张成海医生的科普号

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直肠间质瘤临床上不常见，但是也偶有类似病例，近些年逐渐增加。直肠间质瘤不同于直肠癌，也不同于胃和小肠间质瘤。肿瘤来自粘膜下，因此主要的临床表现就是肿瘤导致的压迫症状，比如排便困难或者小便困难或者次数增加。一般不会导致便血。北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心四病区张成海早期直肠间质瘤因为体积小，几乎不会引起任何症状。但是随着体积增大，压迫症状出现才会引起注意。一般可以通过肠镜或者盆腔CT或者核磁共振检查发现。肠镜下表现胃粘膜下隆起，圆形或者类圆形隆起；CT或者MRI上表现胃直肠的圆形或者类圆形肿块，边界清晰，多有包膜。有的可以向直肠腔内外生长。直肠间质瘤的治疗，主要是手术治疗。基本原则就是发现后尽快手术切除，不论大小。不像胃间质瘤，如果小于2cm，并且没有不良的表现可以保守观察，不用太过于积极手术。直肠间质瘤发现后积极手术治疗的原因在于：一是直肠间质瘤生物学行为比胃间质瘤差，容易复发或者转移；二是，直肠的位置比较特殊，肿瘤变大后手术困难，尤其有切除肛门，行结肠永久造口的风险，术后会明显影响生活质量。因此，直肠间质瘤后应该积极手术治疗。但是，并不是都适合手术治疗，或者马上手术治疗。对于中高位的直肠间质瘤，如果没有侵犯邻近脏器或者转移的话，可以直接腹腔镜手术切除或者开腹手术（如果肿瘤很大，与邻近脏器很近的情况下）；对于低位直肠间质瘤，如果能够经肛门直接完整切除的情况下，首选经肛门完整切除，一定要保证直肠壁全层切除，同时肿瘤不能破裂，否则的话保留肛门的意义大打折扣；这类手术最好是有丰富经肛门切除经验丰富的医生去完成。但是，对于低位肿瘤较大的间质瘤（大于5cm），经肛门切除困难或者直接腹腔镜或者开腹手术需要切除肛门的手术，这种情况建议先完成穿刺活检，完善基因检测，先服药缩小后再手术。增加保留肛门的机会或者减少联合脏器切除的风险。如果直肠间质瘤发现时已经有远处转移，如果没有梗阻的情况，首先活检明确病理，完善基因检测，根据具体的基因突变情况，选择合适的药物治疗。根据后续的治疗反应，再决定是否手术切除。

首先了解下胃的基本解剖结构，入口“贲门”，即食管和胃的交界，类似阀门作用，阻止胃内容物返流进入食管；出口“幽门”，是胃进入十二指肠的通道，也是类似阀门作用，阻止胆汁返流进入胃，但是如果各种原因导致幽门松弛，可以引起胆汁返流；胃的其它解剖名称可以参照下图。

胃肠道间质瘤发病率逐渐升高。但其治疗的规范指南和推广均落后于胃肠癌。比如今年国内CSCO才发布第一版的诊治指南。手术治疗依然是胃肠道间质瘤最关键，也是最有可能治愈的手段。总的手术治疗原则：尽可能做到R0切除，保证无瘤原则，避免肿瘤破裂。手术治疗时机除了和肿瘤大小有关外，也和肿瘤部位有密切关系。胃间质瘤是消化道最常见的发病部位，预后相对较好。传统治疗观念认为胃间质瘤大于2cm才考虑手术切除。但是，研究发现间质瘤的生物学行为除了和大小有关外，也和临床表现和内镜表现有关。因此，《CSCO胃肠间质瘤诊疗指南》2020版增加了胃小间质瘤的治疗推荐。小GIST总体上预后较好，小部分仍可能具有不良生物学行为，不良生物学行为包括临床表现与内镜表现两个方面。临床表现如肿瘤出血及溃疡形成等；内镜表现为超声胃镜不良征象，如边界不规整、溃疡、强回声及异质性等。