【冯波医生的科普号的文章/病例】上海瑞金医院普外科-好大夫在线

精选精选为什么要开展腹腔镜腹股沟疝修补术

腹腔镜手术是一种微创手术，但当这种技术用于腹股沟疝的治疗时，其“微创”的特性就受到了争议和挑战。在传统的观念中，腹腔镜腹股沟疝修补术（Laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR）学习曲线较长，需要全麻和腹腔镜设备，费用较贵；而开放式手术操作简单，切口本身就很小，且可在局麻下进行，因此就很自然的提出这样的问题：“为什么要开展腹腔镜腹股沟疝修补术”？本文将从以下几方面来回答这个问题。一、 LIHR是不是一种安全有效的手术？要开展LIHR，首先必须证明它是一种安全、有效的手术方式。复发率和并发症率的高低是评价LIHR疗效最重要的指标之一。近20年来，大量的文献都对LIHR与开放式疝修补术进行了对比研究，结果并不一致，但几乎所有的报道都有一个共同点：既无论是LIHR还是开放式手术，复发和并发症大多发生在早期病例中，可见手术疗效更多的取决于术者的经验而非术式本身。2000年和2003年，Cochrane医学数据库两次公布了LIHR的系统评价和Meta分析，其结果具有权威性：（1）LIHR的复发率与开放式无张力修补术相同、低于传统缝合修补术；（2）LIHR的腹腔内并发症高于开放式手术，切口、补片感染等并发症低于开放式手术，两者的总并发症率相同。这些证据证明了LIHR完全可以达到与开放式无张力修补术相同的疗效，为开展LIHR提供了临床依据。二、为什么要开展腹膜前修补手术？在回答“为什么要开展腹腔镜腹股沟疝修补术？”之间，我们首先必须了解“为什么要开展腹膜前疝修补手术”，因为LIHR是一种“腹膜前修补”的手术方式。腹股沟疝的治疗有数十种术式，根据其对不同薄弱环节的修补可分为三种基本方式：（1）加强腹股沟管后壁的修补，如平片修补术（Lichtenstien等）；（2）针对疝环的修补，如网栓充填术（Rutkow等）；（3）重建腹股沟管后壁的修补，如腹膜前修补术（Stoppa等）。理论上讲，腹膜前修补术较前两种术式具有更好的合理性，原因是：（1）符合病因学说：腹横筋膜薄弱是疝形成最主要的原因，腹膜前修补是将补片植入在腹横筋膜和腹膜之间，相当于重建了一块腹横筋膜；（2）符合解剖结构：补片覆盖整个肌耻骨孔，完全修复了腹股沟部位的薄弱区域；（3）符合力学原理：补片被植入在疝缺损的后方，有效的缓冲了腹腔内压力的冲击；（4）腹膜前间隙有足够的空间，允许植入更大的补片，增加了预防复发的保险系数。由于腹膜前修补术是最合理的手术，近年来在临床上的应用越来越广泛，已成为众多无张力修补术中不可替代的一种术式，这也为开展LIHR提供了理论依据。三、为什么要用腹腔镜技术来进行腹膜前修补手术？LIHR有三种方法：经腹腹膜前补片植入术（TAPP）、全腹膜外补片植入术（TEP）和腹腔内补片植入术（IPOM），前两种方法都是腹膜前修补手术，也是LIHR中最常用的术式。当患者具有腹膜前修补的手术指证时，可以选择开放式手术，也可以选择腹腔镜手术，这两种方法的修补原理和修补层次相同，术式选择主要取决于外科医师的临床经验。与开放式腹膜前修补术相比，LIHR具有自身的一些特性，在选择时值得考虑：（1）LIHR是真正意义上的“后入路”手术，切口远离补片修复区域，没有切口或补片感染等并发症；（2）所有的操作都是在腹横筋膜的后方进行，不需要切开腹横筋膜；（3）LIHR是在腹腔镜直视并且图象放大的情况下操作，解剖标志清晰，减少了血管、神经损伤的几率；（4）利用腹腔镜器械进行腹膜前间隙的分离更为方便，补片更容易展平，不需要使用特殊的成型补片，降低了补片的费用；（5）LIHR的切口微小、美观、术后疼痛轻。一项研究显示：先后接受过开放式和LIHR手术的患者中，有84%的患者更愿意接受LIHR；（6）LIHR允许患者术后更早的恢复非限制性活动；（7）LIHR在治疗双侧疝与复发疝时具有一定的优势，治疗双侧疝无需增加切口，治疗复发疝可避开前径路，简化操作；（8）LIHR术中可探察对侧是否有“隐匿疝”，并得到及时的治疗；（9）LIHR可提供特殊的视觉角度，既从后方观察肌耻骨孔的解剖结构，帮助外科医生更好的了解腹膜前修补术的特性和操作要点。