第七届全军血管外科会议日程安排2012年8月31日 下午 人员报到2012年8月31日19:00-21:30 开幕式及欢迎晚宴主持人 徐屹立2012年09月01日8:00-8:20 酒店门口合影2012年09月01日 8:30-12:00 大会主题论坛 宝龙厅静脉系统及内脏血管专场主持人 张曙光 李大林 点评专家 景在平 崔进国 刘作勤 李彩霞 8:30-8:45 崔进国 经颈静脉肝内门体静脉分流术特殊病例治疗研究 解放军白求恩医科大学和平医院8:45-9:00 吴性江 急性肠系膜缺血的的诊断和治疗 解放军南京军区总院9:00-9:15 刘作勤 创伤性假性动脉瘤的介入治疗 山东省立医院9:15-9:30 唐 军 肾脏出血性疾病的介入治疗 山东省立医院9:30-9:45 张曙光 下腔静脉滤器下血栓如何处理 山东省千佛山医院9:45-10:00 张小明 复杂主动脉疾病的腔内治疗 北京大学人民医院10:00-10:15 孙春亮 下肢外伤性动静脉瘘3例报告 解放军济南军区401医院主持人 金 星 张希全 点评专家 郭伟 王 烈 姜剑军 李大林10:15-10:30 郭曙光 腔静脉滤器的选择与并发症预防 解放军成都军区福州总医院10:30-10:45 李彩霞 医源性出血血管内栓塞治疗 山东省齐鲁医院10:45-11:00 卞 策 肝外型门静脉高压症 解放军二炮总医院11:00-11:15 孟庆义 治疗布加综合征的几点体会 济南市中心医院11:15-11:30 段友良 下肢静脉曲张术后足背静脉压力的变化研究 山东省交通医院11:30-11:45 吴红军 滤器下下腔静脉血栓的处理 解放军济南军区第八十八医院11:45-12:00 孙少亮 浅谈肠系膜上静脉血栓形成 聊城市人民医院12:00-13:30 恒瑞卫星会及午餐主持人 王 烈 孟庆义 点评专家 余 波 金 星 刘作勤 吴学君13:30-13:45 景在平 主动脉夹层腔内微创治疗进展 解放军第二军医大学长海医院13:45-14:00 郭伟 复杂腹主动脉的微创治疗 解放军总医院14:00-14:15 张希全 深静脉血栓微创治疗术式建立及临床应用 解放军济南军区148医院14:15-14:30 金星 大血病管疾临床诊疗 山东省立医院14:30-14:45 姜剑军 B型主动脉夹层的治疗选择 山东省齐鲁医院14:45-15:00 田 磊 应用国产整体式分叉型支架腔内治疗肾下型腹主动脉瘤 解放军海军总医院主持人 吴性江 唐军 点评专家 郭曙光 包俊敏 顾洪斌 张希全 15:00-15:15 王 烈 迷尔威武刀在血管外科的应用 解放军南京军区福州总医院15:15-15:30 张十一 特殊主动脉疾病腔内治疗经验分享 山东省立医院15:30-15:45 徐屹立 复杂主动脉疾病术中应对 解放军济南军区第八十八医院15:45-16:00 李海燕 脑脊液引流预防与治疗动脉瘤腔内隔绝术后脊髓缺血的规范化管理第二军医大学长海医院16:00-16:15 余 波 复杂颈动脉狭窄疾病解决方案 上海华山医院16:15-16:30 李晓强 Silverhawk在下肢动脉介入治疗中的应用 苏州大学附属第二医院16:30-16:45 李子祥 锁骨下动脉狭窄和闭塞的介入治疗体会 青岛医学院医附院16:45-17:00 杂交手术室的建造及应用 MAQUET厂家 GE厂家产品介绍 GE公司2012年9月1日18:30-21:30解放军第八十八医院答谢晚宴 宝龙厅9月2日上午下肢动脉专场主持人 张十一 李凡东 点评专家 张小明 李晓强 种振岳 唐 军8:30-8:45 邹英华 Xpet支架及相关试验 北大医院8:45-9:00 陆清声 主动脉夹层腔内治疗技巧 第二军医大学长海医院9:00-9:15 吴学君 高位主髂动脉闭塞的手术治疗 山东省立医院9:15-9:30 包俊敏 BTK腔内治疗的思路和技巧 第二军医大学长海医院9:30-9:45 顾洪斌 腘动脉硬化闭塞病变的腔内治疗 解放军306医院9:45-10:00 赵堂海 复杂性动脉闭塞性疾病的腔内治疗 解放军济南军区107医院主持人 徐屹立 赵志青 点评专家 邹英华 张曙光 陆清声 李子祥10:15-10:30 李桂杰 急性下肢肢体缺血处理方法探讨 山东省千佛山医院10:30-10:45李凡东 透析患者下肢动脉缺血的治疗 解放军济南军区总医院10:45-11:00李大林 股深动脉重建的临床意义 青岛市立医院11:00-11:15 徐屹立 重视足底动脉弓重建的意义 解放军济南军区第八十八医院11:15-11:30黎成金 股动脉腔内治疗后再闭塞新术式探讨 解放军南京军区福州总医院午餐后撤离
徐屹立 梁善言 张庆安 尹海燕摘要:目的 探讨介入联合手术在治疗陈旧性深静脉血栓中的作用。方法 回顾性分析2006年1月至2006年9月共12例陈旧性深静脉血栓患者共12条肢体的临床资料。病程4个月-3年,采用剥离股静脉切口处陈旧性血栓,并经剥脱处血栓断头与静脉壁间隙送入导丝及导管,钝性分离血栓与静脉壁间隙直至下腔静脉,行全段近心端深静脉球囊扩张,造影明确主干血管通畅,后行大隐静脉汇入口处血栓剥脱或重建。同法扩张切口远心端并保证来血量满意。血管补片成形并扩大股静脉切口。结果 12例患者全部开通,术后全部采用高弹力袜及药物辅助治疗,术后随访平均4个月,12例患者彩超或造影均示血流通畅,患肢症状明显改善。结论:介入联合手术是治疗陈旧性深静脉血栓的一种新的方法。关键词 血管外科手术 深静脉血栓后综合征 许多下肢深静脉血栓(DVT)的患者因为得不到及时治疗或导管溶栓不彻底而逐渐演变为陈旧性血栓,而陈旧性血栓的形成常常伴有静脉回流障碍及瓣膜功能的受损,使患者的生活质量明显下降。作者自2006年1月至2006年9月采用腔内外联合手术的方法治疗深静脉血栓后综合征(post thrombosis syndrome PTS)12例,取得满意效果。现报道如下。临床资料本组12例PTS患者,男性9例,女性3例。年龄32-74岁。病变累及左下肢8例,右下肢4例。发病3个月-2年的患者11例,发病3年的患者1例。12例患者主要表现患侧肢体肿胀无力,行走后明显加重。严重的伴有足靴区皮肤溃疡。本组病例患者术前均行深静脉彩超及深静脉顺行及导管逆行造影造影。髂外静脉及股静脉完全闭塞的11例,单纯股静脉闭塞的1例。全组病例均累及大隐静脉汇入部。12例患者造影示下腔静脉通畅,全部患者均未行下腔静脉滤器置入术。全组病例诊断明确。手术方法:手术在DSA下进行。采用腹股沟部切口,暴露股深静脉,切开静脉后探查, 11例患者实施切口部位铸型血栓剥脱取出,经剥脱处血栓断头与静脉壁间隙顺行送入0.35泥鳅导丝,在DSA下用导丝钝性分离血栓与静脉壁间隙直至下腔静脉,顺导丝跟入单弯或黑泥鳅导管,交换超硬导丝,行全段近心端深静脉球囊扩张,切口远心端尽量剥脱血栓,也在DSA下行远心端的球囊扩张。直至来血量满意。因为本组病例血栓均累及大隐静脉汇入部,所以本组病例均行大隐静脉汇入口处血栓剥脱或重建。1例3年的PTS患者腹股沟切口处大隐静脉汇入部深静脉几乎完全闭塞,长约4cm,病变上下段深静脉正常,切开病变深静脉,剥离部分陈旧性血栓,用人工血管补片扩大该段血管内径并重建大隐静脉。