段东明医生的科普号

2015-11-22 arbin 普外时间 普外时间 普外时间 1胆囊结石，开还是不开？年轻患者，结石不大，无症状，可暂不手术，注意饮食，定期随访复查；有右上腹痛不适的症状，尤其是反复发作的病人，原则上均建议手术；高龄患者，基础疾病多的，即使无症状，条件允许也建议尽早手术，因为一旦急性发作风险很大；体检发现有胆囊萎缩等怀疑有恶变风险的，尽早手术。2什么时候手术比较合适？一般建议不痛的时候开，急性发作的等炎症控制后1-2月再开比较合适，因为这时胆囊没有炎症水肿，手术简单，恢复快，并发症少。保守治疗无效的须急诊手术，但风险要大很多。3微创，还是开放？我只想说，一个是高清放大多倍的视野下精细操作，一个是深邃的小切口里用手去掏，毋庸置疑，腹腔镜胆囊切除术已经是几十年国际上的金标准。当然，在腹腔镜下手术有困难的还是需要开放手术作为补充，那时切口也一定不会很小。要信医生，不要信隔壁村上的大妈。4胆囊切除手术怎么做，微创能开干净么？一起看图。只说明一点，胆囊切除的过程，微创和开放手术完全一样。区别在于微创的腹壁穿刺口小，我们会把胆囊放在取物袋里取出，有时因为结石过多过大，或胆囊水肿，我们会把标本剪碎方便取出，但胆囊切除的时候确定是完整的，不是一块一块切除，也不会有残留。5我可以保胆么？保胆取石术怎么做？B超或核磁共振等影像学检查明确单发或少发结石，术中必须胆道镜或胆囊镜明确没有残余结石或泥沙，否则，结石复发是保胆术后最大的痛。6胆管结石和胆囊结石有什么区别？继续看图，生长位置不一样，有些病因也不一样。部分胆管结石是胆囊结石经胆囊管掉入胆管的，称继发性胆管结石，而原发性胆管结石复发率较高。胆总管结石可能造成胆管梗阻，影响肝功能等，原则上都建议手术治疗。7为什么胆管结石手术要放引流管？因为胆管是肝脏分泌的胆汁进入肠道的唯一通路，所以胆管结石无法像胆囊结石那样可以简单切除。当胆管切开取石再缝合后，愈合的时候因为切口收缩可能会造成胆道狭窄，所以我们常规在胆管内留置一根T形管，防止狭窄和胆漏。目前T管一般要留置2-3月，造影没有狭窄或结石残留后方可拔除。8ERCP是什么？胆总管结石有另一种治疗方法，经胃十二指肠镜找到胆管进入肠道的开口，逆行插管，将胆管内的结石取出。因为无需切开胆总管，也不用留置引流，是一种很好的微创治疗方式。我们建议胆囊结石合并胆管结石的患者可分两步走，先行ERCP取出胆管结石，再行腹腔镜胆囊切除，达到最小的创伤和最快的恢复。但相对费用较高，而且ERCP并不能保证100%成功。9胆囊切除会对我的生活造成什么影响？胆囊的生理功能是浓缩和贮存胆汁，所以胆囊切除后的短期内需低脂饮食，一般2-3月后胆管会代偿性扩张起到部分胆囊的作用，那时可基本正常饮食，对生活没有影响。所以胆囊切除术后复查发现胆管轻度扩张都属正常，不必担心。

关于胆囊切除术，一些困扰大家关心的问题1.胆囊切除后对人体有何影响？答：首先，胆囊是一个有用的辅助器官，但是100多年的临床实践证明它并非是不可缺少的；其次，我们切除的是有病变的胆囊，其主要功能已经不良或丧失，而且如果继续姑息则可能引起许多严重的并发症。确实有少数病人在术后一段时间内出现大便习惯改变等一些胃肠道症状，但通过调节饮食和适当调节肠道功能，可在1-3个月内恢复。2.腹腔镜胆囊切除术会影响体力劳动吗？答：以往的剖腹胆囊切除术，由于其创伤大（打断肌肉、神经等），确实会对体力劳动有所影响；腹腔镜胆囊切除术由于其创伤小（不打断肌肉、神经等），因此对体力劳动的影响会比以往更小。3.胆囊切除后饮食是否不如以前了？答：不会，且饮食结构更合理，因为有许多胆石病人，由于惧怕发作，不敢吃含脂类或高蛋白类食物，致使营养结构很不合理，而胆囊切除后患者就没有这一顾虑了。最后也是最主要的，参与消化的胆汁是由肝脏分泌的，胆囊切除与否不会影响胆汁的分泌量。4.少数患者胆囊切除后有一段时间出现腹泻，为什么？答：有一部分病人虽然临床症状很重，但胆囊功能没有完全丧失，对胆流有一定调节作用。胆囊切除后，在消化间期胆汁直接流入肠道，引起肠运动加快，导致大便次数增多。这种情况随着肝肠之间协调的改善，会很快恢复正常。5.少数患者胆囊切除后仍感到上腹疼痛，为什么？答：胆囊切除以后症状大多数会消失，但也有一部分病人仍然有症状，这是因为引起上腹部疼痛的原因，除胆囊结石外，还有慢性胃炎、胆汁返流、慢性胰腺炎、结肠肝曲综合症等。这些病理状态可以与胆囊结石并存，所以胆囊切除后，原来的症状可以继续存在。如果遇到这种情况，就需要做进一步的检查，不要一味只想到胆囊手术问题，以免贻误诊断。6.胆囊切除后饮食要注意点什么？答：在术后近期内应当进食低脂易消化食物，随着胃肠功能恢复，以后可以放开限制，只要你想吃，任何东西都可以。当然，如果还有其它问题，如糖尿病等，则按糖尿病饮食要求执行。

