贾永旭医生的科普号

林奇综合征的诊治进展摘自胃肠病学和肝病学杂志作者：徐俊荣，宋瑛林奇综合征指的是那些具有错配修复基因(MMR)突变导致易患结直肠癌和其他恶性肿瘤的个体，包括那些已经患有肿瘤和尚未发生肿瘤的人。林奇综合征是最常见的一种遗传性结直肠癌综合征，占结直肠癌的2％一5%。该综合征曾被命名为遗传性非腺瘤性结直肠癌(HNPcc)，以强调其遗传性和有别于家族性腺瘤病。由于HNPCC这个命名强调的是这类患者易患结直肠癌，而忽略了其肠外肿瘤的高发，许多学者和机构认为现在应该废弃HNPcc，再度应用林奇综合征这个命名。本文就林奇综合征的诊治做一综述。l 发病机制虽然环境因素在结直肠癌的发病中起到主要的作用，但是仍然有15％一30％的结直肠癌的发病与遗传基因有关。林奇综合征是一种由MMR基因种系突变引起的常染色体显性遗传病，人类MMR基因除了检验和校正复制期间发生在微卫星样重复DNA序列上小的插入和丢失之外，还防止解旋的DNA序列重新结合。MMR基因突变破坏了MMR蛋白的功能，引起重复DNA序列的产生及DNA修复错误，从而导致患者DNA出现微卫星不稳定(microsatellites instability，MSI)。MsI导致癌基因的激活或抑癌基因的失活，从而诱发癌变。林奇综合征患者MMR功能丧失后基因突变率升高，完成突变积累的时间缩短，因此由腺瘤发展至腺癌所需时间较短H1。正常人由腺瘤发展至腺癌需时8—10年，而林奇综合征患者仅需2～3年左右。4种与林奇综合征发生密切相关的MMR基因为MLHl、MsH2、MSH6及PMS2。大多数林奇综合征家族(85％一90％)检测到的是MLHl和MSH2突变，剩余的10％一15％的家族存在MsH6的突变，少数存在PMS2的突变。2临床特征林奇综合征是一种常染色体显性遗传性疾病，患者的临床特征是发病年龄较早的结直肠肿瘤以及发生其他肿瘤的危险性增加，包括子宫内膜癌、胃癌、卵巢癌、尿道肿瘤、肝胆肿瘤、胰腺癌和小肠癌。这类患者发生结直肠癌的平均年龄为45岁，明显低于正常人群发生结直肠癌的平均年龄(60岁)。林奇综合征患者的结肠癌好发于近端结肠，70％一85％的肿瘤位于结肠脾区附近。这些肿瘤有其特异性的组织病理学特征，比如黏液腺癌、印戒细胞癌、髓样生长的癌、低分化癌、Crohn’s病样的反应以及肿瘤区域过多的淋巴细胞浸润。林奇综合征患者在其一生中很容易发生多处原发肿瘤，54％一6l％的患者会发生第二种原发肿瘤，15％～23％的患者会发生三种或更多的原发肿瘤。如果林奇综合征患者在发现第一处大肠癌时未进行结肠次全切除术或全切术，那么其在10年内发生另一处原发性大肠癌的几率大概为25％一30％。虽然这类患者容易出现多发原位大肠癌，但是其生存率却明显高于其他的结直肠癌患者。子宫内膜癌是女性林奇综合征患者最常见的肠道外肿瘤，有些学者研究发现女性林奇综合征患者发生子宫内膜癌的几率大于或等于其发生结直肠癌的几率一。大量的证据显示林奇综合征患者的亲属在70岁以前患结直肠癌的可能是女性为35％，男性45％。其亲属在70岁以前患其他肿瘤(包括子宫内膜癌、胃癌和脑瘤)的可能是女性为22％，男性34％。3诊断为了筛查可疑为林奇综合征的家族成员进行相关的基因检测，学者们制订了一系列的诊断标准。1991年HNPCC国际合作组(Intemational collaborative Group 0n HNPCc，IcGHNPcC)建立的阿姆斯特丹标准是基于家族史来诊断的，认为符合以下几条可诊断为HNPCc：(1)家族中至少有3例或3例以上的大肠癌病人；(2)其中至少有l例病人为其他两例的一级亲属；(3)家族中至少在连续两代发生大肠癌；(4)家族中至少有l例患者的发病年龄低于50岁；(5)排除家族性息肉病。由于此标准过于严格，且不包括大肠外肿瘤的特征，因而会导致大量病例的漏诊。因此，于1999年进行了修订，称为阿姆斯特丹标准Ⅱ，将与HNPCC相关的肠外肿瘤纳入了诊断标准。针对HNPCC高危患者确定哪些应该进行MMR蛋白的免疫组织化学检测或MsI的检测，尤其是那些不符合阿姆斯特丹标准的患者是否应该进行基因检测的问题，1996年美国国家癌症研究院(National Cancer Institute，NcI)提出了贝斯特标准，2004年又进行了修订。修订的贝斯特标准认为符合以下条件者应该考虑为林奇综合征：(1)50岁以前确诊为结直肠癌患者；(2)发现同时性和异时性的多原发结直肠癌或者是与林奇综合征相关的肿瘤患者，不论发病年龄；(3)在<60岁的结直肠癌患者的癌组织病理检测中观察到MsI—H(micmsatellite instabilityh-high)表型；(4)结直肠癌患者有一个一级亲属诊断出林奇综合征相关肿瘤(其中l例确诊年龄<50岁)；(5)2例或更多的一级亲属或二级亲属确诊有林奇综合征相关肿瘤(不论发病年龄)。阿姆斯特丹标准对于林奇综合征诊断的敏感性较低(28％～45％)，而特异性较高(99％)；而贝斯特标准敏感性较高(73％一9l％)而特异性较低(77％一82％)，这两种标准对于诊断林奇综合征均缺乏可靠性。vasen等分析了六项研究的结果，显示阿姆斯特丹标准检测mmr突变的敏感性为40％，修订的贝斯特标准检测突变的敏感性为90％，这意味着如果单纯使用修订的贝斯特标准来识别林奇综合征，大约有10％的突变基因携带者会被漏诊。因此许多研究机构建议不把家族史作为从结直肠癌患者中筛查林奇综合征的首选方法。因为获得可靠的家族史非常困难，并且以家族史为基础的临床诊断标准总的敏感性和特异性均较低。有学者认为下列几种情况应该考虑诊断林奇综合征：家族史、分子肿瘤特征(存在msi表型)及基因检测的阳性结果。符合阿姆斯持丹标准的阳性家族史并且肿瘤分析显示MsI也足以确诊林奇综合征。目前公认的最准确最可靠的诊断林奇综合征的方法是MMR基因检测的阳性结果，但由于检测费用非常昂贵，因此在进行基因检测前应该进行初步筛查。林奇综合征相关的初步筛查性检测包括MsI检测、免疫组化(IHC)检测以及BRAF基因突变检测。诊断性检测则包括对先证者的特异性MMR基因的DNA测序、MMR基因缺失的多重连接探针扩增(MLPA)。美国疾病控制预防中心(CDC)支持的基因组技术实践与预防应用评价工作组(EWG)评价了上述检测的临床可靠性，结果显示，在MLHl或MSH2突变者中，MsI检测的敏感性为80％一91％，特异性为90％；在MSH6或PMS2突变者中，MSI检测的敏感性和特异性分别为55％一77％和90％；lHC检测的敏感性和特异性分83％和89％。BRAF V600E突变的检测应用于IHC提示MLHl蛋白表达缺失的患者，这种检测与MLHl启动子区域异常甲基化有关，BRAF V600E突变为阳性的患者就应该排除林奇综合征。用免疫组化的方法检测肿瘤组织中MMR蛋白的缺失是一种简单有效的筛查手段。因为这种方法无需提取DNA，直接从肿瘤组织的石蜡标本中就可检测，不仅价格便宜，而且可以迅速地拿到检测结果。IHc的方法检测肿瘤组织中MMR蛋白可以用于作为MSl分析的替代方法作为初步筛查，或者是在MSl检测之后找出缺失的MMR蛋白。用IHC方法作为首选的检测MMR突变的方法．最好是选用大肠肿瘤组织来进行IHC检测，如果无法得到大肠肿瘤组织，也可以应用其他肿瘤组织，比如子宫内膜癌或腺瘤样息肉组织进行检测。以往的研究认为，应用同样的方法，这些组织lHC检测的阳性率较低。