安徽医科大学第二附属医院肿瘤科科普号

一、感染了HPV就会得宫颈癌吗？不是的。1、只有持续的高危HPV感染，才会导致宫颈癌HPV的中文全称为“人类乳头状病毒”，是一种球形的DNA病毒，有170种类型，其中约20～40种与癌症相关。根据与癌症发生的危险性高低，HPV分为高危型和低危型。低危型HPV会引起非肿瘤性疾病如外阴尖锐湿疣，高危型HPV主要有16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59和68型，只有高危型并且是持续感染，才会导致宫颈癌。欧美70%的宫颈癌与HPV16和HPV18相关,中国人群中感染率最高的是HPV16、HPV52和HPV58。2、怎样才算HPV持续感染？间隔一年以上的时间连续两次检测出同一高危型的HPV。二、感染HPV很容易致癌吗？不是的。99.7%的宫颈癌由HPV感染引起。但是，并不是感染了就一定会发展成宫颈癌。50％～90％的HPV感染可在感染后的数月至2年内被免疫系统清除。HPV持续感染只是宫颈癌的必要条件，还不是充分条件，后者因素尚不太清楚，生殖道长期炎症或破损、或者是吸烟可能是充分条件之一。HPV致癌有一个过程：HPV感染→持续感染→癌前病变→癌症，通常需要十年左右，癌前病变之前都有可能自行好转，也可以通过治疗癌前病变而使其中断。HPV还能导致其他肿瘤。90%的肛门癌，40%的外阴/阴道癌和12%的头颈癌（主要是口腔癌）与HPV感染密切相关，但是这些癌症都罕少见。

循证医学中的数据游戏—以乳腺癌辅助治疗为例早于2006年，曲妥珠单抗在乳腺癌术后辅助治疗中的应用就已被写入NCCN指南。指南建议如下患者在术后辅助治疗中使用曲妥珠单抗：①Her-2阳性、腋窝淋巴结阳性（1类证据）；②Her-2阳性，淋巴结阴性但肿瘤≥1cm（1类证据）。如下患者也可酌情考虑使用：①Her-2阳性，淋巴结阴性，肿瘤0.6～1cm（2A类）；②Her-2阳性，肿瘤≤0.5cm，但有≤2 mm的腋窝淋巴结转移灶（2A类）[1]。曲妥珠单抗（赫赛汀）的加入究竟给患者带来了多大的获益，又是基于哪些临床研究所得结论？2014年NCCN第三版中共列举了曲妥珠单抗辅助治疗的4项主要研究，以证实上述1类证据支持下的应用建议。但在NCCN讨论版中可以发现，描述曲妥珠单抗组生存获益时仅表述了实验组和对照组的“风险比”，但无进展生存、无病生存或总生存等的绝对值获益如何并没有介绍，许多学术资料和专家讲座也有意无意地忽略了它们。下表介绍这4项大型研究的原始数据：表1 曲妥珠单抗辅助治疗的临床试验资料由上表可见，以“风险比”计算出来的辅助治疗中加用曲妥珠单抗获益的百分数与体现实际（绝对）获益的百分数相差很大，在感觉上要比绝对数好很多。辅助化疗中加用曲妥珠单抗，绝对获益率均在10%上下，它意味着接受曲妥珠单抗辅助治疗的病人，有90%得到的只是经济负担增加和潜在的副作用。诚然，能提高10%获益的可能性，在目前肿瘤治疗效果还尽人意的背景下已属不易，对于寻求高疗效者还是有帮助的。但无论如何，医生应该将真实的疗效数据告知病人，让患者在充分知情的背景下自主选择。更加重要的是，辅助治疗时的获益无法在短时间内做出判断，一旦开始就只能进行下去，除非副作用和经济随能力能够阻止它。它与能够根据症状、体征和影像学等客观指标做出疗效判断的复发、转移或不能手术的肿瘤截然不同，在这些情况下，有效无效可以在较短的时间内做出结论，无益的治疗会被即时终止。循证医学证据中的数字游戏比比皆是，临床医生需要认真地阅读原著，才能做出理性的判断。拙见妥否，敬请指正。参考文献[1]National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology: Breast Cancer. V.3.2014. National Comprehensive Cancer Network, 2014: Available at:http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/breast.pdf.[2]Perez EA, Romond EH, Suman VJ, et al. Four-year follow-up of trastuzumab plus adjuvant chemotherapy for operable human epidermal growth factor receptor 2-positive breast cancer: joint analysis of data from NCCTG N9831 and NSABP B-31[J]. J Clin Oncol, 2011, 29(25): 3366-3373.[3]Piccart-Gebhart MJ, Procter M, Leyland-Jones B, et al. Trastuzumab after adjuvant chemotherapy in HER2-positive breast cancer[J]. N Engl J Med, 2005, 353(16): 1659-1672.[4]Slamon D, Eiermann W, Robert N, et al. Adjuvant trastuzumab in HER2-positive breast cancer[J]. N Engl J Med, 2011, 365(14): 1273-1283.[5]Joensuu H, Bono P, Kataja V, et al. Fluorouracil, epirubicin, and cyclophosphamide with either docetaxel or vinorelbine, with or without trastuzumab, as adjuvant treatments of breast cancer: final results of the FinHer Trial[J]. J Clin Oncol, 2009, 27(34): 5685-5692.

