/EUS细针穿刺,毕竟它的创伤最小,除外纵隔受累的敏感度很高(IA证据)。如果阴性,推荐采用电视辅助纵隔镜(IB证据)。内镜技术与外科技术的联用可以获得最高的准确度。对于左肺肿瘤的患者,主肺动脉窗淋巴结如果可疑受累,应采用外科技术来评估(纵隔镜、VATS或者纵隔镜扩展技术等)如果满足下面任何一点,推荐采用EBUS/EUS/纵隔镜:中央型病变、可疑N1受累(IIB证据)。对于>3cm(大多数为腺癌患者,FDG摄取增高)的患者,影像学纵隔评估的阴性预测值<90%,因此推荐有创分期检查(IIB证据)。尽管原发肿瘤FDG摄取的增高是N2疾病的预测因子,理想的SUV临界值目前还存在争议,因此推荐采用有创评估的手段。除此之外,SUV的测量目前在各个中心还没有进行标准化统一,因此推荐给出可视化的图片。在所有上述提到的技术手段当中,当地机构可以根据自身经验及医疗水平在VAM/EBUS/EUS等技术中选择合适的方式,基本原则就是如何采用创伤最小的方法获取纵隔评估的结果。如果电视辅助纵隔镜是阴性的,患者可以进入手术治疗的环节。而假设他们进行了EBUS/EUS检查证实未见受累淋巴结,假设穿刺的站数和次数都达到了目前的标准,也可以直接接受手术和资料。否则,需要首先进行外科技术的纵隔评估。最佳的纵隔淋巴结分期是多学科综合治疗的关键一步,我们现在拥有这些优秀的技术,也同样需要用我们经验丰富的双手来提高诊断的准确度。
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肺癌治疗在过去的40年里有了一些进展,虽然速度并不快。细胞毒性化疗联合手术治疗早期非小细胞肺癌可以提高5年生存率,联合胸部放射治疗III期非小细胞肺癌和小细胞肺癌也可以提高5年生存率。应用新的维持疗法进行化疗可以延长IV期非小细胞肺癌和小细胞肺癌的生存期,而且毒性作用很小。然而,这一提高的幅度并不大,I-III期肺癌患者5年生存率只提高了4%-5%,而IV期肺癌患者的生存期也只延长了几个月。新进展包括肿瘤驱动因子的发现和针对这些驱动因子的特殊治疗、提高缓解率和早期检测和诊断肺癌的新方法。近期发表在《JCO》的一篇综述回顾性总结近40多年来肺癌治疗中的进展和争议,其中许多都被美国临床肿瘤学会的历史所记载。小编节选其中重要表格和肺癌治疗新方法编译如下,以飨读者。文献阅读:J Clin Oncol 2014 Apr 1;32(10):973-82 .。表1 肺癌治疗进展的总结
作者:曹晓明近年来随着胸部CT的普及,肺部磨玻璃密度影(ground glass opacity, GGO)的检出率明显提高,且部分GGO与早期肺癌,特别是支气管肺泡细胞癌(bronchioloalveolar carcinoma, BAC)相关,故临床医生对GGO的关注度提高。目前,肺癌在全世界癌症死亡原因中占首位,令人遗憾的是临床上很多患者发现时已属晚期,仅15%的患者有手术机会,术后5年生存率只有15%[1]。据统计,Ⅳ期肺癌患者5年生存率仅为2%左右,早期发现并手术切除的Ⅰ期肺癌5年生存率为54%~73%[2],而以GGO为表现的早期肺癌患者术后5年生存率可达100%[3]。因此,正确认识及处理肺部GGO,对肺癌的早期诊断、治疗及预后具有重要意义。一、定义与分类GGO病灶为1.0~3.0 mm薄层CT扫描到的肺部薄雾状阴影导致透亮度减弱,伴有完整的血管和支气管边界,是一种特殊类型的肺部孤立性结节(solitary pulmonary nodules, SPN)[4]。形成原因为:(1)肺泡腔内有细胞、液体(如水肿、出血)的不完全填充;(2)肺间质因炎症、水肿、纤维组织增生或因肿瘤等原因而增厚;(3)在呼气终末时,肺泡腔内空气量减少,肺间质虽正常但单位像素内肺泡壁的数目增加。GGO是一种非特异性的影像表现,常见于炎性病变、局限性纤维化、细支气管肺泡细胞癌(bronchioloalveolar carcinoma, BAC)、非典型腺瘤样增生(atypicaladenomatous hyperplasia, AAH)及腺癌等。根据CT上GGO内有无实性组织成分可将其分成单纯型(pure GGO, pGGO)和混合型GGO(mixed GGO, mGGO)[5,6]。pGGO病灶完全呈磨玻璃样改变,在CT纵隔窗上不显示,病理性质大多为BAC或AAH,且大多数无外侵性增长;而mGGO病灶中央呈实质性,周围为磨玻璃样改变,病理性质则多为腺癌或BAC[7]。BAC是一种原位癌,在国际肺癌研究协会(IASLC)、欧洲呼吸学会(ERS)和美国胸科学会(ATS)联合出版的肺腺癌新分类中,终止使用BAC这个术语,改称为原位腺癌(AIS)[8]。由于在新分类出现之前大多数临床研究对象均使用BAC分类,因此本文中仍将继续使用BAC这一术语。二、GGO中表皮生长因子受体(EGFR)、鼠类肉瘤病毒癌基因(K–RAS)突变情况及p53的失活在很多国家,腺癌是肺癌中最常见的组织学类型,而EGFR和K–RAS是肺腺癌中最常见的突变癌基因[9]。EGFR在肺腺癌早期即可出现,以GGO为主的肺腺癌中,EGFR突变率高达40%[10]。Hsu等[11]认为EGFR突变在纯GGO中较部分实变或者完全实变的结节更少见。K–RAS突变在肺腺癌中也较常见,Sakamoto等[12]发现AAH中K–RAS的突变率为33%,原位腺癌中为12%,微浸润癌中为8%,高分化腺癌中未见,这提示K–RAS突变的AAH很少进展,其突变率在AAH至腺癌的发展中逐渐降低。Yoshida等[13]通过检测GGO中p53的阳性率发现9例pGGO中未检测出p53,而9例mGGO和9例实性结节中检测出了p53,阳性率分别为44%和80%,结果显示p53的失活可能与纯GGO内的实变有关,反映了病灶的侵袭性特征。因此他们认为p53应该是纯GGO随访策略中有用的生物学标志物。为此我们有理由相信,血清p53自体抗体的检测可能是影像学随访的补充,避免不必要的X线暴露并不耽误手术时机。三、GGO良恶性的高危因素目前关于GGO良恶性的高危因素的研究相对较少,较认可的影像及临床高危因素为:(1)GGO病灶大小:根据2014年美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)发布的肺癌筛查指南,>5 mm的mGGO及>10mm的pGGO提示恶性。Nakata等[14]分析了直径<2 cm的GGO,发现AAH、BAC、腺癌的平均大小分别为6.8、10.0和12.5 mm,提示GGO体积越大,越有可能有侵袭性。(2)GGO成分在病灶中所占的比例:pGGO的恶性率为18%,而mGGO的恶性率为63%。相对于GGO病灶,无GGO成分的实性结节的恶性率相对较高[7]。mGGO中实性成分占体积越小,病理组织成分中侵袭性也越低[15],并建议在肺癌的TMN分期中将T改为测量肿瘤实性部分的直径,即去除GGO成分后的直径。Matsuguma等[16]认为mGGO中实性成分跟恶性度直接相关,并认为测量肿瘤实性部分的直径比测量肿瘤的全部直径更有利于对患者预后的评估。(3)GGO的性质改变:随访过程中如病灶增大或GGO成分发生改变常提示恶性的可能。(4)肺癌既往史:Hiramatsu等[17]发现肺癌既往史是影响GGO生长的独立因素,虽然机制不明,但通常认为这些新出现的GGO为肺内转移灶或者复发灶,当然也可能是不同时间的第2原发灶。(5)吸烟史:吸烟指数越大,恶性的可能性越大。多项研究认为吸烟史是GGO进展的独立危险因素[18]。四、诊断1.正电子发射计算机断层显像(PET/CT)检查:PET/CT对GGO的价值有限[19],这可能与微小病灶未能达到PET/CT的分辨率,或者部分肿瘤如BAC的分化较好及代谢缓慢有关。