曹华斌医生的科普号

一、宫腔镜日间手术所有的宫腔镜2级，3 级手术（主要是子宫内膜息肉电切术及子宫粘膜下小肌瘤电切术）。中重度宫腔粘连，镜下可见宫底或输卵管开口B超下直径≤4CM所有的0型和Ⅰ型粘膜下肌瘤，直径≤3CM的Ⅱ粘膜下肌瘤子宫不全中隔电切术，术中不须通液的特殊部位（宫颈、宫角、剖宫产切口瘢痕部位）妊娠物或胎盘残留切除术宫内节育器断裂、崁顿、迷失（未穿出子宫浆膜层）等复杂宫内异物取出/切除术子宫内膜切除术包括诺舒用于治疗功血剖宫产切口憩室宫腔镜电切修复术输卵管近端阻塞的介入治疗二、常规计划生育及妇科日间手术，具体如下：1、顺产分娩＜3个月，剖宫产＜6个月；2、剖宫产史，孕囊距切口＜10m m；但除外切口妊娠及宫颈妊娠3、3次剖宫产史；4、子宫肌瘤剔除术后＜6个月；5、胚胎停育（血HCG异常增高，疑为葡萄胎除外），B超提示宫腔杂乱异常光团，血流丰富；8、胚胎停育，RH（-）血型；9、葡萄胎清宫史＜1年；10、有前置胎盘、胎盘粘连大出血史；11、IUD嵌顿、断裂、变形、异位；12、外院药物流产、人流或者引产后又清过宫≥2次，13、产后宫内残留清宫术，由产科处理。顺产后满3个月，剖宫产后满6个月可纳入日间手术中心。14、本院妇科及生殖健康科行人流后或者引产后宫内残留须再次清宫者15、单纯的阴道纵隔或者斜隔切开术

评估异常子宫出血：包括生育期、围绝经期及绝经后出现的异常出血。评估不孕症：包括不孕症的常规诊断，异常子宫输卵管碘油造影，进行体外授精前宫腔内环境的评估及反复自然流产。评估异常宫腔内声像学所见，宫腔镜检查可以对宫腔内病变进行确认、评估定位，对可疑之处可以定位活检并且可以进行细胞学检查4、异物定位：包括遗失的宫内节育环及宫颈内口环扎移位的带5、术后评估：所有宫腔镜手术后的再次探查，对宫腔内的状况进行评估，产后或人流术后诊刮困难或月经少患者的评估，检查剖宫产后的瘢痕，子宫内膜去除术后复发出血的复查6、粘膜下肌瘤的分类，确定手术治疗的方式7、子宫肌瘤栓塞术后评估子宫内膜8、阴道异常排液或异常宫腔吸片细胞学检查或异常子宫内膜病理组织学检查9、子宫内膜癌的分期及非手术后的二次探查10、继发性痛经，人流术后持续出血或人流清宫失败，产后出血时间长及人流清宫术后胚物残留，用以区分输卵管妊娠或间质性妊娠等

宫腔镜检查术是用于宫腔内病变检查一种内窥镜，是一项新的、微创性妇科诊疗技术。我院已成功开展此项新技术十余年。宫腔镜最大的优点是不仅能确定病灶存在的部位、大小、外观和范围，且能对病灶表面的组织结构进行细致的观察,并在直视下取材或定位刮宫。大大提高了对宫腔内疾病诊断的准确性，更新、发展和弥补了传统诊疗的不足。是目前妇科出血性疾病,宫内病变及不孕症的首选检查方法。宫腔镜检查越来越受到大家的关注，许多患者都想了解宫腔镜检查的有关注意事项。在检查前一定要做好准备，在检查后也要多加注意，才能保证手术效果。 宫腔镜检查通常无明显痛苦，检查时患者仅感到下腹胀感或隐痛，但都能忍受。对于精神较紧张或其他特殊原因的患者也可采用静脉麻醉即无痛的宫腔镜检查。检查前注意事项：宫腔镜检查一般在月经干净后3—7天内进行手术最佳，对于不规则出血的患者在血止后任何时间都可以检查。月经后禁止性生活，在除外妊娠后可以行宫腔镜检查。3、根据需要选择做下列术前检查：传染病检查（乙肝六项,HIV,HCV,RPR）、心电图、凝血功能、血常规及血型，宫颈的防癌检查，妇科B超等，有必要行生化检查包括血糖，血脂等。4、术前需测血压、脉搏、体温，了解心肺功能情况及阴道清洁度。5、对于妊娠期，已确诊为子宫内癌症、急性生殖器炎症（急性子宫内膜炎，附件炎及盆腔炎）者或宫颈癌、重度宫颈管狭窄者不宜行宫腔镜检查，以免导致不良后果。6、一般在病变活动或子宫大量出血时也不宜做宫腔镜检查。除非有医学需要。宫腔镜检查后注意事项1、检查后一周内阴道可能有少量血性分泌物，不用过分担心。2、宫腔镜检查后保持会阴部清洁，两周内不要同房和洗盆浴，以防感染。3、检查后必要时给抗生素预防感染，并针对原发病进行处理。

