苏志勇 赤峰学院附属医院胸外科主任 主任医师 卫生部內镜胸部微创技术考评委员会常务理事中国医师协会胸外科分会委员首都医科大学肺癌诊疗中心赤峰协作中心主任在综合医院治疗肺癌的科室主要有胸外科、呼吸科、肿瘤科、放疗科,由于肺癌患者医疗知识的缺乏,医疗广告的夸大宣传 ,使肺癌患者治疗时陷入了复杂的路径迷宫中,更是无法知道究竟到那个科治疗更合理, 有病乱投医,不知如何就诊,不知道诊疗流程.现归纳出肺癌病人的就诊前牢记的流程五部曲。第一步:首先要打问号--我真的是肺癌吗?事实上特别在基层医院,很多从事肺癌治疗的学科及医生,不会阅胸部CT及X线片,缺乏基本的诊断、鉴别诊断、肺癌影像演变及晚期肺癌并发症的知识及处理能力,没有有效的定诊方法,单靠影像或痰脱落细胞学来进行诊断的肺癌病例,即便是顶级的影像专家,被同行戏称“肉眼看病理,冷眼看世界”所得出的诊断,事实上临床经手术后证实,都会有部分患者是良性病变,反而部分术前疑似良性病变患者,术后证实恰恰是恶性病变。而临床上确有医师单凭影像诊断来进行放化疗的现象存在。第二步:积极寻求病理诊断---我的病有准确的病理学诊断和术前分期了吗?不同分期的肺癌治疗方法是不一样的,越是接近早期的肺癌越能通过胸外科手术获得益处, 由于胸部解剖的娴熟,术前术后影像的对比所积累的丰富准确的胸部阅片经验,加上多年直视镜下的手术经验,使胸外科医师在掌握先进的各种诊疗手段,通过采用相对于其它科室更从容大胆、更微创的组织活检方法,如肺穿刺、气管镜、胸腔镜、纵膈镜、经超声引导下支气管镜穿刺活检EBUS-TBN、磁导航等检查手段,更早期揭开疾病神秘面纱,避免了对早期病变如:孤立性肺结节(SPN),肺磨玻璃样变(GGO)等肺内异常影采取--试试、等等、看看、迁延了治疗,上演了“你看你看肿瘤悄悄地在改变”的悲剧!使简单的胸部疾病拖到复杂化,本来可以通过微创手段能解决,拖延到了必须开胸手术,本来可以早期根治性切除的肺癌患者,拖延到了扩大肺叶全肺切除,甚至到了靠放化疗来维系短暂的生存期。第三步:经过分期后的多学科会诊了吗?这也迫切要求在综合医院建立起包括胸外科、呼吸科、肿瘤科、放疗科、介入科共同参与的肺癌多学科会诊制度,专家组定期对全院肺癌患者会诊,共同制定科学合理的治疗方案,多学科会诊制度的宗旨是:本着患者第一,病情第一,肺癌患者先分期后治疗,避免谁接诊谁治疗,盲目治疗,过度治疗,无效治疗, 利益驱动性治疗,陪绑治疗,甚至无病理化疗,无依据、无敏感药物测试筛选的靶向治疗等不正规现象发生。第四步:我的治疗方案是专家组共同制定的个体化治疗方案吗?个体化治疗是近年来肺癌治疗的新模式,其精髓是:根据临床分期、年龄、身体状况、基础疾病等选择合适的受益人群和治疗方法。如果胸外科首先会诊不能手术了,我们可以去肿瘤内科化疗,去放疗科放疗,还可以采取射频、粒子、热灌注、靶向、中医等治疗 ,特别要提到的是化疗和靶向治疗。晚期肺癌选择一线和二线化疗方案时,一般用含铂两药方案进行4-6个周期的化疗。临床上发现,同样的性别和病理类型,同样的化疗方案,针对不同的病人会有不同的治疗效果。不同基因的突变使药物的化疗和靶向治疗效果大不一样,比如含铂两药方案,用紫杉醇加顺铂的有效率只有25%到45%,也就是说至少有60%的病人没有从含铂两药方案中获益。如果没有EGFR基因突变,而对ERCC1基因低表达,患者就有可能从从含铂化疗方案中获益,即使是易瑞沙和特罗凯这样的靶向药物,由于它需要基于EGFR基因突变,才能锁定收益人群,而这种基因突变率在欧洲也只有20%,在中国有30%,有70%没有EGFR基因突变的病人并不能从靶向治疗中获益。而胸外科医师可以通过肺穿刺、胸腔镜、纵膈镜等多种方法取到病理,通过不千元左右的基因检测而避免了患者几十万元的无效浪费。第五步:不要轻信广告对中医中药、祖传秘方的虚假夸大宣传。如果真有这样的灵丹妙药世外隐士,那中国的诺贝尔医学奖就不会是空白了!当然我们并不排斥传统医学的辅助治疗作用,切不可放弃包括手术放化疗的一线治疗而本末倒置的寻求中药治疗延误最佳治疗时机!