肝炎--肝硬化--肝癌 三部曲1、乙型肝炎是通过哪些途径来传播的？乙型肝炎是一种血液传播疾病，主要经血液、母婴传播以及性传播，皮肤黏膜破损传播也有一定的比例，例如纹身、穿耳洞等。乙肝病毒（HBV）感染不经过呼吸道、消化道传播，因此日常学习、工作或生活接触（如同处一个办公室、共住一间宿舍、一同用餐以及拥抱、握手等）不会感染HBV。2、医学中说的“肝癌三部曲”是真的吗？“肝癌三部曲”是医学界多年的临床试验所发现的一个很明显的现象，临床上观察到，很多患者都有急性肝炎——慢性肝炎——肝硬化——肝癌的病史，可见肝炎与肝癌关系极为密切。国内对肝癌的研究中还注意到：肝癌高发区人群中肝炎比例高，肝癌患者中乙型肝炎表面抗原(HbsAg)阳性者显著高于HbsAg阴性者。慢性肝炎还可不经过肝硬变阶段直接导致肝癌的发生。所以“肝癌三部曲”是有科学依据的。3、得了乙肝后，就一定会发展为肝癌？在我国的肝硬化和肝癌患者中，80%—90%是乙肝病毒携带者。当然也不是所有感染了乙肝病毒的人都最终会发展为肝硬化和肝癌，关键是要及时控制乙肝。就像上面提到的，感染了乙肝病毒以后，从肝炎发展为肝癌是一个慢性的过程，只要我们做好治疗、阻断发展进程，95%以上的患者都不必担心这个问题，关键还在自己。 但是，认真回顾一下原发性肝癌的病史，我们不难发现，近一半患者都是所谓的“健康病毒携带者”，这类患者最明显的特征是：1、化验检查是“大三阳”或“小三阳”，肝功能基本正常；2、发现肝癌前病情隐匿，无明显症状，甚至没有肝区不适等任何征兆。这一表现给医患双方都敲了一个警钟：乙肝患者如不及时规范治疗，距离肝癌可能只是一步之遥！只有进行科学、规范的治疗，才能有效预防乙肝转化为肝癌。 对于乙肝病毒携带者或者乙肝患者，以及其他肝病患者而言，除了一定要配合医生做及时地治疗，以防癌变以外，日常的生活习惯也是十分重要的。过度的吸烟饮酒、因贪恋过夜生活而睡眠不足、饮食过于油腻、以及情绪上的长期抑郁悲观都是十分伤肝的。所以，建议除了及时治疗以外，健康的生活方式更是预防病魔的灵丹妙药。肝癌六问1、怎样才能预防不得肝癌？ 针对我国国情在肝癌高发区采取“改水、防霉、防肝炎”的方针已取得初步效益；在世界范围内，预防肝癌的主要措施为乙型肝炎疫苗。2、怎样才能做好及早发现，把肝癌遏制在初期阶段？ 最重要的是提高自我保健意识。比如高发区的危险人群或已经患有慢性肝炎的患者要进行定期体检，有助于癌症的早期诊断。3、肝癌遗传吗？ 肝癌不等同于遗传病。但在它的发生发展过程中也有遗传因素存在。肝癌是多因素多阶段致病，目前肝癌的病因还不是十分清楚。4、肝癌传染吗？ 原则上说不传染，但它在发生发展过程中可能与传染疾病有关。比如，乙型肝炎本身有传染性，在我国，它是肝癌的重要原因，很多肝癌病人前期都有乙型肝炎。我们可以说，有些肝癌是由传染病而导致的，但肝癌直接传染的情况一般不存在。但是肝癌的发生存在家庭的聚集现象，如母亲是活动性肝炎导致肝硬化，发展成肝癌；由于母亲肝炎的“垂直传播”，孩子出生后感染肝炎，又没有得到及时有效的治疗也可以发展成肝癌。5、得了肝癌，是该静养还是多运动？ 得了病，首先应该去医院治疗，在康复时期是静养还是多运动要听医生的建议，而且这两方面也不是截然分开的。医生不主张病人和社会脱节，完全躺在家里静养，适当参与锻炼、社交对康复大有好处。6、得了肝癌是不是一定要承受死去活来的疼痛？ 中晚期肝癌病人会有很痛苦的症状，但不一定每个人都疼，而且，癌症病人的疼痛问题已经得到相当的重视，让病人“全程无痛”是治疗的重要宗旨。

肝硬化腹水诊治争议问题2014-07-21 医脉通肝病科作者 上海长征医院消化内科 谢渭芬 曾欣 腹水作为肝硬化最常见的临床表现之一，提示肝硬化进入失代偿期，是肝硬化预后不良的重要指标。据统计，出现腹水的肝硬化患者5年病死率高达44％。腹水的处理一直是肝硬化诊治过程中的难点和重点。近年来，美国腹水俱乐部、欧洲肝病协会等均发表了一系列关于腹水的相关指南，在肝硬化腹水患者的利尿方案、大量放腹水、补充白蛋白的价值等方面形成共识，为临床肝硬化腹水的诊治提供了依据，但仍有部分争议问题尚未完全解决。进一步探讨肝硬化处理过程中存在的争议问题，建立规范化、个体化的腹水诊治流程，对改善肝硬化患者生活质量具有重要意义。1、肝硬化腹水处理中的补钠和限钠问题 目前对于肝硬化患者是否应该限水已形成共识，通常认为，除非血钠水平低于125mm/L，否则无需限制水的摄入。