12例患者切口近心端及远心端来血量均较为满意。后将切口部位血栓断端固定在静脉前壁上再用人工血管补片成形股静脉切口。全部患者造影示血流恢复通畅。术后均行抗凝溶栓治疗及高弹力袜辅助治疗。手术疗效及随访:12例患者临床症状术后3-7d均得到明显改善。平均随访4个月,均按时按剂量服用抗凝及抗血小板药物,随访均经B超证实血流通畅,12例患者均未出现再狭窄及继发血栓形成。讨论:深静脉血栓后综合征保守治疗往往效果不是非常明显,传统手术治疗方法通常为耻骨上大隐静脉转流术,而该手术对PTS患者的选择比较局限:①病变只局限于一侧肢体的髂静脉阻塞:②远侧股浅静脉基本通畅;③健侧的髂股静脉包括下腔静脉通畅;④健侧的大隐静脉通畅且大隐静脉内径大于4mm。而且该手术对于术者手术操作及手法有着较大关系,其次大隐静脉引流量较小及易受外力压迫的原因,也容易导致继发血栓形成。目前血管腔内外联合技术的发展为PTS患者提供了新的思路和方法。笔者认为对于主干完全闭塞并诊断明确的PTS患者可以直接在DSA下手术探查,采取剥离切口血栓再在DSA监视下顺行进入泥鳅导丝,并经导管交换超硬导丝进入球囊扩张成形。切口远心端也采取同样方法。笔者认为晚期长段陈旧性血栓因血栓弹性较弱及静脉壁有代偿扩张的特性可以采用血栓与静脉壁间球扩成形,并保持血管成形后血流通畅及一定的血流灌注压。嘱患者在高弹力袜或弹力绷带辅助下早期下床活动以保持静脉内血流压力。术后持续药物及物理辅助治疗可以取得明显疗效。由于泥鳅导丝软头有较好的顺应性及支撑力,对于长段闭塞的患者在DSA下用泥鳅导丝顺行钝性分离静脉壁与血栓之间的间隙相对比较安全,而且成功率高。对于髂静脉局限狭窄并在球扩后回缩较明显的患者术中应及时对狭窄部位实施支架成形,并从健侧穿刺使导管逆行置入患侧狭窄远端,术后持续经导管给于溶栓药物以防止取栓后继发血栓形成。留置导管时间一般3-5d。必要的情况下可以适当延长埋管时间。总之,对于深静脉血栓后综合征的治疗首先应该明确静脉狭窄及阻塞部位,笔者认为对于股腘静脉以下的陈旧性血栓无需手术处理。因为大隐静脉汇入部以上主干静脉通畅以及下肢代偿静脉的开放基本可以解决下肢静脉回流。所以只要适当服用药物及高弹力袜保守治疗可以缓解症状。而对于主干闭塞并累及大隐静脉开口的患者需用腔内外联合手术的方法打通主干血管以恢复下肢静脉回流,凡累及大隐静脉汇入部的患者需进行大隐静脉重建。本组病例采取此法均取得较为理想的效果。笔者认为单纯手术或单纯介入治疗PTS的适应征选择范围都相对较小,并且两种术式均有其局限性。而两种技术的联合运用可以在治疗方法上有效整合并各取所长。所以对于PTS患者的治疗方法上,腔内外联合手术给该类疾病的治疗提供了新的方法和思路。
一:动脉栓塞指源于心脏或近心端动脉壁的血栓或动脉硬化性斑块脱落,或外源性异物进入血管内成为栓子,被血流带向远侧,停顿在口径相似的动脉内,造成血流障碍。是急性动脉缺血性疾病之一。特点是起病突然,症状明显,进展迅速,预后严重,迫切需要紧急处理。栓子来源 1:心源性:如风湿性心脏病和冠心病最多见,占94%。2:血管源性:如动脉瘤或动脉硬化性斑块。3:医源性:如人造心脏瓣膜、人造血管或动脉穿刺插管等。病理:肢体动脉栓塞占所有病例70%~80%,下肢动脉栓塞病例5倍于上肢动脉栓塞;20%病例累及脑血管,10%累及内脏动脉。易发生在动脉分叉部位。局部变化:动脉血栓蔓延,是加重缺血的主要继发因素,早期应积极抗凝治疗,预防血栓蔓延,保护肢体侧支循环。全身反应:局部代谢产物聚集、组织水肿引起骨筋膜室综合征。细胞水肿引起小血管和毛细血管严重狭窄闭塞,加重组织缺血和静脉回流障碍。缺血时间、缺血程度、缺血和再灌注损伤影响毛细血管壁完整性。肢体严重水肿会减少局部组织血流,恶性循环的结果导致“无复流现象” 。严重者会出现肾功能损害、急性肾功能衰竭、再灌注损伤三联征:外周肌肉坏死、肌红蛋白血症和肌红蛋白尿。代谢产物聚集引起高K+、高乳酸血症、肌红蛋白血症。如SGOT升高,提示横纹肌溶解。临床表现:5“P”: 疼痛(pain)感觉异常(paresthesia)麻痹(paralysis) 无脉( pulselessness)苍白(pallor)检查和诊断:病史+5“P”症状。特殊检查:1.皮肤测温试验 2.多普勒超声 3.血管造影(是最准确的方法)。鉴 别 诊 断急性动脉栓塞急性动脉血栓形成心律失常有无起病急骤稍缓既往史无跛行史或静息痛可有跛行或静息痛对侧肢体脉搏正常脉搏可减弱或消失体格检查无慢性肢体缺血征象有慢性肢体缺血征象动脉造影血管连续性突然中断,侧支循环少,未栓塞部位血管相对正常多处动脉硬化狭窄,动脉管壁扭曲、僵硬,栓塞发生在动脉硬化严重狭窄处,周围侧支循环较多治疗:诊断明确后,必须积极采取有效措施控制病情进展。非手术疗法:防止栓塞繁衍,抗凝和祛聚疗法镇痛、解痉、扩张血管、介入下留管溶栓。手术取栓术:除已坏疽或侧支良好者外,只要全身情况许可,就应早期采用Fogarty球囊导管取栓手术。二:下肢动脉粥样硬化闭塞或狭窄:动脉粥样硬化是老年人群常见的一种全身性疾患。当动脉壁粥样物质不断增大和继发血栓形成时,造成动脉管腔的狭窄和闭塞,使肢体出现慢性或急性缺血症状,造成缺血性肢体功能不全,组织坏死等后果。这种疾病称为动脉硬化闭塞症。其好发于下肢,其中最常见的部位是股腘动脉,腹主动脉下段与髂动脉,小腿胫腓动脉等三个部位。狭窄闭塞性病变常呈节段性分布,病变局限且动脉分叉部居多,长段闭塞多发生在股浅动脉,常累及一侧或双侧下肢,上肢少见。病变远侧的动脉不同程度的存在通畅的动脉腔,可作为动脉旁路移植的流出道,使多数病人可以获得手术治疗的机会。动脉硬化闭塞症的临床表现:间歇跛行:行走一段路程后小腿肌肉出现疼痛、酸胀无力,继续行走因症状加重而被迫止步,休息片刻后疼痛缓解可继续行走,同样条件下上述症状反复出现。跛行距离和跛行时间常能反映疾病的严重程度。肢体动脉搏动减弱或消失并伴肢体营养障碍。后期出现静息痛、肢冷、紫绀、溃疡、坏疽等。缺血性跛行和神经源性跛行的鉴别缺血性跛行神经源性跛行病状特点肌肉疲劳,紧缩感刺痛感、无力、肢体不灵活症状部位臀、髋、股、小腿及足部相同运动诱发症状是是或不是跛行的步行范围每次发病步行范围相同变化不定站立时出现症状否是症状缓解停止行走常需要坐下或改变体位动脉硬化闭塞症体格检查:肤色苍白、潮红或紫绀。营养性改变:肌肉萎缩、皮肤菲薄、毛发脱落、趾甲变形。皮温降低、脉搏减弱或消失、浅静脉瘪陷、毛细血管充盈时间延长。动脉硬化闭塞症和血栓闭塞性脉管炎鉴别动脉硬化闭塞症血栓闭塞性脉管炎发病年龄老年人多见,常>50岁青壮年多见血栓性浅静脉炎无常见高血压、冠心病高血脂、糖尿病常见常无受累血管大、中型动脉中小型动静脉其他部位动脉病变常见无受累动脉钙化可见无动脉造影血管壁呈广泛性不规则狭窄和节段性闭塞,硬化动脉扩张,扭曲延长动脉呈节段性闭塞,病变近、远侧血管壁光滑三:四肢动脉外伤:有外伤史,相应肢体急性缺血,皮温凉、无博动、5P征。在稳定生命体征和准备各项急救措施的条件下造影并在DSA下急诊手术置换血管。四:胸腹主动脉夹层动脉瘤分型:I型夹层动脉瘤(涉及从升主动脉-降主动脉或以远)、II型夹层动脉瘤局限于升主动脉、III型夹层动脉瘤(左锁骨下动脉以远主动脉)。