关节外科医生尹战海

1.慕尼黑 (München, Munich)慕尼黑是德国拜恩州(FreistaatBayern)（巴伐利亚州, Free State of Bavaria）的首府啤酒节广场（Theresienwiese）一侧的雕塑“巴伐利亚”和万神殿宁芬堡(Nymphenburg)中的圆亭阿尔卑斯山麓，富森(Füssen)的新天鹅堡(Schloss Neuschwannstein)阿尔卑斯(Alps)山脚下，国王湖(Knigsee)边的圣巴特勒莫修道院（St. Bartholom）2.慕尼黑大学路德维希-马克西米利安-慕尼黑大学(Ludwig-Maximilians-Universitt München)，简称LMU或慕尼黑大学。由路德维希公爵于1472年所创建，是德国和欧洲最杰出、文化气息最浓重的大学之一，也是德国精英大学和欧洲研究型大学联盟的成员。慕尼黑大学是国际领先的研究型大学，以34名诺贝尔奖得主在全球院校诺奖排名中排13名，毕业生中不乏马克斯·普朗克、沃纳·海森堡，康拉德·阿登纳等科学家及政治家。在英国泰晤士报关于世界大学2014-2015的最新排名中，慕尼黑大学位列德国第1，世界第29位。2014年发表的上海交通大学《世界大学学术排名》中，与海德堡大学并列为德国最佳大学。2015年QS世界排名综合位居世界第52位，几乎所有文理社商专业都有上榜。泰晤士关于世界大学2015-2016的最新排名中，慕尼黑大学依旧位于世界大学第29名（德国第一）[1][1]World University Rankings 2015-2016.Times Higher Education World University Rankings [引用日期2016-04-12]。LMU介绍：http://baike.baidu.com/link?url=dhKE1jPdY5uE30p8hoZMT2CUVwijZ1WG6sGDykCpVHuLGYMbzCi3I-PejrNx1iDiw78nCZjiR7jlW7MAGDVM7socnwQu8nmrinNCaMadA3cI2RK-fkpGFIsml1Erspd1Q10oeYdkFBdDy1LVzbK1RKhttp://www.uni-muenchen.de/index.htmlLMU图片：https://baike.baidu.com/pic/%E6%85%95%E5%B0%BC%E9%BB%91%E5%A4%A7%E5%AD%A6/2568218/0/503d269759ee3d6dd6451e7746166d224e4ade8f?fr=lemma&ct=single#aid=0&pic=503d269759ee3d6dd6451e7746166d224e4ade8f3. 2012.7.13.获得德国慕尼黑大学医学博士学位4.德国慕尼黑大学医学博士学位证书

1.若只是腰疼，可能的原因有:腰部软组织损伤（肌筋膜损伤，腰肌劳损）—最常见，通常是干活或拉伤造成；肾病？——需要化验尿常规、肾功能排除异常；妇科问题？——常有小腹不适，女性患者需在专科就诊排除。2.若只是膝盖（膝关节）疼，上下楼梯不适，通常是：膝关节软骨、半月板磨损，滑膜炎，（骨）关节炎—常见于运动、活动多的人；在蹲起、上下楼梯、走远路时出现。3.除了腰疼，还有臀部、大腿外侧、小腿的抽、麻、疼，则考虑是：腰椎退变、腰椎间盘突出症；严重的会出现腰椎管狭窄、腰椎滑脱。4.同时有腰疼，腿抽、麻、疼+还有膝盖（关节）不舒服（疼），则同时有两个问题：腰椎退变性疾病（突出、狭窄、滑脱）+膝骨关节炎。