背景 RFA是射频消融的英文缩写,是一种肿瘤微创治疗方法。RITA医疗系统是国际先进RFA肿瘤治疗技术的代表之一,其在全球开展了肺、肝、骨、乳腺等实体肿瘤的治疗,被广大医生、患者认可。原 理 利用交变电流使肿瘤组织中的离子振荡、摩擦而产热,从而使肿瘤区温度升高到90℃左右,最终导致肿瘤组织凝固性坏死而达到治疗目的。消 融 经25分钟左右可消融直径5—7cm大小的肿瘤。坏死的肿瘤组织会逐渐被人体组织吸收。在被消融的组织与未受影响的周边组织间有一较明显边界,正常的组织基本上不受影响。
赤峰学院附属医院胸外科苏志勇内蒙胸外科领先学科带头人 国家二级教授 硕士生导师赤峰学院附属医院附属医院胸外科主任 副院长赤峰学院胸部创伤与肿瘤研究所所长中国医师协会内镜医师分会常务理事中国医师协会胸外科分会常务委员 胸外科内镜与微创技术全国考评委员会常务理事 中国医促会胸外科分会常务委员中国医促会胃食管返流分会常务委员 中国医促会胸外科分会胸部创伤学组副组长 内蒙古医师协会胸外科分会会长 内蒙古医学会胸外科分会副主任委员 内蒙古医师协会胸部肿瘤分会副会长 赤峰心胸外科学会主任委员一晃已三十年的胸外科生涯了,医务部杨部长几次打电话让我为第二届医师节写写从医的感悟,恰值在南泥湾参加医院党委组织的“不忘初心,牢记使命”的干部培训,感言良多,限于字数要求,就把我素日的感悟和年轻的医师们分享! 当我们从医学院的清纯校园,走向职场,是从心体莹然,不失本真的人群走向一个复杂医患和社会人群中,无论你有多高的学历,多不平凡的童年和家事,实际是人生的归零,再度的PK。未来的时间里:你或脱颖或消失或迷失在人群中。请记住:这时的你并不是个真正的医生,至少不是个合格或好医生。因为:夫医者,上知天文,下知地理,中知人事。夫医者,非仁爱之士 不可托也,非聪明理达 不可任也,非廉洁纯良 不可信也!这时的你心中无剑 ,手中无剑,看山还是山, 看水还是水,拔剑四顾心茫然。你唯一要做的是:心中要充满温度,在十五秒的电梯里,要学会对你认识或不认识的师长和患者善意的微笑,这是你人文素养的开始,从内心深处拒绝冷漠播种善缘的开始。而后至少十年的时间,不要攀比物质,埋头学习,去最艰苦的岗位。踏实做人,老实做事,要知道文凭不是水平,学历不是能力,心态和情志决定你的未来,要对核心制度,八项规定,院规院训,心存敬畏。做有技术的医生、做有文化的医生、做有品位的医生、做有底蕴和底线的医生。正像习总书记说的:奋斗是青春最亮丽的底色 , 自信人生二百年,会当水击三千里。十年以后呢?你手中有剑但心中无剑,到了眼高手低小鲜肉的技术青涩期,这个时期要特别警惕:大事干不了,小事干不好,到了克服你的浮躁,磨炼你的毅志、定力和品行时期。十五年后有一部分医师能达到:心中有剑,手中有剑,这时的你,在你的专业里可以指点江山,天下英雄唯使君与操耳啦,游走与城乡,春风得意,仗剑悬壶。如果你有幸成为了团队的领军,你更要有学科的高度敏感性和洞察力,最基础的要做到本学科的前沿技术,特别是独立操作水平至少横纵不能有代差,后续最重要的则是创新力,你的团队要想木秀于林,创新和差异化发展是唯一的途径,也叫变道或换道超车!同时要学会多学科的协作沟通,沟通和整合某种程度胜于技术,不可有骄纵和严重的领地本位意识,把你的团队经营成个八面玲珑滴水难进的团伙。要有家国情怀,培育科室的文化和梯队建设,不可以给团队传达负面的情绪和能量,切不可把自己的团队医生培养成青年愤青直至老年愤青,要有种聚是一团火,散是满天星的情怀和视野去培养未来的医生。