病因:由于多种原因引起的主动脉内膜撕裂并剥离,血液进入动脉壁内形成血肿,也就是所谓的假腔。是最常见、最复杂、最危险的主动脉疾病之一。年自然发病率约1/10万。在急性期出现大量迅速致命的合并症。病情危重,预后很差。临床症状:胸部突然发作的撕裂样剧痛,濒死感。升主动脉夹层一般前胸疼痛,主动脉弓及其分支夹层一般出现颈部或下颌疼痛。降主动脉夹层一般出现肩胛区疼痛。约10%的患者无胸痛。患者会出现血压突然增高或降低。经常会合并脏器缺血表现或者出现神经系统症状,如偏瘫或截瘫、意识模糊或昏迷等。夹层累及四肢会出现跛行、脉搏减弱或消失、肢体发凉、紫绀等。累及肾脏会出现少尿,严重者肾衰。累及胃肠道会出现肠绞痛、肠梗阻、腹胀、腹部压痛等。夹层破裂表现心包填塞或胸腔积液、主动脉瓣关闭不全和急性左心衰。其他表现如:声嘶、心动过速、轻度黄疸及发热等。夹层动脉瘤分期:急性期:从发病到第14天。此期病情最为凶险,由于诊断治疗困难,死亡率非常高,绝大部分病人死于此期。亚急性期:发病第15~28天。病情相对稳定,为诊断和治疗赢得了时间。慢性期:发病超过28天。病情稳定,剥离的内膜充血、水肿逐渐消退,并逐渐纤维化,为手术治疗创造了比较好的时机,慢性期手术闭合内膜比较牢固,撕裂出血的机会明显减少,手术成功率明显提高。主动脉夹层的介入治疗主要方法有四种:1、采用带膜支架封闭原发撕裂口,阻止血流进入假腔,从而使假腔闭塞。2、内膜片球囊开窗术,在真假腔之间造瘘,使假腔有再进入真腔的途径,防止假腔进行性扩展。3、在真腔内置入内支架,使真腔扩大,改善远端缺血症状。用球囊或/和内支架置入开通闭塞的重要血管分支。I型II型夹层目前以开胸手术实施主动脉弓置换为主,III型夹层动脉瘤因解剖位置深死亡率高而不主张开胸手术,而采取介入内支架治疗。五:胸腹主动脉真性动脉瘤:定义:动脉瘤大于正常直径1.5倍的一条动脉的永久性、局限性扩张。动脉扩张症大于正常直径1.5倍的动脉弥散性扩张。巨动脉症大于正常直径1.5倍以下的动脉弥散性扩张。临床症状:大多数未破裂者平时无任何症状,偶有临近器官受压所致的慢性腹痛、背痛或其他不适。急性破裂时可表现为:剧烈疼痛、低血压、心动过速、苍白、大汗、休克(取决于失血程度)体格检查:腹部搏动性包块是腹主动脉瘤最常见、最重要的体征。按体表投影,腹主动脉分叉处位于脐部水平,因此腹部所扪及的腹主动脉瘤应在脐部或脐部以上。在两侧肋缘间能扪及肿块的上缘,表示包块位于肾动脉水平以下。如在肥胖病人能清楚地扪及动脉瘤,其直径至少在6cm以上。注意腹膜后肿瘤的传导性搏动感和腹主动脉瘤的扩张性搏动的区别。预后:腹主动脉瘤最重要的并发症是破裂。破裂的死亡率很高,60%的患者到达医院前死亡,手术死亡率高达50%,总体死亡率80%。动脉瘤直径5cm,2年内破裂的危险性是22%。15~20%的动脉瘤每年增大0.5cm。动脉瘤越大,增大的速度就越快。治疗:内科治疗:控制高血压、降低心肌收缩力、避免能引起动脉压突然增高的动作,如咳嗽、喷嚏、Valsava动作等。至少每6个月做一次超声检查。外科手术:动脉瘤切除人工血管置换、支架型人工血管隔绝术。腔内带膜支架置入术优势:小切口自膨胀带膜支架经股动脉置入隔绝瘤体并提供通畅的血流通道。全身麻醉时间短(也可局麻)不需要钳夹动脉无外科手术带来的术后并发症。康复时间短。病例选择的影像学标准:腹主动脉瘤的近端瘤颈长度大于1.5~2.0 cm。近端瘤颈与瘤体长轴夹角应小于75°。动脉瘤累及腹主动脉分叉处或一侧髂总动脉,其远端正常髂总动脉长度应大于2.0cm,直径小于1.2cm。髂动脉不能过于扭曲,必须允许带膜支架通过。需要了解肠系膜上、下动脉,副肾动脉,髂内动脉的血供及侧支情况禁忌症:怀孕或哺乳期、先天性退行性胶原组织病、真菌感染、无足够长的近端/远端着陆带。未成年患者。风险:带膜支架可能封堵主要的脊髓/肋间动脉,会增加截瘫风险。胸主动脉瘤腔内治疗适应症:良好的解剖条件(长度、位置、入路)。低危病人:动脉瘤>5.5cm。高危病人:动脉瘤>6.5cm。未经治疗的胸主动脉瘤预后:32~47%的死亡是由于破裂。未经治疗的胸主动脉瘤存活率:1年65%、3年36%、5年20%。动脉瘤的增长速率:直径小于5cm,0.17cm/年。直径大于5cm,0.79cm/年。头臂干动脉狭窄或闭塞治疗方法:六:头臂干动脉硬化性狭窄:颈动脉内膜剥脱术、搭桥、支架置入术。大动脉炎:搭桥或支架。颈动脉体瘤:(供瘤动脉栓塞后手术切除,也可直接切除)。颈动脉瘤:(腔内隔绝或颈动脉缩缝术)。锁骨下动脉狭窄或闭塞:如椎动脉窃血综合征,上肢无脉征等。可采取支架成型及各种搭桥术,或两者联合运用。肾血管性高血压的治疗:肾动脉球囊扩张及支架置入术、腹主动脉-肾动脉搭桥术。如病肾无功能则应行肾切除。七:难治性动脉出血性疾病:如顽固性鼻衄、消化道出血等。通常保守治疗无效。若出血量大会危及生命。治疗:弹簧钢圈或其他固体栓塞剂对出血动脉进行栓塞。总之,采用血管介入技术与外科技术联合手术治疗外周动静脉疾病是血管疾病治疗的总体趋势。两种技术优势可以互补,并可以使血管疾病的治疗更加微创化,便捷化。而且可以比较方便的解决以往双方都认为比较棘手的问题。血管疾病的治疗目前在国内方兴未艾,在血管疾病的治疗方面,无论血管外科还是介入科最终目的是一样的。疏路同归,随着诊断设备和技术的不断更新,介入技术和血管外科技术的不断发展,以及两种技术的更加紧密的交叉运用。将使外周血管疾病的治疗步入一个崭新的时代
介入结合手术治疗下肢深静脉血栓形成的体会 徐屹立 公艳⑵ 张庆安 尹海燕 吴红军 栾贻涛【摘要】 目的 初步探讨和总结手术结合介入在治疗下肢深静脉血栓形成(DVT)中的疗效。方法 回顾性分析近2年来手术结合介入治疗的40例(DVT)患者共42条肢体的方法和效果,其中髂股静脉主干陈旧性铸型血栓8例,髂总静脉开口狭窄或闭塞继发新鲜血栓25例,单侧新鲜血栓5例,滤器置入后继发下腔静脉及双下肢新鲜血栓2例。主要使用患肢股静脉切开,介入下取栓并结合球囊扩张和/或支架术。结果 40例患者下腔静脉及深静脉全部开通。其中髂静脉支架置入19例;球囊扩张14例;人工血管置换股深静脉1例。平均随访10个月,全部患者患肢症状明显改善,彩超或造影示患侧深静脉血流通畅,。结论 手术结合介入治疗深静脉血栓的具有良好的效果,值得进一步的研究和推广。