张风雷医生的科普号

目前临床常用的阿司匹林为肠溶或肠溶缓释剂型，有一层耐酸包衣，保护它通过胃内酸性环境不被溶解，到达小肠碱性环境缓慢释放吸收，以减少胃肠道不良反应。 如在饭中或饭后服，肠溶阿司匹林会与食物中碱性物质混合延长胃内停留时间，释放阿司匹林并增加胃肠道不良反应的风险。空腹服用可缩短胃内停留时间，顺利到达吸收部位小肠，有利于药物吸收、提高生物利用度。因此，肠溶或缓释片最好空腹服用。 当然，如果肠溶技术不过关，可能餐后服用更稳妥，即便药片在胃内崩解，靠食物的稀释也可降低其对胃黏膜的刺激作用。阿司匹林平片需要在饭后服用以降低不良反应并提高耐受性。 对于这个问题，最好根据说明书用药，有的产品说明书要求空腹用药，有的则要求餐后服药。

目前尚无定论。其实从阿司匹林作用机制来讲，这个问题很简单。阿司匹林对于血小板的抑制作用是不可逆性的。虽然该药的血浆半衰期只有15~20分钟，但其抗血小板作用却可以持续7~10天（即血小板的整个生命周期），每天任何时间服用阿司匹林的作用都是相同的。 因为清晨时段血小板活性增强、心血管事件风险高而主张在早晨服药是缺乏依据的。心血管事件高发时段为6：00-12：00点，清晨血小板更活跃，肠溶或缓释阿司匹林口服后需3～4 h达到血药高峰，如每天上午服药不能对事件高发时段提供最佳保护，而睡前服用阿司匹林可以更好地抑制清晨血小板功能。但是，没有随机临床对照研究证实睡前服用阿司匹林可以更多减少心血管病事件。 此前有研究认为晚上服用阿司匹林可能有助于降低血压。有研究对早晨或晚上服用阿司匹林的患者血压进行了观察，并未发现不同时间用药可以对血压产生影响。

高脂血症患者的生活注意事项 饮食治疗是高脂血症治疗的基础，无论是否采取任何药物治疗之前，首先必须进行饮食治疗。饮食治疗无效时或病人不能耐受时，方可用药物治疗。在服用降脂药物期间也应注意饮食控制，以增强药物的疗效。 （一） 宜用食物 1 供给充足的蛋白质。蛋白质的来源非常重要，主要来自于低脂或脱脂乳类和乳制品、鸡蛋、瘦肉类、禽类应去皮、鱼虾类及大豆、豆制品等食品。但植物蛋白质的摄入量要在50%以上。提倡多吃豆制品，大豆中豆固醇有明显降血脂的作用。 2适当减少碳水化合物的摄入量。不要过多吃糖和甜食，因为糖可转变为甘油三酯。每餐应七、八分饱。应多吃粗粮，如小米、燕麦、豆类等食品，这些食品中纤维素含量高，具有降血脂的作用。 3 富含膳食纤维的新鲜蔬菜（如芹菜、韭菜、油菜）、水果、粗粮等。膳食纤维能吸附胆固醇，阻止胆固醇被人体吸收。 4 富含多不饱和脂肪酸的深海鱼类。若单独补充深海鱼油，应同时加服维生素E，以防止不饱和脂肪酸过氧化，维生素E还能影响参与胆固醇分解代谢的酶的活性，有利于胆固醇的转运和排泄。 5 适量服用卵磷脂：卵磷脂能使胆固醇酯化为胆固醇脂，胆固醇脂不易在血管壁沉积，或可使血管壁的胆固醇转入血浆而排出体外，有助于治疗高脂血症。 6 适当补充维生素C：维生素C促进体内胆固醇降解转变为胆汁酸被排出，从而降低血清总胆固醇水平，维生素C还可增加血管弹性，保护血管。 7食用有宜选用植物油，如豆油、花生油、芝麻油等植物油，以橄榄油、茶籽油最佳，每日烹调油10毫升～15亳升。 8茶叶，尤其是绿茶，具有明显的降血脂作用，可经常饮用。 9多食降脂食物，如大豆及其制品、水芹、木耳、黄瓜、茄子、海带、洋葱、大蒜、苜蓿、山楂、魔芋、蕈类食物（如蘑菇、草菇、香菇、平菇等菌类食物）等。 （二） 忌（少）用食物 1减少脂肪的摄入量是控制热量的基础。减少动物性脂肪如猪油、肥猪肉、黄油、肥羊、肥牛、肥鸭、肥鹅等。这类食物饱和脂肪酸过多，脂肪容易沉积在血管壁上，增加血液的粘稠度，饱和脂肪酸能够促进胆固醇吸收和肝脏胆固醇的合成，使血清胆固醇水平升高。饱和脂肪酸长期摄入过多，可使甘油三酯升高，并有加速血液凝固作用，促进血栓形成。 2减少 胆固醇含量高的动物内脏（尤其是脑）、鱼子、鱿鱼、墨鱼、沙丁鱼、凤尾鱼、腊肠、蛋黄等摄入。胆固醇每天摄入量不超过300mg，每周进食鸡蛋3个。 3限制单糖和双糖过多的食品，少吃或不吃甜食，因其可引起血脂增高。如想吃甜味食品，可用木糖醇或甜叶菊等调味。烹调菜肴、牛奶及豆浆均不加糖。 4 刺激性食物，如浓咖啡、辣椒等。高热能食物如巧克力、冰激淋、油酥点心等尽量少吃。 （三） 养成良好的生活方式 1 戒烟限酒：吸烟者力求戒除或至少

如果忘的时间不长，就立刻把它补上；如果忘的时间比较长，想起时已经要吃下一次药了，就把这一次跳过不吃。注意不要把上一次忘吃的药和下一次药一起吃，这样会造成药量太大，容易发生低血压。