Chun等[20]发现含有BAC成分的GGO相关性肺腺癌炎症性结节的氟代脱氧葡萄糖(18F–FDG)摄取量低,且pGGO、炎症和恶性结节的SUV值均<1.0,这说明GGO,特别是小的GGO,PET检查容易忽略恶性GGO,而造成手术时机的延误。PET/CT作为一项辅助诊查手段,虽然其阳性率不高,存在假阴性及假阳性,但对高度怀疑为恶性的GGO病灶,临床也可应用。2.CT引导下经皮肺活检术:CT引导下经皮肺活检在SPN的良恶性鉴别中广泛应用,阳性率>90%[6],而对于GGO病灶而言,其活检更容易受到操作过程中出血等因素的影响,掩盖GGO,因此其准确度将比实性结节更低。Shimizu等[21]对<2 cm的病灶进行经皮肺活检,结果显示实性结节的活检阳性率为75.6%,而GGO的活检阳性率只有51.2%。在肺部实性结节的经皮肺活检中,结节的大小是影响活检阳性率的重要因素之一,结节越大,诊断的阳性率越高。而这一理论是否适用于GGO尚无定论。Hur等[22]回顾性分析28例经CT引导下行经皮肺穿刺活检的GGO病例,根据GGO大小分为3组:≤10、11~20和>20 mm,比较3组间的敏感度、特异度及准确度的差异,对pGGO及mGGO的活检准确度亦进行了比较。结果显示不同大小GGO的敏感度、特异度和准确度无明显不同,而在准确度方面mGGO要优于pGGO,可能与pGGO病灶中细胞含量少有关。Choi等[23]发现,pGGO经皮肺活检的准确度小于mGGO。虽然CT引导下经皮肺活检在GGO中的阳性率没有实性结节高,但对高度怀疑恶性的结节、具有手术风险或避免过度手术治疗前需行病理确诊的患者,仍是一项行之有效的方法。3.经支气管镜肺活检:支气管镜检查是诊断SPN的常用方法,结节的大小是影响活检阳性率的一项重要因素。根据2013年ACCP发布的肺癌诊疗指南,病灶直径<20>20mm的阳性率为63%[24]。但对GGO而言,传统支气管镜检查的阳性率可能更低,这可能与GGO病灶定位比较困难有关,但目前尚无具体数据支持上述观点。目前,国内外诊断肺部SPN的新方法包括电磁导航支气管镜检查(ENB)、CT仿真支气管镜导航图像(VBN)、Lung point软件导航、放射状气道内超声(R–EBUS)及引导外鞘(GS)等。Eberhardt等[25]发现,超声支气管镜检查的阳性率为69%,ENB的阳性率为59%,两者联合的阳性率为88%。导航支气管镜检查联合其他检查的阳性率平均为70%(46.0%~86.2%),其中病灶<2>2 cm的阳性率为82.2%[26],这些结果显示多项技术联合可提高阳性率。但这些数据均是根据SPN研究得出,而对于GGO诊断技术的研究相对较少,联合使用是否能提高其阳性率?Oda等[7]对40例肺部GGO患者行EBUS–GS引导下支气管镜活检的阳性率为65%,这与之前提到的关于SPN的诊断阳性率相似,该研究结果显示,直径<20>20mm的阳性率为68.4%,与经皮肺穿刺活检的阳性率类似。Chavez等[27]通过联合运用VBN、EBUS–GS及X线等成功诊断肺部pGGO,虽然是个案报道,但也为今后的研究奠定了基础。因此,支气管镜下活检,特别是多种新技术联合的支气管镜下活检也是一项值得推荐的判断GGO性质的手段。五、临床管理策略建议综合2013年ACCP指南[24]及2014年NCCN肺癌筛查指南,目前GGO的临床管理策略包括随访观察、进一步诊断及外科手术(图1),在进行临床决策时往往需要综合考虑患者的临床病史、CT特点、手术风险及个人意愿,以便做出合理的处理。1.连续的低剂量CT随访观察:由于大多数恶性病灶都有一个倍增时间,一般而言,容积倍增时间(VDT)在30~400 d时应怀疑恶性的可能。感染性病变的VDT<1个月,肉芽肿性病变和错构瘤的vdt>18个月。因此如果肺部结节保持2年不变,则常提示良性病变[2,28,29]。但Hasegawa等[30]发现,pGGO、mGGO及实性结节的平均容积倍增时间分别为813、457和149 d,因此认为上述结论并不适用于GGO。根据ACCP指南[24],pGGO直径≤5 mm者可不做任何特殊处理;直径>5 mm者建议至少随访3年;mGGO直径≤8 mm者应在第3、12、24和36个月时进行随访,直径>8 mm者,建议每3个月随访1次,或行进一步检查及手术治疗。GGO经过综合评估后考虑恶性可能性低且愿意配合随访的患者应随访观察。性病变和错构瘤的vdt-->2.确诊:GGO经综合评估后考虑恶性度居中者,需进行PET检查、CT引导下经皮肺穿刺术及经支气管镜活检,明确GGO的性质。另外,对于GGO病灶恶性程度高但手术风险大的患者,在患者同意的情况下,可先明确GGO的性质再决定后续治疗。3.外科手术:对于GGO而言,目前尚无明确的外科手术指征,较认可的GGO手术指征为GGO的性质发生改变,如病灶增大、出现胸膜凹陷或GGO成分发生改变(pGGO变为mGGO或mGGO变为实性结节)[31,32, 33, 34]。目前关于手术切除范围及是否行淋巴结清扫存在争议,小病灶时减少切除范围是否更好尚无定论。早期肺癌目前多选择肺叶切除加根治性淋巴结清扫。而GGO作为特殊类型的SPN,是否具有其特殊性尚不清。一项回顾性研究对已确定为ⅠA期肺腺癌中影像表现为pGGO或只有极少实变的GGO(实变部分<5>5 mm)则建议行淋巴结清扫[35]。对于pGGO行亚肺叶切除已经足够,不必一定行淋巴结清扫[8,36,37,38]。mGGO的淋巴结转移率明显高于pGGO,<75px的mggo(ggo成分<50%)的淋巴结转移率为21%~26%[18]。肿瘤直径>1 cm、癌胚抗原(CEA)>5 μg/L是淋巴结转移的重要相关因素,此类患者需要进行淋巴结清扫[39]。因此,参考以上因素选择合适的病例行亚肺叶切除术,效果可能与肺叶切除加根治性淋巴结清扫术相似。4.其他:射频消融术常用于较晚期的不适合手术的肺癌患者,但应用于肺部GGO患者的相关报道较少,Kodama等[40]对42例手术风险较大的患者应用射频消融术治疗GGO相关性肺癌,结果显示5年生存率为96.4%,这与GGO相关早期肺癌切除术后的5年生存率类似。Iguchi等[41]的结果与Kodama等的结果类似,5年的生存率均较高。但以上2项研究的样本量均较小,尚不足以证明其可靠性,但可为今后GGO的射频消融研究奠定基础,并为不能耐受手术的GGO相关性肺癌患者提供了一种理想的治疗方式。
来源:中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会肺结节(pulmonary nodule)通常是指直径不超过75px的肺内类圆形病灶,不超过50px则称为小结节,其中不超过25px可称为微结节(附表)。小结节病变的诊断和鉴别诊断一直是放射学的一个难题,如何提高小结节的细节(details)显示是其中的关键。俗语“巧妇难为无米之炊”,对于一个毫无特征可言的肺结节,再高明的医生也难下结论,而对一个特征详尽的肺结节,即使一个初验者也有同样准确的答案。随着螺旋CT的出现,小结节的细节显示和准确诊断率得到明显的提高。对于一个周围性肺结节,特征显示包括三方面:形态学特征、结节-肺界面和邻近改变;血管改变贯穿以上三方面。一、形态学特征――直接而根本的征像,显示原则是“多层面、多方位”1.形态(morphology)①圆形肿块征表现为病灶趋圆形(类圆形),体现了其生长方式为细胞的堆积,以与三角形、长条形及片状病灶区分。技术上以后处理3D-SSD为佳,能立体、直接而有效地作出评价,MPR也有很好的价值,而常规横断面评价时要有一定的经验,在脑中“重组”病灶立体形象。②分叶征(lobulation)是指肿块的轮廓并非纯粹的圆形或椭圆形,表面常呈凹凸不平的多个弧形,形似多个结节融合而成,通常可分为深分叶和浅分叶,以分叶部分的弧度为标准:弦距与距长之比>2/5为深分叶。