但关于是否应该限钠，长期以来争论不休。支持限钠者认为，钠水潴留是腹水形成的病理生理基础，限钠有利于改善血钠潴留，促进腹水消退；反对者认为限钠并不能延长患者的生存期，反而会进一步加重多数患者已有的食欲减退，可能增加低钠血症的发生率，因此，肝硬化腹水不仅不必限制钠的摄入，甚至应该适当补钠。迄今为止，大部分研究认为，限钠治疗能改善大约10%～20％肝硬化腹水患者的水钠潴留状态，明显缩短腹水消退时间，减少腹水复发风险，尤其是对于初发型腹水患者的疗效更为显著，因此各种腹水治疗指南或共识意见仍将适度限盐作为腹水治疗的一线方案。但相关研究也指出，120 mmol/d（2700 mg/d)和50 mmol/d(1100mg/d)限钠方案对肝硬化腹水的疗效并无差异；当饮食钠进一步限至22mmol/d（500mg/d)时，营养不良的潜在危险升高，利尿剂诱发的肾功能损害、低钠血症明显增加，因此，过度限钠并不可取。目前推荐适度限钠（80-120mmol/d钠或4.6-6.9g/d盐）并配合利尿剂治疗。普通中国人一天不加盐饮食的含钠量约40-50 mmol（相当于钠1g，或盐2.5g左右），因此，80-120mmol/d的钠摄取量相当于每天烹调食物给予食盐2g或酱油10-15ml。肝硬化患者常存在稀释性低钠血症，曾有部分学者建议对上述患者给予补钠处理。但通常情况下，肝硬化低钠血症发生缓慢，并无显著症状，患者耐受较好；补充高渗氯化钠溶液导致并发症的风险远远超过低钠血症本身的危害，故而一般无需补钠。若血钠水平低于110 mmol /L或下降过快，可适当补充高渗氯化钠溶液，但补钠不宜过快，24h血钠上上升不应超过12 mmol /L，且应严密监测患者神志、尿量和电解质变化。2、肝硬化腹水处理中的利尿剂及利水剂应用 利尿剂作为肝硬化腹水的一线治疗方案已成为各方共识。临床常用的利尿剂包括呋塞米（速尿）和螺内酯。由于呋塞米静脉使用的生物利用度并不显著高于口服，而反复静脉用药可迅速降低肾小球滤过率，导致氮质血症，诱发肝肾综合征，因而一般不应常规采用静脉给药。但肝硬化初始治疗选择螺内酯单用还是与呋塞米联合用药存在争议。过去轻中度肝硬化腹水名采用螺内酯单药治疗，联合用药主要用于难治性及复发性腹水。不过近年来多项研究表明，大部分腹水患者最终都需要联合用药；早期采用呋塞米和螺内酯联合用药利尿更快，疗效更佳，更少导致高钾血症，故目前指南推荐轻中度肝硬化腹水患者也可直接采用联合治疗。近年来，托拉塞米和布美他尼等新型利尿剂在临床开始应用，少数研究认为其利尿效果可能优于现有药物，但尚缺乏大规模长期用药的随访结果，值得临床进一步研究。利水剂曾被认为是肝硬化腹水治疗的新希望。此类药物可选择性促进水排泄，而不影响尿钠排泄，有利于改善患者的稀释性低钠血症。早期曾有研究发现托伐普坦（tolvaptan）、沙他普坦（satavaptan）等多种利水剂可改善患者的腹水和低钠血症，减少大量穿刺放腹水次数，提高生活质量。但近期多项研究表明，利水剂虽然可有效促进水排泄并提高血钠水平，但副作用明显多于利尿剂且由于无法改善肝硬化既有的病理生理基础，其治疗作用难以持续，并不能改善患者远期生存率。由于托伐普坦在长期服用的多囊肾患者中出现了明显肝损害，2013年5月美国食药监局禁止该药用于肝病患者。不过考虑到目前尚缺乏有效治疗严重低钠血症的药物，而我国尚未明确禁止其使用，对于有诱因的严重肝硬化低钠血症，仍可考虑在密切关注肝功能状况下短期使用，一旦低钠血症纠正，应立即换用其他治疗方法。3、大量放腹水后补充胶体的方案 白蛋白是最为常用的大量放腹水后的扩容剂，鉴于其来源困难，国内外很多学者还一直致力于寻找白蛋白的替代品。但迄今为止，白蛋白仍是疗效及安全性最佳的扩容剂，因此，其在肝硬化腹水治疗中的重要地位尚不能动摇。 各指南均指出，一次性放腹水超过5L后易引起腹腔穿刺术后循环衰竭（post-paracentesis circulatory dysfunction，PPCD），应适当补充白蛋白以减少肾损害和低钠血症的发生。但一次性放腹水小于5L时是否需要补充胶体扩容存在争议；至于大量放腹水后补充白蛋白能否降低患者病死率、延长生存期也无定论。欧洲学者般认为放腹水小于5L时无需补充白蛋白；但我国肝硬化住院患者多数病情较重，一次性放腹水较少超过5L，这些患者是否需要补充白蛋白值得进一步研究。报道大量放腹水后补充白蛋白的剂量5～10g/L，也有研究认为补充白蛋白4g/L与8g/L腹水无明显差别。鉴于白蛋白来源困难，价格昂贵，有必要探讨大量放腹水后补充白蛋白的最适剂量。