综上所述，LIHR既具有腹膜前修补的特点，又具有一些开放式腹膜前手术所没有的特性，这也是为什么要开展LIHR的重要原因。值得一提的是，LIHR的另外一种术式IPOM，由于补片被直接植入在腹腔内，需要选用价格昂贵的防粘连补片，因此不提倡应用于初发疝的治疗。但对于反复多次复发的患者来说，有时IPOM可能是唯一的选择，不管腹壁组织结构如何改变，只需在腹腔内将补片固定在疝缺损上即可。用最简单的方法治愈了最复杂的腹股沟疝，这也是选择LIHR时不可忽略的一个原因。四、LIHR的学习曲线很长吗？在LIHR开展初期，学习曲线长一度被认为是影响其开展的一个主要原因。LIHR的学习曲线真的很长吗？事实上，LIHR的学习曲线包括腹腔镜技术和疝修补技术的学习这两个阶段，随着腹腔镜手术的普及，大多数医生都已掌握了腹腔镜操作技术，早期报道的一些如气腹、穿刺等引起的并发症已十分少见。我们并不主张在没有足够腹腔镜资源的医院内推广LIHR，也不鼓励没有腹腔镜手术经验的医生直接开展LIHR。但是对于一个已充分掌握腹腔镜技术的外科医生来说，学习LIHR与学习开放式腹膜前修补术所需要的时间应该是一致的。文献报道：LIHR的学习曲线大约在50例左右，可能略高于平片修补或网栓修补术，但这是与腹膜前修补的特性有关的，因为普外科医生对腹膜前间隙的解剖通常不是很了解，进行开放式腹膜前修补术（如PHS、Kugel等）也至少需要50例的学习曲线。事实上，腹腔镜只是一种器械，我们做的仍然是疝修补手术。今后，腹腔镜操作与开放式手术中的缝合打结等技术一样，都是每个外科医生必须掌握的技术，当这种技术应用于腹股沟疝的治疗时，决定手术效果的已不再是腹腔镜经验，而是对腹膜前间隙解剖的熟悉和了解。五、LIHR的费用很高吗？费用高是影响LIHR开展的另一个重要因素。与开放式手术相比，LIHR增加的费用主要包括三部分：麻醉、腹腔镜设备器械、疝固定材料。LIHR通常需要全麻，国外有硬膜外麻醉的报道，国内也有术者开始应用这种麻醉方式。我们建议在LIHR开展的初期，尽可能选择全麻，以后可以逐渐探讨LIHR的麻醉方式以及降低麻醉费用的可行性。开放式手术可在局麻下进行，但局麻并不是疝手术的金标准麻醉方式，不同的术式可以选择不同的麻醉方式，与开放式手术相比，LIHR缺少了局麻这种选择，但因为这个原因而摈弃LIHR是很片面的观点。腹腔镜设备和器械是LIHR所必需的。LIHR中，除了补片以外没有其他耗材，应用可重复使用的腹腔镜器械代替一次性器械进行LIHR，既可降低手术成本，又不会影响手术效果。在有腹腔镜设备的医院内开展LIHR，可以充分利用现有资源，不增加额外费用。LIHR开展的初期，外科医生大多采用疝固定器或生物胶水来固定补片。近年来，大量的文献都证明：对于小于100px的疝缺损，在进行LIHR时可以不固定补片。而对于大于100px的疝缺损，目前都可以采用缝合的方法固定补片，随着技术的提高，在腹腔镜下缝合打结已经是非常方便的操作了。因此，绝大多数的LIHR已不再需要疝固定材料，这样就大大降低了LIHR的手术费用。从上述的分析来看，在有腹腔镜资源的医院内开展LIHR，增加的费用仅仅是麻醉的费用，片面的高估LIHR的费用而放弃这种手术是十分可惜的。如果我们再对LIHR进行卫生经济学评价，就更能理解开展LIHR的可行性。Kaid等在一项成本-效益分析中发现：尽管LIHR成本较高，但由于恢复正常活动及工作时间早，节省的间接费用超过了手术本身的额外高花费；McCormack K等在一项成本-效应分析中认为：LIHR由于恢复快、术后疼痛轻、可获得更好的生命质量调整年(QALYs)，对于双侧疝和隐匿疝患者，这一优势更加明显。六、如何正确理解LIHR与开放式手术之间的关系既然LIHR是安全、有效、合理的手术，而学习曲线、费用等又在可接受的范围内，那么是否可以替代开放式手术呢？答案当然是否定的。把LIHR简单的归纳为“微创”手术而与“开放式”手术对立起来是错误的观点，认为LIHR的“微创”效果不明显而放弃这种手术也是错误的观点。