乳腺癌辅助化疗的获益分析辅助化疗能降低进展期乳腺癌的复发和死亡风险早已是普遍的观点，在许多临床研究中也得以证实。最新的指南中，年龄＜70岁、肿瘤＞1cm或腋窝淋巴结宏转移的浸润性乳腺癌建议接受术后辅助化疗，肿瘤＜1cm和（或）腋窝淋巴结微转移的患者，及老年患者也可酌情考虑。但是与不做辅助化疗相比，辅助化疗带来的绝对获益究竟多大，不同群体中又是如何？要清楚这些，需总结对照组中不含辅助化疗的乳腺癌大型临床研究，如下表所列。表1 乳腺癌辅助化疗的临床研究资料由表中数据可见，总体而言，辅助化疗的加入使得乳腺癌长期无病生存率提高4%～12%（平均9%）；使长期生存率提高2%～10%（平均6%）。其中ER阳性患者的长期无病生存率提高1%～12%（平均7%），长期生存率提高2%～12%（平均5%）；ER阴性患者长期无病生存率提高6%～15%（平均11%），长期生存率提高5%～8%（平均7%）。淋巴结阳性患者长期无病生存率提高7%～12%（平均9%），长期生存率提高8%～9%；淋巴结阴性患者长期无病生存率提高4%～15%（平均10%），长期生存率提高3%～10%（平均5%）。上述结果提示，不论就总体，还是激素受体、淋巴结情况而言，辅助化疗使乳腺癌患者长期无病生存最高提高15%，长期生存的绝对获益率最高接近10%。表示15%的患者通过辅助化疗避免了复发，10%的生存期较不化疗者延长。这种基本的疗效数据应在医师临床决策时发挥参考价值。但辅助化疗的疗效时至今日有否变化呢？可以看到，采用安慰剂对照的辅助化疗临床研究均在上世纪完成入组，也多采用上世纪的CMF及类似方案。近20年过去了，辅助化疗方案的不断进步，可能使得其远期疗效进一步提高。但也应看到，20年来的手术技术、新辅助治疗、放射治疗、内分泌治疗、靶向治疗技术在不断进步，乳腺癌术后的复发率、复发后的远期生存率已有极大的改善，辅助化疗对预后的影响更应减小。但恐怕难以定论，因为这需要设有安慰剂对照的临床研究进行重新评估。不过，辅助化疗的疗效在上世纪得以证实后，后续的相关研究都是不同方案间的比较，安慰剂对照可能被认为既缺乏必要性，又有伦理关的困难。无论如何，对于循证医学的观点、证据，通过细读原始资料、追根溯源来保有充分、客观的自我认识十分必要。[1]Albain KS, Barlow WE, Ravdin PM, et al. Adjuvant chemotherapy and timing of tamoxifen in postmenopausal patients with endocrine-responsive, node-positive breast cancer: a phase 3, open-label, randomised controlled trial[J]. Lancet, 2009, 374(9707): 2055-2063.[2]Fisher B, Dignam J, Wolmark N, et al. Tamoxifen and chemotherapy for lymph node-negative, estrogen receptor-positive breast cancer[J]. J Natl Cancer Inst, 1997, 89(22): 1673-1682.[3]Mansour EG, Gray R, Shatila AH, et al. Survival advantage of adjuvant chemotherapy in high-risk node-negative breast cancer: ten-year analysis--an intergroup study[J]. J Clin Oncol, 1998, 16(11): 3486-3492.