病理基础一是与肿瘤边缘各部位肿瘤细胞分化程度不一,生长速度不同有关。二是肺的结缔组织间隔,进入肿瘤的血管、支气管分支、从肿瘤内向外生长的血管和结缔组织等可引起肿瘤生长受限,产生凹陷,从而形成分叶的形态。深分叶征在肺癌诊断中有重要意义。技术上以靶扫描为佳,重叠重建常有必要,结合横断面和非横断二维图像可以有效区分,3D重建则可提供直观但并不很精确的图像。③棘状突起(spiculate protuberance)含义与毛刺不一样,病理上有肿瘤的直接侵犯,影像上指介于分叶与毛刺之间的一种较粗大而钝的结构,有时也称为一种特殊的分叶,许多研究认为,棘状突起只见于肺癌,因而,其检出的重要性可见一斑,但难点是准确认识;靶扫描能够很好地显示肿块边缘及棘状突起,而3D也能较好地显示这种“杵状”结构。④结节征(nodule sign)与⑤空泡征(voculesign)前者指病灶内呈多个圆形结节样,即由多个结节组成,见于早期肺癌,其病理基础是肺癌的多灶性起源,尚未融合;后者指病灶内1-2mm(或<5mm)的点状透亮影,单个或多个,也主要见于早期肺癌,其病理基础主要是尚未被肿瘤破坏、替代的肺结构支架如肺泡、扩展扭曲的未闭细支气管等,部分是肿瘤坏死腔、含粘液的腺腔结构。这两个征像常共存,只能在薄层扫描图像能够较好显示,通常以hrct显示,但常因不是容积扫描而未能在准确位置;靶扫描因为有重叠重建、重置中心则显示更佳;其技术关键在于薄层。肺癌,其病理基础主要是尚未被肿瘤破坏、替代的肺结构支架如肺泡、扩展扭曲的未闭细支气管等,部分是肿瘤坏死腔、含粘液的腺腔结构。这两个征像常共存,只能在薄层扫描图像能够较好显示,通常以hrct显示,但常因不是容积扫描而未能在准确位置;靶扫描因为有重叠重建、重置中心则显示更佳;其技术关键在于薄层。⑥空洞征,指病灶内较大而无管状形态的透亮影,病理上指结节内有坏死液化并排出所致。影像上定义为大于相应支气管经2倍、且与上下层面支气管不连续的灶内透亮影,或大于5mm的圆形或类圆形空气样低密度影,有多种形态,包括薄壁/厚壁空洞、中央性/偏心性空洞、壁光整或不规则、有无壁结节等。肿瘤空洞多为中央性厚壁空洞,壁不规则,可有壁结节。壁厚度≤4mm倾向于良性,≥15mm倾向于恶性。同上述征像,该征也以薄层或靶扫描显示为佳。2.密度(density)密度是用以评价肺结节内部组织特性的重要参数之一。密度评价包括平扫密度和增强后密度变化,其中一种热门而又较好的分法是建立TDC(线图),日常工作中最少可用三个时间点替代:增强前、增强后早期(30-40s)、延迟(约4-5min)。密度测定的技术要求:①使用区域值(ROI),区域象素不少于最小值,如前所述对于均匀结节采用60%面积或直径取ROI,或者尽可能包括整个结节但避免边缘有部分容积效应的部分;②分区测定,对于不均匀的结节,应对不同密度区域分别测定和评价,避免互相影响;③应避开钙化、坏死及空洞等。动态增强的研究近年较为热门,Swensen等[5,9,10]的研究结果是恶性肿瘤组强化值(平均40Hu)明显高于良性组(平均11Hu),并认为以20Hu为阈值可有效鉴别良恶性结节,Yama***a等[11]的结果相似;国内也有不少研究,将结节分为三类,并提出强化值≤20Hu高度提示良性,20-60Hu提示恶性,>60Hu以炎性结节可能大,我们的结果与此一致。研究还表明结节强化程度与直径无关。近年,增强研究从全结节深入到结节区域性评价,对结节各部分分别测定密度值,然后综合分析,以期提高诊断准确率。韩玉成等从肺密度方面、依据肺窗→纵隔窗转换时病变最大层面面积减少的比率(作者称为“肺纵隔窗缩减率”)将肺小结节分三型,致密型:缩减率小于50%,病变大小无明显变化;含气型:缩减率100%,纵隔窗上病变完全消失;中间型:缩减率大于50%,介于两者之间。这不失为一种实用手段,尤其适用于基层。完成密度分析的技术以靶扫描为最佳。层厚较小,结构显示详细,密度值越有价值,但层厚过小则所含象素体积太小而影响密度值的代表性,故应适当取值,通常以结节直径的1/3作层厚为佳。螺旋扫描可以达到同样效果,且最易完成经病灶中央的扫描,因而最具临床应用价值。HRCT使用高分辨力或称高频算法,增加了噪声,出现边缘增强效应,高估了象素信息;soft算法正相反,低估了象素信息,只有标准算法即没有信息的增加,也没有信息的减少,接近结节的本来面目,适合密度测定。3.钙化,calcification明显的钙化在普通CT上即可辨认,但细微的钙化常常遗漏。国外作者将钙化定义为CT值大于164HU的结构,以此为标准的阳性率低,因而国内有作者将阈值修正为100HU,但据我们的经验,阳性率仍然偏低。而钙化对小结节的定性具有重要作用,因而有必要作详细的进一步显示。①簿层扫描一方面提高了分辨力(高组织对比度下的空间分辨力),另一方面减少了部分容积效应,增加了密度对比,明显提高钙化检出,结合小FOV则更佳。螺旋CT是实现这一方法的最佳技术。②HRCT不少作者认为这是一种显示钙化及内部结构的良好技术,一般地,该技术对检出结节内部的钙化不错,但由于高分辨力算法的边缘增强效应,容易产生假像,增加钙化的假阳性率,因而要慎重使用。③双能CT扫描Bhalla等[6]报道27 例双能CT扫描:11例密度升高的结节中良性10例;李云卿等报道15例扫描:9例密度升高的结节中良性8例,6例密度降低的结节中恶性4例。Swensen等[12] 的多中心研究则否定了这种技术。④phantom CT国外有作者[15]提出利用视窗技术,调整窗宽1-2HU、窗中心164HU,凡可密度在164HU以上的均可显示,提示良性结节。据我们的经验,窗中心可根据需要设定不同值,因为平扫平均密度在60HU以上的小结节很少有恶性的,这样可提高敏感性。钙化的分布、形态、及含量也很重要。Mahoney等分析395例发现:稠密、中心、层状、爆米花样及散在的钙化多为良性,而点状、网状、不定形的钙化多为恶性;李云卿等发现8例密度升高的良性结节,其钙化分布为稠密、中心或散在,1例鳞癌为点状钙化。4.支气管征,bronchus sign上下层连续、长条或分支状、与支气管相关或血管伴行的小透亮影定义为支气管气相(air bronchogram,AB征) .这种结节内支气管影在不同的病理条件下表现不同,有研究者提出对这种支气管的形态进行分析有助于定性诊断。良性病变中的支气管结构完整、没有破坏,其内壁光滑,因而管腔多为正常形态。恶性病变中的支气管一方面受到侵犯,导致管腔狭窄、截断、内壁不光、管壁增厚僵硬等;另一方面,肿瘤常有粘稠分泌物,可导致支气管扩张,远端粗于近端,这种支气管扩张虽也可见于良性病变,但少见,至于支气管的外压性改变则无定性意义。对结节内透亮影难以确定是空泡征、空洞征还是支气管气相时,不妨采用纯粹的形态学分型。古谷清美等将结节内透亮影分为管型(呈细长管状或连续多层面小圆形影)、囊型(类圆形或多形态的囊状),分析163例SPN中有透亮影的60例(肺癌41,转移2,结核4,炎症13)发现:管型45=肺癌31+炎症与结核14,多为1-2个管型;囊型33=肺癌29+炎症4,多囊(≥3个)22均为肺癌(包括2例转移)。作者认为多囊透亮影提示恶性倾向。显示结节内支气管征的技术关键仍是薄层扫描,连续图像显示也很关键,因而以靶扫描为佳,有时也用HRCT,但常缺乏上下层面的相关分析;若同时结合增强扫描有时更有帮助;后处理如MPR重建有助于显示斜行的支气管征,但由于分辨力的关系,其实际意义并不大,最新的MultiCT所能达到的各向同性成像理论上看可有帮助。二、结节-肺界面(或称界面征,interface sign)支气管袖套征(peribronchial cuffing sign 亦称界面征):正常肺血管和支气管边缘光滑锐利,如果支气管和血管与相邻肺组织的界面变得不规则,提示周围结缔组织增厚,是间质性病变的征象,称为界面征。