LIHR应该是众多无张力修补术中的一种方式，开展LIHR最主要的目的并不是为了追求“微创”的效果，而是利用腹腔镜器械进行腹股沟疝的“腹膜前修补”手术，这种手术具有“后入路”、“可探察性”和“直视下操作”的特点，而这是开放式手术所不具备的。因此，LIHR与开放式手术应该是一种补充或互补关系。LIHR的适应人群有三大类：（1）具有腹膜前修补指证的患者，如腹横筋膜薄弱的老年患者、直疝或复合疝患者、存在腹内压增高因素的患者等；（2）需要尽快恢复体力活动、工作的患者；（3）复发疝和双侧疝患者。而对于自身组织较好的斜疝患者，在局麻或脊麻下行平片或网栓修补手术完全可以达到治愈的目的，盲目的选择LIHR可能会造成“过度”的手术。此外，医院的条件和术者自身的腹腔镜技术和经验也是必须考虑的因素，否则可能会产生不必要的复发和并发症。腹股沟疝修补术有很多种类型，不存在“金标准”术式，目前在临床上应用的都是合理的术式，正确的选择可以获得最佳的临床和卫生经济学效益。对于外科医生来讲，同时掌握开放式和LIHR两种术式，等于多了一门治病的武器，那么我们为什么不学习和开展腹腔镜腹股沟疝修补术呢？作者：上海交通大学医学院附属瑞金医院微创外科李健文教授

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精选精选甲状腺结节手术一例及相关知识普及

各位好，随着医疗设备技术的提高以及体检意识的增强，越来越的患者发现自己有“甲状腺结节”，而且往往是没有任何症状的，这个时候大家都会去医院咨询医生“这个需要开刀吗？”。今日，我们为大家带来一例数天前进行甲状腺手术的病例，并以此为大家介绍相关知识。患者，张某，女，15岁，在校学生，因“发现颈部肿块半月余”来我专家门诊检查咨询，患者自发现肿块以来，无发热咳嗽，无头晕头痛，无胸闷气急，无相关不适主诉，颈部体检可及甲状腺右页一大小约3CM的肿块，随吞咽活动，质较韧，无明显压痛，颈部气管轻度左偏；颈部CT可见甲状腺右页一实质性肿块，大小3.5*2.5CM，明显压迫气管，未及肿大淋巴结；细针穿刺细胞学提示甲状腺腺瘤可能。通过以上症状、体检及检查报告，提示我们该甲状腺结节应为良性可能性较大，但该肿块较大，已明显压迫气管，手术指征明显，若不手术，日后肿块很可能会继续增大、甚至破坏气管，届时再手术亦不能达到最好效果；然后，患者为年轻女性，未婚，我们要考虑到术后美观的问题，向患者及家属介绍了传统甲状腺手术及经乳晕腔镜下甲状腺手术，并详细介绍各种手术的利弊风险，患者及家属认真思考后，决定采用传统手术，希望我们在保证成功手术的基础上尽可能的减小手术切口，遂收治入院手术治疗。完善相关检查、排除手术禁忌后，我们于数天前进行了“右侧甲状腺次全切除术”，颈前低领弧形切口，长度约4CM，术中快速冰冻病理提示：甲状腺滤泡状病变。手术顺利，术后恢复良好，伤口愈合良好，1天后出院。现在甲状腺结节患者越来越多，我们瑞金医院更如此，随着诊疗技术的提高，对甲状腺的手术指征也是越来越严格，并不是只要有了甲状腺结节就要手术，我们常用一个例子来形容甲状腺结节：它类似于人皮肤上的痣，大部人都会长，往往这些痣都是良性，不需要特殊处理，但是部分痣是恶性，是一定要及时治疗的。对于甲状腺结节，很多结节只需要半年到一年定期随访，动态观察其变化，若发现其明显增大、存在钙化灶、压迫气管、出现了不适（呼吸困难、吞咽困难等）、细胞学检查提示恶性可能等情况时，请及时来医院进一步诊治！在我们科室实施甲状腺手术时，为了达到患者术后美观的要求，我们有一系列的手术措施：我们会用圆规准确确定切口的长度和对称性、切口沿皮纹走形、切口位于颈部较低处、采用皮内缝合等等手段，使患者术后都会恢复很好，手术伤疤较轻微。同时，作为微创外科，我们亦提供“无伤疤式”腔镜甲状腺切除术，从乳晕、腋窝、下颌等处为入口进行手术，通过这样的方式，术后在外表看不出任何伤疤，是爱美人士的首选！如果大家有任何关于胃肠道、胆囊、疝气、甲状腺等方面的问题，请在网站留言，我们会及时为大家解决！

