随着薄层CT的普及,肺部磨玻璃结节引起了人们广泛关注。笔者前几年也曾经发布过科普文章,简要介绍了磨玻璃结节的定义、分类和处理原则。简而言之,大部分的磨玻璃结节,尤其是首次发现的磨玻璃结节,只要不是大小特别大,密度不是特别高,其实都是可以随放一段时间的。换言之,只有那些随访过程中逐渐变大,密度逐渐增高的磨玻璃结节才是手术的“金指征”。那今天的话题就谈谈磨玻璃结节确定手术了,切除多少肺组织才是最佳的手术方案呢?复旦大学附属华山医院胸心外科王邵华 传统意义上的肺癌手术,需要切除病变所在的肺叶并进行淋巴结清扫。而即使这样做,术后疗效也差强人意。磨玻璃结节尤其是实性成分很少的磨玻璃结节一般生长缓慢,恶性程度相对较低,发生淋巴结转移的可能性也很低,因此一般不需要切除一个肺叶,也不需要进行淋巴结清扫。只需亚肺叶切除加淋巴结采样就够了。人的肺由肺叶构成,肺叶由肺段构成,肺段由亚肺段构成。所谓的亚肺叶切除,主要有两种术式:(1)肺段切除;(2)楔形切除。 肺段切除是切除病变所在的肺段支气管、动脉和引流静脉及其支配的肺组织。这是一种从中央向外周的手术方式。由于要切断支气管和血管,因此手术难度相对较大,耗时较长。但其换来的好处是楔形切除所不具备的。也就是对于比较中央的,在肺深部的结节,肺段切除可以确保完整切除并保证相应的切缘安全距离。同时,肺段切除也可以采样肺段支气管周围的淋巴结,这也是其优点。 楔形切除是从外周向中央的手术方式。由于不需要处理支气管和血管,因此手术简单,耗时短。对于位于偏外周的磨玻璃结节,尤其是实性成分很少的磨玻璃结节,淋巴结转移可能性本来就很小,楔形切除是最适合的手术方案。总结一下,对于实性成分很少的磨玻璃结节,保证切缘安全距离最重要。切缘安全距离足够的,楔形切除可以完全胜任;而安全距离不够的,绝不能勉强施行楔形切除,更不能随意扩大切除范围改肺叶切除,此时肺段切除是唯一合适的手术方式。笔者长期在日本留学,学习肺段解剖、肺癌手术治疗和食管癌治疗,并将日本肺段解剖要点、肺段切除手术分类理念和肺段手术步骤顺序等首次引入国内,并结合笔者所在单位的经验,主编《单操作孔胸腔镜肺叶肺段切除手术图谱》一书,业已成为业内教科书般的经典著作。
随着CT的发展,分辨率的不断提高,越来越多、越来越小的磨玻璃结节被检查出来。前段时间笔者撰写了有关磨玻璃结节诊断和手术相关的科普文章,得到一致好评。可是临床工作中,越来越多的患者困惑于多发性磨玻璃结节,甚至寝食难安,始终纠结于要不要手术?怎么手术?能不能几个结节一起切掉?今天笔者就给大家聊聊多发性磨玻璃结节的应对策略。 之前笔者一直将不典型增生(AAH)比喻成有变坏可能的人,将原位癌(AIS)比喻成坏人还没做坏事,将微浸润腺癌(MIA)比喻成坏人做了一点点坏事,将腺癌(Ad)比喻成坏人做了坏事(其中贴壁型腺癌可能做了坏事但影响不大)。那多发性磨玻璃结节似乎就成了一个犯罪团伙。面对这样一个犯罪团伙,怎么抓坏蛋呢?俗话说“擒贼先擒王”。我们先看看谁做了坏事,做了多少坏事,影响大不大。最坏的人是谁,我们就抓谁,对于那些没做坏事的或者影响不大的,可以再勘察。 同理,我们回到“多发性磨玻璃结节的处理”这一问题上来。其实我们可以用数学“化归”的方法,从大小、密度、生长速度等参数逐一考察每个结节,然后给这些结节的危险程度排个序,重点讨论危险度最高的主要结节。用这个思想我们回答患者上述三个常见问题:1 多发性磨玻璃结节要不要手术答:是否手术取决于危险度最高的结节即主要结节是否触及了红线。也就是主要结节在大小、密度尤其是生长速度等方面是否达到了手术指征。参见笔者之前的文章《肺部有磨玻璃结节怎么办?》2 怎么手术?答:怎么手术取决于危险度最高的结节即主要结节。简而言之,真正恶性程度很高的腺癌还是主张肺叶切除;而一般磨玻璃成分为主或纯磨玻璃结节,还是主张亚肺叶切除,可参见笔者之前的文章《肺部磨玻璃结节的手术方案肺叶切除还是肺段切除还是楔形切除》。