对于原发部位是胃且存在不良因素患者，Ⅰ级推荐表现为不良生物学行为的小GIST进行开放手术切除或腹腔镜切除，Ⅱ级推荐胃小弯侧、胃后壁、胃食管结合等部位GIST，腹腔镜或内镜切除（在有经验的腹腔镜中心）(2B类证据)。对于原发部位是胃且无不良因素的小GIST患者，Ⅰ级推荐定期随诊观察（2A类证据），Ⅱ级推荐对于内镜随诊困难，可考虑开放手术，对于适宜腹腔镜切除部位患者可考虑腹腔镜切除（2A类证据）；对于原发部位非胃的GIST患者，Ⅰ级推荐开放手术切除或腹腔镜切除（2A类证据）。在胃肠道间质瘤手术治疗中，有很多需要探讨和规范之处。一、手术切除范围胃肠道间质瘤生长方式多数是膨胀性生长，肿块型，多大数有包膜。在CT上多表现为胃壁腔内或者腔外生长的肿块，界限清楚；少数可呈腔内外同时生长呈“哑铃状”；但是，又有表现为胃壁弥漫增厚，界限不清楚，高度类似胃癌的表现。因此，胃肠道间质瘤手术不需要扩大切除，一般保证切缘阴性即可。这样可以最大限度保留器官功能。尤其是肿瘤生长在关键部位。比如食管胃交界处，直肠，食管，十二指肠或者胃幽门处。一般可以距离根部1cm甚至5mm切除肿瘤即可，如图1。图1：胃窦间质瘤术后标本，距离肿瘤根部1cm切除胃壁，肿瘤包膜完整无破裂。二、手术切除方式胃肠道间质瘤手术切除方式主要是开腹手术或者腹腔镜手术。腹腔镜手术相对创伤更小，但是有一定的应用前提，就是手术操作过程中不能导致肿瘤破裂。如果肿瘤位于比较特殊部位，导致腹腔镜操作困难的情况下要及时转为开腹手术，毕竟肿瘤完整切除是第一考量因素。常见适合腹腔镜操作的部位比如肿瘤位于胃大弯侧或者胃体前壁，肿瘤位于胃后壁或者胃底，但是与肿物脏器不明显粘连；小肠间质瘤直径小于5cm，与周围组织无粘连，可以考虑腹腔镜下切除及消化道重建，但是对于大于5cm的小肠间质瘤，建议腹腔镜下定位后，直接开腹手术更加合理，开腹手术更好保护肿瘤，避免医源性破裂，同时直接经腹部切口取出标本；对于结肠间质瘤和中高位的直肠间质瘤，都是可以选择腹腔镜手术切除，类似结肠癌和直肠癌手术，但是不需要像结直肠癌手术清扫淋巴结。哪些情况建议选择开腹手术？1.肿瘤位于特殊部位，腹腔镜手术困难比如胃间质瘤位于贲门附近，腹腔镜下手术操作困难，闭合胃壁时可能导致贲门狭窄，需要开腹手术直视下切开胃壁，根据肿瘤根部适形切除，最大程度保留胃壁，然后创面手工缝合，最大限度保留贲门功能。手工缝合比用切割闭合器关闭开口节省胃壁，降低贲门狭窄的风险。肿瘤位于幽门附近，也是同样的道理，开腹直视下切除，手工缝合避免幽门狭窄。十二指肠侧壁肿瘤，肿瘤直径小于2cm或者外生性肿瘤可以选择开腹局部切除，缝合，避免胰头十二指肠切除。2.肿瘤直径大或者与周围脏器粘连严重肿瘤直径大于多少厘米是选择开腹手术的指征，没有固定标准。一般来讲，肿瘤直径大于10cm，建议选择开腹手术，即使外生性肿瘤，因为肿瘤体积大，影响操作，术中意外导致肿瘤破裂风险增加；但是对于内生性的间质瘤，直径大于5cm，有时就不适合腹腔镜手术，因为腹腔镜下直接闭合会切除相对更多的胃壁，导致胃腔狭窄。当然，大小不是绝对的影响因素，如果腹腔镜手术操作熟练，肿瘤位置方便操作，依然可以在腹腔镜下完成。比如胃大弯或者前壁肿瘤，即使内生性的，依然可以很方便地在腹腔镜下沿着肿瘤基地部切开胃壁，然后缝合创面（可以用直线切割闭合器关闭，也可以手工缝合）。另外，如果腹腔探查发现，肿瘤与周围脏器粘连严重，此种情况不适合腹腔镜手术，如图2。因为在分离粘连过程中，会增加肿瘤破裂风险，建议及时中转开腹手术。