【关键词】深静脉血栓 手术 介入治疗 联合治疗learn from experience of combined treatment of surgery and intervention to cure lower limb deep veneous thrombosis Xu yi-li, Liang shan-yan, Gong yan, Zhang qin-an, Yin hai-yan,wu hong-jun,luan yi-tao[Abstract] Objective To have a initial probe into the curative effect of combined treatment of surgery and intervention about lower limb deep veneous thrombosis Methods To have a retrospective anlysis about the method and effect of 40 patients about 42 limbs which nearly in last two years. In these patients,the one with iliac-femoral trunk old cast thrombosis were about 8,new thrombosis 25 because of the obstructive or narrow opening of iliac vena while one side new thrombosis in 5, formed after the implantation of the inferior vena cava fliter in 2.the main way was to cut open the femoral vein of ill-limb,took the thrombus out and were therapied by balloon dilatation or impanted with intracavity vessel stent. Results all of the patients` obstructed inferior vena cava and deep veneous had been dredged totally.in which, 19 patients were placed with iliac vena stent ;14 ones were therapied by balloon dilatation while 1 case was implantated by blood vessel prosthesis. All of the patients were followed-up on average 10 months.The color Doppler or angiography demonstrated that all the previous ill-limbs` blood flowed easy and smooth with the bad symptom were improved evidently. Conclusions The combined application of surgery and intervention to cure lower limb deep veneous thrombosishas a great clinical curative effect and,it is deserved of a more deeper reaserch and dissemination.[Key words] Deep veneous thrombosis (DVT) ; surgery; intervention ; combined treatment 下肢深静脉血栓(DVT)因为血栓栓塞时间及栓塞部位的不同,决定了该病的治疗方法不能采取固定的一种模式,从而导致国内外对该病的治疗方法存在争议,作者近一_________________作者单位:271000山东泰安,解放军第八十八医院介入血管外科。2。泰安军分区干休二所卫生所该项目为济南军区II类继续医学教育项目年来采用介入联合手术的方法治疗(DVT)患者40例,取得了满意的效果,现报道如下。临床资料本组40例DVT患者,男性23例,女性17例。年龄32-87岁。病变累及左下肢22例,滤器下下腔静脉及双下肢2例,右下肢16例。发病小于15d的患者7例,15d-45d患者25例,60d-3年的患者8例,所有患者病变均累及髂股静脉主干,均为完全闭塞型病变。32例较早期的患者患肢肿胀明显,部分患者已经出现股青肿。其中2例患者在外院行下腔静脉滤器置入术后继发滤器内血栓形成并合并双下肢髂股深静脉血栓形成。8例中晚期患者肿胀程度不一,但均出现乏力合并行走后患肢肿胀加重,个别患者已经出现下肢溃疡不愈等深静脉血栓后综合征的临床症状。所有患者术前均经彩超证实。全组病例术前诊断明确。手术方法:全部手术均在DSA下进行。术中均采用健侧置入下腔静脉滤器以防术中血栓脱落造成肺梗塞,2例滤器下血栓形成患者除外。所有手术均采用腹股沟部切口,暴露股深静脉,套扎各大分支并切开股深静脉。5例新鲜血栓患者在DSA监视下用7F双腔Forgarty取栓球囊导管在泥鳅导丝导引下行近心端取栓。切口远端采取抬高并挤压患肢取出血栓,松开远端阻断钳后股深静脉及大隐静脉回血均满意。髂股总静脉通畅情况通过术中造影证实。确认恢复其正常血流后关闭切口。其中一位87岁高龄患者因静脉壁极薄导致术中切口处深静脉损坏无法修复而保留瓣膜后切除该段深静脉实施人工血管置换。所有患者术后10d均用弹力绷带包扎患肢,经患肢足背静脉给予抗凝及溶栓药物治疗。25例髂总静脉开口狭窄或闭塞继发新鲜血栓患者取栓方法同上。但该组患者均存在不同程度的髂总静脉或髂外静脉开口狭窄或闭塞,因解剖关系左侧多见。术中该组全部病例采用介入技术使导丝导管通过狭窄或闭塞段并全部获得成功。后经导丝交换普通球囊进行狭窄或闭塞段扩张。扩张后造影,如果恢复大部分正常血流没有明显回缩的患者可以结束手术。其中弹性回缩明显的19例患者均经切口处置入血管支架一枚。经造影血流恢复满意后结束手术。2例滤器置入后继发下腔静脉及双下肢新鲜血栓患者采取双侧股静脉切开,剥离切口处血栓后通过双侧切口同时在导丝导引下用7F双腔取栓球囊导管取栓,双侧导丝必须在DSA监视下小心通过滤器到达滤器上方,在取栓过程中注意保留导丝。先取双侧髂股静脉内血栓,后取滤器下腔静脉内血栓。两个取栓球囊在腔静脉内上下同时打开同时取栓。取栓时取栓球囊应尽量靠近滤器下缘,开启球囊时要注意监视滤器的位置。直至造影明确滤器下下腔静脉内血栓驱除干净。切口远端均使用抬高患肢挤压的方式挤出血栓。2例患者术中造影都发现滤器内充满血栓,我们采取用12F长鞘经导丝进入滤器内,退出鞘内扩张管后并剪断鞘管尾端,外接吸引器加大吸引吸出滤器内部分血栓,恢复滤器内部分血流,后经导丝交换多侧孔导管,导管头端位于滤器内,缝合双侧股静脉切口,外固定导管尾部持续经导管24h溶栓并抗凝。3d后造影复查并调整导管位置。2例患者术后均经导管溶栓6d,6d后造影复查见下腔静脉及滤器内血流恢复通畅,患者肢体症状基本消失。8例晚期DVT合并深静脉血栓后综合征患者中有1例3年的DVT的患者大隐静脉汇入部深静脉完全闭塞,长约4cm,病变上下段深静脉正常,切除病变深静脉,实施人工血管置换并重建大隐静脉。其他7例静脉切开后实施切口部位铸型血栓剥脱,经剥脱处血栓与静脉壁间隙送入0.35泥鳅导丝,在DSA下用导丝钝性分离血栓与静脉壁直至下腔静脉,顺导丝跟入单弯或黑泥鳅导管,交换超硬导丝,行全段近心端髂股静脉球囊扩张,切口远心端尽量剥脱血栓,并在DSA下行远心端的球囊扩张。