一、什么是髋关节撞击综合征(FAI)？由于股骨头颈交界处和（或）髋臼的解剖异常，在髋关节运动终末期股骨头颈与髋臼发生不正常接触、碰撞，产生反复的微型创伤导致髋臼盂唇和相邻关节软骨之间的退行性改变，从而引发一系列临床症状。典型症状表现为腹股沟区慢性疼痛，屈曲和内旋受限，最终发展为髋关节骨关节炎。二、髋关节撞击综合征（FAI）的好发人群各年龄段，以爱好运动的青壮年多见。常见的损伤动作有压腿，深蹲（锻炼、建筑、装修），瑜伽、弓箭步、劈叉等髋关节过度屈曲外展的动作。摔倒导致股骨近端扭转，也可发生髋关节撞击综合征（FAI）。三、髋关节撞击综合征（FAI）的常见症状和体征1.髋关节周围“C”形区疼痛，腹股沟区疼痛，不适，蹲下时明显。可伴放射痛（股骨后侧或外侧、臀部深处、大转子、膝关节、腰背部、骶髂关节、大腿)。患侧髋关节会有弹响、绞索、僵硬，屈曲内收内旋的活动受限。2.髋屈曲内收内旋(FADIR,FlexionADductionInternalRotation)时疼痛：髋臼前唇、股骨头颈外上方撞击。髋屈曲外展外旋(FABER,FlexionABductionExternalRotation)时疼痛：髋臼外侧唇、股骨头颈前侧撞击。五、髋关节撞击综合征（FAI）的常见病因（1）骨发育异常：①凸轮型（cam-type）:股骨头颈交界处异常隆起，屈曲时股骨头颈撞击髋臼缘。②钳夹型（pincer-type）:髋臼前外侧缘太长，屈曲时股骨头颈前侧撞击髋臼缘。③混合型（mixed-type）：发病率最高，约60%-70%的患者同时出现。（2）髋关节盂唇损伤：髋关节周围“C”形区疼痛、活动受限。盂唇（labrum）附着于髋臼缘，像一个“皮搋[chuāi]子（马桶疏通器）”，在关节内少量关节液形成负压的条件下，可以吸住股骨头，防止股骨头脱位。盂唇感觉神经分布丰富，髋关节撞击损伤盂唇，导致髋关节周围“C”形区疼痛，髋关节活动受限。七、髋关节撞击综合征（FAI）的影像学检查（1）X线片：①凸轮Cam：A.手枪柄样畸形B.α角增大＞50°（45°Dunn位）②钳夹Pincer：A.外侧中心边缘角(LateralCenterEdgeangle,LCE)＞39°,提示髋臼外侧过度覆盖。（正常范围为25°～39°，＜25°髋关节发育不良。）B.髋臼后倾：髋臼前缘线位于髋臼后缘线的外侧：阳性交叉征（8字征）（2）CT：（3）磁共振：（单髋3.0T）：盂唇损伤撕裂，囊肿，滑膜疝。（斜矢状位、斜冠状位、横轴位）八、封闭将具有止痛作用的局部麻醉药（利多卡因、罗哌卡因）和消炎作用的糖皮质激素（曲安奈德、得宝松）（在超声引导下）注射入髋关节腔内，起到缓解疼痛、改善功能的作用；也可进一步明确髋臼盂唇的损伤情况。九、治疗（1）去除撞击因素：Cam，Pincer磨除成形（2）盂唇缝合固定修复