因为与肿瘤破裂导致的复发风险相比，开腹手术的创伤可以忽略不计。图2：胃后壁间质瘤与胰腺粘连紧密3.肿瘤界限不明确绝大数间质瘤界限清楚，但是仍有少部分间质瘤界限模糊，如图3，这种类型的间质瘤适合开腹手术。开腹手术过程中可以触摸肿瘤边界，甚至可以直接切开胃壁或者肠壁直视肿瘤界限，这样可以更加直观，准确切除肿瘤，避免切除过多影响脏器功能或者切除不足导致肿瘤残留。图3：胃后壁偏小弯间质瘤，胃壁弥漫增厚，没有明确界限三、最关键是完整切除，坚决避免医源性破裂胃肠道间质瘤手术最核心，或者最关键一个问题就是避免术中破裂。因为间质瘤一旦术中破裂后，直接分类为极高危，极容易复发。因此，术中需要格外注意避免肿瘤破裂。对于治疗间质瘤经验丰富的医生来说，相对简单；但是对于治疗经验缺乏或者对于间质瘤认识不足的医生尤其不是胃肠肿瘤医生来说，做到完整切除的确比较困难。临床中，经常遇到患者小肠间质瘤被当作卵巢肿瘤手术，术中没有意识到是间质瘤，术中破裂是时常发生的事情，这是非常令人遗憾的。那么，术中避免或者最大程度降低肿瘤破裂的措施有哪些呢？一是手术操作轻柔，尽量不直接接触肿瘤，如果需要接触，最好用纱布或者纱布垫盖住，尽量不要挤压；对于肿瘤体积大，肿瘤内部有囊性变积液或者积血，尽量在手术操作区域周围用纱布或者纱布垫覆盖周围正常的脏器组织，以防万一破裂，不至于囊液扩散；对于肿瘤位置特殊或者肿瘤体积大或者粘连明显的，积极开腹手术。手术完成，取标本过程也有注意避免肿瘤破裂，手术切口要大于肿瘤最大直径，避免取出过程挤压破裂，最好在取标本之前把标本放入取物袋内，即使破裂不会污染腹腔和腹壁伤口。四、常规不需要淋巴结清扫胃肠道间质瘤极少发生淋巴结转移，因此不需要像胃癌或者结直肠癌手术那样规范清扫区域淋巴结。但是，如果术中发现肿瘤周围有明显肿大淋巴结，建议清扫，最好术中冰冻明确。然而，对于伴SDH缺陷的GIST患者应该考虑切除病理确诊转移的增大淋巴结。五、手术切除方式灵活，不需要规则性切除胃肠道间质瘤手术方式没有固定的手术模式，不管是胃、小肠还是结直肠不必要做规则的切除，尤其是肿瘤位于特殊部位。比如贲门，幽门附近或者直肠远端。切除原则就是根据肿瘤的具体位置和大小做适形切除，不拘泥于固定的手术方式，在完整切除肿瘤的同时最大程度保留肿瘤所在器官功能。比如食管胃交界附近的肿瘤，可以手工切开胃壁直视下切除肿瘤，然后手工缝合创面，可以最大程度保留贲门功能；直肠远端肿瘤，争取一切机会行局部切除，保留肛门括约肌功能，必要时可以先行药物治疗，待肿瘤缩小后再手术切除，图4。笔者做过很多例直肠下段间质瘤，最大直径约7cm，局部切除后无论肛门功能还是肿瘤切除的根治性都非常理想，避免了腹会阴联合切除手术。图4：直肠远端巨大间质瘤，口服伊马替尼缩小后局部切除六、姑息性减瘤术有无价值对于复发转移或者初诊就是晚期的胃肠道间质瘤，一般不考虑手术治疗。穿刺活检明确病理，根据基因检测结果行药物治疗，主要是口服伊马替尼治疗，控制疾病进展。但是，如果患者存在肠梗阻或者出血问题，可以考虑姑息性手术治疗，减轻症状。术后继续药物维持治疗。

