慢性咳嗽患者在门诊,我经常遇到。患者咳了两三个月,抗生素头孢霉素,罗红霉素,阿奇霉素,中药、镇咳药……五花八门都用遍了,可就是不见好。胸片、CT、抽血、化验……查来查去,也没有查出大毛病。咳嗽分为急性、亚急性和慢性三种目前,我们通常把咳嗽分为急性咳嗽(小于3周)、亚急性咳嗽(3周-8周)和慢性咳嗽(大于8周)。急性咳嗽可分为两种,一是威胁生命的急性咳嗽:如肺炎、哮喘或慢性阻塞性肺疾病,加重、肺栓塞、心功能衰竭以及其他严重疾病引起的咳嗽。二是不威胁生命的急性咳嗽:如感染(上、下呼吸道感染)、原有疾病(哮喘、支气管扩张、上气道咳嗽综合征和慢阻肺)的加重,及环境和职业相关的急性咳嗽。亚急性咳嗽分为感染后咳嗽和非感染后咳嗽。感染后咳嗽包括:肺炎或其他严重疾病引起的咳嗽、百日咳、气管炎以及新发或原有疾病(上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘、胃食管返流和支气管炎)的加重等。慢性咳嗽经常被漏诊和误诊慢性咳嗽的常见原因,除了吸烟或服用血管紧张素转换酶抑制剂外,还包括上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎和胃食管返流。由于慢性咳嗽患者伴随症状少,X线检查无明显异常,诊断线索少,加之医生重视不够,临床上经常被误诊漏诊。另外此类患者通常有其特殊的病因分布特点。临床大量被误诊为“支气管炎”或“慢性支气管炎”,不少患者病程长达数年,严重干扰了患者的日常生活、学习和工作。由于诊断不清,这些患者或者被反复使用各种抗生素治疗,或者反复进行各种无意义的检查,造成极大的医疗资源浪费。咳嗽的常见原因是感冒后咳嗽最常见的原因是感冒后咳嗽。由于病毒入侵上呼吸道,气管和鼻腔黏膜分泌增加,患者出现流涕、鼻塞、有痰。咽喉部因为有痰的刺激,做出收缩、咳嗽等反射动作,以求清除痰液。这种上呼吸道感染或下呼吸道的感染,一般经几天治疗可痊愈。咳嗽实际上也是人体的一种保护性反射。当上下呼吸道有过多的分泌物刺激,有害气体、异物误入气道,便会产生持续或强烈的咳嗽,力图排除异物。但频繁而长期的咳嗽会影响患者的生活、睡眠,甚至会影响其呼吸和心脏的功能,这种性质的咳嗽就是一种病理状态了。要想治好咳嗽,应首先去寻找咳嗽的病因。对于成人的感染后咳嗽(如果不是细菌性鼻窦炎或早期百日咳杆菌感染)建议如下:抗生素治疗没有价值,可试吸入异丙托溴铵。如果吸入异丙托溴铵后咳嗽仍持续,并影响患者的生活质量,考虑吸入肾上腺皮质激素。对于严重感染后的咳嗽发作,在除外其他诱因后,可考虑短期口服肾上腺皮质激素。中枢性镇咳药,如可待因和右美沙芬,只有在其他方法无效时才使用。引起慢性咳嗽有六大原因常见引起慢性咳嗽的疾病有很多,如慢性咽喉疾病、慢性支气管疾病、慢性肺部疾病等。还有几种大家还不太熟悉的疾病:上气道咳嗽综合征、支气管哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎、胃食道返流病、慢性心功能不全、药物影响等。其中前三种病占慢性咳嗽病因的90%。(1)上气道咳嗽综合征:这是一种综合征,而不是某一种特定疾病,诊断需要根据症状、体征、影像学检查和对治疗的反应来确定。当鼻和鼻窦的炎症分泌物后流至咽喉部或呼吸道,会因刺激而产生咳嗽。