经常会遇到有人发现自己“关节疼、肿”，到医院拍片，诊断为“滑膜炎”（图1a，1b）、“骨质增生”（图1c，1d，1e），还有诊断为“关节炎”的（图1d，1e）。那到底是那种病？我们对这几种病名分别了解一下。图1.膝关节的各种X线拍片表现一、滑膜炎、关节内积液（关节内积水）关节肿胀、疼痛、行走困难。到医院一拍片子，关节骨质“未见明显异常”，常被诊断为“滑膜炎”。滑膜为什么发炎了？有很多原因。1.感染性滑膜炎病菌感染关节可以引起“感染性滑膜炎”。这种病现在少见，一般多见于抵抗力低的小孩。受累关节表面发红、肿胀、发热、疼痛。患者血象高（白细胞计数、中性粒细胞百分比高）。感染性滑膜炎可以通过查血，抽取关节液做病菌培养确诊。治疗一般采取限制疼痛关节活动，静脉输注抗生素的方法。2.风湿免疫病类滑膜炎还有一类不是由病菌感染引起的“非感染性滑膜炎”?，包括“风湿性关节炎”、“类风湿性关节炎”、“强直性脊柱炎”、“反应性关节炎”以及“痛风性关节炎”等疾病。这类无菌性炎症造成的滑膜炎也存在受累关节肿胀、疼痛，但通常会有多个关节受累及，而且受累关节一般热度不高，轻度发红或不发红。查血象一般不高，但会有血沉（ESR）和C反应蛋白（CRP）增高；进一步检查抗“O”(ASO)，类风湿因子（RHF），抗CCP(环瓜氨酸肽)抗体、HLA-B27抗体，血、尿尿酸检查会揭示出这类无菌性滑膜炎的确切病因。3.关节软骨损伤继发的滑膜炎还有一类“滑膜炎”，是由于反复、大量活动引起的关节软骨损伤、发炎。其中一部分人在就诊之前有各种各样造成关节损伤的原因，常见的有：长距离骑自行车、爬山、旅游、学生体育考试前准备、过度锻炼、走长路，等。从关节面磨损下来的关节碎屑刺激滑膜，引起滑膜增生，分泌关节液，引起关节疼痛、肿胀，形成“滑膜炎”（图2B）。这种是“关节软骨损伤继发的滑膜炎”?，多见于中青年。图2A.正常的关节：可见关节面软骨（“轮胎表面”）和半月板（“垫片”）。图2B.关节软骨损伤继发滑膜炎。过度活动、退变导致关节面软骨损伤，产生碎屑；碎屑刺激关节腔滑膜，滑膜增生变厚，分泌滑液，关节积液，导致“滑膜炎”。4.退行性骨关节炎伴发的滑膜炎另一部分是因为年龄增大，关节面逐渐磨损，关节疼痛、积液形成“退行性骨关节炎伴发的滑膜炎”（图3），这种多见于中老年。图3.骨关节炎（Osteoarthritis，OA）伴发滑膜炎。a.关节镜下所见的正常关节软骨；b.骨关节炎病理表现示意图；c.骨关节炎关节镜下所见：关节软骨缺损，软骨下骨暴露；d.磁共振显示关节面软骨缺损，关节腔积液，滑膜增生，提示存在滑膜炎。从上可见，关节软骨磨损，骨关节炎就会继发滑膜炎。因为在常规X线片上无法观察到明显的关节周围骨质增生（骨赘、骨刺形成），或关节间隙变窄（图1c，1d，1e），因此被称之为“滑膜炎”。这种“滑膜炎”常由过度活动或年龄增大关节退变引起，因此首要的预防与治疗方式就是“适当、适量活动”。治疗包括：1.滑膜炎急性发作期要限制活动，减少活动量，有条件时在家休息。2.采取理疗，热敷，外敷膏药—氟比洛芬凝胶贴膏（泽普思）/氟比洛芬巴布膏（得百安）(图4）等膏药，以及口服非甾体类抗炎药（塞来昔布，依托考昔，等）来减轻炎症症状。图4.氟比洛芬凝胶贴膏：泽普思3.可以佩戴护膝（图5.护膝-可粘调松紧、前方有孔洞、侧方有支撑条）或支具。可以限制患有滑膜炎的关节的活动，起到稳定、保暖作用。但每天得松开支具充分活动开关节数次以避免关节僵硬。图5.护膝（左），支具（右）4.滑膜炎减退期，逐渐加强患有滑膜炎关节的活动量。5.为增强关节骨质，可以服用骨化三醇（罗盖全，等），或维生素D复合钙剂（钙尔奇D600，迪巧钙，等）。