4、经颈静脉肝内门体分流术在肝硬化腹水处理中的价值 经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic Porto-systemic stent-shunt，TIPS)可有效降低门静脉压力、促进尿钠排泄、改善肾功能、促进腹水回吸收，主要用于肝硬化难治性腹水的治疗。TIPS控腹水的疗效确切，并可使利尿剂抵抗性腹水转变为利尿剂敏感性腹水。过去，支架阻塞曾是困扰TIPS应用的重要问题，近年来采用的覆聚四氯乙烯膜支架可使支架通畅时间延长1倍以上。 TIPS是否能改善患者生存时间长期以来存在争议。迄今为止，共有5项随机对照研究及多项Meta分析总结了TIPS治疗肝硬化腹水的疗效及安全性，均认为TIPS控制腹水效果良好，不过会显著增加肝性脑病，特别是中重度肝性脑病的发生率，但对于TIPS能否改善生存率结果差异较大，这可能与上述研究选择的适应证人群不一致有关。因此，合理选择TIPS适应证非常重要。现阶段，TIPS不适用于严重肝功能失代偿（血清胆红素>5mg/dl，INR>2或Child-Pugh评分>11，2期以上或慢性肝性脑病）、合并活动性感染、器质性肾病或严重心肺疾患（如心功能射血分数小于60％）的患者。 总之，腹水作为严重影响肝硬化患者生存及生活质量的并发症，其处理仍有许多问题尚未明确，甚至存在争议，均亟待进一步研究。运用循证医学手段，解决其中的难点和争议性问题，科学评价现有治疗方法，建立规范化、个体化诊疗体系，有助于提高肝硬化腹水的诊疗水平，改善患者预后。临床肝胆病杂志第30卷第7期2014年7月

胆结石是世界范围的常见病。在我国自然人群中，胆结石的发病率达10%左右。女性患者多见，尤其是较肥胖的女性，男女之比约为1∶2。胆结石是胆管（胆囊）癌的致病因素之一。胆结石是胆管（胆囊）癌的致病因素之一。约有1/3胆管癌患者合并有胆管结石，肝内胆管结石的病例中肝内胆管肿瘤发病率约为2%~15%，癌变均发生于含结石胆管处。如胆结石反复发作致使胆道反复感染、出现炎症、黄疸等症状时容易诱发胆管癌。所以发现严重的反复发作的胆结石最好早点手术，避免胆管癌的发生。为何胆结石容易诱发胆管癌?这是由于胆内反复出现的炎症、结石、寄生虫等长期在胆内摩擦作用，容易使得胆内细胞发生癌变。胆管癌是指原发于左右肝管汇合部至胆总管下端的肝外胆管恶性肿瘤。发病年龄多为50～70岁，近年来年轻化趋势明显。我国胆管癌的发病率较消化道其它肿瘤如胃肠、肝等肿瘤少见，但预后较差。姑息治疗或未治疗平均生存几个月，很少超过一年。即使手术切除病例也很少超过五年。因此胆管癌的防治和早期诊断、早期治疗是治愈该病的关键。胆结石可诱发癌症发生，还可干扰误导医生对癌症的诊断。现在有不少患者通过常规体检及早检查出胆管癌，或是通过结石手术前体检发现，但仍有很多患者是在癌症中后期因出现疼痛症状才发现已患癌。甚至有的患者误把胆管癌合并的结石当成是单纯的结石病，长期把食欲差、上腹部隐痛等明显早期症状误为胃病，才迟延发现癌症。胆管癌早期临床表现主要为伴有上腹部不适不断发展的黄疸、食欲不振、消瘦、瘙痒等。如合并胆结石及胆道感染，可有发冷、发热等。如位于一侧肝管癌肿，开始常无症状，当影响至对侧肝管开口时，才出现阻塞性黄疸。胆管中部癌不伴有胆石及感染，多为无痛、阻塞和发展较快的黄疸。如是胆总管下端部肿瘤，则可触摸到肿大的胆囊。如肿瘤破溃出血，可有黑便或大便潜血试验阳性、贫血等表现。结石病很可能混淆医生诊治，让其对部分癌症早期症状提示产生误解，所以高危人群防癌同时防胆结石势在必行。专家提醒：1、中年以上的人，特别是肥胖的妇女，要定期进行B超检查，发现有胆囊炎、胆结石或息肉等，更要进一步检查和治疗。2、积极治疗癌前病变，尽早杜绝可能引起癌变的诱因。如进食高脂食物、酗酒等。3、40岁以上患有胆结石并长期反复发作病史，同时伴有炎症、黄疸等症状的中老年人，一定要定期到医院进行检查，以便及早发现病情，是否有癌变的倾向。