[4]Fisher B, Dignam J, Mamounas EP, et al. Sequential methotrexate and fluorouracil for the treatment of node-negative breast cancer patients with estrogen receptor-negative tumors: eight-year results from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) B-13 and first report of findings from NSABP B-19 comparing methotrexate and fluorouracil with conventional cyclophosphamide, methotrexate, and fluorouracil[J]. J Clin Oncol, 1996, 14(7): 1982-1992.[5]Bonadonna G, Moliterni A, Zambetti M, et al. 30 years' follow up of randomised studies of adjuvant CMF in operable breast cancer: cohort study[J]. BMJ, 2005, 330(7485): 217.[6]Peto R, Davies C, Godwin J, et al. Comparisons between different polychemotherapy regimens for early breast cancer: meta-analyses of long-term outcome among 100,000 women in 123 randomised trials[J]. Lancet, 2012, 379(9814): 432-444.[7]Colleoni M, Li S, Gelber RD, et al. Timing of CMF chemotherapy in combination with tamoxifen in postmenopausal women with breast cancer: role of endocrine responsiveness of the tumor[J]. Ann Oncol, 2005, 16(5): 716-725.

一文读懂，放疗期间的营养策略 转载自医学界肿瘤频道 “三高策略”，做好营养准备 放疗前1～2周： 应多进食瘦肉、鸡、鸭、蛋、奶、水产品（鱼）、大豆制品、米、面、杂粮、新鲜的蔬菜和水果等高蛋白（增加50%）、高热量（增加20%，肥胖者不增加）、高维生素的食物，使机体有一定的营养贮备。 每日具体措施包括： 谷薯杂豆类200克～500克，大豆20～40克或其制品，奶类300～500克，蛋、肉、水产类150克～250克，蔬菜500克，水果200克～400克，油25～30克。即比平常适当增加肉、鱼、蛋、奶、大豆及蔬菜、水果，例如增加一杯奶、一个蛋、二两鱼即可增加30克蛋白质、400千卡能量。 对于已经存在营养不良的病友，建议在营养专业人员的指导下，辅助补充一些特殊医学用途配方食品（FSMP,肠内营养剂）如全营养素、匀浆膳、乳清蛋白质粉等，有利于较快改善营养状况。 “三高一多”——放疗期间的营养良策 放疗期间，除参照上述的高蛋白、高热量、高维生素营养原则外，还应特别增加汤类、茶水饮料，以补充足够多的水分 ——“一多”。