关节内积液（积水）1.关节内为什么会积液（积水）？关节软骨损伤、磨损会掉下来小的碎屑，这些碎屑会刺激关节滑膜增生，分泌滑液（关节液），引起关节内积液（积水），关节肿胀。2.关节穿刺、抽液（抽水）有用吗？关节滑膜受刺激，分泌产生滑液，会使关节肿胀，不适，行走困难。穿刺抽取滑液可减轻关节内部的张力，使关节肿胀、不适的感觉缓解。但是不久以后关节滑膜分泌的滑液又会使关节肿胀，因此穿刺抽液意义不大。只有关节内炎症缓解，滑膜分泌滑液减少，关节内积液才会逐渐吸收、减少。3.关节打封闭有效吗？所谓的关节封闭，一般是向关节周围痛点或关节腔内注射局麻药和激素。当时的效果是很明显的。向关节腔内注射激素,是国际上被认可的退行性骨关节炎（degenerativeosteoarthiritis)的一种治疗方法。但，必须保持无菌操作！不注意严格无菌操作的反复关节穿刺抽积液会导致关节腔感染，形成化脓性关节炎，很难治愈。二、骨质增生（骨刺）患者关节肿痛，拍片子后看到报告单上描述的“骨质增生”，同时观察到X线片上关节（股骨或胫骨）周缘或髁间棘处增生的骨质（图1c,1d,1e左侧和中间白箭头），就断定自己得了“骨质增生”（有了“骨刺”）。其实，“骨质增生”只是对关节内骨赘形成这一病变形态的描述，根本就不是一个诊断。因为这一描述无法确切的说明发病原因，因而进一步的治疗也就无从下手。打个比方，就像说某人“个子高了”，我们并没有办法知道这个人的个子高到什么程度了，也无法知道她（他）的个子为什么高了。既然无法确切的诊断关节肿痛的原因，治疗也就无从谈起。三、关节炎从前面我们可以知道，过度活动或年龄增大会造成关节磨损。轻度的关节损伤会造成“滑膜炎”；重度的关节损伤或年龄增大造成关节磨损会导致“退行性骨关节炎”，也就是常说的“关节炎”（图1c,1d,1e）。关节磨损了，怎么办？1.第一得“省着用”，即“适当、适量活动”。年纪大的人锻炼对增强心、肺功能，降低血糖、血脂好，但费关节。适当的活动包括马步静蹲（不是上上下下的起来下去）、健身操、慢跑、低强度的游泳以及“广场舞”；严禁爬山、爬楼梯或远距离穿越。适量即出汗就可以停止，半小时就够了。这样既可以发挥锻炼的好处，又可以避免伤关节。2.减轻体重--体重较大的，可考虑适当减轻体重以减轻关节的压力和磨损。3.配带护具（护膝或护踝），可以起到保暖和体外韧带装置的保护作用。4.可以补充活性维生素D制剂（骨化三醇，罗盖全，等）和维生素D-钙复合制剂（钙尔奇D600，迪巧钙，等）以增强软骨下骨质，保护关节面。5.服用氨基葡萄糖（SchiffMoveFree-旭福维骨力，可选择红色标签的基础版，见图6;或伊索佳，等）（相当于“吃啥补啥”），或关节内注射透明质酸钠（玻璃酸钠，阿尔治-图7；施沛特，等）（相当于给关节内“搞油”），以增加关节软骨修复的营养来源。图6.氨基葡萄糖：SchiffMoveFree,旭福维骨力图7.透明质酸钠（玻璃酸钠）：阿尔治6.理疗，毛巾热敷，外敷红花油，按摩均可以起到促进局部血液循环，促进关节修复，减轻症状的作用。“通则不痛”。7.疼痛时可以外敷膏药—氟比洛芬凝胶贴膏（泽普思-图4）、氟比洛芬巴布膏（得百安）等膏药，口服非甾体类抗炎药（塞来昔布，依托考昔，等）和有活血化瘀功效的中成药（筋骨痛消丸、复方三七片，等）来减轻症状。8.