但是最近的研究发现，在子宫内膜癌标本上应用IHC方法同时检测4种MMR蛋白对于Msl．H表型的敏感性为9l％，特异性为83％，与应用大肠癌组织进行检测的敏感性和特异性相当。虽然阿姆斯特丹标准不再用于诊断林奇综合征，但是仍被用于诊断另一类可能存在遗传的结直肠癌。Lindor及其他的学者将那些符合阿姆斯特丹标准但肿瘤分析无MMR突变的患者命名为家族性结直肠癌X型，这个命名已得到众多学者的认可。4筛查所有的研究均显示对于林奇综合征患者进行筛查可以早期发现结直肠癌，尤其是那些已知为突变基因携带者但并未发现结直肠腺瘤的林奇综合征患者，筛查就更为重要。最佳的筛查方式为定期的肠镜检查。Stupan等对林奇综合征患者进行的肠镜筛查研究发现，ll％(14／129)的筛查组及27％(13“9)非筛查组患者发生了结直肠癌(P=O．019)，2％(3／129)的筛查组患者因结直肠癌死亡，而12％(6／49)非筛查组患者因结直肠癌死亡，此研究提示肠镜筛查不仅能够减少大肠癌的发生，而且可以显著降低发现有突变基因的林奇综合征患者的大肠癌相关的死亡率。其他的大样本研究也支持此观点¨钆…。根据这类患者大肠癌的发病年龄以及从腺瘤发展成肠癌的时间特点，结肠镜筛查建议开始于20—25岁，每l一2年进行一次。由于MsH6基因突变者发生肿瘤的危险性较低，建议从30岁开始结肠镜筛查。对于女性林奇综合征的患者，进行子宫内膜癌的筛查至关重要。筛查方法包括经阴道超声和子宫内膜活检，应该从30—35岁开始，每I～2年进行一次。林奇综合征患者如果家族中有胃癌史，应该从30—35岁开始，每l一2年进行1次胃镜检查。如果家族中无胃癌史，则无需进行胃镜检查。对于其他肠外肿瘤进行筛查的利弊尚无定论。5治疗林奇综合征的患者一生中患大肠癌的可能性约为60％～80％。而且此类患者多表现为同时性或异时性的大肠癌。有文献报道这类患者10年内40％会发生第二处的原发大肠癌嵋。。因此有些学者建议，对于那些诊断为结肠癌的林奇综合征患者，由结肠次全切除或全结肠切除手术替代传统的局部切除手术。Vasen等建议对于那些有突变基因携带者的林奇综合征患者如果存在反复发作的有高度不典型增生的腺瘤或者是内镜下无法切除的腺瘤也应该进行预防性的次全结肠切除术及空肠直肠吻合术。有学者研究发现，对于发病年龄低于47岁的大肠癌患者进行结肠次全切除术，可以使其生命预期值增加l一2岁。另一些学者则认为仅仅做局部切除手术就可以，只要术后加强结肠镜的筛查也可同样达到预防目的，并且能减轻患者的痛苦。多数学者认为由于女性患者发生妇科恶性肿瘤的可能性较大，如无生育要求或已绝经者，建议同时行子宫及双附件切除。子宫和双侧附件切除可有效地降低其发生子宫内膜癌的危险，但仍未被推荐为标准的治疗方法。对于已发现肿瘤的林奇综合征，除了手术切除肿瘤外，还应该进行化疗。虽然少数研究建议MsI-H的患者对5氟尿嘧啶有耐药性，而对于irinotecan敏感，但目前对这类患者应用何种化疗药效果更好尚无定论。对于林奇综合征的研究国外已进行了多年，但在我国仍处于起步阶段。为何林奇综合征的发生率较高但预后却良好，如何对其进行化学性预防等问题尚未得到解决。重视在大肠癌患者中进行林奇综合征的筛查，对于提高大肠癌的早期诊断率和治愈率具有重要意义。

摘自中华临床医师杂志作者：刘静文 刘红利 张涛【摘要】 胃癌是发病率及致死率较高的一种恶性肿瘤。胃癌的病理分型是以组织形态结构和细胞生物学特性为基础，不同类型的胃癌，其形态结构和生物学行为各异，流行病学和分子机制亦不同，以致现有的胃癌病理分型系统众多。以往常用的病理分型包括Borrmann分型、Lauren分型和WHO分型，已有的这些胃癌分型对临床指导意义有限。最新的研究对295例胃癌进行综合性分子分析，这是癌症基因组图谱（TCGA）计划工作的一部分，基于对所得数据的分析整合，提出了一种新的胃癌分子分型，将其分为四个亚型：EBV感染型；微卫星不稳定（MSI）型；基因组稳定（GS）型；染色体不稳定（CIN）型。该研究于2014年7 月23日在《nature》在线发表，新发现的胃癌分子分型有助于胃癌个体化治疗靶向药物的筛选。本文将对胃癌的分子分型研究展开综述。【关键词】 胃肿瘤； 分子分型一、背景目前，全球每年新发胃癌 100 余万例，中国占42%，死亡70 余万例，中国占 35%。胃癌已成为世界第三大致死癌种，在中国和日本尤为高发[1]。以往常用的病理分型包括 Borrmann 分型、Lauren 分型和 WHO 分型，这几种分型均是在组织形态结构和细胞生物学特性的基础上进行。1923 年德国病理学家 Borrmann 提出一种胃癌大体形态分型方法，称为 Borrmann 分型。此分型主要根据癌瘤在黏膜面的形态特征和在胃壁内的浸润方式进行分类，将胃癌分为四型：Ⅰ型（结节型） ，Ⅱ型（溃疡局限型） ，Ⅲ型（浸润溃疡型），Ⅳ型（弥漫浸润型） ；Ⅳ型胃癌胃壁呈广泛增厚变硬，又称革囊胃。1965 年 Lauren 根据胃癌的组织结构和生物学行为，将胃癌分为肠型和弥漫型，后来称为 Lauren 分型[2]。WHO于 1979年提出以组织来源及其异型性为基础的国际分型，该系统将胃癌分为腺癌（乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌） 、腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌、未分化癌和不能分类的癌。1990 年 WHO对胃癌组织分型进行修改，新的标准将胃癌分为上皮性肿瘤和类癌两类，上皮性肿瘤包括腺癌（乳头状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌）、鳞腺癌、未分化癌和不能分类癌。然而这些分型系统临床意义小，均不能对临床个体化治疗提供有效治疗靶点，这使我们迫切的需要寻找一种新的分子分型方法，为胃癌个体化治疗靶向药物的筛选提供依据。研究表明，大多数胃癌与感染因素有关，包括幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，H.pylori）[3]和 EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）感染[4]。少部分胃癌与 E-钙黏蛋白基因（CDH1）[5]或错配修复基因（Lynch syndrome）种系突变有关，少数错配修复缺陷胃癌不表达 CIMP（CpG island methylator ohenotype）中的 MLH1[6]。基于以上相关研究，已有人用基因表达谱或 DNA 序列来描述胃癌的分子特征，但尚未形成一个明确的分子分型系统。2014年 7月23 日在《nature》在线发表的一篇论文引起研究人员的广泛关注。作为癌症基因组图谱（The Cancer Genome Atlas，TCGA）计划工作的一部分，研究者收集了 295 例未接受过放化疗的原发性胃癌患者组织和血液标本，采用 6 种分子平台对样本进行分析，包括：（1）成组体细胞拷贝数分析；（2）全外显子序列分析；（3）成组 DNA 甲基化程度分析；（4）mRNA 序列分析；（5）miRNA序列分析； （6）成组反相蛋白分析（reverse-phase protein array，RPPA） 。77%的样本均进行了以上 6种分子平台的检测，全部样本 DNA 进行了微卫星不稳定（microsatellite instable，MSI）检测，107例样本进行了低通量全基因组测序。