8例患者陈旧性血栓均累及大隐静脉汇入部。术中均发现大隐静脉汇入部为膜样闭塞,开通大隐静脉,使大隐静脉恢复正常血流。全部患者股静脉切口的近心端及远心端回血量均较为满意。后将切口部位血栓断端固定在静脉前壁上再用人工血管补片成形股静脉切口。造影证实血流通畅。40例患者术后均行抗凝溶栓及高弹力袜辅助治疗。 例1:图表 1造影示左侧髂外静脉闭塞 图表 2 股静脉陈旧性血栓图表 3切断剥离股静脉陈旧性血栓 图表 4 经间隙钝性分离进入髂总图表 5球囊扩张开通髂外静脉 图表 6 人工血管补片成型股静脉 例2:图表 7髂股静脉血栓性闭塞 图表8 从切口处取出的血栓图表 9取栓时发现髂总明显狭窄 图表10 取栓后髂静脉造影图表11髂总静脉狭窄处球囊扩张 图表12 扩张后髂股静脉回流通畅例3:图表13右侧髂总静脉与滤器内血栓充填 图表14左侧髂总静脉内也充满血栓图表15双侧同时取栓 图表16取栓后造影滤器内血栓堵塞图表1712F长鞘通过滤器 图表18吸取部分血栓后造影并留管图表19溶栓三天后造影,滤器下还有部分血栓 图表20调整管头位置继续溶3天后造影下腔静脉恢复通畅手术疗效及随访:40例患者临床症状术后3-7d均得到明显改善。平均随访10个月,均按时按剂量服用抗凝及抗血小板药物,全部患者均未出现继发血栓形成。复查B超证实血流通畅,19例支架植入的患者均未出现再狭窄及继发血栓形成。讨 论有关DVT研究国内外学者已经进行了大量的研究,Virchow提出的血流缓慢、血管壁损伤、血液高凝状态是静脉血栓形成三要素的理论已得到不断的补充和完善。目前认为DVT的发生是由于基因缺陷引起血液成份、血流动力学和血管壁三者之间的协调发生病理改变所致[1]。对于治疗的方法国内外均存在不小的争议,国内陈翠菊报道采用静脉超声消融血栓及腔内外联合手术取得了明显疗效[2]。笔者认为在DSA下手术探查取栓比较直观,对于深静脉主干血栓小于15d的患者直接取栓疗效确切,单纯的介入下导管溶栓或经足背静脉药物溶栓可以改善症状但不能完全解决问题。而对于中晚期的节段性血栓可以采用取栓+球扩+支架+补片成形术,而且对于球扩后回缩较明显的患者术中应及时对狭窄部位实施支架成形。对于滤器下继发血栓的患者一般滤器内也充满新鲜血栓,我们采取滤器下双球囊取栓+大直径鞘管负压吸取血栓+留置多侧孔导管溶栓取得了比较满意的效果,值得进一步研究和推广。对于中晚期长段陈旧性血栓因血栓弹性较弱及静脉壁有代偿扩张的特性,我们采用剥脱切口血栓后,从血栓与静脉壁间隙内进入球囊扩张成形。通过造影保证血管成形后血流通畅及保持一定的血流灌注压后做静脉人工血管补片,术后积极用药物及物理辅助治疗取得明显疗效。国内陈翠菊报道了超声消融治疗DVT导致静脉穿孔的并发症。是由于操作及超声导管的位置不当所造成[3]。由于泥鳅导丝软头有较好的顺应性及支撑力,对于长段闭塞的患者在DSA下用泥鳅导丝钝性分离相对比较安全。但术中操作应认真仔细,并确认导丝已经进入下腔静脉,而且应选择超滑导管及合适的球囊。由于此法是逐段钝性分离长段机化血栓与静脉壁之间的原有间隙,所以理论上出现并发症的几率要小。由于本组长段机化血栓的病例较少,缺乏大宗病例并发症的统计,目前并发症的发生率还在进一步的观察之中。总之,对于深静脉血栓的治疗是越早期越好。笔者认为单纯手术或单纯介入治疗DVT 的适应征选择范围都相对较小,并且两种术式均有其局限性。而在DSA下两种技术的联合运用可以在治疗方法上得到有效整合并各取所长,所以对于各期DVT患者手术结合介入治疗的方法具有良好的效果,值得进一步的研究和推广。
腔内外联合在血管外伤中的运用体会徐屹立 刘斌 吴红军 栾贻涛 吕静济南军区八十八医院介入血管外科 山东 泰安 271000外伤合并血管伤的种类很多,若不及时治疗则可致病人致死或致残。外伤性血管疾病以四肢多见,可大致分为出血性和缺血性两种。血管腔内外联合急救可以达到减少手术创伤,最快速度恢复正常血流的目的。近3年来我们采用此法共救治血管外伤的患者23例,根据我科这几年从事血管创伤急救的一些感悟,与大家分享一下腔内外联合手术在外伤中的体会。一、对于接诊的疾病诊断要迅速明确,才能采取适当的治疗措施。例如,下肢的挤压伤要迅速的判断出是单纯的出血性还是缺血性还是出血同时混有血管闭塞。首先根据并病史进行初步的判断,对于出血已止的病人,应详细反复询问病史,进行局部及全身系统的检查,以及必要的临床检验、影像学检查,以明确病因。对于严重的出血病人,应迅速了解全身情况,包括生命体征(体温、脉搏、血压和血红蛋白)等,判断出血量,是否有失血性休克的可能;注意全身皮肤、眼结膜和口腔粘膜等有无出血和瘀斑,以判断有无难治的血液系统疾病。对于缺血的典型临床症状和体征表现为5p(Pain,Pallor,Pulsesness,Paresthesias,Paralysis)。患者多能准确回忆其受累的肢体出现突发的严重疼痛的时间和当时的情形,侧枝血管的搏动缺失有助于确定闭塞的解剖位置。在外伤缺血的早期几个小时,患者多表现为受累肢体的麻木,随着缺血的加重,表现日益明显。在重度缺血时,不必过分强调神经反射的消失,这样容易造成因神经反射诊断的不确切而导致延误血管的再通,从而严重影响再通的疗效。此外急性缺血的神经症状,还需同急性深静脉血栓发作和骨关节损伤相鉴别。二、合理及时的应用手术器材或药物,可取得更好的疗效。首先要具备能够实施腔内外联合手术的手术室,及其器材。基本的外科清创器材不必提及,这里主要说明介入器材的准备,目前应用与临床的介入器材可谓是多种多样,鉴于外伤的复杂性,介入器材必须既有栓塞材料(液体栓塞材料、弹簧圈、颗粒等固体栓塞材料、覆膜支架),还必须有取栓子或解决狭窄的Fogarty取栓导管、各种规格型号的球扩导管、动脉注射泵、尿激酶或链激酶、肝素、鱼精蛋白等。三、发挥腔内外联合的特殊功能,达到诊断明确,利于治疗方案的制定。目前应用于血管疾病诊断的设备很多,B超、多层螺旋CT、MRI、CTA等都广泛的应用于临床,为血管疾病的诊断提供了很多的检查手段,也为确诊提供了可靠的资料,但是在众多的影像诊断中,对于血管性病变,DSA仍为金标准,DSA可以明确病变血管的性质,到底是出血性的还是缺血性的,是出血性的可以明确出血的部位,是否凶险。是缺血性的可以明确血管闭塞的部位、范围、程度。对于范围比较小的短段血管病变,单纯介入治疗可以解决问题,但是对于比较大的血管出血或者闭塞段比较长的血管则需要血管外科实施腔内外联合手术。比如:比较大的血管出血,则需要先用球囊封堵,在切开实行结扎或修补。比较长段的血管闭塞,在DSA明确病变位置之后,准确的找到病变血管,要么切开利用Fogarty导管取栓,要么实施解剖旁路转流,手术完成之后还可以造影明确手术效果,明确血液动力学改变、手术吻合口是否存在瘘口或狭窄。四、头脑清醒、注重协作,要有处理突发事件的能力,急诊病种多种多样,每种外伤个例情况特别多,在手术过程中,由于腔内外联合用器材种类多,各有特点。因此,在对每个病人的介入治疗中要因人而异,要头脑清醒,选择正确的术式。很多接诊的病号都伴随着骨折、脱臼、严重的挤压伤,这就要求血管外科医生,不仅能处理血管,而且还必须具有协同其他科室的能力。比如,外伤后造影显示血管闭塞,但是到底是什么原因引起的?是急性动脉栓塞是由脱落栓子堵塞动脉,造成血流受阻。还是急性肢体动脉血栓形成,肢体动脉原有疾病基础上继发血栓形成,致使肢体慢性动脉确血的症状发展为急性缺血,还是外伤骨折、脱臼等原因引起的解剖关系改变而引起的动脉挤压闭塞。这就要求血管外科医生学会两条腿走路,要熟练的掌握腔内介入技术,发挥腔内技术微创、快速、高效的特点,同时也要具备血管外科进行血管修补、解剖旁路重建等基本的手术准备,以达到快速解决问题、减少病人痛苦、提高愈后。