对于关节内软骨剥脱形成游离体，以及半月板撕裂产生卡压、交锁症状的患者可以考虑膝关节镜下清理游离体（图8）和增生的滑膜组织，或镜下微创缝合损伤撕裂的半月板（图9）。前（后）交叉韧带断裂的可行关节镜下的韧带重建手术（图10）。图8.膝关节镜清理游离体图9.关节镜下半月板撕裂缝合手术（a.关节镜下所见撕裂的半月板；b.磁共振显示的半月板撕裂；c.半月板缝合示意图；d.关节镜下缝合撕裂的半月板）。图10.关节镜下前交叉韧带重建手术。（a.正常的前交叉韧带；b.常见损伤；c.损伤机制；d.断裂的前交叉韧带；e.重建示意图；f.磁共振显示重建完成的前交叉韧带。9.关节腔内注射富血小板血浆（plateletrichplasm,PRP，图11）,关节镜下微骨折术（microfracture，图12）可在一定程度上修复关节面软骨。图11.从静脉血中分离“富含血小板的血浆（PRP）”，注射入关节腔内，PRP中富集的生长因子（PDGF，TGF，FGF，等）可促进关节面软骨修复。图12.微骨折术通过在磨损的关节面打孔，引导软骨下骨中的骨髓流出，促进关节面软骨修复。10.对于胫骨近端、股骨远端力线不正的，可以通过矫正下肢力线的截骨术（如：胫骨高位截骨术，HighTibialOsteotomy,HTO，图13），减轻损伤关节面的负重，延缓关节面的磨损，促进关节面软骨修复，进而减除关节疼痛症状。图13.截骨手术（HTO等）可纠正下肢力线，减轻损伤关节面的负重，进而可促进关节面软骨修复。11.对于胫骨平台内侧严重磨损的，可以通过单髁置换手术（UnicompartmentalKneeArthroplasty,UKA，图14）解决膝关节面一侧明显磨损的问题。图14.单髁置换手术（UKA）可解决膝关节面一侧明显磨损的问题。12.对于年龄大于65岁；晚上疼痛，难以入睡；以及因为关节疼痛无法出门，生活质量极差的骨关节炎患者（图1e）可以考虑关节表面置换（去除磨损的关节表面，以金属的假体表面覆盖关节表面，中间置入耐磨的聚合物垫片，从而不再骨头磨骨头，减除关节活动时的疼痛）（图15）。图15.膝关节表面置换。

问：经常有人肩膀疼，是肩周炎吗？答：不一定。左侧肩膀疼，要看有没有心前区疼痛，若有，得要排除心脏病；右侧肩膀疼，要排除胆囊炎。肩膀疼同时脖子疼，要看有没有颈椎病。问：什么样的表现才叫肩周炎呢？答：50岁左右的人出现的肩膀疼要考虑有没有“肩周炎”。“肩周炎”俗称“五零肩”，也就是出现在人50岁左右的肩膀疼。常常没有受过明显的外伤，表现为一侧或两侧肩膀疼痛；活动受限，难以完成日常的生活动作，如梳头、穿（胸）衣，等；晚上不能向患侧卧睡觉；发展到后期，严重的会有患侧肩膀肌肉萎缩，肩膀严重活动受限，像僵住了一样，国际上通用的诊断名称叫“冻结肩”，或“粘连性肩关节囊炎”（图1）。图1. 左侧“冻结肩”肩关节外旋受限“冻结肩”的发病率不高，据统计，“冻结肩”（肩周炎）只占到肩痛原因的10%～15%。其它大多数肩膀疼的原因是肩峰下撞击症（图2），钙化性肌腱炎，肩袖损伤（图3），肩关节不稳（脱位）等疾病。图2. 肩峰下撞击症图3. 肩袖损伤问：“冻结肩”，肩膀是怎么冻住，又怎么会疼起来呢？答：通常病因是由于年轻时的工作使肩膀受累，或是（爱）做家务使肩膀受累，或是长期的运动（打球），使肩膀内部组织慢性损伤。在年轻时因为人体的修复能力强，白天的损伤在晚上休息时得到修复，因此没有表现出“冻结肩”的表现。但在人体接近更年期的时候，因为激素水平变化，肩膀在白天受损产生的损伤和产生的炎症无法在晚上休息后得到修复和缓解，故而肩部持续的发炎，导致肩部疼痛，最终因患肩疼痛、不愿活动导致粘连，肩关节“冻结”（图4）。在多数情况下，肩膀受凉只是一个加重因素，考虑受凉后肩膀内血管收缩引起代谢废物、致痛性炎症因子带不出去而引起肩膀疼痛。