通过大量检测结果计算，基于对所得数据的分析整合，提出了一种胃癌分子分型，将其分为四个亚型： （1）EBV 感染型，其特征包括 PIK3CA 频发突变、DNA超甲基化和 JAK2、CD274 和 PDCD1LG2 扩增； （2）MSI型，其特征是高突变率，包括编码癌基因信号通路蛋白的激活性基因突变；（3）基因组稳定（genomically stable，GS）型，其特征包括多发生于组织学弥漫型中，有 RHOA 突变或 RHO 家族GTP 酶活化蛋白基因融合现象； （4）染色体不稳定（chromosomal instability，CIN）型，其具有标志性的异倍染色体和受体酪氨酸激酶 （Receptor Tyrosine Kinases，RTKs）原位扩增[7]。二、EBV病毒阳性型EBV 型约占 9%，好发于胃底和胃体，多见于男性[8]。研究分别采用 mRNA、miRNA、外显子和全基因组序列分析来证实 EBV 感染，得到了高度一致的结果。相反，仅检测到极少量 H.pylori 感染证据，这说明细菌感染在促进慢性胃病发展为癌的过程中所起作用不大。 检测非配对肿瘤样本 CpG甲基化水平显示，EBV 型有丰富的 CIMP[9]，这与之前的研究结果一致[10]。EBV-CIMP 和 MSI 相关胃- CIMP 中甲基化情况的不同反映了各亚组突变谱和基因表达的不同。EBV 型的 DNA 超甲基化水平比任何 TCGA 报道过的肿瘤都要高。EBV 型都有CDKN2A（p16INK4A）启动子超甲基化。CDKN2A是细胞周期依赖性激酶抑制基因，为一种重要的抑癌基因，其启动子发生甲基化后会导致基因不表达，促进肿瘤发生。但该型缺乏 MSI 相关 CIPM的特征性 MLH1 启动子超甲基化[11]。EBV 型中多有 PIK3CA 突变[12-13]，80% EBV型发生了非无义 PIK3CA 突变，且其突变位点非常弥散。相反，其他亚型中只有 3%～42%的 PIK3CA突变，且突变多集中于编码激酶的外显子 20 处。因此， 抑制 PI3K 可用来证实 EBV型的这一特征[7]，并有可能成为该型的治疗靶点。此外，EBV型多有ARID1A（55%）和 BCOR（23%）突变，缺乏多见于 CIN型的 TP53 突变。 ARID1A为一种抑癌基因，其突变与多种肿瘤（如卵巢癌、肝癌、胃癌和乳腺癌等）的发生相关。BCOR 编码一种抗凋亡蛋白，在白血病和髓母细胞瘤中同样可见其突变[14-15]。研究发现了一个新的频发扩增位点，位于染色体 9p24.1， 包括 JAK2、 CD274 和 PDCD1LG2 扩增，该扩增多发生于 EBV型[7]。JAK2 编码一种 RTK，是潜在的治疗靶点[16]。CD274 和 PDCD1LG2 分别编码免疫抑制蛋白 PD-L1 和 PD-L2， 并可能成为抗肿瘤免疫应答的治疗靶点。CD274 扩增与 EBV 阳性淋巴样肿瘤中有 PD-L1 高表达相一致[17-18]。以 上研究结果提示 PD-L1/2 拮抗剂和 JAK2 抑制剂可能对 EBV型治疗有益。 基于以上研究结果， PIK3CA高频突变提示PI3K抑制剂可能对 EBV 型有独特的疗效。ARID1A 和BCOR频发突变提示其编码蛋白拮抗剂均可能成为此型患者的新靶向治疗药物。此外，受体酪氨酸激酶 JAK2 和免疫抑制蛋白 PD-L1/2 的过表达提示JAK2 拮抗剂和以增强抗肿瘤免疫反应为靶点的PD-L1/2 拮抗剂也可能成为此型胃癌患者的治疗新选择。三、MSI 型MSI 型约占 22%，好发于胃窦或幽门，多见于女性（56%） ，初诊年龄偏高（中位年龄 72 岁） 。该型有 DNA超甲基化和高突变率。DNA超甲基化包括 MSI 相关胃型-CIMP 及特征性 MLH1 启动子的超甲基化，后者可导致 DNA 错配修复蛋白 MLH1沉默表达[7,19]。 由 于 DNA修复机制异常而导致DNA高突变率，包括多种能激活致癌信号蛋白的基因突变，如 PIK3CA、ERBB3、ERBB2 和EGFR 突变。虽然在 MSI 型结直肠癌中发现了 BRAF V600E 基因突变，并进一步研发出了相应的靶向药物，且在临床上已显示出良好的疗效[20]， 但在 MSI 型胃癌中并未发现该突变。此外，用 HotNet 分析 MSI 型的基因突变显示在Ⅰ类组织相容性复合物基因中有相同的改变，包括 B2M和 HLA-B 突变。在结直肠癌和黑色素瘤中，B2M 突变会导致Ⅰ类 HLA 复合物表达缺失[21]，以上说明这类突变可通过减少抗原呈递而导致肿瘤免疫逃逸。 据以上研究，MSI 型缺乏靶向基因扩增，但具有高频 DNA 突变率，未来的研究重点将在于从众多的基因突变中筛选出可靶向抑制肿瘤的特征性基因突变，并探索出相应的靶向治疗策略。四、基因稳定（GS） 型GS 型约占 20%，初诊年龄偏低（中位年龄 59岁），多属 Lauren 分型中的弥漫型（73%）。GS 型多有 CDH1突变（37%） 、RHOA突变或 RHO家族GTP酶活化蛋白基因融合现象 （CLDN18-ARHGAP融合）[7]。此前认为 CDH1 种系突变与遗传性弥漫型胃癌（hereditary diffuse gastric cancer，HDGC）密切相关[22]。但是，在基因种系分析中仅揭示了两种 CDH1 多态性，且都不为 HDGC 的病因。RHOA突变是 GS 型的特征性突变。当 RHOA 处于 GTP结合的活化态时，能通过多种效应因子（包括ROCK1、mDia 和 PKN）调节肌动-肌球蛋白依赖的细胞收缩和移动[23-24]， 并激活STAT3通路促进肿瘤发生[25-26]。当发生 RHOA 突变时，RHOA 与 ROCK1等效应因子相接触的两个邻近的氨基末端结构域会发生改变。RHOA的突变位点并不类似于癌基因突变发生在 RAS 家族 GTP 酶处。尽管有 1 例发生了密码子 17 突变，但我们并没有发现 G17V 的显性负突变，该显性负突变在 T 细胞恶性肿瘤中有发生[27-28]。RHOA 突变能改变 RHOA 的下游信号通路。RHOA Y42C 突变减弱了 PKN 的活化，但对mDia 或 ROCK1 无影响[29]。有 5 例样本发生了RHOA Y42 突变， 该突变正如 HRAS上的 Y40， Y40的基因发生突变能选择性的减弱 HRAS 对 RAF 的活化，而对其他 RAS 效应因子无影响[30]。以上均说明， RHOA 在细胞运动方面具有重要作用，RHOA的改变会导致肿瘤呈分散性生长并使细胞缺乏黏附性，这些均是弥漫型胃癌的标志。对频发性结构基因改变的分析进一步显示了GS 型中 RHO通路的重要性，这些改变包括 2 例发生于染色体间的 CLDN18 和 ARHGAP26（GRAF）易位。ARHGAP26 是一种 GTP 酶活化蛋白（GTPase-activating protein， GAP） ， 能使 RHO GTP酶转化为GDP 态，加强细胞移动[31]。CLDN18 是细胞紧密连接结构的组成部分[32]。此外，还发现了9例CLDN18-ARHGAP26融合， 2例CLDN18-ARHGAP6（编码同源 GAP）融合现象。