急诊治疗胸主夹层动脉瘤18例临床分析徐屹立 赵勇 范胜家 栾贻涛 吴红军 吕静济南军区八十八医院介入血管外科 山东 泰安[ 摘要] 目的:探讨Stanford B型胸主夹层动脉瘤急诊手术的选择和适应症。方法:回顾分析并总结我院自2005年7月至2010年8月急诊手术的18例胸主夹层的患者行腔内隔绝术治疗的临床经验。结果:18例手术均取得成功,1例术后一周因突发大面积心梗抢救无效死亡。其余生存良好,未发生截瘫,肾功能衰竭等严重并发症。结论:急诊AD患者需严格把握手术适应征,避免因为适应症把握不严格而导致不必要的纠纷。[ 关键词]:动脉瘤;Stanford B型;胸主动脉夹层;腔内隔绝术Emergency treatment of thoracic dissection analysis of 18 cases the mainXU yi-li,Zhao yong, Fan sheng-jia, LUAN yi-tao,WU hong-jun, Lv jing[Abstract] Objective: To explore the main Stanford B dissecting thoracic selection and indications for emergency surgery. Methods: Retrospective analysis and summarized in our hospital from July 2005 to August 2010 18 cases of emergency thoracic surgery patients with primary dissection of endovascular treatment of clinical experience. Results: 18 cases were all successful, 1 patient due to sudden large-scale heart attack a week died. The remaining live well, did not occur paraplegia, renal failure and other serious complications. Conclusion: AD patients had to strictly control the emergency operation to adapt to levy, avoid the grasp of the strict indications caused unnecessary disputes.[Keywords]: aneurysm; Stanford B type; thoracic aortic dissection; Endovascular.胸主夹层动脉瘤是血管外科最常见的疾病之一,一旦破裂,预后不佳,死亡率高达95%【1】。而未经治疗的急性夹层预后很差,发病后15分钟死亡率20%,40%的患者于发病后24小时内死亡,50%的患者于48小时内死亡,80%死于1周内,95%在1个月内死亡。目前Stanford B型【2】胸主夹层动脉瘤由传统的开胸手术已经被腔内隔绝术替代。自从1994年Dake【3】首次报道胸主动脉瘤腔内隔绝术获得成功以来,胸主夹层动脉瘤的腔内治疗逐渐以其创伤小,并发症少等优点成为血管外科新热点。胸主夹层动脉瘤急诊是否可以行腔内隔绝术也一直是目前讨论的热点问题之一。我院自2005年7月至2010年8月共收治胸主夹层动脉瘤92例,其中18例的手术急诊完成。现对18例急诊手术的患者的适应征的选择和围手术期的处理总结报告如下。一 临床资料1.1 一般资料18例患者中男性12例,女性6例,年龄最大80岁,最小45岁,平均65岁。18例患者均以突然发作的撕裂样剧痛急诊入院,均经急诊CT或CTA证实。12例患者伴有明显的下肢缺血症状,合并少尿或胃肠道症状的14例,累及左侧锁骨下动脉的11例,18例患者在急诊救治中经降压等治疗症状均未明显得到改善。所有病例均有高血压病史。1.2 手术方法手术在杂交手术室进行,除1例采用连续硬膜外麻醉外,余均采用气管插管全麻,基本手术过程:(1)术前对股腘动脉及足背动脉的情况初步做个了解。麻醉后穿刺左侧肱动脉,置鞘后进入标记导管造影,经肱动脉左前斜60°造影主要明确破口的位置和锚定区动脉的直径,以及夹层撕裂的范围和手术入路髂股动脉的情况。明确后沿股动脉走行做5~8 cm纵切口,切开暴露股动脉并套扎各分支。(2)穿刺切开动脉沿鞘送猪尾导管边推造影剂边上行,必要时可用导丝调整方向后上行,目的主要是避免导管及导丝经第2、3破口进入假腔。也可以经肱动脉导管造影明确真腔的方向和2、3破口的位置。导管经真腔进入升主动脉后必须停呼吸造影加以明确。并直接交换进入超硬导丝并在主动脉开口处成袢。(3)据肱动脉造影情况测量锚定区主动脉的直径,尽量闪开左侧颈总动脉与左侧锁骨下动脉,使之达到视觉上的最长径。固定C臂,标记颈动脉及锁骨下动脉开口位置。选择适当型号支架。根据开口位置送入支架主体。降压后释放。如累及左侧锁骨下的AD患者则隔绝左侧锁骨下动脉。破口较远的患者则尽量保留左侧锁骨下动脉。对于急诊AD患者,释放支架时血压控制在90mmHg以下,释放支架时一定要稳并保持一定速率释放,以避免因释放过快而导致支架鞭梢作用而引起的内膜断裂,从而导致医源性夹层的出现。(4)释放结束后经肱动脉造影明确有无内漏。或经股动脉导丝引入猪尾造影明确各大分支的开放情况。如遇髂动脉开口因假腔压迫而导致明显狭窄者则需植入支架而保障下肢血流。如伴有下肢动脉血栓的患者侧需在DSA监视下用单腔或双腔Fogarty取栓管取出血栓并造影证实血流通畅后关闭切口。(5)术后心电监护,微量泵入硝普钠控制血压,使用激素减轻内膜水肿。2天后改口服药控制,并观察尿量和其他循环体征。二 结果本组18例AD患者手术治疗均获得成功,一例术后一周突发大面积心梗死亡,余随访病例均证实支架无移位、无严重并发症。三 讨论3.1 术前评估及病例选择除常规术前重要脏器评估外,CTA血管重建是必不可少的。它可准确提供主动脉和夹层情况,并可以提供手术入路和其他重要脏器的血供情况。为术前订制支架提供有力数据。另外,增强CT和CTA可以为是否应行急诊手术做出应有的评估。临床上比较公认的治疗适应证【4】为:(1)、如果CT发现夹层内远端或第二破口上方如出现血栓则必须行急诊手术。因为如该部位出现血栓可以间接的证明第二破口较小,从而加剧夹层破裂的可能。(2)、对于累及肾功改变和胃肠道症状以及下肢明显出现缺血症状也是选择急诊手术的要点。