胆结石爱惹这几类人年过40岁胖美人天津第一中心医院肝胆外科主任医师段东明介绍，由于体内激素原因，女性比男性更易患胆结石，尤其是40岁以上的肥胖女性，是胆结石的高发人群。这是因为，雌激素分泌的多少影响胆汁的成分，有轻度的淤胆作用，一旦肝脏分泌胆汁酸减少，就会增加结石形成的可能。特别是生育后的女性，年过40岁，体内的雌激素分泌会较以前有所改变，更加影响胆囊的正常活动，使得女性胆囊的排空收缩能力比男性差，因而易产生结石。高血脂人群肥胖人群也是胆结石高发人群，如果身为女性且体态较胖，则会加剧胆结石的形成。原因在于，肥胖的人多数都有高血脂，而血脂中主要为胆固醇和甘油三酯。在正常人的胆汁中，胆固醇保持着溶解状态，这种状态是因为胆汁中有足够量的胆酸盐和卵磷脂存在的缘故，它们以一定的比例关系存在着，使之保持平衡，胆固醇不沉积，也就不容易形成结石。如果由于某种原因使这种平衡遭到破坏，胆固醇增多或胆盐、卵磷脂减少，胆固醇就会在胆汁中渐渐结成团块，形成胆固醇结石。偏食者既然喜吃肥腻食物的人易患胆结石，是否长期偏食吃素的人就安全了呢？其实不然。长期偏食吃素的人，卵磷脂摄入减少，同时由于素食中的植物纤维成分较多，可使胆汁酸的重吸收降低，胆盐浓度也降低，也易形成结石。不爱吃早饭的人除此以外，经常不吃早餐的人，由于胆汁经过一夜存积在胆囊中，无法参与消化，也易形成结石。有结石人群易被胆管癌“锁定”约有1/3胆管癌患者合并有胆管结石，可见胆结石是胆管（胆囊）癌的致病因素之一，为何胆结石容易诱发胆管癌？段东明主任解释说，是因为胆内反复出现的炎症、结石、寄生虫等长期在胆内摩擦作用，容易使得胆内细胞发生癌变。早期为什么极难发现胆管癌？段东明主任说，有的患者误把胆管癌合并的结石当成是单纯的结石病，长期把食欲差、上腹部隐痛等明显早期症状误为胃病，而胆管癌一旦中晚期发现，即使可以手术治疗，患者的存活率也难超过5年，因此，早发现非常重要。如果胆结石反复发作致使胆道反复感染、出现炎症、黄疸等症状，就有诱发胆管癌的可能了，应该尽早手术。有些结石患者，没有疼痛等症状，就把胆结石这件事忽略了。其实，某些胆管部位的癌症并无疼痛，等到全身变黄（黄疸）再去医院时，为时以晚。如果出现了上腹部持续不适、不断发展的黄疸、食欲不振、消瘦、全身皮肤瘙痒等，就要引起警惕。一些胆结石并不疼痛，这也不说明没有问题，不疼的结石也应定期检查。段东明主任同时提醒，胆部结石是可以通过常规体检发现的，B超即可粗略筛查出胆结石，这并不是难以诊断和治疗的病。但有些人发现胆内有结石后，即听信偏方排石、碎石，这都对病症没有帮助。目前来讲，药物排石是被证明无效的，发现结石后，还应听从专业医生的指导。养成良好的进食习惯、平衡饮食结构、适当锻炼都可预防胆结石，像锻炼，就可以降低胆汁中的胆固醇水平。但对于一些人群，一定要做的事不仅仅这么简单，下列人群一定要定期检查：1、 中老年人，特别是肥胖的已育女性，要定期进行B超检查，发现有胆囊炎、胆结石或息肉等，更要进一步检查和治疗。2、 40岁以上患有胆结石并长期反复发作病史，同时伴有炎症、黄疸等症状的中老年人，一定要定期到医院进行检查，以便及早发现病情，是否有癌变的倾向。

虽然胆囊切除术是当今治疗胆囊结石的确定性方法，腹腔镜胆囊切除手术的优越性亦已得到许多随机对照研究的证实，但流行病学显示胆囊切除术总并发症发生率达到10％～15％。而且现代医学发现胆囊除具有贮存和浓缩胆汁、收缩功能外，还具有复杂的化学和免疫功能。因此从效价比看，无症状性胆囊结石的预防性手术值得商榷。另一方面德国学者大宗病例研究显示，随着胆囊结石病期的延长，胆囊炎与胆总管结石发生率显著增加”。又由于胆囊结石与胆囊癌密切相关，因此对其采取定期随访的方法似乎也不可取。保胆取石术既可减少手术并发症率，又取出结石避免了胆囊炎和胆总管结石的发生。近年来纤维胆道镜保胆取石术的病例逐渐增多，但在适应证选择和手术方法上仍存在争异。适应证：(1)胆囊功能正常是行保胆取石术必须具备的条件。这可通过胆囊壁光整且无明显增厚，以及B超测定空腹与脂肪餐后胆囊收缩面积大于30％两项指标反映；(2)无症状或有轻微症状且病史较短者；(3)单发胆囊结石或多发胆囊结石数量少且体积小者。禁忌症：胆囊萎缩、急性炎症、胆囊壁增厚明显>0．4cm，胆囊收缩功能不良、胆囊管存在部分或完全梗阻、胆管内并存结石、有急性或慢性胰腺炎史、胆囊结石并存息肉样隆起病变或疑有胆囊癌者应切除胆囊。当然，以上手术适应症只是部分中心临床经验的总结，还存在不少争议，缺乏大宗病例、多中心和长期随访结果的支持；况且，胆囊结石成因和结石复发原因复杂，尚未完全明了。有待进一步的临床和基础研究。如有需要，请至天津市第一中心医院肝胆外科门诊（门诊三楼）每周二上午就诊、咨询，我们愿为您做进一步的评估、治疗！