除食物中的水分外，每日应额外补水2000ml以上。食物加工以蒸、煮、炖、绞碎等易消化的方式为主，不用油炸、烧烤。 放疗早期，放疗反应尚未出现，应抓紧时间多补充营养，并多补充水分。 每次进食的时机也有讲究，放疗前、放疗后半小时应避免进食，放疗后静卧半小时后才进食，对减轻胃肠道反应有一定的作用。 放疗期间，饮食中的脂肪占总热量的比例无需过分限制，只要能够耐受，适当增加富含必需脂肪酸和油酸的大豆油、低芥酸菜籽油、茶籽油、橄榄油、动物油等或可减轻辐射损伤。 富含果糖的水果、蜂蜜、甜玉米等有一定的防辐射效果，可多吃。 适量补充抗氧化维生素如维生素C、维生素E、胡萝卜素、B族维生素、维生素A等多种维生素对预防辐射损伤有好处，并有利于促进损伤皮肤的再生修复。饮食上应增加富含抗氧化维生素和植物化学物质的新鲜蔬菜、水果、坚果、菌藻类等的摄入，亦有利于预防放疗损伤，促进康复。 提供有防护效果的食物如蛋类、鲜奶、酸奶、鱼类、肝、大豆及制品、卷心菜、胡萝卜、食用菌类、海带、紫菜、西红柿、水果和绿茶等。 对付放疗反应有良策 1、出现粘膜损伤，吞咽咀嚼困难时 可将食物加工成容易咀嚼和吞咽状态，如做成菜泥、粥类、汤类等或做成匀浆饮食（把要进食的各类食物煮熟后加水用料理机打碎），饮食的温度以偏凉为好，宜少量多餐。 在营养科营养（医）师或医师护士的指导下，选用营养全面、容易消化吸收的特殊医学用途配方食品（FSMP，肠内营养粉或营养液）如全营养素、匀浆膳、乳清蛋白等。反应严重影响进食者，有必要留置鼻饲管或行胃造瘘术给予肠内营养治疗，可要求营养科会诊，制定个体化的营养方案。 2、出现放射性皮炎、粘膜炎等皮肤损伤时 除加强皮肤护理外，膳食中要注意补充富含维生素A丰富的肝、蛋类（不丢蛋黄）、奶制品、橙红色、绿色的蔬菜水果； 放疗期间，多摄入富含维生素C、胡萝卜素、植物化学物质的深色蔬菜、水果有利于减轻放疗损伤，除做菜外，可额外补充果蔬浆（汁）500ml（500g蔬果）。 3、恶心、呕吐、食欲不振等胃肠道反应 食物应加工可口，易消化，少量多餐；还可以多选用健脾和胃、助消化药如多酶片、湘曲、复合维生素B、酵母片等。恶心、呕吐者可在食物中加姜汁或喝些陈皮茶。辅以易消化、营养全面的高蛋白全营养素、匀浆膳等。 4、针对“内热” 放疗常导致“内热”，热性食物如狗肉、羊肉、辣的辣椒、花椒、胡椒、芥末、八角、桂皮等应少食；可多选用具有滋阴清火的梨、西瓜、绿豆、豆腐脑、白木耳、百合、藕、鸭、甲鱼、乌龟、鳝鱼、鸭蛋等食物；可采用少量多餐制，以增加营养的摄取。 放疗病友可选补水饮料 放疗使人体水分需要增加，除食物中的水分外，每日应额外补水2000毫升以上，可选白开水、绿茶、蜂蜜茶、菊花枸杞茶、胖大海蜂蜜茶、罗汉果茶、参须麦冬饮、陈皮茶等补充水分。此外，还可多吃粥、菜汤、肠内营养剂、西瓜、豆腐脑、绿豆汤、豆浆、果蔬浆（汁）等食物补水。 好营养，帮助出院后快速康复 放疗结束后，回家休养的一段时间（3～6个月）的饮食仍可参考上述建议，加强营养，关注体重、血红蛋白、白蛋白等营养指标。并要坚持适当的身体活动（如家务劳动、健身运动）。到医院复查时，不妨看看营养门诊，营养师会给予个体化的营养评估和营养建议。 放疗病友一天食谱举例 早餐： 绿豆粥 小汤包 蒸蛋 拌海带丝 加餐：酸奶 红薯 水果（果汁） 中餐： 面条 猪肚炖百合 香菇蒸鸭 苦瓜红柿椒 加餐：高蛋白全营养素50g冲配成200～250ml 葡萄 晚餐： 烂饭 草鱼烧豆腐 肉末丝瓜汤 清炒西兰花 加餐：全营养素50g+乳清蛋白10g冲配成200～250ml