最后的阶段是剑人合一,独孤求败的大师型,这是每一个医生的终极追求。我2016年应中国医师协会胸外科分会张逊会长的邀请去天津胸科医院讲座,曾写下一段关于传统文化同胸心文化高水平沟通的比拟句,借医师节之际与各位医生共勉: 与事业 原其初心 观其末路 与患者 慈悲之心 生生之机 与沟通 将心比心 锦胸绣口 与学业 海纳百川 胸中万卷 与师长 铺胸纳地 感恩之心 与友道 心胸豁达 将心比心 与学科 胸中甲兵 生之机机 与手术 胸有惊涛 面如平湖 成竹在胸 与名利 胸有悬镜 胸怀磊落 与恩怨 君子之心 雨过天晴 与情志 有木石心 居云水趣 与格局 身在局中 心在局外 与规划 胸花庙宇 了然于胸
全胸腔镜下胸阔入口处神经源性肿瘤摘除术2例内蒙赤峰学院附属医院胸外科(024001)苏 志 勇 张镒镭 姜天烁 赵鑫我院2011-1年1月对2例胸阔入口处神经源性肿瘤采用全电视胸腔镜下摘除,效果良好,现将手术经验报告讨论如下。病例1:患者邹志冉,女,19岁,主因:“体检发现左后上纵隔占位5月余”入院。查体:双侧瞳孔正圆,不等大,左侧2.0mm,右侧3.0mm,对光反射灵敏,余未及明显异常。胸部增强CT:后上纵隔左侧脊柱旁见类圆形软组织肿块,增强后无明显强化,肿块边缘光滑,与周围组织分界清晰。两侧肺野清晰,未见肿大淋巴结,无胸水。印象诊断:后上纵隔占位,考虑神经源性肿瘤。MRI:左侧胸腔上端后纵隔脊柱旁见类圆形软组织肿块,肿块呈略长T1略长T2信号(与肌肉组织比较),肿块边缘光滑,与周围组织分界清晰,大小约4.4*4.0*3.5cm,相邻周围结构受压,未见明确肿块伸入相邻椎间孔征象。静脉注射造影剂后扫描肿块无明显强化。印象诊断:左侧后上纵隔占位,考虑神经源性肿瘤。于2011-1-16行“胸腔镜下经左胸后上纵隔胸阔入口处神经源性肿瘤摘除术”。手术经过:全麻右侧卧位,常规碘伏消毒,铺无菌单,取左腋中线第6肋间切1.2cm小切口,置入Trocar,放置30度胸腔镜,分别于腋下第3肋间、肩胛下角后四肋间切3cm,1.2cm切口,分离后做操作孔,探查肿瘤位于后上纵隔胸廓入口处,大小约4.0*3.5cm,质韧,与锁骨下动脉比邻,环形打开纵隔胸膜,见肿物有分叶,蒂部源于第一、二节段交感神经链,上界呈凹陷状伸入第一肋骨上缘,胸腔镜下游离切断肿物蒂部,保护交感神经,于第一肋处小心分离保护锁骨下动脉,切除上级,完整摘除肿物,放入保护套中,于第三肋间取出,单管引流后关闭切口,术毕生命体征平稳,上肢活动良好,瞳孔大小与术前基本一致安返ICU。术后第八天出院,随访三月良好无复发。病例2讨论胸廓入口处肿瘤由于解剖部位的特殊, 空间狭小,显露操作困难,又比邻大血管、 胸导管、 交感神经链、 肋间血管等,如出现血管意外常规开胸止血亦很困难。电视胸腔镜手术与传统的开胸手术相比,具有切口小、出血少、损伤小、住院时间短,术后并发症发生率低等优点。:现将全腔镜下胸阔入口处神经源性肿瘤摘除的手术技巧及适应症探讨如下: 术前要和患者及家属对神经血管副损伤引起的并发症建立良好的沟通 ,特别是对交感神经损伤所引起的霍纳氏综合症、无汗、转移多汗、幻觉流汗、味觉流汗等要重点交待,掌握好手术适应症禁忌症,我们认为:直径小于5cm 肿瘤,包膜完整,无明显外侵,未长入椎管内的良性肿瘤适合在全腔镜下切除,术中如何避免大血管、交感神经,迷走神经、膈神经、胸导管等结构损伤,成为手术的重中之重,,在游离肿瘤下级后面,要首先确定肿瘤与T1 T2交感神经节的关系,认清膈神经、迷走神经脉络走行,此点至关重要。