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精选精选右半结肠癌病例分享（横结肠癌近肝曲）

今天为各位病友带来一例“横结肠（近肝曲）癌”病例，以此让大家更加了解结肠癌现况、症状、诊断、手术方式及相关情况。正如大家所了解的那样，结肠癌发病率、死亡率均很高，而且近些年仍有不断上升的趋势，它的病因是多因素作用的结果：遗传、环境、饮食等等，并且结肠癌正出现年轻化，我们曾多次遇见过30多岁的结肠癌患者、甚至20多岁的年轻人。结肠癌往往以不明原因的黑便、腹痛、贫血、腹部肿块等作为最初的症状，缺乏特异性，故确诊时都处于疾病较晚的阶段。悲痛至极，不知所错，有些患者甚至选择一些不科学的方法来处理疾病，往往延误了病情的治疗，使疾病进一步恶化，希望通过此次讲解，当大家或周围朋友遇到类似疾病时，能更沉着应对，积极处理。患者张某，男，68岁，因“乏力、腹胀并黑便2个月”来门诊就诊。2个月前，无明显诱因出现乏力、腹胀及黑便，无其他不适症状，前往医院行CT检查，提示横结肠占位，结肠癌可能；遂肠镜进一步检查提示横结肠占位，病理证实为结肠癌。在门诊体检：神清，精神可，轻度贫血貌，腹平软，未及肿块及压痛，肛门指诊未及明显明显异常，指套退出未染血。经仔细询问病史，得知患者乙肝、肝硬化20余年，梅毒阳性，均未接受正规治疗。入院后完善血常规、肝肾功能、肿瘤标志物等相关检查，红细胞计数 3.50↓×1012/L 血红蛋白 67↓g/L，白蛋白 32↓g/L谷丙转氨酶 15IU/L 谷草转氨酶 17IU/L。根据以上资料，经团队医生协商后，认为患者横结肠癌诊断明确，具有手术指征，但是不同于其他患者，其患有肝硬化、中度贫血、低蛋白血症，肝功能尚正常，遂决定予以少量多次输血改善贫血、白蛋白支持纠正低蛋白血症，同时监测患者肝肾功能，经过6天对症治疗后，患者贫血、低蛋白血症明显改善。排除手术禁忌后于2015-03-25行L-右半结肠癌扩大根治术。术中见肿块位于横结肠中段，部分侵出浆膜，系膜间及肠系膜血管根部多发质硬淋巴结肿大，手术顺利，安返入房。术后标本见肿块直径约150px，溃疡增殖型，绕肠管一圈，病例提示：粘液腺癌（溃疡型）浸润至浆膜外；肠旁淋巴结2/18枚见癌转移；“血管根部淋巴结”5枚、“系膜间淋巴结”2枚、“肿块旁淋巴结”6枚均未见癌转移；另见7枚绒毛状管状腺瘤。患者病理分期为IIIA期。术后继续予以补液、抗炎、营养等对症治疗，常规换药，密切关注患者病情进展，后患者恢复良好，伤口愈合佳，无明显不适，遂于4月7日出院，出院时血红蛋白 97↓g/L，白蛋白 38↓g/L，较入院时明显改善，均接近或已是正常参考值范围。出院后嘱咐患者注意加强营养，治疗乙肝、梅毒等疾病，术后1个月门诊随访，决定进一步治疗方式。本次开展的“L-右半结肠癌扩大根治术”是基于全结肠系膜切除术（CME）原则上进行的，通俗点说，CME就是能把肿瘤“剥”地更干净，能为患者带来更好的预后！同时，腹腔镜作为一门微创手段，随着腔镜技术的成熟和各种设备的进步，使其拥有得天独厚的优势：手术损伤小、出血少、患者疼痛轻、恢复快、术后进食早、出院快。由冯波医生发表的《Laparoscopic complete mesocolic excision (CME) with medial access for right-hemi colon cancer: feasibility and technical strategies》在国际上最早证明了腹腔镜CME手术的可行性，而且在长期预后方面与开腹手术相同。所以，腹腔镜结肠癌手术损伤小、恢复快、效果好，为广大患者提供了一个更好的选择方式。如有任何关于胃肠、胆囊、疝气、甲状腺等普外科相关疾病，请留言，我们会尽快为大家解决。

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精选精选中间入路腹腔镜下行完整结肠系膜切除根治右半结肠癌的可行性与技术要点

