林焱斌医生的科普号

Case 髋臼双柱骨折（复杂双柱髋臼顶粉碎骨折）①病例介绍男性，54岁，高处跌落伤导致髋臼复杂骨折。伤后10天手术。②术前计划术前诊断：右髋臼粉碎性骨折，髋关节中心性脱位；分类：髋臼双柱骨折，臼顶区粉碎。治疗决策：该患者髋臼骨折粉碎程度严重，累及髋臼前柱、前壁、后柱、后壁，髋关节中心性脱位，髋臼内带关节面骨折块掉落至关节外，需手术复位，即使无法完全解剖复位，也可为二期关节置换打好基础。该患者髋臼骨折累及前后柱，均有移位，考虑前路骨折区域主要位于髋臼顶部及四边体区，前路采用Stoppa切口+髂翼切口联合显露；髋臼顶区粉碎严重，采用十字交叉钢板固定；后路采用常规K-L切口。该患者双柱骨折，考虑采用漂浮体位同时打开前后三切口，采用前-后-前的顺序进行复位固定。

Case 骨盆骨折 Tile C1.3（经骶孔纵行骨折）男性，39岁，骨盆骨折。伤后12天手术。 术式：前路Stoppa入路耻骨联合双钢板+后正中肌间隙入路三角固定手术时间4小时，出血量350ml。患者术后6周内可部分负重，6周后完全负重。病例分析：该患者耻骨联合分离明显，前路采用Stoppa切口选用重建钢板固定；后环骶骨经骶孔纵行骨折，骨折块向外及向上移位明显，属纵向不稳定骨折，考虑患者为青年男性，体型强壮，术后早期活动量大，采用三角固定术（腰髂固定+骶髂关节螺钉固定）能满足患者早期活动需求，避免骨折再次移位。