重点防止霍纳综合征的发生,其表现为眼睑下垂,眼球内陷,瞳孔缩小,颜面无汗,为交感神经切除术后最严重的并发症之一,主要是因为损伤星状神经节引起。尽量避免切断T2[1]损伤星状神经节,上端不要超过第2肋骨上缘,电灼时要尽可能快速,以免热能沿神经传导损伤星状神经节;值得注意的是,有60 %的个体在第2肋骨表面交感链外侧还有从最上肋间动脉发出的第2肋间动脉起始段垂直下行,手术在第2肋骨表面向外侧延伸切开时应注意避免损伤,在上胸段交感神经链的内侧,还有一些由其发出伤并沿椎体前外侧斜向内下方走行的神经纤维.这些是支配胸内器官的交感节后纤维〔5 ,6〕.由于斜向走行,所以在肋骨水平切断交感神经链时也可能被损伤.预防损伤的方法是在切断交感链后切开操作不要向交感链内侧过多延伸.另外,在交感链内侧,还有从胸主动脉发出的肋间动脉起始段斜形经过,操作向内侧延伸还可能损伤这些血管,肿瘤前部纵膈区要重点防治大血管损伤,顶部要注意胸导管损伤。 1 Li J , Wang L , Wang J . Video2assisted thoracoscopic sympathectomy for congenital long QT syndromes. Pacing Clin Electrophysiol , 2003 , 26 : 870 - 873.2 Ross E , Gaddum2Rosse P. Hollinshead's textbook of anatomy. 5th. Penn2 sylvania : Lippincott2Raren , 1997. 510 - 511.3张朝佑,主编.人体解剖学.第2版.北京:人民卫生出版社, 1998.817 - 818 ;1637 - 1641.
保留肺叶的重度肺裂伤缝合技术治疗胸外伤 苏志勇我科自1995年6月至2008年7月,对 84例重度肺裂伤采用保留肺叶的重度肺裂伤缝合技术进行修补,同时处理相应的胸内外复合伤,并用可吸收肋骨钉等方法固定骨折肋骨,效果良好,报告如下。1 资料和方法 84例患者,女21例,男63例,年龄15岁~61岁,平均38岁。交通伤68例,矿山机械伤5例,挤压伤1例,坠落伤10,临床表现:伤后均有胸痛,其中咯血及血痰76例,呼吸困难52例,皮下气肿33例,连枷胸反常呼吸46例,休克5例,昏迷2例,胸片及CT检查:肋骨骨折3~10根,均合并血气胸及程度不同的创伤性湿肺表现,其中胸骨骨折4例,气管断裂3例,心脏损伤2例,膈疝、脾破裂、食道下段破裂各1例,和并脑外伤3例,锁骨四肢骨折9例。重症肺裂伤缝合方法:单向由深到浅缝合法,适合创面较大较敞亮的裂伤,其前提要止血,缝合断裂气管,防止术后咳血漏气形成肺血气囊肿,由深至浅用可吸收线避开血管气管拉拢缝合。双向相背由深到浅缝合法:当裂口狭小程隧道式贯通肺叶,可适当扩大裂伤边缘裂口,止血修复气管漏气,从中心由深向浅双向将断面用可吸收线拉拢缝合。人工肺裂缝合法:适用于肺裂伤未完全贯通,靠近肺边缘部,裂伤面无段间动静脉及段支气管的裂伤,不将断面拉拢缝合,而将断面各自手工或器械缝合成类似人工肺裂的方法,此法缝合止血及漏气均较彻底。