(3)、症状经急诊治疗改善不明显或夹层较大的患者。(4)、积极要求行急诊手术的患者。3.2 围手术期要点(1) 充分和患者及家属交代手术及病情的危险性,以尽量免因术中意外导致死亡而引起医疗纠纷。(2)术前若经评估股动脉入路困难者,可作大切口,直接暴露髂外、髂总动脉。(3)术前及术中严格降压,血压控制在90mmHg以下(4) 术中需造影准确标记定位左侧颈动脉和左侧锁骨下动脉使两动脉开口位置在视觉上达到最大距离。(5)必须确认导丝进入真腔,如CTA显示遇降主动脉螺旋形撕裂经评估很难在DSA下分辨真假腔的患者,可以局麻在DSA下经股动脉和肱动脉穿刺分别引入导丝后固定后再行CTA重建,并明确那根导丝是位于真腔,从而避免全麻后无法移动患者和保证手术的安全。手术定位稳定是关健。必须确定和保证支架覆膜前端标记点的稳定和定位的准确性,释放支架时不可太快。急诊手术我们一般选择释放速度可以稳定控制的支架系统,如美敦力等可控性较好的支架。(6)对累及下肢动脉缺血或血栓闭塞的患者,一定要在术前有评估,术中有处理并经造影证实恢复血流后才可关闭切口。必须在DSA监视下取栓以确保流出道的通畅。(7)缝合股动脉前必须观察股动脉切口情况,有无硬化斑块、有无内翻的动脉内膜片等。若有可先行内膜剥脱再缝合股动脉,股动脉缝合完毕后必须确认远端供血良好。 3.3 术后处理术后处理主要为控制血压、观察下肢循环情况、监测肾功能,加强抗感染治疗和对症处理。以上几条均为不可忽视的要点。血压波动可增加支架移位和内漏的风险[5],并易引发心脑血管意外。术后必须注意观察四肢循环情况,及早发现血栓形成或斑块栓塞。监测肾功能,观察尿量是重要环节。激素的运用可以减轻夹层急性撕裂而导致的内膜水肿。目前来讲,多数行腔内腔外联合手术的患者均为高龄,且有多器官病变合并,故术后抗感染及相应对症治疗是必不可少的。AD破裂是导致患者死亡的主要原因,而手术是防治AD发展和破裂的唯一方法。随着人民生活水平提高和诊断技术完善,AD发病率正逐年提高。从近期疗效来看,腔内治疗具有安全、微创、简捷的特点。急诊的腔内隔绝手术如果严格的把握手术适应症可以大大降低急性AD患者的死亡率和严重并发症的出现。同时也可以证明在适应症把握好的前提下AD患者的急诊手术是可行的。
下肢动脉硬化性闭塞继发血栓形成腔内外联合手术临床研究(附86例病例报告)徐屹立 赵勇 范胜家 吴红军 栾贻涛 吕静济南军区第八十八医院介入血管外科【摘要】目的 总结腔内外联合一站式手术解决下肢动脉硬化性闭塞继发血栓的治疗经验。方法 对86例下肢动脉硬化性闭塞继发血栓的临床资料进行回顾性分析。结果 86例患者均在DSA下行腔内外联合手术,根据病变位置不同及每个患者的具体情况采取最有利的个性化手术治疗,植入支架64枚,人工血管转流23例次,86例患者均伴有远端流出道或流入道病变,均在术中使用球囊扩张。86例患者手术均获得成功,保肢率100%,1例术后3天死于肺梗。术后随访3个月至2年,随访率为93%(80/86),疗效满意。结论 根据下肢动脉硬化性闭塞继发血栓形成的部位及狭窄或闭塞程度的不同,所以不能采取固定的模式去处理每位患者,腔内外联合一站式手术因为可以根据手术中具体情况而及时修订手术方向,是治疗下肢动脉硬化性闭塞继发血栓形成的有效手段。【关键词】下肢动脉;闭塞;血栓;联合手术The lower limb artery hardenability stops up following sends inside and outside the thrombus shape cavitation to unite the surgery clinical research (Attaches 86 example case-reporting ) XU yi-li,Zhao yong, Fan sheng-jia,WU hong-jun,LUAN yi-tao,Lv jing[Abstract] Objextive Summarizes inside and outside the cavity to unite the "one-stop" work style surgery to solve the lower limb artery hardenability to stop up following sends the thrombus the treatment experience. Methods Stops up to 86 example lower limb artery hardenability following sends the thrombus the clinical material to carry on the review analysis. Results 86 example patients sing own interpretation under DSA the inside and outside union surgery, different and each patient's special details adopts the most advantageous personalized surgery according to the pathological change position to treat, implants support 64, the artificial blood vessel turns 23 examples time, 86 example patients are accompanied by the far-end excurrent canal or the class becoming a lay priest pathological change, uses the ball pouch in the technique to expand. 86 example patient surgery obtains successfully, guarantees the extremity rate 100%,1 example technique latter 3 days to die of the lung stem. After the technique, makes a follow-up visit 3 months to 2 years, the revisit rate is 93% (80/86), the curative effect is satisfied. Conclusions Stops up according to the lower limb artery hardenability following sends the spot which the thrombus forms and narrow or the unenlightened degree difference, therefore cannot adopt the fixed pattern to process each patient, the cavity inside and outside unites the "one-stop" work style surgery, because may act according to the surgery the special details, but revises the surgery direction promptly, is treats the lower limb artery hardenability to stop up following sends the effective measure which the thrombus forms. [Key word]Lower limb artery; Unenlightened; Thrombus; Union surgery下肢动脉硬化性闭塞是导致下肢缺血症状的重要原因之一。