对于多发性磨玻璃结节,由于其他结节今后也有需要手术可能,因此尽可能多的保留患者肺功能储备就显得格外重要。肺叶切除尤其是左上叶(相当于右肺中上叶两叶的功能)的切除必须慎重选择。3 能不能几个结节一起切掉?答:这个时候需要评估危险度排第二的次要结节是否需要手术。如果需要手术,两者又在同一侧,是需要一起切掉的;如果次要结节本身并不需要手术,那原则上就不需要切除。但如果次要结节位置好,容易切除(肺功能损失小),而且切除后主要结节同一侧就没有结节了,那同时切除次要结节可能就免去了患者以后同侧再次手术的风险,不失为一种选择。如果同侧结节很多,那还是按部就班,术后随访其他结节的变化,切莫急着同时去切除其他结节。 说到这里,可能有些病友还是不知道该怎么处理。其实怎么处理是医生的职责。笔者写这篇科普的文章初衷是想告诉这些病友,多发性磨玻璃结节不要紧张不要着急。您可以把影像学资料带到笔者门诊来,我们可以按照上述思路,一起看看您的磨玻璃结节怎么处理。
原发性手汗症是一种手部汗腺过度分泌汗液所致的疾病,多无明显器质性病因,具体发病机制不明,21世纪初主流认为可能因交感神经系统功能紊乱引起,并具有一定遗传因素。手汗症是引起社交恐惧症的疾病。手汗症患者往往不敢和他人握手,从事文书工作的患者或学生患者因此也不能开展正常的学习和工作。原发性手汗症严重程度分级:轻度:手掌潮湿;中度:手掌出汗时湿透一只手帕;重度:手掌出汗时呈滴珠状。而临床上,对于手术指征的判断主要还是看手汗症是否影响患者的生活。简而言之,手汗是否滴下来?做作业或考试时手汗是否浸湿作业本或试卷?这些都是判断是否手术的依据。手术的最终归宿是消除患者的社交恐惧,回归正常的社会活动和生活。笔者是中国吴阶平基金会首届交感神经外科学学会全国委员。在上海首先开展“锁孔式”胸腔镜交感神经切断术。手术切口就好像一个锁孔。术中依据情况切断T3和(或)T4神经节。整个住院过程最快24小时内完成,术后不插管,基本无疼痛,长期疗效满意。
华山胸外科,落地“钢铁侠”--记华山医院虹桥院区胸心外科第一例骨折内固定术复旦大学附属华山医院胸心外科王邵华原创 华山胸心外科 施梦“肋骨骨折不用开刀,躺一躺,养一养就好了;肋骨就是人的盔甲,骨折了,对位不好,没关系的。”这是胸外科医生常给肋骨骨折病人的治疗意见。教课书中,肋骨骨折的治疗原则是制动及镇痛治疗。但是,由江苏转来的病人徐大伯却控诉了这种传统而经典的治疗方式。一天傍晚,天上飘着毛毛细雨,徐大伯怀着急迫的心情驾驶着他心爱的坐骑(摩托车)匆匆往家里赶,行驶到一个弯道处,一不留神撞到了前面停着的一辆汽车上。好心的路人将他送到当地医院,非常“幸运”,只有连枷胸(浮动的胸壁),双侧2-8肋骨多根多处骨折,胸骨骨折,伴发右侧血气胸,其他别的脏器竟然毫发无损。当地医生及时给予胸腔闭式引流,胸壁加压包扎,给予止痛剂,建议绝对卧床2周。徐大伯在当地医院老老实实地躺了2周,可感觉双侧胸部仍然是非常痛,胸闷离不开氧气,不能坐起来。徐大伯躺着来到华山医院,预约了王邵华主任的门诊,王主任仔细看过病史后,让他进一步做了详细的检查(图片1),最后徐大伯决定接受肋骨内固定手术治疗。经过2个小时的紧张的微创肋骨骨折内固定+胸骨内固定(图片2),24小时的卧床休息,2天的床上活动,2天的病房活动,术后5天(图片3),徐大伯竟然走出了医院。 肋骨骨折典型表现为局部严重疼痛、呼吸受限、呼吸浅快、肺泡通气减少、下呼吸道分泌物梗阻、肺实变或肺不张。严重的肋骨骨折会引发连枷胸,病人出现“会浮动胸壁”,出现反常呼吸运动,引起 “纵隔摆动”(心脏与气管的Disco舞蹈),影响血液回流,造成循环功能紊乱,是导致和加重休克的重要因素之一。严重的肋骨骨折同时可并发肺炎、肺不张,严重的将会危及患者生命。 