门诊经常会有病人问我会不会做保胆手术？其实其他肝胆外科大夫也会遇到这种问题。在回答患者这个问题以前，我要先重点回答两个问题，这两个问题也是患者经常疑惑的问题。问题一：切除胆囊后胆汁没有怎么办？回答：胆汁的“亲人”是肝脏，胆囊不是胆汁的“亲爹妈”。问题二：听说切胆以后容易得大肠癌？回答：陈旧观点已否定，教科书已更正，循证医学无证据[1]。记得我的老师曾经告诉我，保胆取石手术在1985到1990年那段时间里特别盛行，当时有许多医院包括许多大医院也都开展这个手术，那时不是用腹腔镜，而是小切口做，当时还有专门做保胆取石的“胆囊镜”。记得刚参加工作的头两年的时候，科里已经不做这种手术了，每月都有几个外院或我们医院做过保胆手术的患者再来做切除胆囊。随着90年以后腹腔镜技术迅速发展，腹腔镜胆道镜联合技术的成熟，近年来有些医生重新开始开展保胆取石手术。有些医院和医生专门只做保胆为特色，积累了许多病例，保胆医生2015年还提出了内镜微创保胆手术指南。2015年中国实用外科杂志发表了【慢性胆囊炎胆囊结石行保留及切除胆囊的争议与共识】[2]的文章指出：尽管近年来保胆取石术在国内蓬勃开展，然而最影响其可持续发展的结石复发率问题却并没有得到认真的研究和解决。现有的文献显示出相关方面研究的科学性明显不足，有关如何防范保胆术后结石复发问题尚缺乏确定性的高推荐级别报告支持，用药物或其他方法防止结石复发的确切效果还有待技术路线设计更加严密、更长随访时间的前瞻性、多中心、大宗病例队列研究或RCT研究证实。目前尚不能确定其规范性措施的制定，是需进一步深入研究的重要问题。作者引用了黄志强院士对保胆的观点：“要注意掌握适应证！”新近又有综述文章指出：胆囊切除与胃肠道癌症之间没有明确的联系[3]。目前医学水平不能所有器官像零件一样更换。其实保留器官治愈疾病是每一位医生所追求的。但保胆手术一直有争议，绝大多数肝胆外科医生持反对态度，少数大夫极其推崇并大量开展。本人五年前对于保胆是谨慎态度，5年来也做了一些腹腔镜胆道镜联合的保胆取石手术，数量上与专门做保胆医生简直没法比，病例都是个人觉得适应症选择极其严格甚至苛刻的（患者主要是执着保胆者和特殊职业者如飞行员）[4]。统计随访了一下我五年来做过的病人，其结果是：术后2年有三分之一的病人结石复发，术后5年有一半病人复发。病例数量较少、选择范围窄不能全面说明问题，但结果可见一斑。尽管多数达到患者预期，但我对这个结果还是比较失望的。我也真的希望看到拥有大量保胆资料的保胆医生的前瞻性、多中心、大宗病例队列研究或RCT研究结果，但正像上面文章所说那样：多数文献无随访时间与相应时间段结石复发率的相关性统计分析数据。我觉得对于一名熟练腹腔镜和胆道镜技术的肝胆外科医生而言，保胆手术真的不是技术问题！我更关心的是若经过我做了保胆手术患者会不会复发？何时复发？没有计算公式可以测算，用精准外科理念和循证医学理念如何找到答案？现在，我本人对保胆手术持谨慎态度，反对一味盲目保胆。绝大多数患者还是适宜选择胆囊切除作为首选的治疗方式。也许只有极少数患者可以考虑保胆，但人群选择还有待进一步研究。腹腔镜胆囊手术无论是切胆还是保胆，虽然都是微创手术，但都不是小手术。手术多需要全麻下进行，手术级别从小到大分4级，胆囊手术是3级手术，由此可见胆囊手术并不是小手术。随着患者年龄增长，保胆术后因结石复发再次胆囊手术患者的手术风险较首次手术时会提高。对于胆囊功能良好想要保胆的患者而言，保胆意愿强烈并且具有一颗结石复发准备承受再次手术的心，当然还要看你的经治医生是否愿意做这种手术。从医生的角度，我觉得还是建议胆囊切除为妥。门诊再有病人问我会不会做保胆手术？我的回答是：不建议。有保胆要求的患者应该根据我上面的这些相关内容作为参考，也结合做保胆手术的医生的说法，患者可以综合考虑来决定自己的手术治疗方式。1 胆囊切除对身体有影响吗？ http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/jijiajun_656903949.htm2 保留及切除胆囊的争议与共识 http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/jijiajun_2491305698.htm3 胆囊切除术与消化道癌症的风险：一项系统性综述.http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/jijiajun_5020627632.htm4 微创保胆的选择 http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/jijiajun_827530127.htm本文系计嘉军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

