一、更年期综合征 更年期(climacteric)是传统名称,指绝经及其前后的一段时间,是从生殖期过渡到老年期的一个特殊生理阶段,包括围绝经期前后。更年期综合征是指妇女在更年期出现的一系列症状。但由于其概念模糊,1994年世界卫生组织(WHO)开始推荐使用“围绝经”一词。围绝经期是指围绕绝经的一段时期,包括从绝经前开始出现绝经相关生物学、内分泌学和临床症状变化至最后一次月经后一年。另一个概念是“绝经过渡期”,指绝经前的一段时期,即从生育期走向绝经的一段过渡时期。多数女性的围绝经期始于40岁以后,平均45左右,持续1~10年,平均4~5年。中国妇女平均绝经年龄在50岁左右。 【你需要了解的几个问题】 为什么会出现更年期综合征? 女性之所以能来月经,是由于青春期月经轴(下丘脑-垂体-卵巢轴)开始启动,并逐渐成熟,卵巢开始有卵泡发育,有排卵功能,体内会产生雌激素和孕激素,雌激素和孕激素作用于子宫内膜就会形成月经,并具有周期性,也就是说每个月会有一次月经来潮。如果不能正常排卵,就会出现月经失调。女性在40岁左右卵巢功能开始衰退,卵巢内卵子的数量和质量都出现明显下降,往往不能正常排卵,首先会有孕激素的缺乏,主要表现为月经失调,随后雌激素也呈波动性下降,会表现出雌激素缺乏的很多症状,如潮热、出汗、心慌、胸闷、睡眠障碍,情绪异常等诸多不适。 (2)更年期综合征会有哪些表现? 月经失调:主要表现为月经周期开始不规律,具体可表现为:①月经稀发,经期缩短,月经量减少,以后逐渐停止;②月经周期不规律,或月经频发,或月经稀发,严重者可出现无排卵性功能失调性子宫出血,进而贫血;③月经突然停止,以后不再来潮。 血管舒缩症状:即出现潮红、潮热、出汗等血管舒缩功能失调的症状。潮热是指患者突然感到上半身发热,特别是脸、颈及胸部阵阵发热,轻者每天发作数次,严重者每天数十次。 心血管系统症状:更年期妇女常出现血压波动、心悸、心律不齐、假性心绞痛等。随着绝经年限增长,血压日益升高,冠心病发生率显著增加。 神经精神症状:包括心悸、睡眠障碍、皮肤感觉异常等自主神经系统不稳定症状,激动易怒、焦虑、情绪低落、情绪波动等精神心理症状,此外还可能出现记忆和认知能力下降等。 骨关节症状:骨关节痛、肌肉痛是最常见的躯体症状 泌尿生殖道症状:由于雌激素水平降低或缺乏可出现阴道干涩、性交困难、反复阴道炎、泌尿系统感染、尿失禁等泌尿生殖道症状。 其它症状:包括皮肤皱纹、瘙痒,毛发脱落,乳房下垂、体重增加、腹型肥胖等,与雌激素水平下降有关绝经症状。 绝经会带来那些危害? 前面提到很多更年期的相关症状,但这些症状只是表面现象,绝经带来的主要危害是增加了心血管疾病的发生率和死亡率,增加了骨质疏松的风险,绝经后随着年龄增加,女性老年痴呆的发病率明显高于男性。 绝经是冠心病的危险因素,绝经后的性激素水平变化可以对心血管功能、血压、糖耐量、脂代谢等产生潜在的影响。 一旦发生心肌梗死,女性的预后明显较男性差. 绝经后骨质疏松一般发生在妇女绝经后5~10年内。由于雌激素有促进肠钙吸收,抑制破骨细胞活性的功能,绝经后雌激素缺乏使破骨细胞活跃,骨吸收增加,骨转换加快,从而骨量迅速丢失,导致骨量减少及骨组织结构变化,使骨脆性增多易于骨折,以及由骨折引起的疼痛、骨骼变形、出现合并症,乃至死亡等问题,严重地影响老年人的身体健康及生活质量,甚至缩短寿命,也给家庭社会带来沉重负担。 (4)更年期综合征需要治疗吗,什么时间开始治疗比较适宜? 女性到了更年期,多多少少都会出现一些更年期的症状,但并不是所有女性都需要治疗。症状比较轻的,通过自身调节可以平稳渡过更年期,也可以口服中药或植物药也可以缓解症状。但如果有中度或重度更年期症状,国际绝经学会建议最有效的治疗方法是绝经后激素治疗(Menopausal hormone therapy, MHT),而且在60岁以前或绝经后10年以内收益最多。我们称之为激素治疗的窗口期,因为这个阶段开始启动激素治疗,可以降低心血管疾病的发生率和死亡率,降低老年痴呆等疾病发生的风险,可以减缓骨量丢失的速度,预防骨质疏松等益处。 (5)那些情况不适合MHT? 并不是有适应症的患者都能够进行MHT,因为激素治疗存在一些禁忌症,所以患者需要告诉医生包括既往史在内的详细病史,以便医生根据病史和检查结果进行评估,权衡利弊决定是否进行激素治疗。如果存在以下情况,是不适合进行激素治疗的:已知或可疑妊娠、原因不明的阴道流血、已知或可疑患有乳腺癌、已知或可疑患有性激素依赖性恶性肿瘤、最近6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病、严重肝及肾功能障碍、血卟啉症、耳硬化症、脑膜瘤等。 (6)MHT前需要做那些检查以及如何随诊? 准备MHT的女性需要做全面的体检,包括血压、体重、身高、乳腺、妇科盆腔检查,宫颈脱落细胞检查,化验肝功、肾功、血脂,盆腔、乳腺、肝胆脾胰双肾的超声检查,根据检查结果判断有无用药禁忌。必要时行骨密度的检查,目的是判断有无骨量减少或者骨质疏松。 开始激素治疗后,可于1~3个月内复诊,以后随诊间隔可为3~6个月,1年后的随诊间隔可为6~12个月。若出现异常的阴道流血或其他不良反应,应随时复诊。