该类融合发生在CLDN18外显子5的终止密码子之前， 为有义融合，导 致 CLDN18 胞 质 部 分 羧 基 末 端 连 接 有ARHGAP26 或 ARHGAP6 大片段，该嵌合蛋白保有 ARHGAP26/6 羧基末端 GAP 结构域，潜在影响ARHGAP 对 RHOA 通路的调节作用。同时，该融合现象也影响了 CLDN18 介导的细胞黏附作用。CLDN18-ARHGAP 融合与 RHOA 突变不会同时出现，其在 GS 型中发生率共占 62%。以上研究结果开启了全新的研究视角，有望为这类致死性较高的胃癌亚型带来新的治疗选择。五、染色体不稳定（CIN）型CIN型约占 50%，多发生于胃食管交界处和贲门（65%） ，多属 Lauren 分型中的肠型。CIN 型多为染色体异倍体。更具临床意义的特征是，几乎所有 RTKs 都有基因扩增，其中许多已能被现有的或研发中的药物所阻断[7]。该型常伴有 EGFR 磷酸化水平升高，且抗血管生成作用明显，VEGFR2 抗体ramucirumab 对此型胃癌可显示抗肿瘤作用，其疗效可能与 VEGFA 基因扩增有关[33]。此外，细胞周期调节基因（CCNE1、CCND1 和 CDK6）频发扩增提示其可能成为抑制周期素依赖激酶的潜在治疗靶点[34]。六、总结在日益提倡癌症个体化治疗的时代，现有的胃癌组织病理学分型已难以适应临床诊疗的需要。基于对胃癌分子和基因层面的特征分析，通过对现有MSI 和 EBV 的检测以及最新的基因组分析法的使用，找到集中的突变和扩增基因集，进而对胃癌进行分子分型，提出了一个新的分子分型法将胃腺癌分为四型：EBV感染型、MSI 型、GS 型和 CIN型。该分型法是对组织病理分型有效补充。这些分子亚型显示出特有的基因组特征，从而对靶向治疗的选择和临床实验中胃癌患者的分组具有指导性的意义。此外，RHOA突变同样见于亚洲胃癌患者，这为今后中国胃癌分子分型研究带来希望。希望这些结果将有助于以探索特定类型患者治疗的临床实验的发展，并最终提高疾病的生存率。

标签：近年来，涉及表皮生长因子受体（EGFR）-酪氨酸激酶抑制剂（TKI，吉非替尼和厄洛替尼）治疗晚期非小细胞肺癌（NSCLC）的各类研究层见叠出，证据亦越来越多。各类指南推荐的TKI治疗范围涵盖了晚期NSCLC的二、三线治疗，一线治疗甚至维持治疗，由此推断极大比例的晚期NSCLC患者在其治疗过程中的某个阶段必然会接受EGFR-TKI治疗。但是，无论近期疗效如何，最终患者都会不可避免地出现对TKI的耐药或TKI失败，那么，后续治疗该如何进行？迄今为止，这方面仍无高级别的、可信的临床研究证据支持。但面对越来越多TKI治疗失败后仍需治疗或仍有强烈治疗意愿的患者，虽无指南推荐，医者并不可心安理得、袖手旁观。几年的探索和实践已有不少文献，虽然证据级别不高，但经验可贵，值得借鉴。另外基于基础研究的深入，EGFR-TKI药物耐药的分子机制逐渐清晰，越来越多的针对肿瘤耐药机制或作用于其他相关信号通路的靶向药物逐渐进入临床。所以，目前情况下TKI治疗失败后的选择可分两个层面考虑：⑴ 根据TKI的治疗阶段选择后续治疗。⑵ 根据TKI治疗失败的分子机制选择后续治疗。1 根据TKI的治疗阶段选择后续治疗1.1 一线EGFR-TKI失败后治疗对于EGFR突变阳性的晚期NSCLC患者，NCCN指南推荐EGFR-TKI可作为其一线治疗选择方案之一。在这类患者一线TKI治疗失败或出现获得性耐药后，如何选择其二线治疗目前尚无高级别的循证医学证据供参考。专家组认为一线厄罗替尼治疗进展后可选择含铂的两药联合方案（2B类推荐）。Wu等回顾性分析了台湾第三医疗中心195例吉非替尼一线治疗失败后的中晚期NSCLC患者其后续治疗及预后，结果显示：二线接受铂类为基础或含紫杉醇方案的患者疗效较好；61例EGFR基因突变阳性患者接受吉西他滨联合铂类化疗后生存优于接受厄洛替尼[ 1]。所以当患者一线靶向治疗失败后如体能状态（PS）评分为0-2分，则含铂方案较其他治疗（包括更换另一种TKI）患者获益更大。鉴于上述指南推荐和文献结果，一线TKI失败后以铂类联合吉西他滨或紫杉类优先考虑。1.2 二线EGFR-TKI失败后的治疗晚期NSCLC患者在一线化疗失败后，NCCN指南明确推荐其二、三线治疗可选择EGFR-TKI，而这类患者在二、三线治疗失败后的后续治疗，NCCN指南仅推荐要根据患者的一般情况选择不同的治疗策略。如果患者PS评分为0-2分，可给予试验性治疗或最佳支持治疗；如果患者PS评分为3-4分，则仅给予最佳支持治疗。对于这部分EGFR-TKI失败或耐药比例最高的患者群，其后续治疗也是目前最为活跃探索和研究的目标人群。二线EGFR-TKI治疗失败后如何选择后续治疗，目前尚无级别较高的临床研究证据，大多为经验性治疗。上海胸科医院对32例二/三线TKI治疗失败的晚期NSCLC患者后续化疗（三代化疗药物单药、培美曲噻或含铂两药联合方案）分析结果显示：部分缓解15.6%，疾病控制53.1%，既往TKI治疗时间＞6个月或PS评分0-1的患者其化疗效果及PFS较其他患者更好。韩国三星医学中心110例晚期NSCLC患者三/四线接受培美曲噻单药方案化疗的疗效及安全性分析结果显示：16.3%的患者疗效评价为PR，疾病控制 53.6%，PFS 3.2个月，男性是唯一PFS相关的负性预测因素。OS 11.6个月，体力状态评分差及吸烟是OS相关的负性预测因素[2]。上述两项回顾性分析结果提示：二线TKI失败后PS评分为0-2分的晚期NSCLC患者，依据其一线化疗方案的疗效和毒副反应，可考虑三线给予多西他赛、培美曲噻或含铂双药化疗，尤其对于EGFR-TKI治疗时间＞6个月的患者更适。1.3 三线TKI失败后治疗与二线TKI治疗失败的晚期NSCLC患者相比，三线TKI治疗失败的患者已经过多重治疗，历经数次病情进展，PS评分下降；不仅病情复杂，患者个体之间的治疗意愿相差也较大；并且患者接受的既往治疗多样，导致后续可供其选择的药物和技术面临山穷水尽的尴尬困境。可见，上述诸多影响因素和不利条件给此类患者后续治疗的标准化和规范化带来了更多的挑战和不确定性。反之，这种复杂的情况也给了我们更多思考、尝试和实践机会。1.3.1 继续原TKI治疗近年来有EGFR-TKI治疗失败后继续原TKI治疗结果的报道，但仅限于选择部分人群，尚缺乏大规模的临床研究结果来验证其有效性。Yano等报道了3例不吸烟的肺腺癌患者吉非替尼失败至少7个月后再次给予吉非替尼治疗的结果。这3例患者首次TKI治疗时间均超过12个月，其中2例患者再次用药后肿瘤得到控制且维持时间＞7个月，另1例患者4个月后因出现恶性胸腔积液再次失败。由此作者提出，首次靶向治疗有效且停药超过一定期限后再次应用靶向药物，仍有部分患者可能从中获益[ 3 ]。Oh等报道了一项中晚期NSCLC患者吉非替尼失败后再次给予吉非替尼治疗的单组、开放性II期临床研究结果，入组的18例患者首次用药中位持续时间为264天，疾病进展后至少接受1个化疗方案，化疗后吉非替尼再次治疗的中位持续时间为86天，其中部分缓解27%，疾病稳定53%，疾病控制达80%，12例疾病控制的患者中10例为从不吸烟的女性，且3例伴EGFR基因突变[ 4 ]。Oh认为，患者再次对吉非替尼治疗产生反应可能与肿瘤异质性相关，初次对靶向药物治疗发生反应后，可能有小部分EGFR-TKI依赖性肿瘤细胞残留，但随时间推移，肿瘤可能重新被这些细胞占据而再次出现TKI获益。1.3.2 原TKI联合单抗或化疗体外研究显示：TKI与单抗类药物联合应用时有明显的协同效应，其作用可能是进一步下调了活化的EGFR信号转导通路关键酶的表达。