最常见于间质性肺水肿。界面征主要有:边缘清楚――即结节轮廓与含气的肺实质对比分明,轮廓清晰可辨,可锐利或有毛刺。光滑锐利――结节与肺实质之间清晰、截然,如笔画一样。毛刺征――表现为自结节边缘向周围伸展的、放射状的、无分支的、直而有力的细短线条影,近结节端略粗;同义词有毛刷征,典型者也称放射冠。部分结节可见周围环绕的气肿带,晕轮状,衬托出明显的毛刺样改变。部分毛刺较长,也称长毛刺。尖角征、桃尖征――通常数量较少,表现为较粗大而长的线条影,近端更粗大,呈明显的尖的突起状,其远端常可有长线条牵引,主要与棘状突起鉴别。索条征――表现为粗长而不规则的线条影,常有分支。模糊征――表现为结节轮廓欠清,边缘难以确定;肺窗上可见而纵隔窗上消失。充血征――结节周边向周围伸展的、模糊的、软而无力的略弯曲线条影,可有分支。主要与毛刺鉴别。这是一种形态学的显示,通常在普通CT上即可显示,无需增强,但较粗糙。该界面对比度大,因而用高空间频率算法重建的图像对此显示佳。我们的工作中发现HRCT显示界面最佳,但常只能单层显示,做不到容积成像;螺旋靶扫描有相当接近的分辨力,且为容积成像,可以更详细显示界面,综合判断力更佳,尤其同时可以考虑其它情况,较为实用。有时也直接从螺旋CT扫描数据中进行高频率算法重建,虽质量不如HRCT,但也能较好达到目的;或进行螺旋HRCT扫描成像。传统上无需增强扫描了解界面,但为了分析界面范围的血管征,可作增强扫描分析。三、邻近改变(neighbor changes)1.胸膜凹陷征(pleural indentation)与胸膜反应(pleural reaction)胸膜凹陷征的病理基础主要有两个方面:一是结节内纤维瘢痕收缩牵拉,二是胸膜没有增厚、粘连;表现为规则线条影自结节牵拉胸膜,胸膜凹入形成典型喇叭口状,胸膜凹入处为液体,但连接于叶间裂时仅见叶间裂凹入而无液体积聚。胸膜反应的病理基础包括炎性纤维化性反应或肿瘤性侵犯,导致胸膜增厚、粘连,尽管也有条状连接影,但没有胸膜凹入。CT上,胸膜凹陷征主要有三种表现:①当凹入中心与扫描层面平行时显示出典型的胸膜凹陷征──瘤灶与邻近胸壁间三角形影或称喇叭口,其尖端与线状影相切;②当扫描层面偏离凹陷中心时,线状影由1条分为两条或两条以上,有时见其与瘤体逐渐分开,三角形影由大变小,分成两个小三角形;③水平裂和斜裂胸处表现为曲线影。充分显示胸膜凹入处的液体及无增厚的胸膜是诊断关键,薄层扫描尤其靶螺旋CT可以准确显示。一些作者采用HRCT分析,也取得了较好的效果;3D重建可以直观、详细地显示胸膜凹陷征的情况。2.血管征结节的血管征有肺血管包被征、血管集束征、周围血管充血征及单纯血管推移征。也有作者将SPN与周围血管的关系分为四种:血管穿过结节、血管向结节移位、血管在结节周边截断、血管受压移位;1)肺血管包被征――指肺血管进入结节或终止于结节,血管常狭窄、堵塞、截断等,文献认为其中以肺静脉包被(肺静脉包被征)意义最大,提示肺癌机会增加。2)周围血管充血征――指前述的界面征中的充血征。3)血管集束征――指邻近血管向结节聚拢,常可见多根细小血管向结节聚集。其本质仍是病灶内纤维增生,牵拉邻近肺结构包括血管,形成可见的血管分布改变。有作者认为此种改变主要见于穿越肺间隔的静脉。Yang等[14]作血管造影-病理相关性研究后认为:结节边缘的血管聚集为病灶内疤痕所致,也是结核瘤毛刺征的病理基础,血管聚集征和肿块远侧血管扩张征并非为周围型小肺癌所特有,在肺癌与结核瘤中出现率相似。4)单纯血管推移征――血管受结节推挤而改变走向。关于血管征的确认、病理及其意义均有不同的看法,国内外不少作者认为肺静脉包被、聚集可能更多地见于恶性病变。根据我们的经验,这种倾向性并不明显,然而,只要是较明显的稍粗大的血管聚拢于结节,对肺癌的诊断仍有一定的帮助。国内也有报道血管集中征有助于肺癌的诊断。3.显示技术同前述的支气管血管束征。卫星病灶——卫星病灶通常较小、密度较低,边缘可清楚或模糊,甚至呈斑片状,薄层扫描可较好显示;螺旋靶扫描则显示极佳,适当的窗位可能较为重要。
作者:杨成林临床证据逐渐支持亚肺叶切除术在部分非小细胞肺癌(NSCLC)患者中发挥了重要的作用。香港玛丽医院心胸外科医生的 Alan D.L.Sihoe 等回顾现有的亚肺叶切除治疗 NSCLC 的临床证据,文章发表在 2014 年 9 月的 lung cancer 杂志上,现编译如下:肺癌的亚肺叶切除术:在对经过筛选的肺癌患者进行手术治疗时,非解剖性楔形切除或解剖性肺段切除术替代肺叶切除被认为是一个可靠的选择。亚肺叶切除可减少这些患者的肺功能损失。越来越多的证据支持亚肺叶切除术的预后可与肺叶切除术的预后相当。亚肺叶切除患者的适应症:1.IA 期;2. 肿瘤直径为 2-3cm;3. 周围型肺癌和 CT 表现大部分为毛玻璃样改变的肺结节 (非实性)。采取肺段切除(相对于楔形切除而言) 加全面的淋巴结清扫效果最好。然而,目前的证据有限,以上标准仅限于少数患者。目前正在进行大型随机试验来确定亚肺叶切除的地位,结果倍受关注。在此之前,肺叶切除仍是早期肺癌手术治疗的主要术式。50 年前,全肺切除被认为是肺癌患者手术治疗的最佳方式。20 年后,肺叶切除术逐渐成了手术治疗肺癌的主要术式。现在面临的问题是非解剖性肺楔形切除术或解剖性肺段切除术是否也是一种有效的肿瘤手术。亚肺叶切除不仅使患者的肺功能损失更少,技术上也更简单 (至少楔形切除是这样的),也许是一种理想的手术方式。近年,临床实践逐渐支持了这一观点。然而,大多数胸外科医师认为就治愈患者的机率而言,肺叶切除仍比任何一种亚肺叶切除的机率高。亚肺叶切除并不是一个新概念。早在 1973 年,69 例接受肺段切除术的支气管源性肺癌患者的 5 年生存率为 56%。上世纪 90 年代,一项前瞻性研究发现 NSCLC 患者进行肺段切除术和肺叶切除术在生存方面无差异。1995 年至今仅有的一项由肺癌研究组开展的随机对照试验,比较了 T1N0 的 NSCLC 患者进行的亚肺叶和肺叶切除术的效果。在该研究中,122 例患者进行了亚肺叶切除术 (包括 82 例肺段),125 例肺叶切除术。结果显示:亚肺叶切除组每年的死亡率高达 30%,高于肺叶切除组,两者之间具有统计学差异。此外,亚肺叶组的局部复发率高达 300%,也显著高于肺叶切除组,而楔形切除术的结果比肺段切除术者更差。肺癌研究组的随机试验结果显示在术后 12-18 个月,亚肺叶切除术的 FEV1 下降比例为 5.2%,而肺叶切除术组的 FEV1 下降比例为 11.1%。此后进一步的研究也证实亚肺叶切除能更好的保留肺功能。除了保留肺功能之外,亚肺叶切除术还降低总体死亡率。De Zoysa 就这一问题进行了系统性文献分析,发现有三项研究显示亚肺叶切除术的好处是较低的并发症发生率,较短的住院时间和较好的保护肺功能。在肺癌研究组的随机试验中,亚肺叶切除术局部复发率超过 17%,此后的研究证实肺段切除术的局部复发率仅为 2%-8%。Fernando 比较了 124 例亚肺叶切除和 167 例肺叶切除术后患者的预后。发现在肿瘤小于 2cm 患者中,二者生存方面无差异。Okada 认为肿瘤小于 2cm 的 I 期患者,进行肺叶切除术,肺段切除术或楔形切除术的患者,其 5 年癌症特异性生存率无差异。Schuchert 的研究显示,107 例 IA 期小于 1cm 的肿瘤患者接受肺叶切除术,肺段切除术或楔形切除术者,其复发率或 5 年存活率无差异。在后来的一项回顾性分析中,785 例患者因为肺部实质性结节进行了解剖性肺段切除术,病理证实为 IA 期的 NSCLC 患者中,肺段切除术和肺叶切除术两者在复发率或 5 年无复发率方面均无差异。