您的“疼痛”由我来控制我院骨科二区开创全省首个“镇痛——无痛病区”长期以来，人们对于手术有一种惧怕，主要是术后的疼痛。“疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。” ---1979年，世界卫生组织（WHO)长期以来，人们认为术后疼痛是自然的现象，是不可避免的，对手术后的疼痛只能默默忍受。可在2001年第二届亚太地区疼痛控制研讨会上却提出：“患者有权要求无痛，医生有责任使患者无痛”因此，为了更好地控制病人疼痛，提高病人的生活质量，最大程度体现对病人的人文关怀。我院骨科二区于2009年12月9日率先成立镇痛－无痛示范病区。该区的主任林焱斌介绍到： “其实，疼痛不仅会使患者在整个围手术期感到特别难过，最主要的是疼痛会影响到患者的功能康复。在常见的疼痛强度评估中，骨科疼痛的级别较高。如果不进行及时治疗，急性疼痛会转为慢性疼痛，严重影响患者的躯体功能，延长住院时间。因为疼痛使患者排斥功能锻炼易导致肌肉萎缩、局部粘连等，这样就会使运动能力下降，恢复期延长。同时手术后的疼痛会使机体血压升高、心动过速、出汗、血管收缩、自然杀伤细胞数减少等等不良反应。”在谈到为何会开设“镇痛——无痛病区”时，林焱斌主任谈到：“那是缘于之前曾经观察到别人治疗过的一位髌骨骨折的病人，那个病人非常害怕疼痛，手术后没有进行及时的康复训练，导致周边的肌肉萎缩，虽然髌骨骨折是治好了，但是走起路来却像是髋关节骨折的病人，一拐一拐的，就在那时我萌发了对手术后病人进行疼痛管理的想法，因为所有骨科手术的最终目的只有两个字，那就是——功能！”而骨科二区的“镇痛－无痛病区”是以“患者为中心，一切为病人解除疼痛”为宗旨。病区内设有有关疼痛的宣传资料和标识，在患者就诊、住院、手术期间，由医生和护士向患者及家属进行疼痛知识的健康宣教，使其走出疼痛认识的误区。患者主动参与疼痛评估与处理，护士及时记录病人每天的疼痛感受及评分，收集后绘制疼痛程度变化曲线，为疼痛的治疗提供准确依据。医生根据“疼痛评分变化图”即时调整临床镇痛方案，及时观察、及时处理镇痛治疗不良反应，并针对患者具体病情制定有效的个体化镇痛治疗方案，将疼痛降低到最小化。让病人快速恢复健康。林焱斌主任举了个例子：一位患者接受关节置换手术，骨头疼痛消失后，因急性疼痛造成的周边疼痛依然存在，需要大半个月才能下床活动。如果医生能多模式、多阶段、多途径、多药物对患者进行疼痛管理，病人一般术后4-5天左右就能下床活动。镇痛－无痛病区在很大程度上是一个很重要的疼痛宣教基地，除了张贴、布置各类宣教资料外，科室也会定期地组织疼痛健康教育，告知病人如何评估疼痛、疼痛治疗的重要性、如何正确服用止痛药、如何预防不良反应、以及合理的使用吗啡类药物不会成瘾。（见科室图1-2-3）正是这种人性化的关怀与服务理念，骨科二区的病人一个传一个。来自闽东的黄女士，今年69岁了，双膝疼痛、行走困难，膝内翻畸形，曾往上海某医院求治，拟双膝骨性关节炎，予行关节镜冲洗术，症状缓解不明显。因听说膝关节置换手术要承受很严重的术后疼痛和关节训练苦痛。害怕疼痛，一直不敢接受手术治疗。逐渐出现明显膝內翻畸形，严重影响行走，影响生活，身体状况也日差。经病友介绍前来求治，住进福州市二医院骨科二区的镇痛－无痛病区，接受围手术期的疼痛管理治疗，顺利进行双全膝同时置换手术，近三小时无痛手术顺利，术后的疼痛也得到了非常好的控制。患者术后不但畸形矫正且关节伸屈活动灵活，术后4天扶助行器下地行走。患者非常高兴，对手术和围手术期的疼痛管理非常满意。同时也很后悔轻信他言，没有早点来手术，枉受几年不能行走之苦，影响了身心健康。患者术后两周拆线出院，并表示愿意帮助把自己的经历告诉相识的患者，让大家接受更好的治疗，减少苦痛。（见黄女士图1。2。3）还有一个是来自江西小谢，系一男性19岁青年，因骑摩托车碰车摔倒，左大腿严重肿胀、剧痛，畸形，无法动弹。入院时非常痛苦，不敢轻动，不时哭号。急诊住进福州市二医院骨科二区的镇痛－无痛病区，即予胫骨骨牵引，并接受围手术期的疼痛管理治疗，疼痛明显得到有效控制，三日后顺利进行微创骨科手术—C型臂X光机透视下闭合复位加长PFNA（34cm）髓内固定手术，近1小时顺利的无痛微创手术，术后的疼痛也得到了非常好的控制。患者术后不但畸形矫正且大腿肿胀迅速消退，关节伸屈活动灵活，术后5天扶双拐下地行走。患者非常高兴，对手术和围手术期的疼痛控制管理非常满意。（见小谢骨折1和2）像以上例子在骨科二区已是不胜枚举了。特别是在开设无痛病区之前，林焱斌主任已做了很多例采用镇痛-无痛管理的临床病例。他还谈到：其实建设镇痛－无痛病区，并非意味着入住的病人一点疼痛也没有，不只是为止痛而止痛，关键是推广对疼痛的标准化、规范化管理治疗，避免“戒断”的反跳痛，有效降低阿片类麻醉药物的毒副作用，减轻患者的经济负担，更重要的鼓励患者早日下地活动，促进功能的康复。特别是镇痛－无痛的管理，需要医务人员更多的关注病人、了解病人、询问病人，这正是人文关怀、人性化的服务理念，也是目前我院所推崇的一种服务模式。 （本版图文/郑月燕）2009.12