冯波，陆爱国，王明亮，马君俊，李健文，毛志海，董峰，臧潞，张卓，韩丁培，郑民华[摘要]目的探讨腹腔镜下完整结肠系膜切除（complete mesocolic excision, CME）根治右半结肠癌的技术可行性。方法回顾性分析2010年3月至2011年9月上海交通大学医学院附属瑞金医院行腹腔镜CME术35例的临床病理数据及视频资料，分析其安全性与技术可行性；采用West分级系统评价手术质量；通过解剖学绘图描述腹腔镜CME的手术入路，解剖层次及技术要点。结果（1）脏层筋膜呈“信封样”包绕整个结肠系膜，需超声刀锐性分离脏壁层筋膜，达到血管根部结扎与完整系膜切除。（2）中间入路以回结肠血管解剖投影为起步点，沿肠系膜上静脉为主线解剖血管，进入Told与肾前筋膜间的天然外科平面。（3）盲肠及升结肠癌，需清扫回结肠、右结肠及结肠中血管根部淋巴结；结肠肝曲癌，还需清扫第6组淋巴结及切除距肿瘤以远10~15cm胃大弯侧胃网膜。（4）35例均成功完成腹腔镜下CME；手术质量等级判定C级33例；中位清扫淋巴结数19（15~25）枚，III期病人系膜根部淋巴结阳性25%；中位手术时间2.6（2~4）h，术中出血80（50~300）mL，术后排气时间2（1~4）d，住院时间12（6~20）d；术后发生肺部感染1例，出血1例，乳糜漏1例。结论 CME为基于胚胎解剖学与肿瘤外科学的新理念，有望成为规范化手术方式；中间入路腹腔镜下CME技术上可行，是否改善远期疗效有待对照研究证实。[关键词] 完整结肠系膜切除;右半结肠癌The technical feasibility of laparoscopic complete mesocolic excision (CME) with medial access for right-sided colon cancer FENG Bo, LU Ai-Guo , WANG Ming-Liang, et al.Department of Surgery, Ruijin Hospital, Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai Minimally Invasive Surgery Center, Shanghai 200025, ChinaCorresponding author:ZHENG Min-hua,E-mail: fengbo2022@163.comAbstract Objective To investigate the feasibility and technical strategies of laparoscopic complete mesocolic excision (CME) for right-sided colon cancer.Methods The clinicopathological data of 35 cases with right-sided colon cancer underwent laparoscopic CME between March 2010 and September 2011 in our center was analyzed retrospectively. The quality of surgery was assessed using the method reported by West and the surgical approaches, anatomic planes and technical tips were also elucidated by drawings and videos.Results The mesocolon is covered by the visceral fascia from both sides like envelopes, which invotes the concept of CME as a technique with sharp dissection of the visceral plane from somatic one. The ileocolic vessel was served