Kates 借助 SEER 数据库,分析了肿瘤大小为 1cm 的 I 期 NSCLC 患者资料,668 例患者进行了亚肺叶切除术,1402 例进行了肺叶切除术。结果显示两组在总体生存和肺癌特异性生存率方面无统计学差异。最近,Altorki 证实 347 例 CT 扫描表现为实性结节的 NSCLC 患者,294 例接受了肺叶切除术,53 例进行了亚肺叶切除术。对于肿块小于 20mm 的患者,其 10 年生存率分别为 88% 和 84%。然而,有研究并不赞成亚肺叶切除术。同样一项根据 SEER 数据的研究没有获得与 Kates 一致的结果。另一项由 Whitson 开展的更大样本的研究,共纳入 14473 例 I 期 NSCLC 患者,结果发现接受肺叶切除术患者总生存率和癌症特异性生存率更佳。Kraev 的研究也证实肿瘤小于 3cm 的患者,接受肺叶切除术比楔形切除术者的生存时间更长。2005 年,Nakamura 发表了一篇迄今为止关于亚肺叶切除结果的最大样本的 meta 分析。共 903 例进行了亚肺叶切除,1887 例患者进行了传统的肺叶切除术,亚肺叶切除和肺切除的术后1、3、5 年生存率分别为 0.7%、1.9% 和 3.6%。尽管这些差异显示较肺叶切除术更优,但均无统计学意义。总之,现有的文献显示 I 期肺癌进行亚肺叶切除和肺叶切除的生存率相似。由 De Zoysa 进行的一项系统性综述中,作者注意到 3 项研究显示亚肺叶切除术降低了患者的生存率。然而,进一步分析发现其原因是这些患者的年龄偏老和淋巴结采样受限。纠正这些变量后,作者发现两者在生存率方面无显著差异。已发表的亚肺叶切除的文献数据,需要谨慎的审阅。大部分研究是非随机的,术前患者的危险因素,肿瘤的不同的组织学类型或不同大小也存在选择性偏倚。上述资料表明如果患者经选择后再进行亚肺叶切除术,可以获得与肺叶切除相同的效果。Donahue 等的研究发现了某些因素与亚肺叶切除术后的预后较好相关,这些因素如下:肿瘤小于 2cm;保证足够的切缘;实行肺段切除而不是楔形切除术;亚肺叶切除过程中均行淋巴结清扫术。首先,必须牢记所有临床证据支持采用亚肺叶切除术治疗的患者仅为Ⅰ期 NSCLC。因此,必须确保准确的分期和排除转移。进行 PET 扫描是合理的。采用纵隔镜和 / 或 E-BUS 也有助于在亚肺叶切除前进行纵隔淋巴结分期。在 De Zoysa 的系统性综述中,作者注意到肿瘤直径≦2cm 者,进行亚肺叶切除和肺叶切除其生存率相似。Fernado 的研究中表明肿瘤小于 2cm 者,进行肺叶切除和亚肺叶切除生存率没有差异。Okada 发现较小的肿瘤进行肺叶切除和亚肺叶切除术时,两者之间的生存率是相同的。然而,对于肿瘤直径大于 3cm 者而言,肺叶切除优于肺段切除术,术后的 5 年癌症特异性生存率分别为 81.3% 和 62.9%。Okumura 的研究显示在Ⅱ或Ⅲ期 NSCLC 患者中,同期进行肺段切除术 (n=144) 和肺叶切除术 (n=1241),PT1N0M0(ⅠA 期) 和肿瘤小于 2cm 的患者,大细胞癌除外,肺段切除术后 5 年和 10 年生存率分别为 83% 和 83%,而肺叶切除术后 5 年和 10 年生存率分别为 81% 和 64%。最近,Varlotto 等注意到 93 例Ⅰ期 NSCLC 患者进行亚肺叶切除后,局部复发与肿瘤大于 2cm 有关。该研究也证实了肿瘤分期高是亚肺叶切除术后复发的预测因子。EI- Sherif 的研究证实了保证足够切缘的重要性,EI-Sherif 注意到 55 例楔形切除和 26 例肺段切除治疗 NSCLC 患者,41 例患者中 6 例 (14.6%) 切缘小于 1cm 者发生了局部复发。而 40 例切缘达到或超过 1cm 的患者中仅有 3 例 (7.5%) 发生局部复发。近年,肺段切除术取代楔形切除术成为广泛接受的亚肺叶切除的预测因子。 一项关于 87 例ⅠA 期 NSCLC 患者的研究中,31 例患者进行了楔形切除术,56 例患者进行了肺段切除术。肺段切除术和楔形切除术相比,其局部复发率显著减少,且取得较好癌症相关性生存。Nakamura 最近的一项研究,共 411 例Ⅰ期 NSCLC 患者接受了 VATS 手术,其中包括 289 例肺叶切除术,38 例肺段切除术和 84 例肺楔形切除术。肺楔形切除术组的存活较差,楔形切除术相对于肺叶切除术的风险比为 4.30。Koike 比较了楔形切除和肺段切除术,前者的局部复发风险比和较差的疾病特异性生存的风险比分别为 5.8 和 3.2。Chamogeorgakis 的综述中也发现 IA 期 NSCLC 患者进行楔形切除者预后差于肺叶切除术。而肺段切除术和肺叶切除术治疗小的周围型肿瘤时其预后相当。随着世界范围内 VATS 经验积累的增长,肺段切除术已作为一种微创手术开展。相对于开胸手术而言,VATS 肺段切除术有较低的发病率和较短的胸管引流时间和住院时间。有报道称机器人系统开始用于开展肺段切除手术,还有报道开展了 CT3 维重建视野引导支气管镜联合在肺表面进行定位的新技术。最近的一项研究中,Wolf 注意到肿瘤不超过 2cm 的 NSCLC 中 154 例接受亚肺叶切除,84 例进行了肺叶切除术,研究结果显示肺叶切除优于亚肺叶切除术。然而,45 例亚肺叶切除术患者在进行了纵隔淋巴结采样后与肺叶切除无差异。Koike 等发现周围型小 (≦2cm)NSCLC 接受肺段切除术者,淋巴管浸润是预后差和复发的唯一独立预测因子。De Zoysa 发现当考虑到精确的淋巴结切除后,肺叶切除术和亚肺叶切除术之间在生存率方面无差异。回顾性分析美国 1998 年到 2009 年的 SEER 数据库显示,51% 的亚肺叶切除病例,其淋巴结无法进行检查。不幸的是,这些未能进行淋巴结检查的患者是一个高风险的亚组,其生存率接近 N1 而不是 N0。然而,Tsutani 对进行亚肺叶切除的 618 例ⅠA 期肺腺癌患者进行研究,得出了一个不同的结果。该研究显示高分辨率 CT 发现实性肿瘤小于 0.8cm 的患者中,PET/CT 的最大摄取值小于 1.5 者没有淋巴结转移。2011 年,IASLC 联合工作组,美国胸外科协会 (ATS) 和欧洲呼吸协会 (ERS) 联合制定了新的肺腺癌分类法。这一新分类法介绍了原位腺癌 (AIS)和微小浸润腺癌(MIA),分别表现为小的(≤3 cm),纯鳞屑生长的实性腺癌,无浸润者为 AIS,浸润≤0.5 cm 者为 MIA。这一新的分类法取代了支气管肺泡癌(BAC)。按照新分类法,如果完整切除,其 5 年无病生存率可达到 100% 或接近 100%。BAC 以往常被描述为在 CT 扫描上表现为毛玻璃样改变 (GGO)。最近的前瞻性研究,发现 CT 直径≤2 cm 的,实性成分体积≤0.25 的 GGO 定义为非侵袭性外周型肺腺癌或 AIS。一般而言,胸部 CT 表现为实性肿块的肿瘤 (甚至小于 2cm) 其标准术式是肺叶切除术,因为这些肿瘤像浸润性癌。然而,现在一个大型随机试验显示直径≤10mm 或体积≤500mm3的小结节,且在胸部 CT 上表现为接近 100% 的纯 GGO 病灶可以考虑为 AIS 或 MIA,适合密切随访或亚肺叶切除,而不是立即进行肺叶切除。最近 Rami-Porta 和 Tsuboi 的综述中 9 项研究证实对 CT 表现为纯 GGO 的非结节性病灶和小的局部 BACs 患者进行肺叶切除或亚肺叶切除,病灶分为 AIS 或 MIA。对这些病灶而言,其术后 5 年存活率为 100%,其中一项研究显示无复发。由肺癌研究组进行的另一系统性综述总结小于 2cm 的肿瘤和 GGO 密度超过 50% 者不太可能发生 N1 和 N2 淋巴结转移。日本最近一项研究显示上述的结果可以开展于常规工作中。