每次复诊须仔细询问病史及其他相关问题。推荐每年1次上述检查,每3~5年测定骨密度1次。根据患者情况,可酌情调整检查频率。 很多患者关心治疗期限的问题,其实MHT没有具体期限的限制,MHT是个体化用药,需要综合考虑治疗目的和危险的前提下,使用能达到治疗目标的最低有效剂量,没有必要限制治疗的期限。治疗过程中应至少每年进行1次个体化危险/受益评估,应根据评估情况决定疗程的长短,并决定是否长期应用,在受益大于危险时,即可继续治疗。 (7)MHT方案和用药途径选择? MHT方案的选择需要考虑到患者有无子宫以及患者的意愿(是否希望来月经)。如果患者有子宫,需要用雌激素和孕激素或者单用孕激素,而没有子宫的患者一般单用雌激素即可(子宫内膜异位症患者除外),因为孕激素的作用是用来保护子宫内膜,对于子宫已经切除的患者是不需要用孕激素的;如果年龄比较轻或者绝经时间不长,还希望来月经的患者,可以选择来月经的方案即雌孕激素序贯疗法,如果患者已经绝经1年以上,不愿意来月经,可以采用连续联合的方案。 激素有口服、皮贴、经阴道膏剂制剂,常用的口服单雌激素制剂如:补佳乐; 单雌激素帖剂如:松奇;复方制剂(含雌激素和孕激素)如:克龄蒙,芬吗通,安今益等,另外还有具有雄激素活性的利维爱;常用的孕激素有:地屈孕酮,黄体酮胶囊,安宫黄体酮;阴道制剂有:欧维婷,更宝芬软膏和更宝芬胶囊。 患者可以向医生表明自己的想法,医生根据患者检查的结果以及患者的意愿选择治疗方案,选择用药途径。 (8)绝经后性生活困难怎么办? 绝经后雌激素缺乏而导致泌尿生殖道萎缩,如阴道萎缩、干燥、性交痛,及尿频、尿急、夜尿症、尿失禁、反复感染等是绝经后妇女常见症状,是困扰绝经后妇女的常见的令人窘迫的问题,很多女性存在性生活困难的情况,但是很少主动告知医生,其实这方面的问题通过性激素治疗是完全可以解决的。 很多女性绝经后存在泌尿生殖道萎缩症状,但又不愿意口服性激素治疗,这类患者可以考虑局部治疗的方案。阴道局部应用雌激素可有效缓解泌尿生殖道萎缩症状,也可改善绝经后压力性尿失禁症状。常用药物有雌三醇软膏(商品名:欧维婷)、普罗雌烯乳膏(商品名:更宝芬乳膏),雌激素软膏用药的剂量因人而异,应个体化,应用最低有效剂量,一般开始时每天用,连用2周左右症状消失后改为每2-3日用药一次。多数局部用雌激素制剂几乎不会引起血清雌激素的增加,长期用药引起子宫内膜增生的可能性极小,通常不需要加用孕激素,但长期用药半年以上仍需要密切监测子宫内膜,如果子宫内膜在5mm以上,可以服用孕激素撤退一次。 (9)激素治疗过程中乳房胀痛或不规则阴道出血应该如何处理? 随着人们健康意识的逐渐增强,很多女性刚进入围绝经期就开始进行MHT,因为激素治疗不仅能够改善绝经相关症状,而且还可以预防骨质疏松,但有一些患者因服药后乳胀或不规则阴道出血而出现恐惧情绪,担心会发生乳腺癌,子宫内膜癌,从而影响依从性。乳腺是性激素的靶器官,激素治疗不可避免地对乳腺有不同程度的影响,乳房胀痛是激素治疗常见的副作用之一。乳腺胀痛与乳腺的密度相关,激素治疗的乳腺密度的变化主要发生在用药的第一年,乳腺胀痛主要发生在用药的初期。 激素治疗有来月经方案和不来月经方案,使用不来月经方案的患者在用药的最初半年左右可能会在用药过程中出现不规则出血,一般不需要特殊处理。另外还有一些其他情况可能会导致出血,例如漏服药,或者同时服用了一些其他的药物或保健品,如果出现异常出血情况需要及时就诊。 (10)更年期综合征如何进行生活方式调整? 保持良好的生活方式可以明显改善更年期症状,降低血脂,防止骨质疏松及心血管疾病,这在任何时候对健康都很重要。具体包括以下几方面。 合理健康饮食。每日进食水果和蔬菜不少于250g,全谷物纤维,每周食2次鱼类食物,低脂饮食,限制摄入食盐(低于6g/日),每日饮酒量不超过20g/日;规律运动,保持正常体重;锻炼的最佳方式为每周至少3次,每次至少30分钟,强度达中等,每周增加2次额外的抗阻力练习会更有益;提倡严格戒烟; 自我调适,保持乐观的心态和健康的情绪;加强社会和家庭的心理支持;保持适度的性生活。 【常见患者误区解读】 更年期忍一忍就过去了,不需要治疗 更年期症状有轻有重,症状轻的可以通过自身调节较为平稳地度过更年期,但是症状严重的患者生活质量明显下降,可以通过药物治疗来缓解症状。 MHT会致癌 还是会有一些患者一提激素色变,主要是怕得癌,担心乳腺癌的风险会不会增加。雌激素和(或)孕激素补充治疗达3—5年不会显著增加患者终生发生乳腺癌的风险。现有的循证医学数据表明,MHT5年以上者,乳腺癌的发生危险是不确定的,女性应当放心的是与HRT有关的可能增加的乳腺癌风险是很小的(少于每年0.1%, 或者说是发生率小于每年每1000人中有一人),并小于由生活方式因素如肥胖,酗酒所带来的风险。 对于使用不同种类和通过不同途径给药的雌激素、孕激素和雄激素,可能对乳腺癌的发病危险有不同影响,现有的数据提示,天然或接近于天然的孕激素可能不增加乳腺癌的发生率,但目前还没有足够的数据来评价。妇女健康干预研究(WHI)的数据显示,单用雌激素达7年不会增加乳腺癌发生的危险,甚至稍有下降;但根据目前的证据,乳腺癌仍然是MHT的禁忌证。 MHT会发胖? 