as a dissection trigger and dissection along superior mesenteric vessel and in the embryological plane formed by Told’s and prerenal fascia are the two key points in medial access. Central ligation of the supplying vessels was needed to obtain an increased lymph node removal. All the 35 cases were successfully performed laparoscopic CME and the 33 specimens were evaluated pathologically as mesocolic plane. The total number of lymph nodes removed was 15-25 and central lymph node metastasis was found in 5 cases of stage III. The median operation time was 2.6 h and the blood loss was 80 m1. The median time for passage of flatus and hospitalization were 2d and 12d respectively. Complications were observed in 3 cases.Conclusion CME is a novel concept for colon cancer and might be a standardization surgical procedure. Laparoscopic CME with medial access is technically feasible and randomized trials are needed to evaluate its long-term outcomes.Keywords complete mesocolic excision,(CME); right-sided colon cancer目前，全直肠系膜切除（TME）已成为中下段直肠癌的规范化手术方式，其可降低局部复发率，使直肠癌远期疗效接近结肠癌已得到公认[1-2]。但是，结肠癌一直以来尚缺乏手术技术的改进与疗效的进一步提高。2009年德国Hohenberger等[3]首次提出与TME相似的手术方式：完整结肠系膜切除（complete mesocolic excision, CME），研究认为其可降低局部复发率，改善结肠癌预后，有望成为结肠癌根治的标准手术方式。美国COST证实：腹腔镜结肠癌手术可达到与传统开腹手术一致的根治性与5年存活率[4]，使得腹腔镜手术成为结肠癌根治的更好选择。传统开腹手术行CME已被证实具有可行性及安全性[5-9]。腹腔镜下行CME从技术层面能否达到与开腹手术同样的效果尚无研究报道，本研究旨在探讨腹腔镜下行CME根治右半结肠癌的技术要点与难点。报告如下。1 资料和方法1.1一般资料上海交通大学医学院附属瑞金医院微创外科临床医学中心2010年3月至2011年9月腹腔镜下行CME术35例，其中男18例，女17例，年龄35~84岁，平均65岁。分析手术情况及术后恢复情况。肿瘤分期采用UICC第6版分期系统。采用比较解剖学方法，研究腹腔镜CME的视频及图像资料，探讨腹腔镜CME的手术入路、外科平面及技术要点。纳入标准：（1）病理检查明确盲肠、升结肠及结肠肝曲癌；（2）术前分期无远处转移；（3）肿瘤长径<6cm;（4）择期手术病例。排除标准：（1）右半结肠恶性淋巴瘤等非癌病例；（2）术前分期发现远处转移；（3）肿瘤巨大、与周围组织器官广泛浸润（或）和肿瘤融合包绕重要血管；（4）急诊手术病例。