Riely报道了厄洛替尼失败后继续给予厄洛替尼并联合西妥昔单抗治疗晚期肺腺癌的研究结果，患者初始接受厄洛替尼治疗的中位持续时间为19个月，治疗失败后继续给予厄洛替尼100mg联合西妥昔单抗（500mg/m2，每2周给药）治疗，中位治疗周期为2个周期，无客观缓解，PFS 3.0个月，作者认为TKI失败后给予TKI联合西妥昔单抗治疗晚期肺腺癌效果不理想[ 5]。Shukuya等报道了16例NSCLC患者吉非替尼治疗失败后给予吉非替尼联合紫杉醇单药的治疗结果，其有效率和疾病控制率分别为13% 及75%, PFS及OS分别为4.3个月和8.1个月，且毒性反应轻微，患者可耐受[ 6 ]。但这项研究很难说明是化疗的效果还是TKI和化疗的协同作用。故TKI失败后继续TKI并联合单抗和化疗的效果究竟如何还待深入研究。1.3.3 因脑转移失败后给予TKI加量文献报道，吉非替尼治疗敏感的NSCLC患者中，33%会以脑或脑膜为首发肿瘤复发转移部位，考虑可能与吉非替尼在脑脊液中的浓度不足有关。Jackman等报道了1例患者，吉非替尼治疗6个月后出现多发脑转移，其余病灶稳定。在行全脑放疗的同时继续口服吉非替尼，3个月后出现新发脑膜转移。吉非替尼渐加量至1000mg/d，并同时给予口服替莫唑胺及阿糖胞苷鞘内注射，患者临床症状明显缓解。上述治疗维持4个月后，虽吉非替尼加量至1250mg/d，患者病情仍进行性加重，出现肺部及肝脏病灶的明显进展。作者认为，加大吉非替尼治疗剂量可相应提高脑脊液中药物浓度，从而达到控制颅内病灶的目的。但肺部及肝脏病灶药物浓度增加可能诱导T790M突变的发生，从而导致颅外病灶对吉非替尼耐药[ 7]。所以我们对这类患者首先考虑针对脑转移的局部治疗，或应用透过血脑屏障的化疗药物；如无效或再次进展后再考虑增加TKI剂量，并对药物的副作用严密观察和及时处理。 1.3.4 一种TKI失败后，更换另一种TKI一种TKI失败后更换另一种TKI的文献最多，但几乎均为回顾性分析，且绝大部分是吉非替尼失败后换用厄洛替尼的研究。Kaira等将吉非替尼治疗失败后改用厄洛替尼治疗的相关研究进行了汇总分析，共纳入了11项研究，总计106例患者。分析结果显示吉非替尼疾病控制71.7%，后续厄洛替尼为29.2%；吉非替尼治疗PFS 6.3-17.0个月，厄洛替尼则为1.7-5.9个月；吉非替尼治疗后疾病稳定及PFS＞6个月的患者再接受厄洛替尼治疗其疗效优于其他患者；EGFR基因突变阳性及野生型的患者后续接受厄洛替尼时疾病控制率及有效率无显著性差异（37.5% vs 21.7%，p=0.1503；6.3% vs 8.7%，p=1.000）[ 8 ]。综合近年文献报道的结果可大致得出，吉非替尼失败后，部分患者接受厄洛替尼治疗仍可获益，总有效率（ORR）约为10%，疾病稳定（SD）约20%，疾病进展（PD）约70%。有利因素包括腺癌、从未吸烟、既往吉非替尼疗效为SD或部分缓解且病情稳定超过6个月，或吉非替尼失败后停药时间超过3个月。虽然如此，如有更多选择机会，则吉非替尼失败后用厄洛替尼并不作为一种积极推荐。1.3.5 多靶点TKI治疗由于EGFR-TKI只阻断一种信号通路，其他通路可成为癌细胞的补救或逃逸机制。而多靶点酪氨酸激酶抑制剂从不同环节抑制肿瘤细胞生长及肿瘤微环境的形成，其优势在于单药就有多种抗肿瘤活性，可直接靶向结合于肿瘤和血管。虽然目前尚无一个多靶点分子靶向药物批准用于NSCLC，但许多II、III期临床正在进行。索拉非尼(BAY4329006，Sorafenib)是一种口服多靶点抗肿瘤药物，可同时抑制多种存在于细胞内及细胞表面的激酶，包括RAF激酶、血管内皮生长因子受体-2（VEGFR-2）、血管内皮生长因子受体-3（VEGFR-3）、血小板衍生生长因子受体－β（PDGFR－β）、KIT和FLT-3。其一方面通过抑制RAF/MEK/ERK信号传导通路，直接抑制肿瘤生长，另一方面又可通过抑制VEGFR和PDGFR而阻断肿瘤新生血管的形成，间接抑制肿瘤细胞的生长。E2501是索拉菲尼单药三线治疗NSCLC患者的随机终止、双盲、安慰剂对照的II期临床研究，入组的83例患者中有51例接受索拉菲尼治疗，32例接受安慰剂治疗，两组中>50%患者接受过TKI治疗。结果显示，索拉菲尼比安慰剂可显著改善患者PFS（3.6月 vs 2.0月，P=0.009），且有延长患者OS的趋势（11.9月 vs 9.0月，P=0.18）[ 9 ]。鉴于此项II期临床研究结果，目前正在进行全球多中心（MISSION研究）索拉菲尼对照安慰剂三/四线治疗晚期、复发性NSCLC的III期临床研究，主要研究终点为OS，结果令人期待。凡德他尼（vandetanib）是合成的苯胺喹唑啉化合物，为口服的小分子多靶点酪酸激酶抑制剂，其可同时作用于EGFR、VEGFR和RET酪氨酸激酶，亦可选择性的抑制其他酪氨酸激酶以及丝氨酸/苏氨酸激酶。ZEPHYR是一项凡德他尼对照安慰剂治疗TKI失败的晚期NSCLC的全球随机、双盲、多中心的III期临床研究，截至数据分析时间，90%患者肿瘤进展，76%患者死亡，两组患者总生存期无显著性差异，但凡德他尼组PFS较安慰剂组患者为长[ 10 ]。苹果酸舒尼替尼是一种口服的、选择性多靶向的酪氨酸激酶抑制剂，抑制血管内皮细胞生长因子受体—1,2,3和血小板源性生长因子受体—α,β的活性，同时也抑制几种其他相关的酪氨酸激酶的活性，具有抗血管生成和抗肿瘤活性的双重作用。舒尼替尼在临床前期的研究中显示，它有效地抑制人类NSCLC异种移植模型的生长。在I、II期临床试验中也显示舒尼替尼对NSCLC有效。迄今为止，有多个II期临床对舒尼替尼单药治疗NSCLC的疗效及安全性进行了评估。在一项既往接受过治疗的晚期NSCLC患者中进行的开放、单组、多中心、II期研究中，给予舒尼替尼50mg按照4/2方案（服药4周，停药2周）治疗，ORR为11.1%，中位缓解持续时间21.2周，PFS 12周，OS为23.4周。在另一项既往接受过治疗的晚期NSCLC患者中进行的开放、单组、多中心II期研究中，连续使用4周的舒尼替尼，获得了2.1%的ORR，12.3周的中位PFS和38.1周的中位OS。我们中心也尝试了舒尼替尼治疗多重化疗和EGFR-TKI失败的晚期NSCLC，结果显示，对于多种化疗和EGFR-TKI失败的晚期NSCLC，舒尼替尼也可作为一种治疗选择[ 11 ]。但是如何筛选和预测舒尼替尼治疗获益的患者、舒尼替尼的剂量、用法及放在几线治疗更合适，以及舒尼替尼治疗中国晚期NSCLC的安全性，还需进行更多、更深入的临床观察。2 根据TKI治疗失败的分子机制选择后续治疗2.1 TKI原发耐药多项临床研究显示：女性、无吸烟史、病理类型为腺癌的亚裔人群对EGFR-TKI显示出较好的疗效，是这类靶向药物的最佳获益人群。而对于EGFR突变的高选择人群，IPASS、SLCG、NEJGSG002、WJTOG3405[ 12-15 ]等临床研究显示，患者一线接受TKI治疗的有效率为70.6%～74.5%，PFS为 10.6个月～14.0个月。与一线化疗相比，疗效令人惊喜之余仍可见部分患者对EGFR-TKI治疗不敏感，亦即对TKI药物原发性耐药，可能的耐药机制如下。2.1.1 K-ras基因突变相关K-ras基因以野生型或突变型存在，是EGFR通路下游的效应子，突变型K-ras基因编码异常的蛋白，促进肿瘤细胞的生长和扩散，且不受上游EGFR的信号影响。