肺剪裁折叠填塞缝合法:当裂伤成较深隧道,可将一部分裂开断面裸面缝合后,将其填塞裂伤深部,达到压迫止血,再将另一裸面止血后叠压其上进行缝合,其前提是要止血彻底不能有活动性段间动静脉出血及气管损伤漏气。肺血管阻断修复或肺段切除法,适用于有活动性段间动静脉出血,视野狭小深长,由于出血较多显示不清,可与其上于叶裂解剖或总干阻断后显露血管用4-0以上prolene线缝合,如不能修复段间动脉可结扎或行肺段切除。袖状吻合气管同时裂伤修补,对气管断裂合并肺裂伤病人先用上述方法做肺裂伤修补后,断裂口处如无明显活动性出血,再修剪断裂气管行袖状吻合,吻合后要膨肺观察修补肺叶复张情况。器械剪裁缝合法:用直线切割缝合器避开主气管及大血管,将裂伤较重肺组织局部切除,或选择裂伤重的边缘部,先器械部分缝合切除使裂伤变浅,保留一鱼嘴样裂口当观察口,用丝线避开血管从裂伤底部贯穿缝合.生物胶或止血海绵填塞缝合法,适用于裂伤狭小较深,无活动型性段间肺动静脉出血及气管损伤漏气,可置入生物胶或止血纱布及抗生素粉剂,填塞压迫后贯穿缝合,但要求无活动性出血并注意预防感染.结果 84例患者中采用单向由深到浅缝合法24例,双向相背由深到浅缝合法12例,器械剪裁缝合法14例,人工肺裂缝合法13例, 肺剪裁折叠填塞缝合法7例, 生物胶或止血海绵填塞缝合法5例, 肺血管阻断或肺段切除法6例,袖状吻合气管3例, 修补后处理相应的胸内外复合伤并用可吸收肋骨钉等固定骨折肋骨, 8例术后胸片出现小血肿及气囊肿,三月内完全吸收,32例患者经1-6天呼吸机支持,除1例术后第三天突发腹腔大出血,分析为外伤性腹主动脉瘤破裂死亡外,均痊愈出院。讨 论 我们将重度肺裂伤定义为:一个或多个肺叶肺裂伤深度大于3厘米,裂口狭长或贯通;伴有明显肺内血肿或肺内创伤性囊肿及异物;伴气管、亚断气管及血管损伤;合并较重肺挫伤、创伤性湿肺及ARDS者。我们观察到,多数重度肺裂伤病例裂伤是沿着气管血管的脉络走形方向,不同程度的纵向或贯通撕脱,伴有段间气管损伤及动静脉出血,部分形成血肿创伤性囊肿,这一特点对于设计裂伤口缝合路径,止血和气管血管修复很有指导意义,尽可能选择最浅最短路径接近出血部位及气管漏气部位,必要时可将浅表无大血管气管部裂口扩大或充分敞开止血修复,裂伤内的亚段气管及血管,尽可能修复止血,防止活动性出血漏气,对于无法修补的破碎样裂伤,确定好切割缝合范围及路径后可局部切除,健康肺组织应尽量保留.综合应用保留肺叶的肺裂伤缝合技术,很大程度上避免了肺切除,最大限度的保留了肺功能,在设计缝合方法时,思路要始终贯穿着如何缝合拉拢裂伤肺组织,如何处理血管出血,如何缝合漏气的气管支气管,如何不留间隙减少渗血漏气形成血气囊肿,灵活应用以上方法,无论是手工或器械缝合时,都应注意与气管血管平行,避免进一步损伤气管血管,正确使用器械可缩短手术时间,减少污染出血机会1, 但注意选择适合的钉高,钉合面合理止血,防止钉合不全出血漏气 ,止血纱布压迫充填应慎重采用,有感染之虞。对于老年特别有肺气肿患者更要根据外伤程度设计好切缝路线尽量用器械加垫片, 切割面还要喷洒生物胶预防漏气,修补外伤的同亦不可忽略个别患者原有肺部基础性疾病的探查和重症外伤中部分患者合并创伤性凝血障碍的纠正及严密止血,防止术后出血.重症肺裂伤患者多有咳血,常合并血气胸、连枷胸及胸内外复合伤,近年来均主张在治疗重症肺挫裂伤的同时对严重浮动胸壁作必要固定和呼吸机支持,可减少出血和ARDS的发生率2,3。