什么是循环肿瘤细胞，临床中有何作用？所谓循环肿瘤细胞（CTC)就是指恶性肿瘤在发展过程中（原发灶或转移灶）释放进入于外周血中的肿瘤细胞，而且在逃避免疫杀伤后存活的个数稀少的肿瘤细胞，与肿瘤的分期、转移、预后及耐药密切相关。CTC作为一种全新的肿瘤标志物，逐渐并广泛用于肿瘤的辅助分期、预后评估、术后检测复发及疗效评价。循环肿瘤细胞检测主要通过抽取少量外周血，是一种非侵入性的液体活检方法，借助先进的检测工具和试剂盒对外周血中的循环肿瘤细胞进行分析，有助于肿瘤转移患者的诊断、监测术后患者肿瘤的复发与转移、评估抗肿瘤药物的敏感性与患者预后以及选择个体化治疗的策略。外周血循环肿瘤细胞检测到循环肿瘤细胞就代表转移复发或者一定会复发吗？不是。CTC只有在特定的条件下才会形成转移灶，一般在CTC数量达或者大幅增加，并且患者免疫功能弱，此时肿瘤复发的风险才会增大，明显升高。这就类似于“种子--土壤”的关系，有种子，如果土壤环境不合适，也不会生根发芽的。一般的情况下，如果患者的免疫功能正常的话，少量的癌细胞即使扩散到血液内，也可能会被免疫系统杀灭，不会形成转移灶。肿瘤的扩散转移如果有循环肿瘤细胞，化疗可以杀死吗？术后辅助化疗的主要作用就是通过全身应用化疗药物，杀灭可能残存的癌细胞，包括循环肿瘤细胞。一般情况下，辅助化疗药物可以杀灭循环肿瘤细胞，但是没有证据表明一定可以完全杀灭。这存在肿瘤细胞对药物是否敏感，是否产生新的免疫逃逸机制或新的耐药基因的改变。因此，如果在术后复查过程中发现有循环肿瘤细胞，可以在治疗过程中复查，动态检测循环肿瘤细胞的变化情况。术后辅助化疗可以降低肿瘤复发风险循环肿瘤细胞对TNM分期系统的一个有力补充，临床中制定治疗方案时可以参考目前术后辅助化疗的主要依据还是经典的TNM分期系统，根据术后的病理分期决定是否需要术后辅助化疗。该分期系统是目前国际上应用最广，也是最有实际指导价值的分期系统。尽管如此，该系统也不是完美的，仍有很多需要改进的或补充的地方。循环肿瘤细胞检测就是对TNM分期系统的一个有效补充。肿瘤治疗指南或治疗规范是需要遵守的特别是随着肿瘤机制研究的深入，已经在分子水平，基因水平进行诊断和治疗，肿瘤的个体化治疗趋势越来越明显，一把尺子量所有患者的粗放诊疗模式会逐渐过渡到个体化和精细化诊治模式。肿瘤研究早已在分子/基因水平循环肿瘤细胞的检测，属于液体活检的一种，目前在临床应用会越来越多，但仍有很多问题需要解决。比如检测工具的一致性和可靠性问题，循环肿瘤细胞的数量与预后生存的大样本研究结论，对单纯循环肿瘤细胞阳性患者进行药物治疗的依据都需要进一步研究结论来支持。液体活检（血，尿，积液）在肿瘤诊治中发挥重要作用但无论如何，值得庆幸的是，科技的发展会不断推动抗肿瘤肿瘤的进步，筛选有效的治疗药物，筛选有效的治疗人群，提高治疗效果，降低治疗副反应。循环肿瘤细胞计数可辅助评价肿瘤治疗效果在传统的肿瘤治疗疗效评价中，通常使用影像学（CT或者MRI）观察测量肿瘤大小变化或者强化程度改变来评价肿瘤治疗效果，存在一定滞后性，一般需要治疗1-3个月时间才评价。目前应用最多的肿瘤疗效评价工具是CT和MRI但是CTC可以早于影像学发现肿瘤进展。中治疗前后及治疗过程中，外周血CTC数量的变化有助于评估肿瘤是否进展及药物治疗效果。研究显示，在化疗前外周血中CTC数量较多的患者壁CTC数量少的患者无进展生存期和总生存期显著缩短。循环肿瘤细胞的作用和检测，目前还有一定的问题需要解决，临床具体应用与否及是否作为抗肿瘤治疗的依据，需要根据患者具体的病情，由主治医生决定，切不可盲目照抄照搬。注：北大肿瘤张成海医生系头条号签约作者