定期复查：NCCN指南中未给出随访持续时间，ESMO指南建议终生随访。建议常规体格检查、宫颈/阴道涂片细胞学：头2年每3～6个月1次，第3年每6～12个月1次，然后每年1次。考虑到放射治疗的影响，涂片细胞学应在治疗结束3个月后行。胸片：每年1次，共5年。血常规、肾功能：每6个月1次。对于治疗后病灶持续存在或复发的患者应进行相应部位的影像学检查。此外放射治疗后长期存活的宫颈癌患者可能会发生放射诱发的第二原发肿瘤，尤其多见于受照射剂量较高的部位，如结直肠、子宫、卵巢和膀胱，平均潜伏期约10年左右，对此也要给予必要的监测。

肠梗阻患者在手术或保守治疗后，饮食的恢复是一个循序渐进的过程，旨在确保肠道有足够的时间适应并逐步恢复正常功能。以下是一个典型的肠梗阻饮食恢复顺序：1.初期流质饮食：-在肠梗阻症状缓解，肠道排气或排便恢复后，最初可以尝试饮水，如果无不良反应，可以开始摄入清澈液体，如：-温开水-果汁（避免含果肉和高纤维的果汁）-清汤（如鸡汤、蔬菜汤，但需过滤掉固体成分）-米汤（牛奶及豆浆等产气食物不建议早期添加）2.中期半流质饮食：-当患者能耐受流质饮食且无不适症状时，可以逐渐过渡到半流质食物，如：-稀粥（如小米粥、大米粥）-细面条-软煮蛋-豆腐脑-烩豆腐-烩鲜嫩菜末-应选择容易消化、低纤维的食物。3.软食：-如果患者对半流质食物耐受良好，可以进一步过渡到软食，包括：-烂糊状蔬菜-水果泥-炖肉-烂煮的蔬菜-软煮的鱼或鸡肉-软面包-注意食物应烹饪得非常软烂，易于咀嚼和消化。4.恢复正常饮食：-当患者能耐受软食，且没有腹痛、腹胀、恶心等症状时，可以逐渐引入更多种类的食物，向正常饮食过渡。-但是，仍应避免高纤维、油腻、辛辣、难以消化的食物，以及易产生气体的食物（如豆类、洋葱、大蒜、辣椒等）。在整个恢复过程中，重要的是遵循医生或营养师的建议，监测患者的反应，并根据具体情况调整饮食计划。如果在任何阶段出现腹痛、腹胀、呕吐或其他不适，应立即停止当前的饮食计划并咨询医生。此外，少量多餐，避免过量进食，也是肠梗阻恢复期的重要原则之一。

一、HPV疫苗打哪一种？1、HPV疫苗有多少种，各有什么区别？①二价HPV疫苗（希瑞适，Cervarix，葛兰素史克产品），针对HPV16、18两个亚型。2006年在中国申请上市，2016年我国批准上市。②四价HPV疫苗（Gardasil，加卫苗，默克/默沙东公司产品），针对HPV6、11、16、18四个亚型和两种低危的亚型。2006年FDA批准在美国上市,成为全球第一款HPV疫苗。2017年5月在我国获批上市。③九价疫苗（Gardasil-9），默克/默沙东公司产品），针对HPV6、11、16、18、31、33、45、52、58（七个高危亚型和2个低危亚型）。2014年12月美国FDA批准，2018年4月我国获批。如果先前接种过所有的三个剂量的疫苗，不再接受该疫苗。2、我国人群更适合打哪一种？与宫颈癌有关的高危HPV主要是16、18亚型，在欧美占所有的宫颈癌HPV感染的70%左右。也就是说，二价疫苗在欧美能预防70%宫颈癌，在中国的效果可能会差，因为我国的高危亚型主要是HPV16、HPV52和HPV58，九价在理论上应该更好。二、接种疫苗前，是否要先检测HPV感染？意义不大。因为：①疫苗可预防多种亚型的HPV，而患者一般感染的仅为其中1型或几种，因此即使已经感染HPV，接种仍有意义。②HPV感染并不是终身免疫，这和麻疹病毒感染不同。三、接种HPV疫苗后还会得宫颈癌吗？还要做宫颈癌筛查吗？已经有性生活的女性，要定期做宫颈癌筛查，因为现有疫苗包括九价疫苗并不能预防所有的高危型HPV。HPV疫苗对宫颈癌的预防效果也还没有结论。