很多人只要一提激素,立刻会想起长胖,人体内激素有很多种,研究的荟萃分析结果显示与不使用MHT患者相比,雌孕激素联合治疗不影响体重。绝经本身会引起体重增加。 (4)MHT会有依赖性吗? 药物依赖性是指反复地( 周期性或连续性)用药所引起的人体心理上或生理上或两者兼有的对药物的依赖状态,表现出一种强迫性的要连续或定期用药的行为和其它反应,如吸毒。 大多患者有开始MHT治疗后,短时间内潮热、出汗等近期症状就会明显减轻甚至消失,但一停药,症状又会出现。MHT停药后症状再出现只是表明需要继续治疗,而并不是强迫性的要连续用药。 (5)MHT可以保持年轻,是否应该尽早用 很多爱美的女性担心自己衰老,想尽早用激素,保持年轻,有时月经量刚刚所减少,就想赶紧用上药物。激素治疗不能滥用,它有治疗的适应症和禁忌症,一定要在专业医生指导下用。当出现月经不规律或有相关症状需要到医院就诊,经过检查明确已经进入更年期时,并且没有用药的禁忌症,就可以开始MHT。 对于MHT,我们既不能过分夸大它的益处,也不用过分担心它的副作用,只要是患者抱着良好的心态,在医生指导下用药,并做到按时随诊,是会取得良好的治疗效果的。 本文系王亚平医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
目前我国不孕症发病率约为7%-10%,也就是说有相当部分的家庭不能顺利拥有自己的孩子,从而影响了家庭的幸福和社会的稳定。何为不孕症?不管是普通老百姓还是部分医务人员都不甚了解,从而给不孕症的规范诊治带来了不小的困难。首先我们要明确:女性无避孕性生活至少12个月而未孕,方能称为不孕症,在男性则称为不育。我们常说,怀孕是试出来的。一定频率和时间的无避孕性生活是怀孕的基本要素,一般每周两到三次的性生活是合适的,这样定期的排精,精液质量较稳定,这样的频率也不易错过排卵期。对于两地分居的夫妻这点尤为重要。我们在临床工作中有时会遇到有的夫妻双方由于工作比较忙,为了生育只在排卵期的时候同房一次就认为可以怀孕;甚至有的女性婚后还是处女的患者也不鲜见,所以问清性生活的情况很有必要,如果有些患者性生活存在问题,通过医务人员的指导其中一些患者就能怀孕。一般排卵的时间是发生在月经来潮的14天前,这一阶段是最容易受孕的阶段,需要适当增加性生活的次数。根据是否曾经妊娠,又可以将不孕症分为原发性不孕和继发性不孕两类,原发性不孕是指从来没有怀过孕的;如果曾经有过妊娠史而之后由于种种原因,连续一年同居未避孕未孕的我们称之为继发性不孕症。区分原发和继发不孕症有利于我们侧重选择相关的检查。比如一个原发不孕症的患者可能男方精液因素是主要的,而一个继发不孕症的患者可能继发输卵管堵塞导致不孕的几率更大,所以继发不孕的患者一定要做输卵管的检查。查找不孕的病因是诊断的关键,不孕的病因大体分为女性因素、男性因素、双方因素和不明因素,其中,女性因素占40%,男性因素30%-40%,双方因素大约占10%-20%,不明原因大概占到10%,由此可以看出男性不孕所占的比例还是比较高的,很多女性患者就诊时拒绝让男方查精液,认为不孕是女方的问题,实际上男方的精液检查非常必要。女性不孕因素的分布主要集中在四个方面,首先是输卵管因素占50%,排卵障碍30%,另外还有各占百分之十的子宫和宫颈因素,其中,最主要的还是输卵管因素和排卵障碍。在大部分老百姓的观念中,不孕就只是女人的问题,实际上近年来,男性不育症的发生率也在逐年上升,基本上和女性因素是一致的,达到30%-40%。不明原因不孕属于男女双方均可能同时存在的不孕因素,是一种生育力低下的状态,可能的病因包括免疫性因素、潜在的卵母细胞质量异常、受精障碍等,但目前的检测手段无法确诊。由此可见,由于怀孕是一个非常复杂的生理过程,所以导致不孕的因素也具有复杂性和多样性的特点,所以,要想把这个病能诊断的很清楚,治疗的特别好就必须有一个比较全面系统的检查,在这个基础得到一个正确的诊断,根据一个正确的诊断而采取一些合理的科学的治疗方案。
1.关于多囊卵巢综合征(PCOS)是否可以治愈?目前观点认为多囊卵巢综合征是个终身疾病,需要对患者进行定期监测。许多学者对PCOS的自然病程进行了随访研究。报道指出,接近更年期的PCOS女性经常会恢复规律性的月经,体内的雄激素水平随之下降。其原因为卵巢老化,抑制素水平降低,卵泡刺激素(FSH)水平逐渐升高,月经周期改善。2.长期服用激素是否有副作用?PCOS患者是由于雄激素过高和孕激素缺乏导致月经失调,根据患者的情况对抗制雄激素过高或补充孕激素治疗是适当的,否则大量的出血会导致贫血,长期的雌激素刺激会使子宫内膜发生增生性病变等严重后果。长期服用口服避孕药和降糖类药物也有一定副作用,这要求在用药前要对患者交代清楚药物的副作用,如对胃肠道的刺激,对肝功的影响等,需要对患者定期监测。还有很多患者担心服用激素后会增加体重,这是一种错误的理解,3.多囊卵巢综合征治疗多长时间可以停药?多囊卵巢综合征治疗的治疗是一个长期的治疗,一般先治疗3~6个周期,停药观察,有一些患者停药后可恢复一段时间的月经,如果患者能够测量基础体温,从双相体温可以判断恢复排卵,如果基础体温仍呈单相,则需继续治疗。并根据治疗的状况以及不同年龄的要求调整用药。4.多囊卵巢综合征能否怀孕?多囊卵巢综合征患者可以怀孕,但由于排卵功能障碍使PCOS患者不易受孕。不孕的患者通过促排卵治疗可提高受孕的几率。