最近,Tsutani 发现在 610 例进行外科切除的 IA 期肺腺癌患者中,239 例 GGO 为主 (少许实性成分) 的原发肿瘤进行了肺叶切除,肺段切除和楔形切除 术,三者的 3 年无复发生存率无显著差异,分别为 96.4%,96.1 和 98.7%。虽然腺癌的亚型不同预后也不同,Dembitzer 最近的一项研究显示在亚肺叶切除后,肿瘤大小对生存的影响要比腺癌的亚型更重要。由于担心亚肺叶切除术后可能出现局部复发,辅助治疗成了这方面的一个主要关注点。然而,Ⅰ期 NSCLC 进行亚肺叶切除术后,与不加用局部治疗相比,体外放射治疗常导致较差的中位总体生存和特异性生存。Fernando 评估了术中近距离放疗的效果。在 124 例一期 NSCLC 患者中,60 例患者 (48%) 接受了亚肺叶切除术,并接受了近距离放射治疗。平均随访 34.5 个月,近距离放疗显著降低了局部复发率,从 17.2% 下降到了 3.3%。Birdas 的研究中,167 例Ⅰb 期 NSCLC 患者中有 126 例进行了肺叶切除术,41 例进行了亚肺叶切除,切缘钛夹标记区域进行碘 125 近距离放疗。结果发现亚肺叶切除联合近距离放疗与肺叶切除术相比,二者局部复发率,无病生存期和总体生存率相似 。最近的多中心随机试验显示,在术前肺功能差的一期 NSCLC 患者中,亚肺叶切除联合术中近距离放疗者与仅进行亚肺叶切除术者相比,在平均随访 4.4 年后,7.7% 的患者发生了局部进展,3 年的总体生存率为 71%,两组相似。认为近距离放疗不能降低亚肺叶切除术后的局部复发率。此外也有报道称使用机器人手术系统近距离布置放疗粒子,可获得精确的释放和剂量。影响亚肺叶切除的另一个主要因素是患者是否适合该手术治疗。不适合进行肺叶切除术或风险很高的患者,进行亚肺叶切除常处于一个模棱两可的状态,常常由于术前肺功能差或患者年龄大。全面的肺功能检测是必须的,包括肺活量测定,动脉血气分析,二氧化碳弥散功能 (DLCO)。如果对患者肺功能还存在疑虑,肺通气 / 灌注核素扫描 (VQ 扫描) 应用于评估拟切除肺段患者的功能。现已证实 VATS 能够用于肺段切除,但最近的研究表明即使是那些边缘肺功能患者,肺叶切除术的并发症发生率和死亡率结果也可以接受。Martin- Ucar 的研究预测 I 期 NSCLC 手术切除后,其 FEV1 小于 40%,从另一个方面支持了亚肺叶切除术。作者对 17 例配对的患者进行解剖性肺段切除术和肺叶切除术作了对比研究。2 组患者在住院死亡率,并发症或住院时间方面无显著差异。肺段切除术 (平均获得 12%) 与肺叶切除术(平均丢失 12%) 相比,能更好的保留肺功能。切除原发性肺癌后发生第二原发肺癌的患者,常常由于肺功能不足而无法再次进行解剖性肺叶切除术。一项 40 例第二肺癌的研究中,Bae 发现亚肺叶切除与肺叶切除术获得总体生存率和无病生存率相似,术前术后并发症发生率和死亡率方面,亚肺叶切除也取得了较好的结果。Zuin 发现 121 例第二原发肺癌患者中,60 例进行了亚肺叶切除,结果发现肺叶切除比亚肺叶切除的 5 年生存率好 (分别为 57.5 和 36%)。同期原发肺癌患者可从亚肺叶切除中获益,Kocaturk 进行的一项共 26 例患者的研究,显示多个亚肺 叶切除不会导致预后不良,因此多个亚肺叶切除有可能替代多肺叶切除或全肺切除。除保留肺功能外,亚肺叶切除降低总的并发症发生率。Kilic 报道在年龄大于 75 岁的患者中,肺段切除能降低术后主要的并发症发生率,该研究显示并发症发生率从 25.5%(肺 叶切除) 下降到 11.5%。另一项研究中,Okami 比较了年龄超过 75 岁 IA 期 NSCLC 患者进行两种手术的预后,其中 79 例进行了标准肺叶切除术,54 例进行了亚肺叶切除术,结果显示两组间无显著差异。最近,Dell'Amore 等报道了 319 例年龄超过 75 岁的肺癌患者进行了肺切除术。进行全肺切除的患者预后较差,而亚肺叶切除和肺叶切除患者的总体生存率无差异。亚肺叶切除的证据大部分来自回顾性分析。已发表的资料有限,这是亚肺叶切除术普遍接受的障碍。鉴于此,CALBG 在多中心募集了超过 1200 例患者,比较直径不超过 2cm 的 IA 期周围型 NSCLC 肺癌随机进行肺叶切除和亚肺叶切除的结果。另外一个正在进行的大型随机试验是日本临床肿瘤组 / 日本西部肿瘤组开展的试验 (JCOG0802/WJOG4607L) 。这与 CALGB 试验很相似,也招募超过 1100 例小体积(直径大小不超过 2cm) 周围型 NSCLC。这两项实验结果值得期待。亚肺叶切除不是替代肺叶切除术治疗 NSCLC 的唯一方法,立体定向放疗 (SBRT) 和烧灼治疗如射频消融 (RFA) 和微波烧灼 (MWA) 是这类患者进一步治疗的选择。已 发表的研究中,关于亚肺叶切除、RFA、MWA 和 SBRT 相互比较的结论各不相同。最近,Mahmood 的一篇系统性综述,发现在那些肺叶切除术风险过高的一期 NSCLC 患者中,作者比较了亚肺叶切除术和 SBRT。结果发现亚肺叶切除术总的 3 年存活率比 SBRT 高 (87.1%vs45.1-57.1%)。美国一项前瞻性多中心随机试验 ACOSOG Z4099,最近由于患者获益差而关闭。已发表的文献显示 RFA/MWA 和 SBRT 它们作为非切除性治疗法,不能保证 100% 的破坏肿瘤;其次,缺乏淋巴结组织病理学评价导致无法准确分期。这两个因素限制了其应用。肺叶切除仍是早期 NSCLC 的治疗选择。关于亚肺叶切除证据的数量和质量还不充分,还不足以改变 NSCLC 患者临床实践方案。目前,严格筛选患者的可以选择亚肺叶切除术。这部分患者入选标准如下:1、仅为ⅠA 期;2、直径不超过 2-3cm 的小肿瘤;3、周围肺肿瘤 (可以获得扩大切除边缘);4、CT 图像表现为以 GGO 为主。判断是否能成功进行亚肺叶切除的术前 CT 影像表现包括:病灶位于肺实质外周 1/3;小于 3cm;无支气管侵犯迹象。如果不具备这些条件,仍然选择进行亚肺叶切除则可能增加切缘不够的风险、装订线裂开、切割缝合后导致残余肺实质发生变形。此外,一项研究发现大细胞癌患者进行亚肺叶切除术的结果较差。高龄,肺功能差不是绝对禁忌症。相反可能是考虑进行亚肺叶切除的原因,施行肺段切除 (而不是楔形切除术) 加全面的淋巴结清扫可能获得的最好的结果。近距离放疗作为辅助治疗可能无效。亚肺叶切除是否比肺叶切除并发症发生率更低还不清楚。不适合肺叶切除的患者常采取其他治疗方法如:放疗 /SBRT,烧灼治疗或姑息性治疗,而亚肺叶切除可以与之媲美。如该文中所述,对于那些以往常不接受任何治疗的患者而言,亚肺叶切除术可以提供切除性治疗。
来源:医学影像服务中心孤立性肺结节通常为恶性,如今X光片检测出SPN的患者很可能接受CT扫描,那么孤立性肺结节在医学影像上是如何处理的呢? 孤立性肺结节(SPN)被定义为被肺实质包绕的直径≤3厘米的圆形/类圆形不透明影。病灶大于3厘米称为肿块,通常为恶性。CT上,结节可以是实性、半实性(混合性衰减)、或磨玻璃状。如今X光片检测出SPN的患者很可能接受CT扫描。大多数吸烟者的薄层CT扫描均发现肺内小结节,其中大部分直径小于7毫米。然而这些小结节绝大多数都是良性,其临床重要性与胸片中发现的较大结节有本质不同。这点在最近发表的几篇关于CT筛查肺癌的论文中已经强调。过去如偶然发现此类结节,通常推荐采用多重检查进行2年以上随访;其中包括3、6 、12 、18 、24个月的CT随访。但该方案也使随访人群接受的辐射量增加。本文将介绍当前孤立性肺结节的循证医学影像处理。孤立性肺结节的形态学评价 最常见的肺内恶性病变为转移癌和原发性支气管肺癌。所有组织学类型的肿瘤均可产生肺结节,但腺癌最为常见。结节特性,如形状、边缘特征、空洞、位置等未能准确鉴别良恶性结节。