现在肝胆外科医生看门诊遇到最多的问题之一就是能否做“保胆取石”手术。保胆手术的愿望非常好，是最容易让病人接受的观念，因为既能“成功保胆”又能清除结石，似乎是最接近医学以人为本的目的。但不是任何胆结石或胆囊息肉都可以做保胆手术的，现在由于网络信息发达，病人就医前都会在网上自己查询信息，加上有些医院和医生的大力推广和宣传，病人看病前就已经有了先入为主的观点，让医生看病时百口难辩，你说不能保胆病人还可能会误认为医生本身不能做这个手术。在这里，我对有关胆囊结石的治疗谈谈我个人的观点，供病友们参考！以下有10条，如果耐心不够，可以参考关于是否有胆囊的好处大小不等式：正常胆囊>无胆囊>功能不良的病变胆囊，也就是，没有胆囊（胆囊切除）要比保留一个有病的功能不良的胆囊更好！1、保胆手术是新手术吗保胆手术其实并不是一个新手术，对于胆囊结石的治疗，1867年最早创立的手术就是切开胆囊取石，病人症状得到缓解，但是并不代表治愈了胆结石，十有八九病人胆囊结石复发，那时候的医生也就无能为力了，直到1882年德国的外科医生Langenbuch才第一个完成了胆囊切除手术，直至现在胆囊切除术仍然是治疗胆囊结石及其它胆囊疾病的最主要的方法。到1987年腹腔镜胆囊切除术的成功改变了胆囊切除手术的历史，现在腹腔镜胆囊切除术已经广为开展，在我国县一级医疗中心就能施行。在这100多年期间也有不少老前辈探索过保胆取石的做法，但仍然是面对结石复发的难题无法解决，所以胆囊切除术仍然是胆囊结石的标准治疗措施。2、胆囊结石形成的原因胆囊结石形成的原因非常复杂，各个病人不能一概而论，在这里我也不多说了，因为说也无法说清，反正不是把石头拿了就能好的事。很简单的想想就可以明白，大家出生的时候都是没有胆结石的，好好的胆囊以后才长出来的结石。而长了结石之后，胆囊粘膜多少都会有炎症改变，或结石的残渣沉积，就算把结石拿得干干净净，复发结石的比例肯定还是很很很高的。原来没有结石的胆囊都能长出结石，取出结石后又没明确病人的长结石的原因而控制结石的复发，所以结石的复发几乎是不可避免，并不是说把结石全部拿干净就行了。不否认肝胆外科医生利用现在的技术手段可以把结石拿干净，但是绝不是把结石生长的机制拿干净了，所以再复发也就可以理解了！（有点绕口，不知道你能明白否！）3、胆囊结石的危害胆囊结石最常见的害处就是经常引起右上腹部的不舒服或疼痛、胆囊炎发作，严重者可能导致胆囊化脓，坏死，穿孔，弥漫性腹膜炎，长期的胆囊结石还有一定比例的致胆囊癌，胆囊癌的恶性程度非常高，结果很差，在临床上还是可以经常见到由于胆囊结石没有治疗最终成为胆囊癌的病人。在这里我更要强调的就是没有症状的胆囊结石。细小的胆囊结石还可能从胆囊管进入胆总管内继发胆总管结石，还可能继发急性胰腺炎，严重的话也是非常痛苦的病，甚至危及生命。4、胆囊结石如何选择手术方法之我见胆囊切除术：胆囊结石有过炎症发作或是泥沙样结石的，建议行胆囊切除，因为保胆取石的复发率太高，甚至可达到80%以上，最后还是要行胆囊切除的，只不过是本可一次手术解决的问题分为两次手术而已。保胆取石手术：对于孤立性或数量少的的无症状性结石，而且胆囊功能良好，超声检查和手术中所见胆囊外观正常的，本人保胆意愿强烈并且有一颗准备结石复发的心（指结石复发的心理准备）是可以施行保胆取石手术，但是手术后还是要坚持复查。现在还缺乏可靠的循证医学证据来证明胆囊结石可以做保胆手术，只是又掀起一个研究的阶段，有些医生迎合病人的心态有些过高称赞了保胆手术的效果。病人本身并不懂这些，一厢情愿认为既保住了胆囊，又拿掉了石头，以为就治好了胆结石，我个人认为需要慎重。 建议只是在以上情况下，病人个人愿望坚持要保胆的情况下，医生可以考虑，但必须与病人交代复发的可能性很高，以后可能还需要胆囊切除。从医生的角度，我觉得还是建议胆囊切除为妥。有人说结石还小不需要手术，其实胆囊结石如果大超过10mm了反而相对比较“安全“，一般只是引起单纯的胆囊炎，而小于10mm的结石最容易引起胆囊管嵌顿，或排出到胆总管引起胆管炎甚至急性胰腺炎，相对来讲害处更大，更需要尽快处理。还要强调的是无症状的胆囊结石的问题：很多医生包括现在的教科书都认为无症状的胆囊结石可以不手术，但不手术必须严密观察，而不是置之不理。其实如果胆囊结石有症状表现的，病人可能总免不了经常看医生或及时做胆囊切除手术了，反而解决了问题，相反，正因为无症状所以病人不去关注，往往结石存在时间很长，10年、20年或30年，等到有症状时再查发现成胆囊癌了，而且往往就是晚期，这就会彻底改变整个人生过程，我在临床上见得太多例子了，实在可惜。我的观点是如果你是体检非常及时和认真的人，至少每半年能做一次肝胆超声检查，可以选择继续严密观察，一旦发现变化及时手术，如果做不到这点最好尽早行胆囊切除吧，以绝后患！