本组肋骨骨折早期采用克式针钢丝固定,近年采用可吸收肋骨钉和环抱器固定稳定胸壁,肺挫伤常造成肺组织出血水肿、通气功能、氧弥散功能障碍和肺内分流增加,肺的顺应性下降,导致低氧血症及呼吸窘迫,肺挫伤渗出高峰期为伤后12~24h,常在24h内发展为ARDS4,术后特别是多发肋骨骨折合并连枷胸及重度肺裂伤患者,术后必要的短期呼吸机支持,在防止继发呼吸衰竭快速康复及院内感染有方面有重要意义。本组32例患者经1-6天的呼吸机支持,修复后的术后胸片常有片状阴影,早期大剂量短期的给予激素,可以降低毛细血管通透性,稳定细胞壁和溶酶体,减轻肺泡内水肿和肺间质水肿,缓解气管痉挛,改善通气,同时大剂量应用沐舒坦防止肺疱萎陷肺不张的发生, 组有8例病人修补后出现小的血气囊肿,这时的治疗重点是预防细菌真菌感染. 肺内小的血气囊肿常在十天左右被吸收,病变较大者可在三月内吸收,肺功能不受影响,或留有索条状影。作者单位:024001 内蒙 赤峰学院附属医院胸心外科通讯作者:苏志勇 Email :suzhiyong1967@126.com 手机13088405635参考文献:[1]唐继鸣,陈刚,吴一龙,等.器械外科技术在肺切除中的应用,中华胸心血管外科杂志2009,25(6):410-411[2] 石应康.胸部创伤的诊断治疗进展[J].中华创伤杂志,1998,14(2):66.[3]王国清 ,李行迪,创伤 性浮动胸壁治疗探讨,中国胸心血管外科临床杂志 1996 ,3(1):29-30[4]钟源波,梁雄斌.重症胸外伤致急性呼吸窘迫综合征诊治与预后.现代临床医学生物工程学杂志,2004,3:257-258.
摘自苏志勇主任健康报的访谈如果一个人或者他的家人到医院检查后,发现有可能长了恶性肿瘤,这时绝大多数人会很恐惧且茫然不知所措:“我真的得癌了吗?”“我的肿瘤恶性程度高吗?”“我应该到哪个科去就诊?”“谁能帮我选择正确的治疗方法?”这一系列问题需要患者和家人冷静面对。今天,我们就请专家苏志勇主任以肺癌为例,说说肿瘤诊治需要注意的问题。 在拿到初步诊断结果后,患者要进行确诊、选择治疗方案、进行一步一步的治疗。在诊治过程中,患者要问自己和医生以下这些问题。 问题一 我真的是肺癌吗? 在一些医院,特别在基层医院,部分医生胸部CT及X线片的阅片水平有限,缺乏基本的诊断、鉴别诊断、肺癌影像演变及晚期肺癌并发症的知识及处理能力,单靠影像或痰脱落细胞来诊断肺癌。很多患者被误诊,有些人手术后证实是良性病变,反而部分术前疑似良性病变的患者,术后发现是恶性病变。因此,如果发现肺部有问题,既不要过于惊慌,也不要忽视不管,要冷静下来去做进一步检查以确诊。 问题二 有准确的病理学诊断和术前分期吗? 不同分期的肺癌治疗方法是不一样的,越是接近早期的肺癌越能通过胸外科手术获益。胸外科医师可以采取微创的组织活检方法,如肺穿刺、气管镜、胸腔镜、纵隔镜、经超声引导下支气管镜穿刺活检、磁导航等检查手段,取病变组织进行活检,可以进行准确的病理学诊断,并对病变进行分期。早诊断能带来治疗上的方便,避免简单的疾病拖到复杂化。如果延误了治疗时间,本来可以通过微创手段解决的问题,要进行开胸手术;本来可以早期做根治性切除的,也可能拖到了扩大肺叶全肺切除,甚至到了靠放化疗来维系短暂的生存期的地步。 问题三 经过多学科会诊了吗? 一些综合医院建立起了包括胸外科、呼吸科、肿瘤科、放疗科、介入科共同参与的肺癌多学科会诊制度,专家组会定期对肺癌患者会诊,共同制订科学合理的治疗方案。