良性结节的依据包括:结节稳定两年以上,边界光整,特殊形式钙化(中央型,弥漫型,层状或爆米花状)。虽然原发性肺癌也可表现为一个主结节毗邻多个小卫星结节,但肺内多个结节在单一位置聚集的现象倾向诊断为感染过程。层状或中央型钙化是肉芽肿的典型特征,而 “爆米花”状钙化最常见于错构瘤。高分辨率CT可明确显示大约一半错构瘤的脂肪和软骨图像。脂肪成分提示病灶为错构瘤,或偶尔为类脂性肉芽肿或脂肪瘤。斑点状或偏心型钙化与癌症相关。另一种良性实变为圆形肺不张。当病灶具有下列特殊形态特征时可诊断为圆形肺不张:位于胸膜下,弯曲血管伸入不透明影,有胸膜疾病证据。当结节明确为良性时无需进一步检查。 图1 CT显示一例圆形肺不张(箭头)。其形态特征为:位于胸膜下,弯曲血管伸入不透明影,并见胸膜改变结节边缘不规则、毛刺状,或分叶状轮廓通常为恶性肿瘤的特征。虽然大多数SPN边缘光滑、分界清楚,但这些不是良性结节的诊断性特征[图2]。约21%的恶性结节分界清楚。性质待定的孤立性肺结节的处理 当首次检查中的SPN不能定性时,应评估患者的危险因素。男性吸烟者肺癌形成的相对危险为非吸烟者的10倍左右。重度吸烟者的相对危险为15-35倍。低危个体为年龄< 50岁并且吸烟史< 20年。中度危险组被定义为年龄> 50岁和吸烟史或吸二手烟史> 20年,且无其他危险因素(随机接触史,职业接触史,癌症史,家族史,或肺癌史)。 结节大小与恶性肿瘤概率二者呈正相关性已被明确证明。常用标准大小值是结节最具代表性区域最大和最小横截面直径的平均值。基于8个大型普查试验的荟萃分析显示是否为恶性概率取决于结节大小:结节5毫米或更小时发病率为0 %-1%,结节大小在5至10毫米之间时发病率为6%至28%;结节20毫米或更大时发病率为64 %至82%。即使在吸烟者中,所有小于4毫米的结节最终证实为致命癌症的百分比也非常低 (<1%) ,而8毫米范围结节该百分比约10%-20%。Fleischner协会2005年指南(表1)声明所有4毫米或更小的结节中至少99%是良性的。此类小阴影在薄层CT扫描中很常见,因而不推荐对每个病例进行CT随访;针对结节形态可疑或高风险病例,应考虑一次12个月内的随访扫描 。 CT筛查肺癌的应用增加导致早期病变的识别增加,如原位腺癌(adenocarcinoma in situ , AIS ,病理大小≤30毫米,非侵润性伏壁样生长,CT上通常为非实性; 图3)和微浸润腺癌(minimally invasive adenocarcinoma MIA,病理大小≤30毫米,浸润在5毫米或以下的伏壁样生长为主, CT上大体为非实性组织,但可能含近5毫米的中央实性成分; 图4)。这些病变不应视作常见的侵袭性腺癌,可采取随访观察而非手术切除。 当结节直径为5-9毫米时,约6%的病例在间隔4-8个月的随访扫描中发现结节增大。对此类结节采取的最佳策略是监测。这些监控检查的时间点见表1。时间安排依结节大小(4-6或6-8毫米)和患者类型而不同,特别是存在恶性肿瘤相关的低危/高危因素时。直径大于8毫米的非钙化结节高度提示恶性肿瘤应考虑额外检查如造影剂增强CT ,正电子发射断层扫描(PET) ,经皮肺穿刺活检,胸腔镜切除术或电视辅助胸腔镜切除术。 应尽可能搜集既往CT扫描,胸部X光片和其他相关影像资料用于结节对比,因为这些资料可以用于显示可疑结节是稳定还是生长。 对已知有原发性恶性肿瘤的患者,无论肺结节是孤立性或多发性,均应高度怀疑转移瘤。孤立性肺结节的CT随访 恶性支气管肿瘤的体积倍增时间很少小于一个月或大于一年。结节“倍增时间(DT)可依据下列公式计算:DT=(t.ln2)/ln(Vf/Vi) 其中Vi为结节初始体积,Vf为终末体积,t为两次观察的时间间隔,ln为对数。这个公式是基于结节生长的指数模型。 通常认为体积稳定超过2年的孤立性结节为良性。近来,有关于纯磨玻璃密度结节和混合密度结节与肺腺癌的影像-病理相关性文章发表。小体积、纯磨玻璃影(非实性)、但病理特征恶性的结节可以生长很缓慢,平均体积倍增时间约2年。另一方面,实性癌常常生长迅速,平均体积倍增时间为6个月。非实性(磨玻璃影)和小体积结节需要间隔时间较长的随访。即使为恶性,一个小于6毫米的非实性结节也可能不会在12个月内显著增大。 测量亚厘米级结节生长的准确性尚存在疑问。根据公式V=4/3πr3(r表示半径),球体的体积翻倍相当于直径只增加26%。因此,很难在两次连续CT检查之间评估一个结节横截面直径的增加或减少,甚至对5毫米及以下的小结节无法测得具体直径变化值。事实上,5毫米结节体积翻倍时直径仅增加1.25毫米。基于上述原因,小于20%的差异有可能是由测量方法造成。 为使亚实性肺结节的CT评估效果最佳,建议采用薄层扫描。对亚实性恶性结节而言,与测量结节直径或体积相比,测量连续CT扫描中衰减系数的增加也有意义。磨玻璃样结节的随访中,即使结节总体积保持不变或缩小,如出现软组织成分也要高度怀疑恶性。 当肺结节随访作为是CT检查唯一目的时,应采用低剂量,薄层面,平扫方式且限制纵向扫描范围。孤立性肺结节的增强CT 快速静脉注射(浓度:300 mg/mL;速度:2 mL/sec)碘化造影剂后 ,结节强化小于15HU高度提示良性; 而强化超过20HU ,反映肿瘤含新生血管,提示恶性。最近一基于10项动态增强CT研究的荟萃分析报告增强CT诊断对于SPN的敏感性为93%,特异性为76%,阳性预测值 (PPV)为80%,阴性预测值(NPV)为95%。对比增强CT的局限性在于将炎性病变误诊为恶性; 也可发生小结节测量误差。鉴于对成分不均匀和直径小于1厘米的结节的密度测量很困难,实践中仅对于直径8毫米或以上的均质结节的增强CT扫描信息才是可靠的。正电子发射断层成像(PET)和联合型PET-CT PET-CT的附加诊断价值是探测肺结节外的代谢活跃病变和/或淋巴结,以支持SPN是原发或继发恶性肿瘤的诊断。具手术指征的患者中多达14%于全身PET成像发现隐匿的胸外疾病。CT扫描检测纵隔内受累淋巴结的敏感性和特异性分别为55%~88%和76%~85%。PET检测CT扫描已发现的异常淋巴结的敏感性和特异性分别是是94%和82%。 一些良性病变如肉芽肿(例如组织胞浆菌病或结核病)和炎症可以与恶性结节表现相似而导致假阳性结果。另一方面,PET-CT对于SPN以下主三种情形可产生假阴性结果:小体积病灶,肿瘤代谢活性低和高血糖症。现代PET扫描仪空间分辨率约为7毫米,小病灶(<1厘米)的检测因空间分辨率有限而难以诊断。一些高分化恶性肿瘤的低代谢活性和低增殖率也会造成假阴性PET-CT结果。细支气管肺泡癌患者中约50%的FDG PET结果为假阴性,另外是原位腺癌结果可为假阴性。此外,某些原发恶性肿瘤(如肾细胞癌,睾丸或前列腺癌)的转移灶,FDG示踪剂浓聚很少,PET-CT甚至无法检测。高血糖症患者中也可能出现FDG PET-CT假阴性结果。经胸细针穿刺活检 经胸细针穿刺活检通常需要结节直径至少为7毫米。对于恶性病变,经胸细针穿刺活检诊断敏感性为80%~95%,特异性为50%~88%。及时穿刺活检结果否定恶性肿瘤诊断,但无特定良性病变诊断时不能排除恶性肿瘤。常常针吸活检不影响后续治疗(阳性结果证实了高度临床可疑性,随后切除病变;阴性结果不排除恶性肿瘤,病变因临床高度可疑性而手术切除),因而对临床高度怀疑恶性而需手术的SPN,最佳方案是手术切除;因为无论结果阳性或阴性,患者治疗方案并不变。 本文着重讨论避免因不必要的CT随访以避免过度辐射患者。在2005年出版Fleischner学会肺结节指南之后,据报道仍然有许多不必要的CT随访检查。低剂量、薄截面、及有限覆盖的随访CT的指南并没有很好执行。