5、胆囊息肉胆囊息肉与结石不同，一般胆囊息肉并不伴有胆囊炎症，胆囊功能是正常的，如果胆囊息肉是单发的，或多发数量较少局限于胆囊的某一局部的，可以施行保胆切除息肉，但是如果息肉散发胆囊多处，或者处于胆囊颈管处的，可能保胆并不容易，需要具体情况看，因为胆囊息肉不能单纯把息肉摘除了事，而是应该连息肉的根部一起切除才行，多个散发的息肉不可能在胆囊各处挖除。而胆囊颈管细小，切除之后就难以修复，也是需要胆囊切除的。胆囊息肉切除，如果息肉体积大或可疑癌变应该术中活检，如果有恶变可能，及时加行胆囊切除术或胆囊癌根治术。6、胆囊结石能否药物治疗很多病人问这个问题，但是很不幸，胆囊结石一旦形成，至少目前还没有药物能够将结石缩小或消除，如果有医生说能，那只能是这个医生对胆囊结石的形成和结构还不太清楚或是个单纯卖药的“医生”（注意：这里的医生是带引号的，其实可能根本不是医生），当然，如果几年，至少几十年或百年后是否有这种可能，这是我们医生和病人共同的愿望。例外的是有些早期少量的泥沙样结石或胆固醇沉积应用利胆药或熊去氧胆酸有可能减少或暂时性消除，但长期效果不确定，如果存在胆囊炎还是建议手术为好。7、胆囊结石能否碎石排石还有些病人问碎石治疗是否可行，胆囊结石与输尿管或肾的泌尿系结石不同，肾结石或输尿管结石碎了可以随尿液排出。胆囊结石如果碎石排石，则是排到胆总管里，胆总管结石比胆囊结石的危害更大，手术也更复杂，也就是说，把胆囊结石碎石排入胆总管似乎是把小病变大病的做法。因为结石如果堵塞了胆总管，那就可能会造成黄疸，形成胆管炎、胰腺炎，危害很大，甚至是要命的病了，所以建议病家有胆结石千万别听有些“医生”忽悠能用药排石或什么新方法碎胆石（我觉得真的医生一般都不会这么说的，这么做的基本都是假医生骗钱的，比如通过百度竞价排名靠前的PT系医院，当然也有真的“医生”是过分相信自己的药效的）。8、开腹手术还是腹腔镜手术毫无疑问现在90%以上都是腹腔镜胆囊切除，但是腹腔镜手术除了与病人病情和解剖结构有关外，也与医生的技巧还是有关系的，自开展腹腔镜胆囊切除术以来，发生胆道损伤的比例大概是1~5‰！9、胆囊切除后有什么危害胆囊做为一个人体器官肯定是有它存在的价值和功能的，是储存、浓缩胆汁，以备在不进食的时候将肝脏排泌的胆汁储存备用，在进食时再一次性排出来以利消化食物。这也明白了为什么做胆囊超声时需要早上空腹，让胆囊充盈起来才好观察，进食后胆囊内胆汁排出去了就不好看清楚了。所以在胆囊切除后就失去了胆囊的储存胆汁的功能，最大的影响可能就是胆囊切除后不能大吃大喝，以免胆汁排泄不够而致消化不良。如果这就是你想保胆的原因，那请你想想你现在有这个含有结石的胆囊是不是就能大吃大喝呢！10、保胆的理由（1）胆囊结构和功能良好；（2）病变能完全去除：息肉切除或结石能完全清除；（3）如果是结石自己愿意承受再次手术的可能风险。这三条如果齐全，你可以试试，当然还要你的医生愿意做这种手术！以上仅供病友们参考，如果同行专家有不同观点或更好建议，希望讨论或批评指正，一切为了病友的利益！本文系冷建军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

肝囊肿简单地说就是肝脏里面的“水泡”，发生原因尚不清楚，肝囊肿的危害在于“水泡”在肝脏里占据了一定的空间，压迫了周边的正常肝组织，从而使该部位的正常肝组织越来越少，而且囊肿还有不断长大的趋势，越来越大时局部的肝组织就被挤压破坏得越多，一般情况下单个或2～3个的囊肿是不会导致严重的破坏，而且也不会导致肝功能不好（因为肝功能坏了60％还可以是正常的），如果是多囊肝（全肝内布满了大小不等的囊肿）就可能导致肝功能不好。治疗：首先需要让大家清楚的是不管囊肿是多还是少、是大还是小，吃药是没有任何意义的，俗话说：“是药三分毒”，能不吃药尽量不要吃。小的囊肿因为对肝脏的挤压少，对肝组织的破坏非常少（也就是不严重），因此，是不需要处理。如果囊肿大于5cm时（目前没有统一的标准确定到底多大需要处理）可以考虑进行处理，处理的方法有以下几个：第一、传统的方法是开腹行囊肿开窗引流，开窗引流的目的是让囊肿内的液体流入腹腔，这些液体腹膜可以吸收，极少数情况下尚需要行肝脏的部分切除以消除囊肿，这种方法最彻底，但是，开腹手术创伤大，现在一般不采用这种方法了。第二、腹腔镜下囊肿开窗引流，这是目前采用最多的方法，利用微创技术达到开腹手术的目的，让囊肿内的液体流入腹腔由腹膜吸收，从而消除囊肿；第三、B超引导下囊肿穿刺置管引流及固化囊肿内皮，一定要置管反复注射固化剂方可达到较好的效果，固化的目的是破坏囊肿内壁的内皮细胞，让囊肿内皮细胞不再分泌液体，从而达到消除囊肿的目的。