功血案例实战病例1 患者,18岁,学生。因“初潮起月经不规律5年, 经期长、经量多2年余,加重半年”于2009-8-12日就诊。患者13岁初潮,13-17岁月经4-5 /40+天,量少,色黑。17-18岁月经10-14 /20+天,量多,中药调理无效。自青春期后面部及前胸、后背痤疮明显,体毛重,13岁时1年内体重增加20余斤,此后未再明显增加。无头痛、恶心、呕吐,无泌乳、无视力变化。2008-4-26外院盆超:子宫4.4×4.0×3.5cm,内膜厚度0.7cm,肌层回声均匀,双附件未见明显异常。2008-09-24外院性激素六项:FSH:8.29IU/L,LH:7.11IU/L,PRL:151.4mIU/L,E2:324.9pmol/L,T:1.13nmol/L,P:1.5nmol/L。近半年月经30+/40+天,量多,色红。从未行性激素治疗。末次行经日期2009-7-6,至今已38天未净,近几天经量多,无明显头晕及乏力。2009-7-30(d25)复查性激素:T:63ng/mL↑,P:0.97ng/mL.2009-8-6(d31) 盆超:子宫6.3×6.4×5.1cm,内膜厚度2.5cm,右卵巢见一直径2.2cm囊肿。既往体健。查体:身高:161.5cm ,体重:58.5kg,BMI:22.4。双乳V级,乳头发育好,无溢乳。乳周及脐下多毛。妇检:(肛查)外阴: 阴蒂不大子宫:后位,质中,活动,无压痛,常大双附件:(-)治疗经过:首次就诊查血常规:血色素为130g/L,给予黄体酮 40 mg im qd ×5天,丙睾 25 mg im qd ×3天(末3天)。行盆超和甲功检查,同时要求患者测基础体温。2009-9-2第一次随诊:上次就诊后遵嘱肌注黄体酮和丙睾,用药后血止,停药一天后于2009-8-18撤血,量多,加服止血药后血量减少,12天干净。2009-8-13盆超(治疗前):子宫6.9×6.7×4.4cm,内膜2.4 cm,右卵巢见一直径3.9×3.2 cm囊肿。甲功正常。给予醋酸甲羟孕酮 6mg bid ×12天。嘱患者下次经后行盆超检查。继续测量基础体温。2009-9-30第二次随诊:患者口服醋酸甲羟孕酮6mg Bid×12天,停药3天撤血,经量多,9天血净。基础体温:2009年8月、9月单相。2009-09-28盆超:子宫5.3×4.8×4.0cm,内膜0.84 cm。继续服用醋酸甲羟孕酮 6 mg bid ×12天 ,每月月经第15天开始服用。要求患者一直测量基础体温。 患者从2009年9月至2010月7月每月规律撤血,2009年9月及2010年1、2月撤血量较多,其余3月撤血量中。随后停药4周期,停药后每月均较规律行经,经量中等。基础体温2010年7-10月呈双相。临床病例分析1.患者为青春期女性,学生,无性生活史,初潮起月经不规律5年。有高雄表现,面部及前胸、后背痤疮明显,2009-7-30(d25)复查性激素:T:63ng/mL↑,P:0.97ng/mL,睾酮偏高,孕激素低。2009-8-6(d31)盆腔超声提示内膜厚度2.5 cm,子宫内膜明显增厚。根据上述病例特点初步诊断为青春期无排卵功血,因为患者为18岁青年女性,已经月经来潮5年,仍然无规律的月经周期,经期明显延长,基础体温呈单相,孕酮值低,说明无排卵。但盆腔超声提示内膜厚度2.5cm,尚不能完全排除子宫内膜病变的可能性,经过孕激素撤退性出血治疗后复查盆腔超声,子宫内膜厚0.84cm,达到正常范围,基本排除内膜病变的可能性。2.该患者的治疗方法为子宫内膜脱落法,第一次就诊时患者阴道出血已经一个多月,就诊当日查血色素为130g/L,在指南中指出“子宫内膜脱落法适用于血色素>80g/L、生命体征稳定的患者”。该患者血色素>80g/L,可考虑采用子宫内膜脱落法治疗。因出血时间较长,肌注黄体酮,同时为减少出血量配合肌注丙睾。撤血量较多,12天血净,经后复查盆腔超声内膜厚度由2.5cm变为0.84cm,右卵巢囊肿消失,证实右卵巢囊肿为生理性卵巢囊肿。说明孕激素治疗效果明显,进一步证实了功血的诊断。如果是子宫内膜的器质性病变,单纯的孕激素撤退性出血治疗往往无效,阴道出血会持续存在。3.在指南中讲到“采用上述方法达到止血目的后,因病因并未去除,停药后多数复发,需随后采取措施控制周期,防止功血再次发生”。该患者随后的治疗方案为月经后半期孕激素定期撤血,控制月经周期。治疗的过程中要求患者同时测量基础体温很有必要,主要是观察患者是否有排卵,如果基础体温单相需要继续用药治疗。患者在随后的11个周期中基础体温显示单相,每月月经第15天服用醋酸甲腔孕酮 6mg bid ×12天治疗,11个月后基础体温呈双相,能自然行经,月经正常。点评无排卵功血在青春期较为常见,因为此阶段下丘脑-垂体-卵巢轴发育不完善导致无周期性排卵,临床表现为出血失去规律性(周期性),间隔时长时短,出血量不能预计,一般出血时间长,不易自止。该患者的出血模式符合无排卵功血的表现,但不能仅凭此即做出无排卵功血的诊断。功血的诊断须根据病史、体格检查和一些辅助检查综合得出。