目前国际上对于胃癌和结肠癌的化疗方案主要是术后辅助化疗方案有多种选择，随着药物基础研究的进展和临床研究结果的不断出炉，化疗方案也是不断更新。目前对于胃癌和结直肠癌最常用的一线化疗方案---XELOX方案在临床中应用越来越多，不仅治疗效果有证据，而且患者的接受性较好，副反应相对较小。进展期胃肠癌术后需要辅助化疗何为XELOX（CAPEOX）方案？ 这是具体化疗方案的简称，是3周方案，就是每21天为一个化疗周期，一般术后辅助化疗时间半年，就是8个周期。该方案具体用药：奥沙利铂，130mg/平方米（体表面积），第一天；同时口服卡培他滨，1000mg/平方米（体表面积），一天两次（早晚饭后各一次），第1-14天，然后休息一周，即为一个完整的化疗周期。静脉化疗输液时严禁渗漏什么情况应用该化疗方案？ 一般胃癌的术前新辅助治疗或者术后的辅助化疗，甚至晚期胃癌的姑息化疗，这都是一线化疗方案，当然还有其它方案，具体需参考主治医生建议。 同样，结直肠癌术后辅助化疗，晚期结直肠癌的基础化疗方案，也是一线化疗方案，同样不是唯一化疗方案，还有其它方案，需要参考主治医生建议。口服化疗药物需要按时按剂量口服化疗的适应症，主要根据患者的疾病分期，和身体状况。早期胃肠癌肯定不需要化疗，中晚期患者需要结合患者的具体情况，有专科医生根据患者的具体情况决定是否化疗以及化疗方案的选择。该化疗方案与其它一线化疗方案有何优势？ 对于胃癌的术后辅助化疗方案来说，该方案是目前NCCN指南推荐的一线化疗方案，并且是有大型多中心临床研究的支持。同样，对于结直肠癌来说，也是指南推荐的一线化疗方案之一。 该方案较完全静脉化疗方案（如FOLFOX或FOLFIRI）来说，治疗效果无明显差异，但是患者化疗次数有12周期减少为8周期，同时不需要持续泵化疗药（其它两个方案需要持续泵化疗药46-18小时），另外该方案由于静脉输奥沙利铂一般2小时结束，不像其它方案需要48小时，可以通过外周静脉输液化疗，这样不需要长期留置中心静脉导管。这对患者来说非常方便，至少不需要定期到医院冲洗中心静脉导管（否则容易形成血栓堵塞输液管），减少甚至避免血栓形成（由于中心静脉导管在血管内，是血栓形成的高危因素）。中心静脉导管是静脉化疗常用的通道应用该方案化疗是需要注意什么？1.首次化疗时，需要警惕化疗药物过敏问题。就是类似于青霉素过敏，患者应用化疗药物可能出现胸闷、气短、或者皮肤红疹，严重的出现心脏骤停，但是这个发生的概率很低。因此，在首次化疗时，开始输液速度要缓慢，严密观察患者情况，如有任何不适，及时找医生护士，马上停止化疗，对症治疗。化疗过敏要及时发现和抢救2.口服卡培他滨，不要随意停止或改变服药剂量或频次。该方案是静脉联合口服化疗，有少数患者可能没有听清或记住医嘱，认为只有输液是化疗，口服化疗药就没有按时服用或者就没有口服。一般不要随意停止剂量和频次，会影响治疗效果。除非副反应大，医生会根据具体情况调整剂量。卡培他滨早晚饭后半小时口服3.服药期间定期复查血常规和肝肾功能。一般首次化疗，建议每4-7天复查一次，后期如果稳定，副反应不大，可以考虑7-10天复查一次。复查结果及时给主治医生反馈，这样可以根据结果调整化疗剂量或者调整辅助治疗药物。严重时需要停止化疗，比如出现严重的骨髓抑制或者严重的消化道反应（如腹泻，呕吐）或者出现明显的周围神经炎表现（手脚麻木等）。定期复查血常规和肝肾功能注：北大肿瘤张成海医生系头条号签约作者