作者:付校长期以来外科医生对非小细胞肺癌(NSCLC)行亚肺叶切除比较感兴趣。术前预测淋巴结转移对选择合适的患者行亚肺叶切除至关重要。即使对于Ⅰ期 NSCLC 有时也可能在病理检查中发现淋巴结转移。因此,即使对于分期准确的小体积淋巴结阴性的 NSCLC 也推荐系统淋巴结清扫或采样。然而,如果我们能够正确预测淋巴结阴性的 NSCLC 患者,那么这些患者就没有必要行系统淋巴结清扫了;即亚肺叶切除(楔形切除或肺段切除)且不需要系统淋巴结清扫就成为可能。作者曾报道过高分辨 CT(HRCT)和 PDG-PET/CT 对预测早期肺腺癌有用。然而,对于肺鳞癌的术前淋巴结转移的预测因子还不是很清楚。为了发现ⅠA 期肺鳞癌的淋巴结状态的预测因子,日本广岛大学的 Morihito Okada 教授对此进行了研究,但没有找到合适的预测因子,文章最近发表在EUR J CARDIO-THORAC上。本研究分析了 100 例ⅠA 期肺鳞癌患者,这些患者均接受了肺叶切除或肺段切除加系统淋巴结清扫术。对 CT 示的淋巴结状态和肿瘤大小,PDG-PET/CT 的 SUVmax 值和血清肿瘤标志物进行分析。研究发现有 12% 的研究对象存在淋巴结转移,54% 的研究对象存在病理上的肿瘤侵袭,例如淋巴结转移和 / 或淋巴管、血管或胸膜侵润。肿瘤的大小、SUVmax 值、血清癌胚抗原和血清角蛋白 19 片段用于预测淋巴结转移,其 ROC 曲线下面积对分别是 0.54, 0.46, 0.47 和 0.42(图 1)。多因素分析显示,在这些术前参数中没有淋巴结转移的独立预测因子。同样,也没有发现用于 ROC 曲线或多变量分析肿瘤病理侵袭的术前预测因子(图 2)。图 1 :ROC 曲线预测淋巴结转移。图 2 :ROC 曲线预测淋巴结转移或病理侵润(淋巴管、血管或胸膜侵润)。上述结果显示,没有发现能够预测ⅠA期肺鳞癌淋巴结转的临床预测因子。对于这类肿瘤行系统淋巴结清扫是明智的。如果拟行亚肺叶切除,那么推荐行肺段切除加淋巴结清扫且优于楔形切除。
作者:医学影像服务中心 翻译:黄勇医学影像服务中心Fleischner学会肺磨玻璃密度结节处理指南(最新)1 孤立的、直径小于5mm的纯GGO不需要随诊。 尤其是年老者,因为其在病理上代表AAH,少数为原位腺癌。扫描层厚必须为1mm以确定其是否为真正的GGO。 2 孤立的、直径大于5mm的纯GGO,3月后复查,以观察病变是否消失。如持续存在,则每年复查,至少持续3年。 病理上为AAH、原位腺癌和一少部分微浸润腺癌。不建议使用抗生素。PET检查价值不大。CT引导穿刺不推荐,阳性率较低。如果病变增大或病变密度增高,可采取手术治疗,术式推荐胸腔镜楔形手术、肺段或亚段切除。 3 孤立的部分实性密度GGO,特别是实性成分大于5mm者,3月后复查,发现病变增大或无变化时,应考虑恶性病变可能。 一组资料显示,部分实性密度结节,恶性的可能性为63%,而纯的GGO为18%。大的纯GGO大多数为侵袭性病变。女性和年轻患者常为炎症。不推荐CT引导穿刺。术式推荐胸腔镜楔形手术或肺段切除,不推荐肺叶切除。 4 多发小于5mm的边缘清晰的GGO,应采取比较保守的方案,建议2年及4年后随诊。 5 多发纯GGO,至少一个病变大于5mm,但没有特别突出的病灶,建议3月后复查,且长期随诊,至少随诊3年。6有突出病灶的多发GGO,主要病变需进一步处理。首次3月后复查,病灶若持续存在,建议对较大病灶给予更积极的处理,尤其是病灶内的实性成分大于5mm者。术式推荐胸腔镜楔形手术或肺段切除。术后病人每年随诊,至少持续3年。对于肺内的磨玻璃密度结节,目前最重要和最需要解决的问题是可能存在过度治疗。
三、磨玻璃样结节的处理策略目前,GGN 的处理策略主要有临床观察、抗感染治疗后复查、PET 和PET/CT、微创活检以及直接手术。1.临床观察既往研究发现良性 GGN 可自行消退,而恶性GGN 则会持续存在,且直径和CT 值会随时间推移而增加。Oh JY 等学者对186 例直径≤3cm 的GGN 进行随访发现,44.6%(83/186)的GGN在随访中缩小或消失,其中95.2%(79/83)的GGN 缩小或消失发生在头3 个月的随访中。但是Jennings SG 等报道149 例影像表现为GGN、手术切除的I 期肺癌患者中,14%(21/129)在术前随访发现病灶曾经缩小,部分在缩小后再次变大。因此对于随访中病灶缩小,特别是伴有出现新的实性成分的GGN 应引起重视,新出现的实性成分可能是因为肿瘤间质侵润、肺泡壁增厚、纤维化、肺泡腔塌陷所致,建议密切随访、穿刺活检或手术处理。Detterbeck FC 等学者对8 个研究632 例GGN 患者进行分析发现,约10-20% GGN病灶会增大。Hasegawa M 报道体积倍增时间(volume doubling time,VDT)在单纯型GGN 为813±375 天,在含有中央实性成分的GGN 为457±260 天,而纯实性结节为149±125 天13。Hiramatsu M 等学者对125 例持续存在的GGN 随访发现,21%(26/125)的GGN 病灶增大, 且在老年患者(>60 岁)、混合型GGN、基线期直径>10mm 的GGN中发生率更高,多变量分析发现基线期直径和既往有肺癌病史是病灶增大的独立预测因子。Nakata 等学者报道,持续存在的GGN 中53.3%是支气管肺泡癌bronchioloalveolar carcinoma,BAC),25.6%为混合BAC 成分的腺癌,20.9%为AAH,而含有实性成分的GGN中93%为恶性。Henschke 等学者通过对早期肺癌筛查计划(Early Lung Cancer Action Project,ELCAP)数据进行分析获得了与Nakata 相似的结果,筛查发现233 个阳性病变中的44 个为GGN,其中34%(15/44)为恶性,含实性成分与不含实性成分的GGN的恶性率分别为63%和18%,远高于纯实性结节。但有研究报道55 例直径≤10mm、无肺癌病史的GGN 在3.5 年的随访期内无增大14。而Piyavisetpat N 等学者发现440 例直径≤4mm、无肿瘤和免疫相关疾史的GGO 在 3 个月、 6 个月、12 个月病灶增大的发生率(95 置信区间)分别为0.89%、1.01%和 1.28%,因此作者建议对这类≤4mm 的GGN的CT 随访间隔周期不小于12 个月,共随访2 年,但也有学者认为≤4mm 的孤立性单纯型GGN 不需要CT 随访。根据以上研究结果,有学者建议pGGO 的CT 随访时间定为6 个月,mGGO 为3 个月,如果病灶稳定则将将随访时间分别延长至12 个月和6 个月。2. 抗感染治疗后复查随着肺癌筛查研究的开展和 CT 的广泛应用,将会有更多的GGN 被发现,且大部分为良性,接受适当的抗感染治疗后复查发现病灶会缩小或消失,而恶性GGN 接受抗感染治疗后仍会持续存在,直径和CT 值同样会随时间推移而增加。Libby DM 等学者基于ELCAP 数据分析发现,无症状的筛查阳性患者中51%(41/80)接受抗感染治疗后病灶缩小或消失而停止了后续检查,抗感染治疗有效率在斑片状实变影患者为90%(26/29),在呈结节影患者为29%(15/51)。Khokhar 等对143 例患者的293 个肺结节进行评估,结节缩小或消失在接受抗生素治疗组为33%(24/72),而在未接受抗生素治疗组仅为27%(60/221),p=0.46。尽管应用抗感染治疗对鉴别肺结节性质有所帮助,但其价值仍有待更多的研究来进一步探讨,作者认为暂不推荐抗感染治疗应用于肺结节鉴别诊断。3. PET 和PET/CT多个研究发现PET 在GGN 的诊断敏感性低,假阴性率高,无应用价值20,21。而PET/CT 在单纯型GGN 的诊断价值低,而在部分实性GGN 的良恶性鉴别诊断有一定价值,敏感性、特异性、准确率、阳性预测值、阴性预测值分别为 62.1%、80.0%、70.4%、78.3% 、64.5%。