1.2手术方法1.2.1 CME技术要点与TME相似，脏层筋膜呈“信封样”包绕整个结肠系膜，术中需用超声刀锐性分离脏壁层筋膜，保持结肠系膜完整切除，从而达到更为彻底的淋巴清扫与血管根部结扎。1.2.2腹腔镜CME手术入路采用中间手术入路，以回结肠血管 (ICA与ICV) 解剖投影为起步点，沿肠系膜上静脉（SMV）为主线解剖血管（见图1A、1B，2A、2B）。1.2.3外科平面寻找与维持：进入Told筋膜与肾前筋膜间的天然外科平面，暴露胰头，充分游离十二指肠，侧方至结肠侧腹膜返折，上方至横结肠系膜根部（见图3A、3B）。于相应结肠供血血管根部离断，断离完整切除整个结肠系膜（见图3A、3B）。1.2.4淋巴结清扫要点对于盲肠及升结肠癌，需彻底清扫回结肠、右结肠及结肠中血管根部淋巴结，而对于横结肠肝曲癌，还需根部离断胃网膜右动静脉清扫第6组淋巴结以及沿胃网膜血管弓内切除距肿瘤以远10~15cm胃大弯则胃网膜（见图4A、4B）；必要时采取Kocher入路游离十二指肠、胰头、肠系膜根部，锐性分离结肠系膜直至肠系膜上动脉（SMA），彻底暴露结肠供应血管清扫淋巴结。1.3观察指标（1）手术质量评估：采用West等[10]分级系统评价手术质量。A级固有肌层面：仅切除少量结肠系膜，轴向最近切缘到肠壁固有肌层；B级结肠系膜内层面：不规则切除部分结肠系膜，轴向最近切缘超过肠壁固有肌层；C级结肠系膜层面：完整切除结肠系膜，系膜脏层完整光滑，供养血管高位结扎（2）手术及术后恢复指标：手术时间、术中出血量、淋巴结清扫范围、淋巴结清扫数量、标本长度；术后恢复情况：排气时间、术后进食流质时间、术后住院天数、术后并发症。1.4 统计学方法应用SPSS for Windows 15.0软件包进行统计分析。计量资料以中位数（全距）表示。计数资料以率表示。2 结果2.1临床病理检查结果盲肠癌7例，升结肠癌10例，结肠肝曲癌18例。低分化腺癌7例，中分化腺癌20例，高分化腺癌4例，腺癌合并黏液腺癌3例，印戒细胞癌1例。术后UICC病理分期:Ⅱ期15例；Ⅲ期20例。2.2手术质量分级按照手术质量等级判定系统判定C级33例,完整切除结肠系膜及供养血管高位结扎，标本见图5，其中2例因打开回结肠血管下缘结肠系膜脏层过多而存在1cm系膜缺损，手术质量判定为B级。2.3淋巴结清扫手术切除标本长度为（18.32 ± 8.26）cm。清扫淋巴结数19（15~25）枚，III期病人系膜根部淋巴结阳性5例（25%）； 18例结肠肝曲癌行第6组淋巴结清扫阳性3例（17%），胃大弯侧胃网膜淋巴结阳性1例（5.5%）。2.4 手术相关情况全组无手术死亡病例,无中转病例。手术时间2.5（2~4）h，术中出血80（50~300）mL。术后使用止痛药物（杜冷丁）10例。2.5 术后恢复术后肠道排气时间2（1~4）d，恢复流质饮食时间3（3~5）d，术后下床活动时间3 （2~7）d，住院时间12（6~20）d。2.6 手术并发症发生并发症3例（8.6%），术后肺部感染1例，出血1例，乳糜漏1例，均对症治疗后好转。无死亡病例。A B图1以回结肠血管（ICA与ICV）解剖投影为起步点（A为示意图，B为手术术中图）A B图2 以沿肠系膜上静脉（SMV）为主线解剖血管（A为示意图，B为手术术中图）A B图3 Told筋膜与肾前筋膜间的天然外科平面（A为暴露十二指肠及胰头，B为结肠系膜根部）A B图4 横结肠肝曲癌淋巴结清扫（A 清扫第6组淋巴结, B为淋巴结清扫后）图5 完整结肠系膜切除标本3讨论3.1 CME的理论基础与疗效 1982 Heald[11]报告的全直肠系膜切除（total mesorectal excision, TME）与1986年 Quirke等[12]报告的环周切缘（circumferential resection margin, CRM）是当代直肠癌手术的两大革命性进展，成为直肠癌手术的规范化手术方式，显著降低了直肠癌局部复发率，改善了预后。然而结肠癌手术尚缺乏规范化标准。TME强调锐性分离脏层与壁层筋膜，保证脏层筋膜完整，以保证完整切除区域淋巴结。