很多患者会问张大夫，如果切除胃我还能活多久。我一般回答说，没有胃不会对你的生命有影响，患者也许信了也许依旧怀疑。没有胃了，怎么能活呢。首先，我们了解胃是什么，对人体的作用是什么。就可以了解失去部分或全部胃对人的影响。一、胃的正常结构和功能胃是人体的消化器官，位于膈下，上接食管，下通小肠。胃的上口为贲门，下口为幽门口。分为胃底、胃体、胃窦三大部分。胃壁分五层（从内到外）：粘膜层，粘膜下层，肌肉层，浆膜下层，浆膜层。胃癌起源于粘膜层。胃的主要功能是暂时性容纳食物，将大块食物研磨成小块（又称物理消化），并将食物中的大分子降解成较小的分子（又称化学消化），以便于进一步被吸收。主要吸收少量水和绝大部分酒精以及很少的无机盐。有胃腺，分泌胃液，胃液中含有盐酸和蛋白酶，可初步消化蛋白质。对于人体三大营养物质（葡糖糖、氨基酸、脂肪酸）的主要吸收器官是小肠，因此人没有了胃，对于人体营养物质的吸收，影响很小，因此不会对人的生命有影响。但是，毕竟胃是人体重要的消化器官，胃切除后对患者还是有一定影响。二、胃切除后对人体的影响饮食影响：术后短期（三月内）进食量少，以软质、易消化食物为主。重点是量小（尤其术后1月），不限种类。有患者家属术后一直给患者喝粥，没有营养进食，患者体重下降明显。重点是细嚼慢咽，小口少量。患者一般三月后（胃部分切除）、半年后（全胃切除），基本恢复到每日三餐。缺铁性贫血：患者胃切除后，影响了人体对铁的吸收，因为饮食中铁元素为三价铁，而人体造血细胞所需的二价铁，因此少部分患者需要口服铁剂。反流性食管炎：少部分全胃切除患者会有，胆汁反流进入食管，损伤食管粘膜。患者会有胸骨后烧灼感。建议患者进食后不要平躺，适当活动；口食管粘膜保护剂，如铝碳酸镁制剂、洁维乐等；或饮水做下咽动作，随着疾病的恢复会逐渐好转。倾倒综合征：由于术后胃容量变小，使食物在胃内存留的时间短，迅速地送到肠内。肠管为了尽快地将这大量食物加以消化吸收，就要大量分泌消化液。特别是作为主食的碳水化合物在肠道内可很快被吸收。在短时间内吸收大量的碳水化合物，机体就会出现血糖升高的现象，这就是早期倾倒综合征发生的机制，病人表现为食后30分钟以内可有出汗、心慌、恶心、麻木、脸面发红、全身倦怠感、腹痛等症状。还有的病人则表现为饭后2－3个小时才出现冷汗、头晕、意识障碍等，这是晚期倾倒综合征的特点。其机制是血糖升高后，机体又会反应性地大量分泌胰岛素，继而又引起血糖值急剧降低的结果。预防措施：少量多次，每次进食量少，如有类似症状，减少糖类进食。相对于胃癌对于生命的危险，胃切除术后的不良反应完全可以接受。

随着人们对健康的重视和健康宣教的开展，很多人会定期体检。胃镜会偶然发现胃黏膜下肿物，当然也有部分患者因为胃痛的原因做胃镜发现胃黏膜下肿物。胃黏膜隆起，表面一般是光滑的，边界比较清晰，大小不一，小的在5mm以下，大的可以达到10cm以上。一般胃镜下诊断《胃黏膜下肿物，间质瘤可能》，建议超声胃镜检查。做超声胃镜的目的就是进一步了解肿物起源于胃壁的哪一层，比如黏膜下层还是肌肉层或浆膜下层。

结直肠癌患者的化疗分为根治术后的辅助化疗，部分局部晚期的新辅助化疗，还有晚期患者的化疗方案。对于辅助化疗的选择有以下因素需要参考：对于2期结直肠癌，如果伴有高危因素（清扫淋巴结数目小于12个，神经侵犯，脉管癌栓，术前梗阻，穿孔，切缘阳性，组织学分化差（不包括微卫星高不稳定）的，建议辅助化疗。对这部分患者的化疗方案：建议单药口服卡培他滨，一般半年时间。研究表明对于2期伴有高危因素的患者，在单药氟尿嘧啶的基础上增加奥沙利铂，并不能带来生存优势，但是增加化疗副反应。但是，对于合并多个高危因素的2期结直肠癌建议应用联合化疗方案FOLFOX（奥沙利铂+亚叶酸钙+氟尿嘧啶）是合理的。结直肠分期模式图对于三期结肠癌（伴有淋巴结转移的患者），术后应该辅助化疗，标准化疗时间半年。