该患者经过妇科检查、盆腔超声及血液方面的化验检查,除了子宫内膜厚,不能除外子宫内膜器质性病变以外,其它的器质性疾病可排除。在治疗方面,治疗方案遵循指南中的原则,即血色素>80g/L,采用子宫内膜脱落法,撤血12天,在撤血后复查盆超子宫内膜明显变薄,治疗效果明显,可排除子宫内膜器质性疾病的可能。因功血的病因并未去除,停药后多数复发,为了防止功血再次发生,采用在月经后半期定期补充孕激素的方案,临床取得很好的效果,在连续治疗将近一年后患者自行排卵。该病例在整个治疗过程中都采取了正确的理疗措施,所以治疗的结局也令人满意。 病例2患者,21岁,大四学生,因“初潮起月经不规律7年,经量增多2年多” 于2011-9-8就诊。患者14岁初潮,3/60+-180+天,量少,每次用2-3片卫生巾。2009-4月至2010-12月在当地服中药汤药治疗,月经10+/40+天,量多,每次用卫生巾20+-30片,曾有2次因“经量多”而晕倒过,当时查血色素60+g/L(未见单),予以服“力蜚能”等补血药后好转。2011-6-23日末次自然行经,持续15天,量多有血块,经净后在当地就诊查盆超示子宫内膜2.8cm。2011-7-8日予黄体酮注射20mg 每日一次,连续5天。停药1天后撤血量多,静滴止血药和口服炔诺酮,8天血净。炔诺酮在血止后减量至1片qd维持,服药过程中出现阴道流血(2011-7-28日),量多,2011-8-2日予以服达芙通20mg qd×5天,仍有流血,于2011-8-9日予服醋酸甲羟孕酮 250mg qd至今,服药后第5天血止。目前仍感头晕、头痛、乏力、手麻、饮食欠佳,大小便正常。2011-9-7血色素77g/l,盆超示子宫内膜厚1.1cm。既往对春秋季易对花粉、粉尘等过敏。查体:身高:165cm,体重:63.5kg,BMI:23.32。贫血貌,双乳V级,乳头发育好,无溢乳。肛查:外阴:(—)子宫:前位,大小正常,质中,活动,无压痛附件:(—)治疗经过:继续醋酸甲羟孕酮 250mg qd,同时服用力蜚能和VitC纠正贫血治疗。一周后查血色素临床病例分析1.青春期女性, 学生,否性生活史,初潮起月经不规律7年,经量增多2+年,有阴道大量出血的病史,口服中药治疗,血色素最低60+g/L。黄体酮撤血治疗过程中,因撤血量多服用炔诺酮治疗,在炔诺酮治疗过程中再次出血而改为每日250mg醋酸甲羟孕酮治疗。结合上述病例特点,初步考虑为无排卵功能失调性子宫出血,因为患者的月经周期很不规律,曾经出现过失血性休克,血常规检查血色素最低60+g/L。2.该病例尚不能完全排除子宫内膜病变的可能性,因为患者盆腔超声曾提示子宫内膜厚2.8cm,且患者多年月经不规律,但未进行性激素治疗,故不能完全排除子宫内膜器质性病变的可能,需要进一步的治疗和检查结果明确诊断。3.该患者的治疗过程中存在许多问题,首先患者在连续出血15天,出血量多的情况下,未检查血常规,在不了解血色素的情况下而采用肌注黄体酮撤血的方法欠妥。如果该患者血色素在80g/L以下,黄体酮撤血会加重贫血的程度。其次在撤血的过程中开始服用炔诺酮对于这个病例是不恰当的,因为该患者在治疗前超声检查提示子宫内膜厚2.8cm,可以预估到撤血量会较大,在撤血的同时可以服用止血药,观察撤血是否能如期干净,并在完全撤血后行超声检查,了解子宫内膜的厚度,以便排除子宫内膜器质性疾病的可能性。不应在撤血过程中服用炔诺酮,影响对病程的观察。还有一个问题就是服用大剂量醋酸甲羟孕酮(250mg)止血的问题,一般大剂量醋酸甲羟孕酮用于治疗子宫内膜不典型增生的病例。该患者可考虑用避孕药进行止血治疗。点评:在指南中讲到“子宫内膜修复法适用于出血时间长、量多致血色素<80g/L的青春期患者”,“复方短效口服避孕药适用于长期而严重的无排卵出血”。对于此病例,在首次就诊时用口服避孕药的止血方法应该是最佳的方法。用法参照指南中的方法,如妈富隆,每次1-2片,每8-12小时一次,血止3天后逐渐减量至1天1片,维持至21天周期结束。在随后的治疗可以继续口服妈富隆或孕激素定期撤血,控制周期。如果药物治疗控制出血不满意,应适时进行诊断性刮宫,以明确是否存在子宫内膜病变。病例3患者,23岁,未婚,否认性生活史,因“月经不规律3年,用黄体酮后撤血第五天,撤血量多1天余“于2005-7-19住院。患者为先天愚型,不会独立行走,只能说简单的称呼。20岁初潮,半个月/1月-1年,有时量多,多时需止血治疗。2005-6-13行经,开始量中,6-16日始经量增多,6-19当地查血血色素为69g/L,当天在家晕厥1次而来医院急诊就诊,当时查血色素 48g/L血小板计数正常,予静脉输液及置尿管均失败。即行股静脉置管予以输红细胞4u、补液、止血,乙烯雌酚2mg im q6h ,1天多后阴道流血停止。行盆超检查,结果:子宫5.7×5.0×4.3cm,子宫内膜厚度:0.9cm,双卵巢增大,阴道积血、积液。6-20查血血色素 70g/L,乙烯雌酚按2mg im q8h×3天、q12h×3天、qd递减,乙烯雌酚2mg imqd持续至7-9日查血色素 107g/L,于7-12停乙烯雌酚,予以黄体酮20mg im×3天,停药后第一天(7-15)始有少量阴道流血,于7-18日上午始出血明显增多,有血块。