我们在临床上常见鼻炎、鼻窦炎的患者到呼吸科就医,使用对症药物疗效不佳,经追问病史并详细检查才得以确诊。对此的治疗首选第一代抗组胺药或减轻黏膜充血剂。(2)咳嗽变异性哮喘:一般是发作性喘息、呼吸困难。但是还有一种特殊类型的哮喘,医学上称为“咳嗽变异性哮喘”或“咳嗽型哮喘”,主要表现就是顽固性咳嗽,多发于夜间或凌晨,对刺激性气味敏感,常为刺激性咳嗽,肺部检查多无哮鸣音。这些病人常被误诊为慢性支气管炎或慢性咽喉炎,长期使用抗生素而不见缓解,患者生活质量受到严重影响。这种咳嗽有以下4个特征:①咳嗽以夜间或凌晨为主;②有较长时间干咳、痰少;③遇到冷空气或刺激性气味咳嗽加重;④长时间使用抗生素治疗效果不满意。此类患者可通过支气管激发试验或扩张试验得以确诊。使用吸入激素和支气管扩张剂治疗,咳嗽症状能完全缓解。(3)嗜酸粒细胞性支气管炎:也是慢性咳嗽最常见的病因之一。(4)胃食管返流病:胃食道返流可引起长期咳嗽是许多人不容易想到的。据文献资料记载,由胃食管返流病引起慢性咳嗽占20%左右。这是由于进入食管的返流物刺激食管下段,引起神经返应异常,造成呼吸道痉挛产生咳嗽。如果患者常有反酸、胃灼热、咽部异物感等症状,且咳嗽症状与饱食、卧位、睡眠、饮酒有关,就应考虑到咳嗽可能与消化系统疾病有关。一旦确立诊断,医生就会使用相应药物或抗返流手术治疗,可使咳嗽明显缓解。(5)慢性支气管炎:慢性支气管炎咳嗽的特点是:咳嗽伴大量的痰液咳出,早晨为主,伴有急性感染时痰量增多且呈脓性,颜色变黄。慢性支气管炎常有两年以上的病史,每年咳嗽持续三个月以上。其治疗,首先要戒烟,加强锻炼,增强体质,减少呼吸道感染的发作次数。(6)药物影响:许多药物可以引起咳嗽,例如常用的治疗高血压的药物,即血管紧张素转化酶抑制剂,如开博通、悦宁定、洛丁新等;胺碘酮、利尿剂等也可引起咳嗽。只要立即停药,咳嗽即可缓解。故提醒患者,使用药物前应仔细阅读说明书,做到心中有数。咳嗽还要注意消化、耳鼻咽喉和心血管病变提起咳嗽,很多人自然会想到呼吸系统疾病,而容易忽视其他系统的疾病。咳嗽感受器不仅存在于咽喉、气管、支气管等呼吸系统部位,食管、副鼻窦、外耳道、胸膜、心包等部位亦有咳嗽感受器的分布,上述系统或部位的病变均有可能产生咳嗽症状。因此,除了呼吸系统外,还要注意消化、耳鼻咽喉、心血管系统的病变。咳嗽还与一些特殊的职业接触史有关,如仓库粉尘、尘螨、花粉、蚕丝、蘑菇孢子等,也有职业性接触化学试剂或化学制品所致的报道,如橡胶手套、丙烯酸盐等。心功能不全也可以表现为咳嗽,特别是伴有活动后喘息和夜间阵发性呼吸困难者更应注意心脏功能情况。《指南》的主要制定者之一钟南山院士认为,这部《指南》将进一步规范咳嗽的诊治,提高其成功率,节约医疗资源,最终造福于病人。<<
一种难治性哮喘——脆性哮喘1、糖皮质激素治疗 由于脆性哮喘的治疗效果不佳。普通的治疗方法对脆性哮喘常常无效。医生常让患者吸入大剂量糖皮质激素或在症状恶化时全身使用糖皮质激素。从脆性哮喘的分型特征中我们可以看出诊断为脆性哮喘患者通常已经大剂量吸入或全身使用糖皮质激素,因此这些患者对糖皮质激素产生抵抗的可能性很大。全身使用糖皮质激素会产生许多副作用,这是众所周知的,例如阻塞性睡眠呼吸障碍(OSA)的原因是与糖皮质激素治疗后体重增加有关,但许多患者并没有意识到这是糖皮质激素的副作用,反而常常误认为是哮喘症状所致。