骨折不愈合或延迟愈合,骨折断端严重分离,虽然应用了大量止痛药物,疼痛仍不能缓解。特别是老年病人,骨折愈合时间会非常长,长期卧床会带来更多的并发症,及一系列的家庭乃至社会问题。研究发现,22%的肋骨骨折病人,六个月后还有疼痛,其中长期慢性疼痛的发生率高达28%,病人需要长期的止痛药物治疗。骨折错位引起的慢性疼痛比骨折分离严重的多。研究发现,肋骨骨折后,六个月内只有50%的病人可以回到工作中,71%的病人在两年之内可以回到工作中。不可否认改善生活质量,减轻疼痛,更早能返回工作,是选择内固定术的主要原因。当然,有效恢复胸廓形状,改善呼吸功能,促进机体功能恢复也是骨折内固定术的好处。结合长三角的社会需求及国内外近几年的文献,提出了推荐的手术指征。积极推荐的手术指征:1)三根以上的连枷胸病人需要机械通气。2)有症状的骨折不愈合或错位,如反常呼吸。3)严重的创伤,伴有需要胸壁切开术的其他疾病,如严重的肺挫伤和肺裂伤,导致病人呼吸衰竭。可以考虑的手术指征:1)少于三根的肋骨骨折,患者希望复位良好,避免以后慢性疼痛。目前我科开展微创小切口肋骨骨折、胸骨骨折内固定手术,治疗肋骨骨折和胸骨骨折,将骨折断端进行解剖复位,恢复患者正常的胸廓形态。植入的钛合金钉板系统生物相容性好,无需再次手术取出,具有使用方便、固定牢固、骨折端无畸形、远期效果好等特点。手术治疗的主要优势有:1)胸壁切口小,相对美观,创伤较小;大大减轻骨折后疼痛。2)恢复胸壁解剖结构,恢复患者正常呼吸。3)不损伤骨膜和骨髓腔,有利于骨折愈合。4)患者手术后CT、磁共振检查不受影响。5)减少患者呼吸机使用时间。6)减少患者在重症监护室的时间。7)缩短患者住院时间。8)降低肺炎发生风险。9)比保守治疗更快恢复,更早返回工作岗位。10)降低患者因为骨折造成的不适感。
随着ct的广泛应用,“肺磨玻璃结节”逐渐进入了普通百姓的视野。发现磨玻璃结节后,有人认为自己得了肺癌,惊慌失措;也有人因为无任何不适,不以为然。其实,肺磨玻璃结节既不那么可怕,也不是那么和善。与肺部的实性结节不同,磨玻璃结节又叫非实性结节,指的是在ct上可见的肺部浅淡的、密度增高的病变。肺磨玻璃结节是指在ct上淡薄如云絮状略高密度的阴影,通俗地讲就像是在一小块肺上遮了一块磨砂玻璃。它可以是炎症、间质纤维化等良性病变,也可能是肺癌,还可以是介于良恶性之间的过渡性病变,或者叫侵袭前病变。磨玻璃结节可以分为两大类———单纯性磨玻璃结节、混合性磨玻璃结节。前者指的是密度比较均一的结节,当中没有实性成分;反之,后者为包含实性成分的结节。对于混合性磨玻璃结节,侵袭性肺癌可能性非常大,应该积极处理。而单纯性磨玻璃结节,侵袭性肺癌可能性比较小,一般都是侵袭前病变(不典型增生或原位癌)或者微浸润腺癌。对于大于1cm的单纯性磨玻璃结节,建议手术治疗。对于亚厘米(5mm以上)的单纯性磨玻璃结节,应根据病变的大小、密度、外形以及一些特殊征象结合随访进行综合判断。由于单纯性磨玻璃结节一般都是惰性病变,生长缓慢,因此,首次发现单纯性磨玻璃结节后3-6个月随访只是观察一下这个病变是否生长很快。随访过程中如果有密度变浓,尺寸变大,外形分叶或出现血管伸入、仅靠胸膜等,也建议手术处理。其中,密度的改变至关重要。因此,对于亚厘米磨玻璃结节的诊断,在显示屏上仔细比较同个医院同个设备前后两次CT片子的上述参数是必须的。当然判断过程中还需结合患者年龄以及疾病对患者造成的心理影响。如今胸腔镜亚肺叶切除技术成熟,对于部分亚厘米单纯性磨玻璃结节,有选择的运用胸腔镜亚肺叶切除技术,患者恢复很快,术后3-4天即可出院,预后一般都很好。本文系王邵华医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
直播时间:2021年11月17日19:00主讲人:王邵华副主任医师复旦大学附属华山医院胸心外科