连续发生3次或3次以上自然流产，称为复发性流产或习惯性流产。发生率:15%-20%流产：通常是指妊娠过程失败、导致胚胎死亡和胚胎及附属物排出，排出物或胚胎及附属物≤1000g，孕周≤28周。复发性流产：指连续发生3次或3次以上自然流产（妊娠同一时间）。染色体异常： 数目异常：非整倍体最多见，其中染色体三体在自然流产中最多见，各条常染色体都可以出现，以16,22,21,15,13,2和14三体多见，总计占流产三体的70%。 结构畸变：指染色体发生断裂、重排以及断裂后染色体重接。平衡易位是人类染色体畸变最常见的一种，包含相互易位，罗伯逊易位和倒位，与低妊娠率和高流产率相关。生殖道解剖的异常指子宫先天性解剖异常或后天性子宫疾病所致子宫解剖异常，占12％－15％ 子宫畸形：纵隔子宫、单角子宫、鞍状子宫、双角子宫 宫腔粘连：宫腔镜下粘连分解 子宫肌瘤:粘膜下子宫肌瘤最具有危害性，妊娠前先切除；肌壁间肌瘤，直径小于4cm、未使子宫腔变形者，对妊娠结局无明显影响，而直径大于4cm者，应该先处理肌瘤再妊娠。 子宫腺肌症：弥漫性子宫腺肌症直接行GnRha治疗，用药时间根据子宫形态而定，直到子宫形态恢复正常，立即IVF。 子宫内膜异位症：a) 黄体功能不足；b) 子宫内膜容受性（主要指月经的分泌中期D20-24）降低；治疗：腹腔镜手术是最好的治疗；助孕技术是最好的治疗；多因素的考虑；方案的个体化。 宫颈机能不全：引起晚期流产和早产，占RSA的8%。诊断标准：非孕期8号扩宫棒通过宫颈无阻力；孕期通过无痛性的宫颈管消失，宫口扩张（B超提示宫颈口开大2.5cm以上，宫颈长度小于2cm）。治疗：宫颈环扎术内分泌异常型主要指由于内分泌功能失调所致流产，占10％－20％ 黄体功能不全（黄体期内膜发育延后2天，中黄体期孕酮值<10ng/ml)治疗：a) 促进卵泡发育：CC、HMGb) 促进黄体中期LH峰形成：监测卵泡成熟时，HCG 5000-10000IU肌注c) 黄体功能刺激疗法：于基础体温上升后，HCG1000-2000IU，隔日一次，共5次d) 黄体功能替代疗法：排卵后每日肌注黄体酮20mg，共10-14天。 多囊卵巢综合征（PCOS）原因：卵子质量和内膜容受性降低；高雄激素血症、高胰岛素血症治疗：降低雄激素、控制体重、二甲双胍、孕期黄体支持 高泌乳素血症：高PRL抑制颗粒细胞黄素化及类固醇激素，卵子质量下降及免疫因素。治疗：溴隐停治疗 甲状腺疾病 糖尿病：亚临床或控制满意的糖尿病不会导致RSA，未经控制胰岛素依赖性糖尿病自然流产率增加。生殖道感染型生殖道感染型：感染主要指弓形虫、巨细胞病毒等所致流产预后 染色体异常者，目前尚无有效的治疗方法。孕早期绒毛或羊水染色体检查，进行选择性人工流产，故预后最差，再次妊娠成功率的概率为20％。 内分泌因素异常者，能通过有效的治疗方法，成功妊娠的概率达90％以上，因而预后最佳。 其他因素的RSA预后介于上两者之间 同种免疫型该型流产的诊断是排除性诊断，即排除染色体、解剖、感染、内分泌以及自身免疫等方面的病因，未能发现导致流产的原因，也可称为原因不明复发性流产 主要指抗磷脂抗体综合症（APS）所致流产，APS的诊断标准是至少一项临床症状（流产或血栓栓塞）和一项实验室指标，即间隔6周或以上抗磷脂抗体出现2次以上阳性，目前常用的抗磷脂抗体（APA）检测手段为：a) 抗心磷脂抗体（ACL）；b) 抗β2-GP1抗体；c) 狼疮抗凝因子APA对妊娠的影响 APA从胚胎着床和早期胎盘形成阶段就发挥病理毒性作用：a) ACL能浸润滋养叶细胞表面的磷脂类分子，通过抗体介导的免疫毒性作用，抑制滋养叶细胞增殖；b) 干扰滋养叶细胞分泌、合成功能；c) 抑制滋养叶细胞分化为合体滋养叶细胞；d) 抑制胚胎着床和生长。胚胎着床后和胎盘逐步形成阶段，APA通过加速血栓形成机制，引起胎盘内血管网络微血栓形成，血流灌注不足，使患者处于易栓状态。