肺癌患者会先分期后治疗,避免了哪个科的医生先接诊病人,就由哪个科的医生先治疗的做法,也就会尽可能地减少盲目治疗、过度治疗、无效治疗、利益驱动性治疗、陪绑治疗,甚至无病理化疗,以及无依据、无敏感药物测试筛选的靶向治疗等不正规现象的发生。 问题四 我的治疗方案是专家组共同制订的个体化治疗方案吗? 个体化治疗是近年来肺癌治疗的新模式,其精髓是根据临床分期、年龄、身体状况、基础疾病等选择合适的受益人群和治疗方法。如果在会诊中胸外科医生认为不能手术了,就可以让患者去肿瘤内科化疗,去放疗科放疗,还可以采取射频、粒子、热灌注、靶向、中医等治疗。特别要提到的是化疗和靶向治疗。晚期肺癌选择一线和二线化疗方案时,一般用含铂两药方案进行4~6个周期的化疗。临床上发现,同样的性别和病理类型,同样的化疗方案,针对不同的病人会有不同的治疗效果。不同基因的突变使药物的化疗和靶向治疗效果大不一样。比如含铂两药方案,用紫杉醇加顺铂的有效率只有25%到45%,也就是说至少有60%的病人没有从含铂两药方案中获益。如果患者对ERCC1基因低表达,那么他就有可能从含铂化疗方案中获益。即使是现在有了靶向药物,但由于它需要基于EGFR基因突变的检测,才能锁定受益人群,而这种基因突变率在欧洲是20%,在中国是30%。这就是说有70%~80%的患者没有EGFR基因突变,他们并不能从靶向治疗中获益。胸外科医生可以通过肺穿刺、胸腔镜、纵隔镜等多种方法取得病理,再通过基因检测进行确定。没有基因突变的人,就不必使用靶向药物,也就不用多花几十万元的医药费。 问题五 一些宣称能治疗肿瘤的广告值得信吗? 不要轻信广告对“中医中药”、“祖传秘方”的虚假夸大宣传。如果真有这样的灵丹妙药和世外隐士,那中国的诺贝尔奖就不会是空白的了。当然我们并不排斥传统医学的辅助治疗作用,但切不可放弃包括手术、放疗、化疗在内的一线治疗,而本末倒置地寻求中药治疗,常常会延误最佳治疗时机。
内蒙古赤峰学院附属医院胸外科主任医师 苏志勇发布日期:2011-08-12 来源:健康报在综合医院治疗肺癌的科室主要有胸外科、呼吸科、肿瘤科、放疗科,而治疗观念的差异,不可回避的科室效益、医生利益的纠结,使很多患者深陷在曲折迂回的迷宫中,经受了不该经受的尝试性治疗,备受痛苦的煎熬。尽管临床路径管理已经兴起,让人似乎看到了曙光,但目前这丝曙光还太微弱。特别是基层综合医院,不规范治疗的问题非常严重,主要表现在: 1.治疗前无分期,无病理,谁接诊谁治疗,到哪科哪科不放,延误了合理治疗时机。 2.很多从事肺癌治疗的学科及医生不会阅胸部CT及X线片,缺乏基本的诊断、鉴别诊断、肺癌影像演变及晚期肺癌并发症的知识及处理能力,没有有效的确诊方法,如肺穿刺、气管镜、胸腔镜、纵隔镜活检确诊分期,又不愿意转诊到其他有诊断能力的科室,而是“捂”在手里,延误治疗,严重影响了治疗效果。 3.对患者实行没有基因筛查的利益性靶向治疗。靶向治疗每年病人花费在20万元左右,只有不到30%的EGFR阳性表达的患者适合这种治疗。胸外科医师可以通过肺穿刺、胸腔镜、纵隔镜等多种方法取到病理,只需让患者花费不足千元的基因检测,就可以确定要不要确定接受靶向治疗,从而避免无效浪费,而有些医生却不这么做。 4.术前过度放化疗使部分宜手术治疗的患者丧失了手术机会,甚至有无病理诊断的盲目化疗或仅凭PET-CT来指导放化疗。 5.早期肺内CT如表现为孤立性肺结节(SPN)、肺磨玻璃样变(GGO)及肺内异常影,则50%以上是恶性,这部分患者恰恰最符合手术治疗的适应证。绝不能让非胸外科专业的医生以“试试”、“等等”、“看看”而迁延了治疗时机。 因此,综合医院迫切需要建立包括胸外科、呼吸科、肿瘤科、放疗科、介入科共同参与的肺癌多学科会诊制度,定期组织专家对全院肺癌患者阅片会诊,共同制定科学合理的治疗方案。多学科会诊制度的宗旨是:本着患者第一、病情第一的原则,对肺癌患者先分期后治疗,避免谁接诊谁治疗。