7-19日查血色素 88g/L,阴道流血仍多而入院。此次无晕厥,是否有头晕、心慌等不详。既往史:先天愚型,1年多前曾因“功血”在当地输液、止血等治疗。否认其他特殊病史。查体:血压:130/90mmHg,脉搏,92次/分,身高:108cm,体重:53Kg肥胖体型, 四肢短小,查体不合作,问之不答,轮椅推入病房,痴呆面容,皮肤稍苍白,头颅较大,目光呆滞,鼻梁塌陷。胸廓无畸形,双乳发育可,无溢液及乳周长毛。妇检:外阴:会阴垫上见较多血染,因患者不合作,未能行肛查。治疗经过:入院当日予以丙睾50 mg im qd,止血及对症治疗,但阴道流血仍持续,至7-20凌晨2点流血约300ml,予以输液未成功,急查血色素78g/L,之后阴道流血量减少但仍稍多于经量,与患者家属协商治疗方案,家属提出要求切除子宫,以达到长期闭经的目的。因患者未婚、未生育及法律约束,建议在静脉麻醉下行诊刮术+放置左炔诺孕酮宫内缓释系统,以达到了解子宫内膜并可达到5年内闭经的目的,也充分将各种治疗措施的利弊向家属交代,家属表示愿意行诊刮术+放置左炔诺孕酮宫内缓释系统。遂于当天在静脉麻醉下行诊刮术+放置左炔诺孕酮宫内缓释系统,术后阴道流血基本停止,术后3日干净。诊刮术后病理:(宫腔内诊刮物)符合经期宫内膜,部分腺体呈增生性改变。临床病例分析:1.患者,23岁,未婚,月经20岁半个月/1年,有时量多,多时需止血治疗。末次自然行经日期:2005-6-13。6-19因“功血,重度失血性贫血”住院输血,大量雌激素止血治疗,血渐止,于2005-7-12予以黄体酮20mg im qd×3天,停药后有撤血,因撤血量多而入院。患者为先天愚型,问之不答,生活不能自理,贫血貌,肥胖。血色素最低至48g/L。诊刮术后病理:(宫腔内诊刮物)符合经期宫内膜,部分腺体呈增殖性改变。2.结合上述病例特点,诊断为功血、失血性贫血和先天愚型。患者自20岁初潮起月经不规律,入院前检查因出血量多,出现失血性贫血。血色素最低至48g/L,经过治疗血色素升至88g/L,性激素治疗有效。因有先天愚型行诊刮术+放置左炔诺孕酮宫内缓释系统,诊刮病理结果符合经期宫内膜,部分腺体呈增殖性改变。故排除子宫内膜病变。3.患者由于阴道出血量过大,导致出现重度失血性贫血,在输血和补液的同时,需要迅速止血,止血方法为子宫内膜修复法。点评:指南中指出“子宫内膜修复法适用于出血时间长、量多致血色素<80g/L的青春期患者,血止后按每三天减量1/3逐渐减量,所有雌激素疗法在血色素增加至90g/L以上后均必须加用孕激素撤退”。患者为先天愚型患者,口服用药存在一定困难,注射雌激素应该是最佳选择,因为市场上已无苯甲酸雌二醇针剂,注射乙烯雌酚2mg im q6h,效果显著,1天多后阴道流血停止。按照血止后每3天减量1/3的原则,乙烯雌酚逐渐减至2mg im qd,待血色素达到107g/L(大于90g/L以上),肌注黄体酮撤退出血。 左炔诺孕酮宫内缓释系统为一种新型的宫内激素避孕系统,放入宫腔后,LNG以每天20μg的剂量释放入宫腔内。放置左炔诺孕酮宫内缓释系统的适应症为月经过多或无排卵型功能性子宫出血,短期无生育要求。以后的治疗为调整周期治疗,但患者为先天愚型,生活不能自理,相较其他治疗“功血”可采取的方案如口服避孕药或定期孕激素撤退而言,宫内放置左炔诺孕酮宫内缓释系统,环中所含的孕激素在宫腔内能定期释放使子宫内膜萎缩,以达到减少月经量或长期闭经的目的,无疑是首选的。 病例4患者,22岁,未婚,否认性生活史。因“子宫内膜息肉术后2年,经量多、经期长3月,发现阴道口脱出物3日”于2009-9-27住院。患者12岁初潮,7-8/25-35天,量中。20+岁(2007-10),10+/25-25天,发现宫颈口脱出物住院行宫颈脱出物拧除术。术后病理:(脱出物)符合子宫内膜息肉。术后1年(21+岁)内月经稀发,3-4/2-3月,经量少。1年后月经规律,7-8/30天,量中。近3月来出现经期长,10-16/30+天,经量增多,约为原先的2倍,用卫生巾10片/天,有血块。LMP:2009-9-7,持续至今未净,初起量少6天,从第7天(2009-9-13)始经量增多,用卫生巾10片/天,有血块,无头晕、心悸及气促。9-18到医院检查血色素:84g/L,盆超:子宫内膜厚1.9cm,当日收住院。诊为:功血,中度贫血。予以丙睾100mg肌注×3天,止血治疗。9-20复查血色素71g/L,阴道流血减少,于9-21带达芙通10mgbid×10天出院。出院后一直遵嘱服达芙通至今,阴道流血一直未止,每日用卫生巾2-3片。9-24发现有暗红色质软的阴道口脱出物而又再次入院。既往史:有轻度智障及左小腿骨折史。查体:血压:83/60mmHg,脉搏:88次/分睑结膜明显苍白,心肺听诊无明显异常,腹软,无压痛及反跳痛。妇检:外阴:血染阴道:口见一直径约3cm暗红色肿物脱出盆腔:肛查触诊不满意治疗经过:完善相关检查后于2009-9-28行宫腔镜检查,术中见宫颈口有一4cm大小的舌状物脱出,蒂较宽,根部位于宫颈内口处,予以拧除;宫腔内见有实性肿物,并有膜状粘连带,予以切除+诊刮术。术后病理:(阴道脱出物)符合子宫内膜息肉;(宫腔)小块增殖期子宫内膜,间质中可见多量浆细胞侵润,其余符合子宫内膜息肉。