林xx，女 53岁 ，渐进性双髋活动障碍、强直。生活不便。一期行双侧人工全髋关节置换，术后两周下地活动良好。半年后自行行走自如。

桡骨小头严重粉碎性骨折以往多采用桡骨小头切除的方法治疗，桡骨小头置换由于价格昂贵，多部委患者接受，桡骨小头切除后可能出现肘关节不稳定，桡骨向近端移位，影响下尺桡关节稳定等诸多问题，而且伴有肘关节脱位、侧副韧带损伤的病人，桡骨小头切除是为禁忌症，目前学者的意见倾向于桡骨小头重建固定，但对于严重粉碎的桡骨小头骨折，受手术切口空间限制往往难于重建，国外学者Thomas P Ruedi等在2010年的Injury杂志上发表了桡骨小头严重粉碎性骨折--on-table重建技术的文章，提出将粉碎的桡骨小头骨折块取出体外，拼合复位，精确恢复关节面平整固定后重新植入体内，获得良好疗效。我们的病例：术后一周功能：

男性患者，21岁，高处坠落致左侧骨盆、髋臼粉碎性骨折，采用髂翼入路和后侧K-L入路ORIF及耻骨联合前经皮耻骨中空钉完成

右足跟部皮肤软组织坏死骨外露

“老了，一摔就站不起来了。”97岁的陈奶奶在家为捡拖鞋摔倒在地。经诊断，陈奶奶右股骨粗隆间粉碎性骨折，并伴有高血压高危、冠心病、心率失常、骨质疏松症。 老人如此高龄并伴有全身性疾病，家属曾一度想放弃手术治疗。但福州市第二医院骨科主任林焱斌告诉他们，保守治疗需牵引8周，且长期卧床休息可能并发褥疮、呼吸道感染等多种并发症，甚至有致命的危险。最终，家属主动要求手术治疗。 手术仅用了15分钟，两个手术小切口，分别长约3cm、1cm，出血量约10ml。术后第5天，陈奶奶就能够下地站立，在床上能够自由翻身，右脚的关节活动度基本达到受伤前的水平。 据了解，这种手术叫PFNT（股骨近端抗旋转螺旋刀片髓内交锁钉）微创手术，需要借助床边C型臂X光机透视，采用微创的技术进行经皮穿钉固定，不但手术技巧要求较高，而且手术医生也要大部分暴露在X线的照射中，是在用自己的健康换取病人的康复。 （刘伟芳通讯员郑月燕/文） (院感科转载自每周文摘健康生活)

福州市第二医院 骨科林焱斌 李仁斌 张怡元 肖莉莉 李平 宋卫 熊国胜【摘要】 目的 探讨塞来昔布应用于全膝关节置换术（TKR）围手术期的疗效、安全性及合理用药方案。方法 选择2004年1月至2007年9月在我院行TKR病人148例。随机分为塞来昔布组（A组）、镇痛泵组（B组）、度冷丁组（C组）和塞来昔布加度冷丁组（D组），每组37例。A组手术前3天起开始给药（200mg，每日2次），术后6小时患者可进食后给药（首次剂量400mg，4小时后可再次服用200mg），24小时内不超过800mg，根据病人疼痛程度决定停药时间。B组在麻醉作用消失前即开始给药，维持术后2天。C组术后按每公斤体重1mg肌肉注射，两次间隔时间为4～6小时。D组塞来昔布给药时间及给药剂量与A组完全一样，术后按需要给予肌注度冷丁。术后第一天和第二天观察病人疼痛视觉模拟评分（VAS）、药物不良反应、病人满意程度。结果 病人VAS显示，术后第一天和第二天，D组镇痛效果优于A组和C组，B组和D组之间无显著性差异。A组无一例发生药物不良反应，其余三组均不同程度地发生不良反应。术后第一天，B组和D组病人满意度高于A组和C组，B组和D组之间无显著性差异；术后第二天，D组病人满意度高于其他三组。结论 TKR围手术期合理应用塞来昔布，镇痛疗效可靠、安全，适当加用度冷丁能提高病人的满意度。全文详见《国际骨科学杂志》2009年1月第30卷第一期