研究显示约5%-30%的肺腺癌中有K-ras基因突变，EGFR和K-ras突变在肺癌患者中相互排斥，K-ras基因突变是靶向药物原发性耐药的重要预测指标，是EGFR-TKI治疗的负性预测因子。相关研究及Meta分析结果显示，NSCLC患者K-ras突变为16.4%～21%，有吸烟史的患者远高于无吸烟史或少量吸烟患者（25% vs 6%），腺癌高于其他组织学类型（26% vs 16%），男性与女性无显著性差异（22% vs 20%）。K-ras突变患者接受TKI治疗的有效率约3%，而K-ras野生型患者其有效率近26%[ 16 ]。由此2009年版NCCN指南推荐：存在K-ras突变的患者建议选择特罗凯以外的其他治疗，推荐级别为2B类。BATTLE是一项整合相关生物学标志物来指导肺癌靶向治疗的II期临床研究，2010年ASCO年会报道了此项研究的初步结果：接受索拉非尼治疗组患者疾病控制率为58%，其中K-ras突变阳性的患者其疾病控制率为61%，EGFR突变阳性的患者其疾病控制率要低于野生型患者（23% vs 64%，P=0.012），另EGFR基因拷贝数扩增的患者其疾病控制率要低于无扩增的患者（27% vs 62%，P=0.048），由此研究者认为，K-ras基因突变阳性和（或）EGFR基因野生型的患者可能从索拉菲尼治疗中获益，而EGFR基因突变阳性及EGFR基因拷贝数扩增的患者其接受索拉菲尼治疗可能效果欠佳[ 17 ]。这个结果为K-ras突变及野生型、EGFR野生型患者提供了治疗机会。但此项研究仅为小样本的II期临床研究，今后尚待大规模的临床研究来验证。2.1.2 EML4-ALK融合基因相关 棘皮动物微管相关蛋白样4（EML4）编码蛋白N-末端部分融合至间变淋巴瘤激酶（ALK）的细胞内酪氨酸激酶结构域，重排为EML4-ALK，导致异常酪氨酸激酶表达。2007年Soda首次在NSCLC患者术后标本中检测到EML4-ALK重排融合[ 18 ]。此后，美国、日本、韩国及中国香港均有报道，但在未经选择的NSCLC人群中，EML4-ALK阳性检出率较低，约1.5%～6.7%。如果患者具备非吸烟或轻度吸烟史、腺癌等特征，则阳性检出率为13%，如果不吸烟或仅少量吸烟者/和不伴有EGFR基因突变者，EML4-ALK阳性率分别高达22%和33%。EML4-ALK阳性者的某些特征与EGFR突变者相似，阳性几乎出现在不吸烟或轻度吸烟、腺癌患者中，但此部分患者不能从EGFR-TKI靶向治疗中获益，因而对这部分患者的治疗策略需要转变，比如尝试针对ALK的靶向治疗。Crizotinib（PF02341006）是针对ALK基因的小分子抑制剂，由于有明确的靶点和作用机制，其在I期临床试验中就显示出了良好的疗效。Bang等在2010年ASCO年会上报告了Crizotinib治疗晚期NSCLC的临床研究结果，82例携带ALK融合的NSCLC患者接受既往治疗的中位次数为3次，其接受Crizotinib治疗的中位时间为5.7个月，ORR为57%，缓解持续时间为1-15个月，>90%的患者肿瘤缩小大于30%，8周疾病控制率87%，72%的患者6个月时无疾病进展。研究者认为，对于携带EML4-ALK融合基因的NSCLC患者，Crizotinib治疗的缓解率高且安全性良好[ 19 ]。目前，Crizotinib相关的多项临床试验正在进行中，我们期待分子靶向治疗的又一新成员早日面世。2.2 获得性耐药获得性耐药是指：1、既往接受过EGFR-TKI单药治疗。2、具有与药物敏感性相关的EGFR基因突变和（或）接受EGFR-TKI治疗明显临床获益（疗效评价为CR、PR，或疗效评价为SD的患者连续服药时间≥6个月）。3、在接受EGFR-TKI连续治疗至少30天后出现肿瘤进展。目前考虑EGFR-TKI获得性耐药主要相关因素为T790M二次突变及c-MET基因扩增，二者所占比例分别为50%及20%左右；近期研究表明还可能与MET配体肝细胞生长因子（HGF）高表达有关。2.2.1 T790M突变引起的继发性耐药T790M是指EGFR 20外显子2369位核苷酸继发点突变，胞嘧啶核苷（C）被胸腺嘧啶核苷（T）代替，在蛋白水平就是酪氨酸激酶功能域790位点的苏氨酸被蛋氨酸取代。T790M突变通过阻碍EGFR与TKI的结合或者增加EGFR与ATP的亲和力而导致耐药。目前对于接受吉非替尼或厄洛替尼治疗过程中的NSCLC肿瘤细胞中出现T790M突变的具体机制尚未明确，研究显示约3.6%未经治疗的NSCLC患者肿瘤组织标本中T790M突变阳性，而对吉非替尼或厄洛替尼耐药的NSCLC患者其阳性表达率为43%－50%。说明T790M突变机率低，但却与TKI耐药显著相关。对于因T790M突变导致TKI耐药的NSCLC，后续治疗可给予不可逆性的多靶点抑制剂，此类药物目前多在进行II期或III期临床研究。BIBW2992 (Tovok)为双重不可逆性的酪氨酸激酶抑制剂，以表皮生长因子受体(EGFR/HER1)和人类表皮受体2(HER2)受体酪氨酸激酶为治疗靶点，其通过不可逆地与相应受体结合而发挥抗肿瘤作用。前期临床研究结果显示EGFR基因突变阳性的患者对EGFR-TKI药物耐药后，BIBW2992对其仍有抗肿瘤活性的潜力。LUX-Lung-2研究数据显示，EGFR突变阳性的中晚期NSCLC患者在接受BIBW2992治疗后，客观缓解率及疾病控制率分别为62%及94%，中位PFS 12.0个月[ 20 ]。此项研究结果证实了BIBW2992对于EGFR突变阳性的NSCLC治疗的有效性。目前一项国际多中心的III期临床研究正在进行中，其结果备受关注。PF299804为新的泛-人类表皮生长因子受体小分子抑制剂，其通过不可逆地与HER-1、HER-2、HER-4结合而发挥抗肿瘤作用。前期研究结果显示：PF299804对于吉非替尼原发性或继发性耐药的NSCLC均显示出潜在的抗肿瘤活性。Campbell等报道了PF299804单药三线治疗既往化疗及厄洛替尼治疗失败的晚期NSCLC的多中心、开放的II期临床研究结果，部分缓解5.3%，63%患者疾病稳定时间＞6周；7例明确有T790M二次突变的患者，其中5例患者接受PF299804治疗疗效评价为SD，2例评价为PD；EGFR基因突变阳性的患者其PFS为19.3周，野生型患者为11.1周；腺癌患者OS为45.3周，非腺癌患者为25.6周[ 21]。2.2.2 c-Met基因扩增MET基因位于染色体7q31，编码分子为190KD的跨膜糖蛋白，属酪氨酸激酶生长因子受体家族成员，其蛋白产物为肝细胞生长因子受体(HGF)，与细胞的增殖能力有关。研究显示MET基因扩增能激活ErbB3/PI3K/AKT信号途径，引发对EGFR激酶抑制剂的耐药性。2007年Engelman等在其建立的吉非替尼耐药的细胞系中检测到MET基因的扩增，并通过对MET信号通路的阻断恢复对吉非替尼的敏感性。在其检测的18例对吉非替尼或厄洛替尼耐药的NSCLC标本中，有4例（22%）检测到了MET基因的扩增；有8例患者在服用靶向药物治疗前后均检测了MET扩增情况，其中2例疗前无MET基因扩增的患者在接受靶向治疗后出现扩增；有1例对TKI继发耐药患者同时检测到MET基因扩增及T790M突变，另1例患者在不同转移灶中分别检测到T790M突变及MET基因扩增[22 ]。