术后3日阴道流血干净。出院后于2009-10-28在局麻下予以放置左炔诺孕酮宫内缓释系统。放环后半年内规律行经,经量少。从2010年5月始闭经,无异常阴道流血,无其余不适。盆超检查无异常发现。临床病例分析1.本病例患者22岁,有肥胖,月经稀发史,盆超未发现盆腔内肿物,出现经期延长,经量增多的情况容易诊断为“功血”。但仔细分析患者的月经状况和既往史,还是应该考虑到器质性病变的可能。因为患者近一年的月经周期是规律的,两次盆超检查内膜厚1.8-1.9cm,回顾2年前的手术记录发现子宫内膜息肉只是在宫颈口拧除,在此情况下还是应该考虑到当时息肉是否有残留,是否是残留的息肉又生长或复发。2.患者因“经量多、经期长3月”首先按“功血”治疗,肌注丙睾和孕激素子宫内膜脱落法治疗后阴道流血一直未能止,更应该倾向于器质性病变导致的出血。患者在治疗过程中有暗红色质软的肿物自阴道口脱出,遂行宫腔镜和诊刮,病理证实为子宫内膜息肉。因考虑到患者有轻度智障,减轻月经问题给患者及家属带来的困扰,放置左炔诺孕酮宫内缓释系统是较好的选择。点评:首先“功血”是一个排除性的诊断,在排除了器质性病变及血液系统等疾病导致的阴道异常出血后才能诊断。引起异常子宫出血的常见器质性原因如下:全身系统性疾病、生殖道疾病或功能紊乱、妊娠相关疾病、肿瘤、子宫内膜良性疾病等。该患者曾有子宫内膜息肉的病史,应该考虑到是否有复发的可能。但患者无性生活史,阴道检查受到影响,明确诊断有一定难度。所以详询病史并客观评判病史,认真行体检,综合所有的资料才可能得到一个正确的诊断,也才能得到正确的治疗,辅助检查只是提供一些临床信息,不能过分依赖。
受试者招募广告亲爱是患者朋友,您好!中国医学科学院北京协和医院正在开展一项由研究者发起的临床研究(IIT),项目名称为《绝经后女性中了解IGF-1水平及IGF-1水平与更年期症状相关性的横断面研究》。 本项临床研究在中国医学科学院北京协和医院开展,临床研究方案获得中国医学科学院北京协和医院医学伦理委员会等监督管理部门审阅批准。 【患者招募条件】纳入标准1、 年龄40岁以上绝经1-5年初诊患者。2、 能够和研究者进行良好的沟通,并且理解和遵守本项研究的各项要求,自愿参加试验,了解并签署知情同意书排除标准1、最近1月内未使用外源性雌激素或其他用于缓解更年期症状药物和治疗者,如中药、中草药,保健品、针灸、按摩等。2、既往诊断糖尿病且血糖控制不佳者;3、既往有肝功能不全病史,包括但不限于ALT、AST超过正常上限的2倍;4、既往诊断原发性高血压,高血压 3 级者;5、既往诊断严重肾功能不全,肾小球滤过率<40ml/min;6、既往诊断下丘脑-垂体-靶腺轴相关性疾病者;7、既往诊断严重的认知功能障碍者(MMSE 评分小于 9 分);8、最近1月内使用过影响血脂、血糖、血钙、血压的药物,如钙剂,降糖降脂药物。 如您符合以上相关入选标准,同时不符合排除标准,您可以自愿参加相关研究。可以免费检查血糖,血脂,IGF-1,雌激素两项及骨密度的相关检查,并在最后一次访视后3个月前后能得到200元的交通补助。为了更好的保护您的权益建议您家住在北京周边。 相关联系人医生助理:闫老师 13901032550 (工作日早9点---晚18点)
患者18岁,否认性生活史,因“减重10公斤后,无自主月经2年”。13岁初潮,月经5/40天,量中,减重后无自主月经2年,中药治疗无效。 ①查体:身高 165cm,体重 40kg,BMI 14.69kg/m2。 ②辅助检查性激素:E2:13.07pg/ml,P:1.6nmol/l,FSH :0.705mIU/ml, T:1.11 nmol/l, LH<0.10mIU/ml,PRL:58.65mIU/ml。B超:子宫4.5*4.8*4.0cm,内膜0.3cm。 ③诊断:继发闭经(下丘脑性闭经) ④治疗过程:1.增重;2.服用克龄蒙。服药1年后,停药一个月无月经来潮, BMI 15.97,查性激素:E2 45.47pg/ml, P 2.1nmol/l FSH 7.0mIU/ml, T 1.17 nmol/l,LH5.09mIU/ml ,PRL 69.19mIU/l继续克龄蒙治疗,增重。服药2年后,停药一个月,BMI 18.92, E2 45.85pg/ml ,P 10.68nmol/l,FSH 4.19mIU/ml, T 1.02nmol/l,LH10.62mIU/ml ,PRL 94.46mIU/l。等待月经来潮。 ⑤病例分析:本例患者有明确的减肥病史,BMI低至14.69kg/m2,性激素水平提示:LH,FSH,E2均极低,考虑下丘脑闭经。治疗方案为雌孕激素周期序贯治疗,患者按时来月经。用药一年停药观察,无排卵,停药期间复查LH,FSH,E2均有所上升,但BMI 15.97,仍然偏低,继续用药一年,此时BMI18.92,已达到正常范围,停药后查激素,P 10.68nmol/l,提示排卵,恢复月经。由于过度减重至下丘脑性闭经,补充雌孕激素,预防骨质疏松等并发症,治疗的同时需增重,这是自然月经恢复的关键。