一、什么样的人适合接种HPV疫苗？1、女性：各个国家甚至同一国家的不同机构建议不一样，FDA批准的使用年龄为9-25岁，但其年龄限制并非绝对的，关键在于有没有性生活。如果没有，＞25岁同样可以接种。在美国，适合接种的人群中，只有约50%的13岁和17岁的美国女孩，接受了至少一个剂量的疫苗，33%接受了所有的三个剂量。2、男性：接种HPV疫苗主要的获益是预防生殖器疣，此类疾病并不致死。目前看不到男性接种对女性宫颈癌预防的作用。二、HPV疫苗接种过程？分3次注射（开始的第1次、第2个月注射第2次，6个月后注射最后一次）。月经期不妨碍接种，种完HPV疫苗以后可以马上怀孕。不推荐孕妇接种，但也没有发现HPV疫苗对胎儿的不利影响。三、HPV疫苗接种后的保护期有多长？美国疾控中心的数据是6年，且保护效果不随时间推移而减弱。还需要更长的时间来观察，HPV疫苗是否有更长的保护期甚至终生有效也只有留给时间来回答。

11、HPV 疫苗有多少种，各有什么区别？1.二价HPV疫苗（希瑞适，Cervarix，葛兰素史克产品），针对HPV16、18两个亚型。2006 年在中国申请上市，2016年我国批准上市。2.四价HPV疫苗（Gardasil，加卫苗，默克/默沙东公司产品），针对HPV6、11、16、18四个亚型和两种低危的亚型。2006年FDA批准在美国上市, 成为全球第一款HPV疫苗。2017年5月在我国获批上市。3.九价疫苗（Gardasil-9），默克/默沙东公司产品），针对HPV6、11、16、18、31、33、45、52、58（七个高危亚型和2个低危亚型）。2014年12月美国FDA批准，2018年4月我国获批。如果先前接种过所有的三个剂量的疫苗，不再接受该疫苗。12、我国人群更适合打哪一种？与宫颈癌有关的高危HPV主要是16、18亚型，在欧美占所有的宫颈癌HPV感染的70%左右。也就是说，二价疫苗在欧美能预防70%宫颈癌，在中国的效果可能会差，因为我国的高危亚型主要是HPV16、HPV52和HPV58，九价在理论上应该更好。13、为什么HPV 疫苗中国上市比美国晚？既然是宫颈癌疫苗，至少要看到对癌前病变（宫颈上皮内瘤变）的预防效果。而HPV感染到出现癌前病变，平均要5年，甚至10年的时间，就是说疫苗上市前临床试验花费的时间至少要5年以上。自HPV疫苗最早在中国申请上市，经过临床研究，到2016年正好10年。14、接种疫苗以前是否要先检测HPV感染？意义不大。因为：①疫苗可预防多种亚型的HPV，而患者一般感染的仅为其中1型或几种，因此即使已经感染HPV，接种仍有意义。②HPV感染并不是终身免疫，这和麻疹病毒感染不同。15、接种HPV疫苗后还要做宫颈癌筛查？已经有性生活的女性，要定期做宫颈癌筛查，因为现有疫苗包括九价疫苗并不能预防所有的高危型HPV。HPV疫苗对宫颈癌的预防效果也还没有结论。进而言之，HPV疫苗真如媒体报道所述，能够预防宫颈癌吗，见终章——HPV疫苗要不要打（四）。

6、什么样的人适合接种HPV疫苗？各个国家甚至同一国家的不同机构建议不一样，FDA批准的使用年龄为9-25岁，但其年龄限制并非绝对的，关键在于有没有性生活。如果没有，＞25岁同样可以接种。7、美国适合接种的人群都接种了吗？不是。只有约50%的13岁和17岁的美国女孩，接受了至少一个剂量的疫苗，33%接受了所有的三个剂量。8、男性接种HPV疫苗有什么用？ 男性的获益主要是预防生殖器疣，而此类疾病并不致死。目前看不到男性接种对女性宫颈癌预防的作用。9、HPV疫苗接种过程？分3次注射（开始的第1次、第2个月注射第2次，6个月后注射最后一次）。月经期不妨碍接种，种完HPV疫苗以后可以马上怀孕。不推荐孕妇接种，但也没有发现HPV疫苗对胎儿的不利影响。10、HPV疫苗接种后的保护期有多长？美国疾控中心的数据是6年，且保护效果不随时间推移而减弱。还需要更长的时间来观察，HPV疫苗是否有更长的保护期甚至终生有效也只有留给时间来回答。