胚胎解剖学研究认为，脏层、壁层筋膜同样延伸至整个结肠，覆盖乙状结肠、降结肠，直至胰后，包含十二指肠、胰头及整个右半结肠，呈“信封样”覆盖结肠系膜[3]。基于“信封”理论，2009年德国Hohenburger等提出完整结肠系膜切除（CME）作为结肠癌规范化手术的理念。该课题组对1438例结肠癌病人进行研究发现，CME切除标本更符合肿瘤学特点，CME可降低5年局部复发率，提高5年肿瘤相关存活率[3]。因此，CME与TME是一脉相承，相互补充的，CME是TME的延伸与发展。3.2腹腔镜CME的要点与难点3.2.1手术入路选择实现CME有两种手术入路，即外周入路（lateral access）与中间入路（medial access）。传统开腹手术多采用外周入路，先游离右半结肠，将覆盖胰腺及系膜的脏层筋膜与覆盖腹膜后组织的壁层腹膜锐性分离，直至肠系膜上动脉，暴露结肠供应血管。而腹腔镜下CME的手术入路尚无文献报道。本组病例均采用中间手术入路成功实现CME。以回结肠血管解剖投影为起步点[13]，沿肠系膜上静脉为主线解剖血管，进而进入天然外科平面，直至结肠侧腹膜返折，随后行中央根部离断结肠血管，达到完整切除整个结肠系膜。两种手术入路的区别主要是前者先游离结肠再分离结扎血管根部，操作相对容易，后者则是先分离结扎血管再分离肠段，更加符合肿瘤根治原则。我们认为，由中间入路更符合“肿瘤无接触”原则并且便于腹腔镜下进行右半结肠CME手术。 3.2.2技术要点与难点目前各国学者对结肠癌手术质量的评价缺乏共识。2005年Guillou等[14]提出依据切除结肠标本病理学表现进行手术质量分级：固有肌层面（差），结肠系膜内层面（良），结肠系膜层面（优）。West等[10]回顾性分析399例结肠癌病人接受不同质量手术的预后情况，发现接受结肠系膜层面手术的病人总生存期显著长于其他手术质量组。因此CME是一种最高级别质量的手术方式，更强调解剖层面的寻找、维持及淋巴清扫的彻底。本组35例中，手术质量C级33例，B级2例，提示腹腔镜下能在技术层面实现CME。其技术要点与难点有哪些？我们认为：（1）可采用超声刀打开肠系膜上静脉血管鞘，便于Told筋膜与肾前筋膜间无血管平面的正确寻找，有效避免层次过浅进入结肠系膜导致出血及系膜缺损，层次过深而损伤后腹膜输尿管等重要脏器；便于从根部寻找结肠供血血管，从而实现精准根部结扎，清扫中央组淋巴结。（2）血管解剖时需将超声刀头工作面远离血管，采用非工作面靠血管，可有效避免肠系膜上血管等重要血管的损伤而导致大出血。（3）术中第一助手需将结肠系膜扇形展开，保持一定张力，并根据需要调整牵引位置，可有效克服腹腔镜手术对抗牵引不如开放手术的不足。（4）相对固定的手术组及系统的技术培训可缩短腹腔镜CME的学习曲线。3.3 CME与D3根治术 CME是一种新的手术方式还是一种新的概念？Heald 提出TME概念前，此手术方式已经存在并开展。但TME概念的提出为直肠癌根治术提供了肿瘤外科学与胚胎解剖学的理论依据，使手术得到空前的规范化并得到全球推广应用。与传统右半结肠癌D3根治术相比，CME更加强调：（1）沿肿瘤引流血管根部解剖最大限度清扫淋巴结；（2）寻找并维持胚胎解剖学外科平面，保证脏层筋膜光滑、完整无缺损。（3）依据结肠供血血管的走行，切除范围更大。应该说CME是传统根治术在理论上、实践上的革新与升华。而CME是否增加手术并发症？本组并发症为8.6%，均行非手术治疗后好转，无死亡病例，与Hohenburger研究结果一致，提示CME具有安全性。然而，相对于传统D3根治术，CME手术是否改善结肠癌5年存活率及预后尚需更多高级别循证医学证据支持。迄今，结肠癌手术未有革命性的理论与实践进展，CME在胚胎解剖学与肿瘤外科学的基础上为右半结肠癌根治术提出了新的理念，有望成为规范化手术方式，重复TME历史。中间入路腹腔镜CME技术上可行，是否改善远期疗效有待RCT研究证实。参考文献[1] Martling AL, Holm T, Rutqvist LE, et al. 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