但是根据最新的研究表明，并且也写入治疗指南（NCCN指南），对于低危三期结肠癌患者（pT1-3N1期）辅助化疗时间三个月生存预后不差于化疗6个月。具体化疗方案来讲，3个月的XELOX（静脉奥沙利铂+口服卡培他滨）方案在无复发生存方面不差于6个月的化疗，但是对于FOLFOX方案来说，没有得到类似的结论。但是对于高危三期结肠癌患者（T4N1-2或者TanyN2期），研究表明3个月的FOLFOX方案在无复发生存方面差于6个月的化疗，但是应用XELOX方案没有类似的结论，整体来说，对于高危三期结直肠癌患者，目前不论是XELOX方案还是FOLFOX方案，都推荐给与标准的半年辅助化疗。化疗是中晚期结直肠主要的治疗手段部分局部晚期或者潜在可切除的单发肝肺转移患者的新辅助化疗方案选择：对于肿瘤局部晚期，比如侵犯邻居脏器或组织，或者潜在可切除的远处转移患者的，可以先做2-3周期新辅助化疗，然后复查评价效果，评判可否根治性手术。新辅助化疗方案一般与术后辅助化疗方案类似，常用的是XELOX方案或者FOLFOX方案。如果化疗有效，转为根治手术，术后继续原方案化疗。如果肿瘤无缩小，化疗无效，需要更换化疗方案，同时需要联合靶向药物治疗。大肠癌容易出现肝肺转移对于初诊晚期，不可手术或者无潜在手术机会的晚期患者的化疗方案：这部分患者，基本没有根治手术机会，治疗目的就是通过药物治疗，联合必要的局部治疗手段（射频消融或介入治疗或冷冻治疗），达到无瘤状态，尽可能延长患者生存。在治疗初建议完善KRAS/NRAS/BRAF/HER-2等基因检测，根据基因突变情况选择合适的靶向药。对于这部分患者的治疗方案如下：基因检测对于晚期大肠癌治疗有重要指导意义对于基因野生型，身体状况较好的患者，推荐FOLFOX方案联合西妥昔单抗或者帕尼单抗（仅适用于KRAS/NRAS野生型）；或者XELOX化疗方案联合贝伐单抗；或者FOLFIRI方案（伊利替康+氟尿嘧啶+亚叶酸钙）联合贝伐单抗。对于患者体质较弱，不能耐受联合化疗和靶向治疗的话，建议单药应用氟尿嘧啶或卡培他滨或伊立替康。附常见化疗方案：（1）：单药口服卡培他滨（3周方案）根据体表面积计算，一般身高和体重，850-1250ml/平方米，一日两次，早晚饭后半小时口服，连续口服14天，停7天，为一个周期。建议完成8周期。（2）：XELOX方案（也叫Capeox方案）（3周方案）：静脉滴注奥沙利铂，130mg/平方米体表面积，第1天，口服卡培他滨，1000mg每平方米体表面积，第1-14天，停药7天为一个周期。（3）：FOLFOX方案（2周方案）：该方案全身静脉输液，没有口服化疗药。具体用药：奥沙利铂85mg每平米，第1天，静脉滴注；左旋亚叶酸钙，400mg每平米，第1天，静脉滴注；5-FU，400mg每平米，第1天，静脉推注；5-FU，2400mg每平米，持续泵46-48小时。注：北大肿瘤张成海医生系头条号签约作者

结肠癌目前属于高发癌肿，无论城市还是农村地区，发病率逐渐上升。结肠癌的治疗是以手术为主的综合治疗，随着医学的发展，大肠癌的治愈率是逐渐升高，很多患者的治愈已经是现实。但是，整体的治疗效果还是不尽如人意，主要是发现的病期偏晚，很多患者没有得到正规的治疗，因为各种原因错失根治机会。化疗是癌症治疗重要的一方面，对于中晚期结肠癌有很重要的意义。大肠解剖部位及血管系统模式图结直肠癌患者是否需要化疗治疗，主要看分期。分期不同，治疗方案不同。 如果是早期的话，是不需要化疗。