支架术后需要长期服用抗血小板药物预防支架血栓，最常见的副作用就是出血。有的患者在没有明显外伤磕碰的情况下皮肤出现出血点或者瘀斑，就会比较担心发生大出血，甚至不经过医生同意停用抗血小板药物。也有人因为要拔牙或做外科手术而停药。在临床上也会遇到患者自行停双抗而发生支架血栓和心肌梗死的病例。 如出血点较少较局限，短时间内自行消退的，可以先观察，不需要特殊处理。但如果范围广泛、长时间不消退，甚至出现大片瘀斑，建议及时到医院就诊，评估发生严重内脏出血的风险。另外，还需注意观察有无牙龈出血、黑便、血尿等内出血的情况。但不论何种情况，决不能擅自停药，必须咨询心内科医生，由医生决定是否减药、停药或换用其他药物，尽可能降低支架血栓风险。近期拔牙、活检、内镜检查或外科手术的患者也不能随便自行停药，需要听从心内科医生的建议。不过应尽量将手术等操作安排在支架术后6个月~12个月以后进行，这时停用抗血小板药后，支架血栓的风险相对低一些。

药物支架再狭窄后可以再次置入药物支架，也是主要的治疗方法。药物支架再狭窄后再次置入第一代药物支架再狭窄的发生率15%~20%之间（J Am Coll Cardiol 2014;63:2659），新一代药物支架降到了4%（RIBS IV，TCT2014）。另外最近有一种新型的药物球囊可以处理支架内再狭窄而不需要再次置入支架，但是最近的研究发现效果不如置入新一代药物支架。如果病人的其他血管也出现较为严重的病变，或者是多次置入支架反复出现再狭窄，可以考虑外科搭桥手术。 有的病人会问：在原来的部位再放一个支架会不会造成血管腔变窄？其实支架极薄，支架的壁非常薄约在90～120微米，而心脏主要分支血管的直径在2.25~4毫米之间，在支架再狭窄部位再次置入支架不会导致血管变窄。

支架本身并没有有效期。支架包绕在特殊的球囊上，到达血管狭窄部位时通过一个较大的张力打开球囊，使支架与血管壁紧密结合并且嵌入血管壁。这时会激活血管自身的修复功能，血管自身的内皮生长爬过支架，产生瘢痕，瘢痕组织在一定的时间内将支架包裹覆盖，医学术语称为内皮化，最后支架和组织融为一体。如果血管自身修复功能过于强大，血管的组织在支架表面过度增生造成支架内的血管管腔变窄，造影发现管腔狭窄超过50%以上就称为支架内再狭窄。就像手指被刀片割伤，有的人几乎不留疤但是有的人会留下一道大大的疤痕。再狭窄主要与患者的个人体质有关。支架再狭窄后会影响心肌供血，病人会出现心绞痛症状复发。 应用药物支架（医学术语药物洗脱支架，俗称药物支架）后再狭窄率已经较以前的裸金属支架大大降低，尤其是新一代的药物支架采用了新型的抗血管内组织增殖的药物，支架内再狭窄几率进一步降低。支架的再狭窄多数发生在术后6~9个月，新一代药物支架6个月再狭窄发生率不到3%（EuroIntervention. 2006;2:286）；9个月后发生再狭窄的几率明显降低，大约到5年时再狭窄率在4.7%~8.6%左右（EuroIntervention. 2013;8:1047和JACC Cardiovasc Interv. 2013;6:1263）。对绝大部分患者而言，支架可以说是终身有效的。

焦虑性神经症是一种以焦虑为主要临床表现的神经症，包括急性焦虑和慢性焦虑两种临床相，常伴有头晕、胸闷、心悸、呼吸困难、口干、尿频、出汗、震颤和运动性不安等。焦虑症状发作时往往伴有血压升高。症状缓解后血压又降至正常，这有时候称作反应性高血压或应激性高血压。综合医院注重躯体上症状的诊断、治疗，忽略了精神因素引起的血压升高而误诊为“高血压病”。其实，通过抗焦虑抑郁药物、心理治疗，情绪稳定后血压基本都恢复正常，符合焦虑性神经症发病规律，根本不需要服用降压药物。因此，这种情况需要医生和患者高度重视。

首先要明白为什么身上有金属物不能做核磁共振检查，因为磁共振机器可以比作一个强大的磁场，金属物会受到强大磁场的吸引而移动，导致严重的后果甚至危及生命。支架置入后能不能做磁共振检查，要看你植入支架的材料。心脏支架主要材料经历了不锈钢、镍钛合金或钴铬合金、新一代可溶性降解支架三个阶段。目前，临床上使用的大部分冠脉支架是由316L不锈钢或者镍钛合金制成，少数支架可能含有铂，钴合金，金，钽等，大多数冠脉支架表现出非铁磁性或弱磁性，非磁性的支架2周后可接受MRI检查，弱磁性的建议6周后接受MRI检查。有一些试验证实，目前临床几种常用的药物洗脱支架，可以在植入后立即接受MRI检查。尽管如此，鉴于支架植入患者进行MRI检查可能存在的风险，此类患者在检查前必须征求心脏科医生和放射科医生的意见。

不少患者误以为植入支架后就可以一劳永逸，自行停用了所有的口服药物，其后果就是支架内血栓再次形成、再狭窄甚至导致急性心肌梗死危及生命。药物治疗是一切冠心病治疗的基础，不论选择植入支架还是冠脉搭桥或者保守治疗，药物治疗都是不可缺少的。接受支架植入治疗后，冠心病患者切莫掉以轻心，要坚持按医生的医嘱按时服药。如果停药将面临极大的风险。