另有报道，20%NSCLC TKI耐药与c-MET基因扩增有关，其发生与T790M的存在无相关性，通过抑制MET基因的扩增，可以使肺癌靶向治疗的有效率从71%提高到93%。目前尚无针对MET的小分子抑制剂上市，但部分药物已进入II期临床研究。ARQ197是一种新型的选择性c-MET抑制剂。由于c-MET基因扩增和NSCLC预后不良以及对表皮生长因子受体（EGFR）抑制剂如厄洛替尼耐药相关，c-MET受体酪氨酸激酶成为了NSCLC治疗中受关注的抗癌靶点。2010年ASCO大会有一项专题报告，此研究为厄洛替尼联合ARQ197（E+A）对照厄洛替尼联合安慰剂（E+P）治疗TKI失败的中晚期NSCLC的随机、双盲、全球多中心临床研究，研究共入组167例患者，结果显示E+A组患者的中位无进展生存期为16.1周，而E+P组为9.7周，非鳞癌、EGFR基因为野生型及K-ras基因突变阳性的患者其PFS显著优于其他患者，两组患者的不良反应无显著性差异[ 23 ]。所以我们非常期待ARQ197及其他MET抑制剂的上市。2.2.3 肝细胞生长因子（HGF高表达）肝细胞生长因子（HGF）是MET蛋白的配体，其在多种间质细胞及肿瘤细胞中均有表达，研究显示过表达的HGF可能通过GAB1信号途径诱导EGFR突变阳性的腺癌细胞对TKI产生继发性耐药。临床发现HGF在吸烟的肺癌患者中高表达，尼古丁可诱导NSCLC细胞株中HGF的过度表达，这亦可能与吸烟者接受EGFR-TKI治疗不敏感有关。有关HGF的相关研究较少，故其与TKI抗药的相关性还需进一步证实。结语：面对越来越多EGFR-TKI治疗失败或耐药的晚期NSCLC患者，考虑到此类患者的后续治疗已迫在眉睫，虽已有一些根据TKI治疗阶段选择后续治疗的初步结果和可贵经验，但我们仍期待严谨、科学的临床试验结果，更期待在完全明确EGFR-TKI治疗失败或耐药分子机理后，在分子生物学指标的指导下，对这类不同原因致TKI失败的患者实施更有效的个体化治疗。

2、晚期非小细胞肺癌靶向维持治疗 Federico Cappuzzo在2009年ASCO会议中报告了基于一线含铂化疗后立即予厄洛替维持治疗与安慰剂比较的随机双盲临床试验(SATURN)，共有1949例晚期非小细胞肺癌患者接受了含铂的两联化疗方案，889例患者在一线治疗后达到稳定以上疗效进入该研究，患者随机分配至两组进行治疗：安慰剂组或厄洛替尼组，直至疾病进展。同时采集这些患者的肿瘤组织标本，并根据表皮生长因子受体(EGFR)、免疫组织化学、分期(IIIB期vsIV期)期、PS评分、化疗方案、吸烟史进行分层分析。对于接受厄洛替尼治疗的患者和EGFR免疫组化阳性的患者而言，其无进展生存期均得到显著改善(P<0.0001)。厄洛替尼治疗组的疾病控制率(完全缓解加上部分缓解及稳定状态至少大于12周)为40.8%。而安慰剂组仅为 27.4(P<0.0001)。厄洛替尼治疗的临床受益在绝大部分亚组的患者中都能被观察到，而这些受益与组织类型、人种或吸烟状态无关。这也是靶向治疗作为维持治疗的第一项阳性研究结果。 ATLAS是一项随机双盲，安慰剂对照，一线含铂加贝伐单抗治疗后贝伐单抗维持治疗与贝伐单抗联合厄罗替尼维持治疗比较的III期临床试验：共有1160例晚期非小细胞肺癌患者接受了含铂加贝伐单抗方案治疗；743例患者在治疗后疾病达稳定以上疗效进入本研究，患者随机分配至两组进行治疗：373例入组贝伐单抗维持治疗对照组，340例入组贝伐单抗加厄洛替尼治疗组，直至疾病进展。中位无疾病进展时间贝伐单抗+厄罗替尼组4.76个月。6个月无疾病进展率为40.3%；贝伐单抗组3.75个月；6个月无疾病进展率23.4%；中位随访8个月，独立的疗效考核委员会(DMC)根据该研究已经达到了PFS 研究终点目标，建议终止进一步研究，结果已经在进行分析及进一步的生存随访。 从以上临床研究中可以看出，维持治疗所采用的药物均是目前二线治疗药物或血管靶向治疗药物，这种治疗上的提早（即所谓的早二线治疗）是否会有利于生存和生活质量的改善仍需更多的临床实践。但不可否认维持治疗作为提高肺癌长期生存的一个新的重要手段已经引起了临床工作者的极大重视。无论是化疗作为维持治疗的陪美曲塞，还是以靶向治疗厄罗替尼作为维持的SATURN研究，以及以化疗加靶向作为一线治疗应用后贝伐单抗加厄罗替尼或单纯贝伐单抗维持治疗均体现出提高晚期肺癌治疗手段在不断的丰富和多样化，三项临床研究也反映出晚期肺癌治疗变化的趋势，不论采取何种治疗方法，治疗的目的应当是让患者生存的更长，生活质量更好，要达到这一目标主要的手段是个体化治疗。 3、靶向药物二线治疗晚期非小细胞肺癌新进展 凡德他尼(vandetanib)是血管内皮生长因子受体、EGFR和RET信号通路多靶点抑制剂。美国赫博斯特（Herbst）公布的一项Ⅲ期临床研究结果显示，该口服靶向药物与标准化疗方案联合用于晚期NSCLC二线治疗有显著临床益处。 在ZODIAC这项研究中，1391例先前接受过化疗的患者被随机分成两组，分别接受多西他赛联合凡德他尼治疗或多西他赛加安慰剂治疗。结果显示，凡德他尼组中位PFS为4.0个月，而对照组为3.2月(P<0.001)。凡德他尼组ORR为17%，安慰剂组为10%(P<0.001)。凡德他尼组的症状恶化时间也显著改善（P<0.001)。在腺癌和鳞癌亚组中PFS也得到相似改善。 该研究显示，凡德他尼可改善缓解率、PFS和生活质量，但并未改善OS。美国的埃德尔曼（Edelman）在评价这一临床研究时指出，PFS在某些重要临床研究中作为决定性的临床试验终点指标可能并不恰当，因其定义多变，属于主观终点指标，其唯一的优点在于它是药物有效性的“纯测量指标”。与之不同，OS是一种能够准确测量的明确终点指标，不过其缺点可能是结果会受到后续治疗“污染”。 另外，该研究也未揭示具体何种特定人群有可能从上述治疗中得到最大益处。对于研发者和临床医师，该研究和其他靶向药物临床试验结果提示，可能仅有一部分患者会因这些药物受益，有一部分患者也会因此而受损。正如Edelman指出的，“在非选择人群中进行Ⅲ期临床试验可能会得到试验药物无效的错误结论，即使在某些获得阳性结果的临床研究中，也不能排除那些可能获益的人群接受无效的治疗！” 4、分子靶向治疗的展望 靶向治疗作为一项极具潜力的新方法已逐渐成为肺癌临床标准治疗的一部分并全面溶入了晚期肺癌的各个领域，与传统化疗相比具有无可比拟的优越性，其进一步研究和应用将大大的改善肺癌患者的整体生存和生活质量。靶向治疗作为一个崭新的治疗策略在临床应用中应扮演何种角色，这其中仍有许多问题需要在转化性研究和临床实践中逐一研究并加以解决。 展望今后的靶向治疗将会有以下趋势：根据每位患者的分子生物学改变(EGFR突变、复制数量、体内酶代谢水平、肿瘤标志物改变)选择个体化的化疗方案，这将是今后一段时间的重点研究方向，也是提高肺癌治疗水平、延长患者长期生存的关键措施。正如2009年ASCO大会主席Schisky博士在其就职仪式上对肿瘤个体化治疗的现状和前景发表的讲演所言：个体化治疗不仅体现在不同的肿瘤，而且对同样的肿瘤即使是同样组织学类型的肿瘤都需要个体化的治疗。个体化治疗的最大意义在于可显著提高缓解率和疾病控制，减少不必要的过度治疗和有害治疗。那就是在我们常规应用的临床病理分期外，还应该建立肺癌的分子分期 靶点分型系统，循此思路研究者应该设计出针对每一位患者特点的个体化治疗方案，而不是简单的铂类为基础的化疗。就目前肺癌治疗而言，非小细胞肺癌铂类化疗的作用仍具有主导地位，而从分子耐药机制和分子蛋白、基因水平检测铂类耐药的所谓分子“分期”已见端倪，而对EGFR基因突变的检测使我们对选择EGFR酪氨酸激酶抑制剂如吉非替尼有了更准确的方法。对靶向治疗研究的深入，相信会发现更多的分子靶向指标指导我们进行个体化的治疗。 随着肺癌治疗手段的更加丰富有效，肺癌的生存时间也有了较明显的延长，把肺癌变成“慢性病”这一短期目标已经逐渐成为现实，巩固及后续治疗将成为今后研究的另一个重点领域。如何有效使用后续和巩固治疗仍存在许多亟待解决的问题，包括巩固及后续治疗最佳获益人群、巩固及后续治疗的时间、顺序问题等诸多临床现实问题仍有待进一步研究。