患者20岁,大三学生,否认性生活史。主诉:初潮起月经稀发,无自主月经7年,13岁初潮,行经2次后闭经。19岁妈富隆治疗6个周期,如期撤血。停药后闭经半年。口服孕激素,停药后月经来潮,基础体温单相。家族史:母亲患肾炎,外祖母和祖父均有糖尿病。 ①体格检查:BP 100/66mmHg,P 70次/分,H 165cm,W 76.5kg,BMI:28.09kg/m2;毛发:脐下多毛,痤疮(+),乳房Ⅴ级,溢液(-),妇检:(-) ②辅助检查:E2:28pg/ml T:92.5ng/dl↑ FSH:6.0mIu/ml LH:12.9mIu/ml PRL:28.9ng/ml,P:0.49ng/ml,硫酸脱氢表雄酮:309.7ug/dl,血糖正常,空腹胰岛素:29.2uIu/ml↑。盆超:双侧卵巢均可见>10个小卵泡,最大0.5*0.5cm。 ③诊断: 多囊卵巢综合征 胰岛素抵抗 肥胖 ④治疗情况:减重4斤/月,饮食和运动;测基础体温;月经后半周期口服达芙通10mg,bid 连续服用10天,定期来月经 三个月后减重5kg,基础体温单相,继续规律用药,半年后W:66.5kg,BMI:24.42kg/m2,复查血糖胰岛素正常,基础体温双相,停药后可行经,嘱其继续控制体重。 ⑤病例分析:多囊卵巢综合征的临床表现具有多样性,该患者初潮后仅行经2次后即闭经,查体有多毛和痤疮等高雄表现,查睾酮水平略升高,排除其它高雄疾病,可以诊断为多囊卵巢综合征。另外患者体重肥胖,查空腹胰岛素水平明显升高,所以患者合并有胰岛素抵抗。治疗的关键是减重和调整月经周期。患者经过减重,口服孕激素调经治疗,当体重逐渐降至正常范围后,基础体温监测到有排卵,停药后月经周期尚可,但仍应重视之后的月经情况,需要长期的管理。
正确认识月经问题,及时就诊异常子宫出血俗称为“月经失调”,是青春期女孩非常常见的妇科内分泌疾病。月经包括三要素:月经周期,经期和经量,同时还有伴随症状如下腹坠痛。正常月经的周期是21到35天,经期是3到7天,经量是5ml到80ml,超过此范围都属于“月经失调”。 最常见的疾病如青春期排卵障碍性异常子宫出血,俗称为“青春期功血”,一般发生于月经初潮的2到3年内,表现为月经周期紊乱,经期长短不一;经量时多时少;甚至大量出血,导致贫血、休克,原因在于调节女性月经的下丘脑-垂体-卵巢轴功能不完善,随着年龄的增长,下丘脑-垂体-卵巢轴功能完善了,很多女孩子月经就逐渐规律了,治疗的方法一般是服用孕激素或者避孕药调整月经周期。 青春期女孩子另外一个常见的疾病是多囊卵巢综合征,多囊卵巢综合征患者大多数从初潮起月经就不规律,可表现为月经稀发或闭经,还可表现为多毛和痤疮:如上唇、乳房周围等部位可出现较粗的体毛;痤疮好发于面部,常伴有明显的毛孔粗糙、皮脂溢出现象。大多数女孩子有超重或肥胖,将来可能会导致不孕,子宫内膜病变或糖尿病等,但不用过于担心,因为规范的治疗大多数女性的生育问题可以解决,也可以预防子宫内膜病变或糖尿病等的发生,针对青春期女孩治疗措施主要是调整月经周期和保持良好的生活方式。 还有一些女孩子从来没来过月经或者来过月经后停经半年以上,临床称为闭经。如果女孩子超过14岁,乳房未发育,或超过16岁,乳房已发育,月经还未来潮,或者正常月经建立后月经停止6个月,均应该及时就诊。闭经的原因有的是先天的,如生殖器官先天发育异常、染色体异常或遗传因素等,有的是后天因素导致如青春期女孩最常见的过度减肥导致闭经。因为闭经的原因复杂多样,治疗需要根据每个患者的情况有针对性的治疗,关键是及时发现及时就诊。 有很多女孩月经规律,但会出现痛经,青春期女孩常见的是原发痛经,原发痛经疼痛多于月经来潮前1-2天或月经来潮时开始出现,12-72小时后逐渐消失。疼痛形式多表现为痉挛性疼痛和间断性剧痛,也可能表现为持续性钝痛。疼痛时还可能伴有恶心、腹泻、疲乏、头痛等不适。严重影响学习和生活。痛经的治疗可以服用止痛的药物或者是避孕药,另外中药或针灸也起到一定缓解疼痛的作用。 月经失调与生活方式有很密切的关系,饮食睡眠不规律、体重过高或者过低均会对月经产生影响,另外月经与情绪、压力也有很大的关系,所以出现月经失调在及时就诊的同时也应进行自我管理。
(一) 功血治疗多长时间可以治愈很多患者就诊时都会询问多长时间疾病会治愈,这个问题很难回答。病情不同,治疗的周期长短不一,短则数月,长则数年,甚至更长。需要医生和患者具有耐心。(二) 基础体温在功血的诊断和治疗中的应用很多医生和患者都认为只有在不孕的治疗过程中才有必要测量基础体温,而忽视了基础体温在功血中的诊断和治疗中的应用。功血分为有排卵和无排卵两大类,有排卵功血患者的基础体温表现为双相,无排卵功血的基础体温表现为单相,结合病史和其他辅助检查可以做出明确诊断。在无排卵功血治疗过程中,基础体温可以协助医生判断疗效,如果治疗若干疗程后基础体温仍呈单相,则需要继续治疗。(三) 功血治愈后才能生育?很多功血患者同时存在不孕的问题。在诊治过程中需要了解患者的就诊目的,是为了调整月经周期,还是为了解决生育问题。如果只是单纯为了调整月经周期是不需要促排卵治疗的,如果是为了治疗不孕,则要考虑到促排卵治疗,没有必要等到功血治愈后再生育。对于已有子宫内膜不典型增生的且希望生育的患者,应该在孕激素治疗过程中每3个月诊刮一次,当内膜转化正常,积极促排卵治疗。