即使这样,仍然有许多患者因糖皮质激素的其他副作用而不能坚持服用。2、β2-受体激动剂2.1 皮下注射β2-受体激动剂 对于Ⅰ型脆性哮喘患者,皮下注射β2-受体激动剂是最为有效的治疗方法,通常给予长期持续皮下注射特布他林针剂(con tinuoussubcutaneousinfusionsofterbutaline,CSIT)等β2-受体激动剂,通常剂量在每日6~15mg之间。在对17例脆性哮喘患者的研究表明,采用特布他林皮下注射给药后接近50%的患者症状改善,PEF变异率降低,PEF增加,同时包括口服糖皮质激素在内的其他治疗哮喘的药物用量也减少,此外还有25%的患者临床症状也改善,但PEF变异率变化不明显,其余25%的患者临床症状和PEF变异率均没有明显改变。目前尚不清楚为什么采用皮下注射治疗比吸入高浓度特布他林更有效,但是接受CSIT治疗的患者再次吸入β2-受体激动剂时还能明显扩张支气管。通常情况下口服特布他林的治疗剂量为7.5mg,每日2次,口服特布他林达到的治疗范围的血药浓度是10~20μmol/L,而皮下注射特布他林达到的平均血药浓度可高达150μmol/L,该浓度与口服过量的特布他林后所达到的血药浓度相似。尽管血药浓度如此之高,这些患者的血钾和血糖水平都没有显著变化,奇怪的是这些脆性哮喘患者的肌肉震颤也较罕见,提示脆性哮喘患者对皮下注射β2-受体激动剂有足够的耐受性。CSIT疗法的常见的副作用是皮下注射部位的结节形成以及炎症损伤。对这种无痛性的皮下结节进行活检后发现有嗜酸性细胞浸润。有时反复皮下注射还可导致局部的无菌性脓肿,其原因不明。有些患者可出现严重的皮肤损伤,以至于不得不采用留置针进行深静脉持续点滴给药,所以CSIT疗法的皮下注射部位应当经常更换,避免同一部位反复注射,虽然这样也可能会在局部出现皮下结节,但通常可避免导致更严重的无菌性脓肿。另外皮下注射特布他林出现局部肌肉痉挛的副作用也较常见,有时患者不能耐受。部分患者出现血清肌酸磷酸激酶升高,但心肌酶水平一般正常。2.2 吸入长效β2-受体激动剂 从理论上讲长效β2-受体激动剂对抑制脆性哮喘的气道炎症可能有效。针对脆性哮喘患者PEF的高波动率以及皮下给予β2-受体激动剂所取得的疗效,推测吸入沙美特罗和福莫特罗等长效β2-受体激动剂应该有效,但这些长效β2-受体激动剂对脆性哮喘的临床疗效并不令人满意,原因尚不清楚。3、肾上腺素 Ⅱ型脆性哮喘患者的急性发作,特别是在意外和急速恶化的Ⅱ型脆性哮喘发作,皮下注射肾上腺素可以取得较好的疗效,由于发作突然而且容易急速恶化,因此最佳的处理方式是教会患者自我注射,应当注意严格掌握剂量。4、抗白三烯药物 白三烯受体拮抗剂是脆性哮喘治疗中一类比较有前途的药物。目前常用的抗白三烯药物包括顺尔宁(singulair)、安可来(accolate)和齐留通(zileuton),顺尔宁是由美国默沙东公司研制的选择性较强的长效半胱氨酰白三烯受体拮抗剂,每日口服一次即可。安可来是短效选择性半胱氨酰白三烯拮抗剂,而齐留通是目前惟一的一种应用于临床治疗哮喘的5-脂氧和酶抑制剂,与白三烯受体拮抗剂的药理机制不同,它主要通过抑制花生四烯酸代谢中的5-脂氧合酶活性而抑制白三烯的合成。5、机械通气 如果以上治疗仍然不能缓解症状,应送有条件的医院进行机械通气。