适应症:1、气道内良性肿瘤的根治切除 2、气道内恶性肿瘤肺不张,支架内肿瘤再生长的治疗 3、气管异物,气管狭窄,类癌,肉芽肿,淀粉样 4、纵隔肿瘤侵犯气管, 5、气道慢性炎症或结核增生病变 6、气道黏膜出血的止血,用于减轻局部炎症反应 7、气道内支气管内易碎、难以钳夹的异物:如药丸、牙齿、鸡骨头、粘液栓子、坏死组织或坏死物、脓性物的取出。 8、气管支气管软骨发育不良,脂肪瘤,息肉,平滑肌瘤, 等疾病较好的手术治疗方法。优点:(1)安全性极高,与激光和电凝相比,费用低,易防护,不易发生管壁穿孔和腔内燃烧,不会损伤气道软骨,不损伤支架,气道穿孔危险性最小; (2)治疗时患者无不适,因无高频电效应也可用于装有起搏器的患者;(3)治疗后肉芽组织增生最小,没有术后气道阻塞的风险; (4)治疗费用低,微创,可在局麻下进行治疗,患者耐受性好(5)配合可弯曲性软镜治疗3-4级甚至更远端的病变操作简便易行,探头的金属末端尽可能置于病灶上或深入病灶内即可反复冻融疗效显著,短期内缓解临床症状。以下为治疗的相关图片:硬支气管镜手术示意图冷冻前气管镜下所见冷冻后气管镜下所见冷冻前,中心型右肺癌全肺不张冷冻后,右肺复张冷冻前,中心型肺癌左全肺不张冷冻后,左肺复张冷冻过程中取异物冷冻治疗气道肿瘤肋间神经冷冻治疗
不开胸、微创美观、住院日短●诊断性手术适应症:原因不明的胸腔积液胸膜结节性质不明的肺周围性肿物弥漫性肺疾病胸部外伤及肿瘤分期原因不明纵隔肿瘤及淋巴结肿大心包疾病、食道疾病●治疗性手术适应症自发性气胸肺大疱切除的首选治疗癌性胸腔积液的首选治疗,同时热循环灌注化疗胸全胸腺扩大切除治疗胸腺瘤合并重症肌无力急性脓胸清创冲洗引流包裹性胸腔积液扩清纤维板剥脱各种胸膜纵隔肿瘤切除胸外伤探查术胸腔异物取出肺活检肺楔形切除肺良性肿瘤切除单发肺转移癌切除肺气肿肺减容术肺癌肺叶全肺切除淋巴结清扫术支气管囊肿切除术、心包囊肿切除术食道平滑肌瘤切除术 贲门失弛缓肌层切开术早期食道癌胸腹腔镜联合切除根治交感神经链切除治疗手汗症 癌性止痛心包开窗术等乳糜胸清除胸导管结扎
本报讯11月29日,因反复咳嗽、发热20余年的患者韩女士,在赤峰学院附属医院心胸外科成功进行了微创电视胸腔镜下肺叶切除加分舌叶切除手术,这种采用不开胸在电视胸腔镜下切除肺叶的手术,填补了自治区空白,标志着我市胸部疾病的微创治疗达到了国内先进水平, 据了解,患位韩某为双肺多发先天性囊肿,由于患者肺功能较差,医院经慎重研究,为其实施了微创镜下手术。据苏志勇主任介绍,近年来电视胸腔镜已成为胸部微创外科的代表性手术,广泛应用于胸膜,肺,食道等疾病的诊断治疗,手术本身具有微创美观,疼痛轻,住院日短等特点,特别适合青少年女性及老年低肺功能者。 据日前召开的自治区第八次心外科会议上的数据统计,附院200多例胸心外科电视胸腔镜手术例数、难度均在自治区领先,08年腔镜手术占全区总数字的46%,目前,又引进了包括小儿腔镜在内的两台德国产电视胸腔镜,将更好地服务患者。红山晚报2008.12月发的简讯 小满