早期结肠癌按照TNM分期，应该T1N0M0,T2N0M0。T代表肿瘤侵及肠壁的深度，T1指肿瘤侵及粘膜或粘膜下层；T2肿瘤侵及肠壁固有肌层；T3指肿瘤穿透肠壁肌层到达浆膜下层或者侵及侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织；T4分为T4a ，肿瘤穿透腹膜脏层和T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构。大肠癌分期模式图 一般说的中期大肠癌，就是2期和3期结直肠癌。3期结肠癌术后辅助化疗是明确的，这个分期的化疗没有争议。但是，对于2期结直肠癌需要具体分析。 2期结肠内癌，主要是指肿瘤侵及肠壁肌层或者近全层，淋巴结没有转移。对这个分期的患者，术后是否化疗，选择何种方案主要看有没有合并高危因素（比如术前肿瘤导致的肠梗阻或者穿孔、肿瘤有脉管癌栓或者神经侵犯、或者分化类型差比如低分化或者印戒细胞癌），以及微卫星是否稳定。大肠癌最常见的转移途径就是淋巴途径T3分期（2A期)患者如果没有合并高危因素，并且微卫星高不稳定（MSI-H或dMMR)，只需观察，定期复查就可以，不需要化疗。T3分期（2A期)患者如果没有合并高危因素，但是微卫星高低稳定或者稳定（MSI-L)，可以不化疗或者单药口服卡培他滨化疗。微卫星稳定性检测对于大肠癌有重要的治疗指导价值如果T3分期合并了这些高危因素或者T4分期，虽然没有淋巴结转移，一般是建议患者化疗。化疗方案可以选择单药口服化疗（化疗前需要行微卫星稳定状态检查，稳定服药有效果，如果是高度不稳定，那么就不适合单药口服化疗），或选择静脉化疗或者静脉联合口服化疗，当然治疗指南建议也可以不化疗或者参加临床研究。3期结肠癌的术后化疗方案如何制定：结肠癌术后病理显示淋巴结有转移（即使只一个转移），都属于3期结肠癌。是需要辅助化疗的，辅助化疗的时间半年。经典的化疗方案有两类：2周方案（14天为1周期的方案，共12周期，mFLOFOX方案）；3周方案（CapeOX方案，21天为1周期，那么总共就需8个周期）。NCCN指南是重要的治疗依据但是对于低危3期结肠癌（T1-3N1M0)患者，术后给与3个月的辅助化疗和6个月的化疗对预后没有显著的差别。N1是指肠周淋巴结转移数目1-3个，T1-3代表肿瘤侵犯肠壁的深度，T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织。NCCN指南推荐XELOX方案3个月就可以，FOLFOX方案3-6个月，倾向6个月。除此之外的3期结直肠癌建议完成半年的辅助化疗。除非，患者化疗副反应明显，不能耐受半年，可以酌情减少次数或者改为单药口服化疗。晚期大肠癌患者，一般不首选手术治疗，化疗成为主要的治疗手段。大肠癌常见的肝肺转移肿瘤无法根治切除，那么对这类患者主要治疗就是药物治疗（化疗+靶向药物）。对这类患者，基因检测是必须的，完善RAS和BRAF基因检测。如果是突变型的，那么需要化疗联合贝伐单抗治疗；如果是野生型并且是左半结肠，建议化疗联合西妥昔单抗。每2月复查评价治疗效果，看是否能转化为可手术切除。转化成功，那么就积极同期或者分期切除原发病灶和转移灶，术后继续药物治疗或者单纯化疗或者不做化疗单纯观察。如果仍无根治手术机会，那么继续更换化疗方案药物治疗，联合或不联合靶向药，肝肺转移灶可考虑局部毁损治疗手段（比如射频消融或者介入栓塞化疗等）。注：北大肿瘤张成海医生系头条号签约作者。