分子靶向治疗是21世纪肺癌治疗最具希望的治疗策略，与传统的细胞毒药物不同，分子靶向治疗可以特异性地作用于肿瘤细胞的某些特定位点，高度选择性的杀死肿瘤细胞而不杀伤或仅很少损伤正常细胞，靶向治疗药物最大的特点是安全性和耐受性极好，毒副作用轻微，临床应用具有非常大的优势。近年来靶向治疗以惊人的速度和独特的疗效引起了广大从事肿瘤治疗的广泛关注，新的靶向治疗药物日新月异，新的治疗方案，治疗策略层出不穷。现将晚期肺癌靶向治疗的最新研究做一综述和总结，希望对肺癌临床工作者有所帮助。 1、晚期非小细胞肺癌的一线靶向治疗2009 年美国临床肿瘤学大会（American Society of Clinical Oncology,ASCO)上JackmanDM等研究的初步结果表明对于吸烟史短的晚期女性腺癌患者埃罗替尼一线单药治疗是有效的治疗选择，缓解率RR(CR+PR)为32%，中位疾病进展时间5.5个月，中位总生存时间22.7个月，EGFR基因突变的患者缓解率、疾病进展时间及生存时间明显优于野生型EGFR患者，但在KRAS基因突变的患者中疗效较差。这是近年来靶向治疗应用于一线的众多研究之一。据另一项埃罗替尼单药一线治疗NSCLC的结果显示：全部缓解率RR为23%。疾病控制率（CR+PR+SD)为55%，中位进展时间为94天。SWOG一项S1026临床试验在晚期支气管肺泡肺癌病人中使用吉非替尼500mg/每日。该项临床试验的首要终点是中位生存期。未曾接受过化疗的病人（n=102）中位生存期为12个月，而先前曾接受过化疗的病人（n=35）中位生存为13个月。1年生存率在两个对照组中约为50%。另一项88例NSCLC初治一线吉非替尼治疗的结果显示：EGFR突变与年龄、性别、组织学类型无关，非吸烟者RR为39%；吸烟者为11%（P<0.01）。这些研究从入选标准上可以看出，一线靶向治疗的关键是筛选获益人群。 中国香港中文大学莫树锦教授作为PI的IPASS研究在2009年ASCO会议中仍然受到高度重视，日本学者Masariho Fukuoka博士及中国吴一龙教授在年会上公布了IPASS临床研究的详细结果：1217例非吸烟或轻度吸烟的亚裔晚期肺腺癌患者，分别接受吉非替尼单药一线治疗和紫杉醇/卡铂一线化疗，结果吉非替尼单药治疗与紫杉醇/卡铂化疗相比有更优越的无进展生存（PFS）客观有效率（ORR）和生活质量，两组总生存期相似。对这一总体结果详细剖析发现，两组PFS的优势是随着时间而变化的。在治疗初期，化疗组PFS优于吉非替尼组，而后期吉非替尼组显示出PFS优势。IPASS研究显示，在高度选择（不吸烟的亚裔腺癌）患者使用吉非替尼进行一线治疗，可较PC化疗降低疾病进展风险；分层分析显示：EGFR突变患者接受吉非替尼治疗的PFS显著优于化疗，而野生型EGFR患者使用吉非替尼则疾病进展风险反而增加。EGFR突变检测阳性的患者吉非替尼治疗的有效率达71.2%，EGFR野生型患者吉非替尼治疗有效率却降低至1.1%。EGFR突变阳性患者紫杉醇/卡铂化疗有效率为47.3%，EGFR野生型患者则为23.5%。由此看来 一线靶向药物选择的关键是如何更准确、方便、有效的筛选出EGFR突变，这是一线EGFR-TKI治疗临床获益的基本保证。对EGFR突变状态不明的患者盲目使用靶向药物，会增加EGFR野生型患者的疾病进展风险。然而临床上标本获取率和EGFR突变检测率仍然较低，制约了EGFR-TKI一线治疗的应用。西班牙学者Rosell R也同样证实了EGFR基因检测的重要性。该研究检测了2312例晚期非小细胞肺癌患者肿瘤组织的EGFR状态,发现307例患者有EGFR第19外显子缺失或第21外显子点突变。基于193例患者的资料分析显示 总有效率为71%；其中24例患者达到完全缓解（CR）；中位总生存期为22个月，女性为28个月；男性为17个月。中位疾病进展（TTP）为12个月，女性亦较男性长。这些结果远远超过目前常规一线化疗取得的20%-30%的有效率、5个月的TTP和11个月的中位生存期。研究者还对患者外周血与组织突变进行研究发现：二者突变均一致的占57%（120/211)，有组织学和组织学及外周血均有突变者厄罗替尼治疗的缓解率为67%。 IPASS和西班牙研究同时强调了检测EGFR基因突变对于实现个体化治疗的重要性，基因检测已经从实验室走进了临床实践，基于生物标志物检测结果合理选择治疗方案成为目前一线个体化治疗的新思路，也将是今后肺癌临床治疗的新模式。 FLEX研究的西妥昔单抗联合化疗一线治疗晚期NSCLC的III期随机对照研究在今年的ASCO会议中报告了亚层分析的结果。该研究采用NP方案(顺铂80mg/m2，长春瑞滨25mg/m2，第1、8天，每3周1周期； 最多6个周期）中加入西妥昔单抗(首剂量400mg/m2，继以每周250mg/m2)。研究共纳入1125例初治IIIB/IV期NSCLC患者，所有患者均无脑转移、未接受过抗EGFR药物治疗、经免疫组化证实肿瘤组织均表达EGFR。所有患者随机分组，分别接受NP方案化疗或NP方案+西妥昔单抗治疗，序贯西妥昔单抗维持治疗。两组患者的人口学特征(年龄、性别、种族)和疾病特征(病理类型、体能状态评分、吸烟状态、分期)均具有可比性。结果显示联合西妥昔单抗组的总体生存(OS)为11.3个月，1年生存率为47%；与化疗对照组10.1个月和42%相比，差异具有显著性(P=0.044)，风险比(HR)为0.87，提示联合治疗降低了13%的死亡风险，有56%接受治疗的患者出现早发皮疹，并从联合治疗中获得较大的生存益处，中位生存期长达15.0个月，临床研究中绝大多数患者为IV期，获得如此长的中位生存期少有先例。在目前靶向药物一线治疗晚期非小细胞肺癌的临床研究中，FLEX是惟一在含有各种病理类型的患者中产生显著OS获益的临床研究。但这是基于白种人的研究，对亚裔包括中国患者并不适用。 FLEX研究中,联合西妥昔单抗组的发热性中性粒细胞减少、痤疮样皮疹、腹泻和输液相关不良反应的发生有所增加，但发热并未增加菌血症的发生，也未影响给药，患者总体耐受良好。皮疹亚组分析结果公布的以往多项研究显示，NSCLC患者接受抗EGFR靶向治疗后出现的皮疹，与可获得更大的生存益处相关。 FLEX研究对化疗联合西妥昔单抗组中，按有无早发皮疹进行了亚组分析。56%的患者在最初3周内出现痤疮样皮疹，中位OS长达15个月，与无早发皮疹者,8.8个月相比，差异具有高度显著性(P<0.001，HR=0.631)。进一步的分析显示，是否出现皮疹与性别、体能状态(PS)评分、吸烟状态、病理类型和分期无关，提示早发皮疹可能是西妥昔单抗治疗相关生存益处的独立预测因子。