致病机制a) ACL通过结合子宫螺旋动脉内皮细胞表面的磷脂，抑制花生四烯酸和前列腺素的代谢，加速血管收缩和促进血小板聚集；b) ACL结合血小板表面的磷脂，诱导血小板的全面激活，引起血管内血栓；c) 通过感染血栓调节素的生理作用，抑制蛋白C激活，进一步抑制纤维蛋白原和蛋白S激活；d) 结合抗B2-GP1后，抑制抗B2-GP1的抗血栓的生理作用。最终引起凝血、抗凝和纤溶系统失衡，虽然尚未达到生成血栓的程度，但可能会因凝血-抗凝机制或纤溶活性失衡，导致子宫螺旋动脉或绒毛血管微血栓形成，引起胎盘灌注不良甚至梗塞，从而发生复发性流产等不良妊娠免疫检查指征 年龄＞35岁，2次自然或2次IVF或GIFT失败； 年龄＜35岁，3次自然流产或IVF或GIFT失败。 刺激排卵周期，卵泡发育不良（少于6个卵泡） 原因不明性不孕 免疫紊乱史（风湿性关节炎、SLE等） IUGR妊娠史 有一胎活产，以后反复流产者。治 疗 小剂量主动免疫疗法。 疗程从孕前开始，每疗程免疫2次，2疗程法（孕前孕后各免疫1疗程)。每次免疫淋巴细胞总数为20～30×106，间隔3周。 第一疗程结束后鼓励患者在3个月内妊娠，如获妊娠则再进行1个疗程。如未妊娠则在排除不育症的情况下重新进行1个疗程免疫。 根据实验室监测情况分为4种治疗方法： 单纯主动免疫：无血小板聚集性增高和高凝状态者； 主动免疫＋阿司匹林：血小板聚集性增高者； 主动免疫＋低分子肝素：高凝状态者； 主动免疫＋阿司匹林＋低分子肝素：血小板聚集性增高和高凝状态者。自身免疫型 小剂量、短疗程，个体化治疗方案 抗心磷脂抗体和/或抗β2-GP-1抗体高滴定度：强的松 PAGT>78%、GMP-14020ng/ml：阿司匹林 D-二聚体0.8mg、APTT升高：肝素 7种治疗方案： 阿司匹林：抗心磷脂抗体呈低滴定度和/或血小板聚集性增高者； 强的松：抗心磷脂抗体呈高滴定度者； 低分子肝素：抗心磷脂抗体呈低滴定度和单纯高凝状态者； 阿司匹林＋低分子肝素：抗心磷脂抗体呈低滴定度和/或血小板聚集性增高和高凝状态者； 阿司匹林＋强的松：抗心磷脂抗体呈高滴定度和血小板聚集性增高者； 强的松＋低分子肝素：抗心磷脂抗体呈高滴定度和高凝状态者； 阿司匹林＋低分子肝素＋强的松：抗心磷脂抗体呈高滴定度、血小板聚集性增高和高凝状态者。 强的松 预防方案：如抗心磷脂抗体效价呈高水平或持续阳性，则先用肾上腺皮质激素强的松5mg，于排卵后第二天开始用药持续至月经来潮。如果妊娠，继续用药。 治疗方案：原则上一旦妊娠即每天开始应用强的松5mg，持续至抗心磷脂抗体转阴并持续一个月停药。对SLE合并抗心磷脂抗体阳性的患者：一旦妊娠就开始应用强的松，剂量和疗程根据SLE病情进行调整。 阿司匹林 预防方案：阿司匹林25mg每日口服，自月经周期第5天开始应用至月经来潮，每个月经周期可重复使用。 治疗方案：一旦妊娠即开始应用，剂量为25mg每日口服，持续至PAGT维持在35％或以上即停药，多数患者可于妊娠28周停药，个别患者PAGT持续增高，可通过增加阿司匹林剂量使PAGT降至50％左右。多数患者应用阿司匹林剂量只需要25mg/d。 低分子肝素 预防方案：未妊娠时给予5000u每日，皮下注射，月经周期第21天开始用药，并维持D-二聚体水平于0.4mg/l以下。 治疗方案：一旦妊娠即维持用药，使D-二聚体水平维持于0.3～0.5mg/l之间，当D-二聚体低于0.3mg/l即停药。病因筛查注意事项 染色体核型分析不仅要包括夫妇双方，还要注意对每一例胚胎排出物标本，送检染色体核型分析； 子宫解剖畸形首先要采用无创的检查方法，主要是B超方法，在B超检查不能确定的情况下，可考虑做宫腔镜和HSG； 内分泌异常型筛查要注意排除黄体功能不全、PCOS、高泌乳素血症、甲状腺功能紊乱、糖尿病； 感染疾病主要筛查巨细胞病毒、弓形虫和单纯疱疹病毒；对于免疫类RSA要排除非免疫类病因前提下，注意自身抗体的检测，主要是心磷脂抗体和抗β2-GP1抗体，至少检测5次，间隔3－4周。