图1.肩关节：左侧显示肩胛骨的肩峰端；右图显示控制肱骨头旋转的肩袖肌肉（红）和肌腱（白）。图2.肩袖：左图显示控制肱骨头外旋的冈下肌（腱）和小圆肌（腱）；右图显示控制肱骨头外展的冈上肌（腱），和控制肱骨头内旋的肩胛下肌（腱）。图3.肩峰下撞击征：劳动、运动都会造成肩袖肌腱、肱骨大结节顶端和肩峰的撞击，引起肩袖损伤；同时也会导致肩袖肌腱退变。图4.肩袖肌腱炎：早期肩袖损伤会形成肩袖肌腱炎。图5.肩袖部分撕裂：持续的损伤会造成肩袖部分撕裂，可分为滑囊侧撕裂（如上图），关节面侧撕裂，或腱内撕裂。图6.肩袖全层撕裂：严重的会导致肩袖肌腱全层撕裂。图7.肩袖损伤会继发肩周炎。图8.肩关节镜下肩袖缝合修复：肩袖一旦撕裂，很难自发愈合。锻炼会使肩袖撕裂越发严重。保守治疗无效可考虑肩关节镜下微创缝合修复肩袖。

第一阶段（2～4周）：炎症缓解、组织修复期1.请停止健身或锻炼（禁止在空中画圈或爬墙）。2.（晚上睡觉前）（以热毛巾）热敷、正红花油外敷、自己或家人轻度按摩。3.晚上睡觉穿一个棉护肩。4.在正规医院的理疗康复科做理疗康复。5.贴 泽普思 或 得百安（膏药凉，用前可用热水袋轻度加热一下）；服用筋骨痛消丸活血化瘀、西乐葆（磺胺类药物不过敏的话）或 依托考昔 消炎止痛。6.疼痛缓解后，每天以健身球、擀面杖、毛巾做打开肩关节活动范围的活动一次（每个动作只做一个，以逐步打开肩关节的活动范围为目的，万万不可反复做，会加重损伤、炎症和疼痛）。第二阶段（2～4周）：锻炼肩部向下的拮抗肌力向下肌力练习。在墙上钉一个挂钩（低于肩部平面），以皮筋或弹力带辅助，做向前下、体侧、后下的肌力练习。早、中、晚各一次，每次向前下、体侧、后下各10-20次。，目的是 锻炼并兴奋胸大肌的下份、前锯肌、背阔肌，增强肩部向下的平衡力，避免三角肌收缩引起的肩峰下撞击。第三阶段（2～4周）：肩袖肌力恢复期先做向下肌力练习，然后再做向上肌力练习。将皮筋或弹力带踩在脚下，手握弹力带，向前、体侧、体后侧抬起（低于肩部平面），持续用力抬起，不追求次数，只追求每天肌力增加一些。注：1.锻炼后肩部发热、疼痛加重，可以塑料袋装冰水混合物冰敷1-3次，每次5-10分钟，减轻肩关节周围炎症、水肿和渗出。2.疼痛严重的可在锻炼前半小时吃消炎止痛药1粒。3.锻炼后疼痛大于半小时则说明今天锻炼过度了，可休息1-2日后再开始康复训练。

机体损伤以后，治疗方法可做选择：（）（1）去除损伤因素：停止锻炼或干活（2）物理治疗：支具护具、热敷、理疗、肌力训练（锻炼）（3）化学治疗：膏药、口服药、润滑剂、封闭（4）手术治疗：减压、固定、修复、重建、置换

在网上预约不上的请直接到门诊护士处，分诊至尹战海大夫的诊室。需排队等候。

图1.膝关节内侧疼痛：单间室骨关节炎图2.内翻膝导致内侧间室骨关节炎图3.截骨术改变关节负重力线图4.胫骨近端截骨术的治疗理念：改变关节负重力线，促进关节面自身修复。图5.截骨术证书。