随着老龄化社会的到来,其发病率呈上升趋势,患者高龄及合并心、脑、肾血管病变是该病的一个重要特征。因为病变位置及侧枝建立的程度不一,国际上出现了对该类疾病在临床表现上的分级。即Fontatine法和Rutherford法[1]。但下肢动脉硬化性闭塞继发血栓形成是该疾病突然恶化和目前患者就诊的主要原因之一[2]。单纯腔内或腔外手术均无法比较完美的解决问题。如果处理不及时或诊断不明确[3]常常会给患者带来不良的预后。早期诊断,早期干预[4]。我院对2007年-2009年共收治86例此类患者采取了腔内外联合一站式手术治疗,取得满意效果,现总结报道如下。临床资料1. 一般资料:本组男68例,女18例,男女比例为1:0.26。年龄48-94(平均66.4岁)。2. 临床表现:均有不同程度的间歇性跛行病史,病情突然加重1-40天不等。12例患者就诊时已经出现足趾坏疽。32例患者出现缺血性静息痛。42例患者出现不同程度的症状突然加重。3. 手术方法:一部分患者术前先行动脉造影以明确病变位置,了解流入道及流出道的情况。也有一部分患者在明确诊断的情况下直接在手术中造影,所有手术均在我科杂交手术室里进行。根据造影结果个体化制定治疗方案。至于切口位置根据造影结果决定。股浅长断闭塞伴远端膝下没有明显流出道的患者,我们采取膝上腘动脉或膝下切口,游离腘动脉或胫腓干,套扎各分支,切开胫腓干探查各分支血管,然后经切口在透视下分别用双腔Fogarty取栓管在导丝导引下行各分支取栓。取栓后经动脉切口造影了解各分支通畅情况,如果伴随膝下各分支动脉有狭窄再经切口进入Diver和膝下长球囊开通并扩张各分支,尽量能够使各流出道建立的更好。有些患者顺行经常无法开通闭塞动脉,我们采取经膝下或膝上切口逆向开通或切开足背动脉或胫后动脉逆向开通。因为这是保证手术质量及保肢的前提条件。流出道较好的患者我们采取切开股动脉,取栓后球囊扩张后植入支架。如遇股浅开口完全闭塞或狭窄的患者,我们先行股浅动脉剥脱术,剥脱长度约为5-6cm,再在直视下用导丝导管技术开通股浅动脉,取栓及扩张后根据病变血管长度和直径植入相应的血管内支架。总体来说直视下开通股浅动脉的开通率还是比较高的。如股浅动脉顺行无法开通就采取较好流出道的位置切开后逆行开通。如累及腘动脉闭塞则直接行人工血管搭桥术。总体思路就是根据患者具体情况切开相应动脉在DSA下精确取栓,尽可能开通每一条膝下流出道。建立良好的流出道是手术成败和预后是否良好的关键所在。然后再处理流入道血管病变。单侧髂动脉无法开通则采取解剖旁路人工血管转流,双侧无法开通则改全麻后行腋双股动脉搭桥。合并多支血管病变,如同期累积颈动脉,肾动脉或锁骨下动脉疾病则腔内外联合一站式手术是最佳选择。即一台手术解决患者所有需要手术干预的血管问题。4. 术后处理:所有患者均行靶血管造影,明确手术各分支血管的通畅情况后才结束手术,这样可以在术后对患者可能出现的一些情况有所应对和准备。术后所有患者常规扩血管和抗凝,根据患者的具体情况在住院期间给于一定剂量的尿激酶。对于有些术中远端终末支显影不佳的患者,我们常规健侧穿刺后翻山患侧动脉留管经微量泵行动脉内溶栓。如遇双侧病变则采取缝合血管后穿刺动脉留管溶栓。留置鞘我们通常采用桡动脉鞘,减少留管溶栓带来的出血或其他并发症。根据患者情况调整药量和时间。1-3天左右拔管经外周继续溶栓一周左右。所有患者出院后常规口服华法林6个月,终身服用肠溶阿司匹林。长段支架植入的患者则加波利维二联用药以抗血小板聚集。瞩患者注意患肢皮温或动脉搏动等变化,如有异常及时复诊处理。结 果86例患者均采用一站式手术,其中植入髂动脉支架24个,人工血管搭桥22条,股浅动脉支架49个,肾动脉支架6个,颈动脉支架4个,86例患者中1例因为术后3天肺梗塞死亡,其余患者均一期出院。术后随访3-24个月,人工血管再闭塞4例,切开人工血管在DSA下取栓后恢复。支架内再闭塞13例,二期重新开通以球囊扩张为主。除死亡病例外所有患者术后均未截肢。生活质量均较术前有明显的提高。讨论下肢动脉硬化性闭塞继发血栓的患者,无论单纯手术搭桥[5]和介入手术均无法完美的解决问题,流出道在DSA下的重建是手术预后是否良好的关键。流入道的重建也是腔内外联合的优势所在。腔内外联合手术无论在流出道的重建上还是在术中及术后的评估上均有其明显的优势[6]。目前支架内再闭塞率相对较高,下肢动脉病变术中覆膜支架的运用将是以后解决该问题的一个突破性的进展。人工血管的运用则是腔内无法解决问题后才考虑的一种方案。腔内外联合一站式手术的最终实现需要有一个完备的器械准备。一站式手术的完成的前提条件是术者所需的一切器材必须有充足的准备。不能因为有些器材的缺失而导致手术的遗憾。因为血管疾病是一个全身系统的疾病,其病变长度及程度以及累及的范围均不一,所以个性化治疗以及一站式手术是解决血管疾病的有效手段。正因为血管疾病的特殊性决定了术者必须有腔外和腔内两种解决问题的手段。术者对手术的理解和思维也决定着血管手术的成败与否。创新的手术方法是解决血管疾病的最终方式。也可以使手术变得更加微创化和便捷化,随着老龄化社会的到来以及外科手术对于微创的需求,腔内外联合的一站式手术将越来越发挥其在血管疾病中的作用。
尊敬的各位专家:由全军血管外科学组主办、济南军区第八十八医院承办的全军第 七届血管外科学术会议将于2012年8月31日2012年9月1日在山东泰安举行。这次大会将是今年全军血管外科界规模最大、学术水平最高的大会。军内外的血管外科工作者都热切盼望聚首泰山,交流军内外血管外科学的最新研究成果。 全军第七届血管外科学术会议内容将覆盖和血管相关的各种疾病的基础研究、临床诊治理念和技术的进展。这次年会将邀请国内外著名专家就学科最新进展作专题报告,展示外周血管疾病临床诊治和基础研究方面的新成就,促进血管疾病领域热点问题的交流与争鸣,探索未来的防治与科研发展趋势,从而进一步促进军内外血管外科学的发展。八月的泰山气候宜人、绿意正浓。它正以最美的姿态欢迎军内外的同道齐聚泰城。让我们传承学科发展中所形成的优良传统和文化。在改革中探索,在创新中突破。泰山论道 创新求同 美丽的泰山欢迎您 大会执行主席 徐屹立 2012年4月组织结构:顾问委员会:窦科峰 陶开山叶必远 陈翠菊 宁莫凡 崔进国 曹贵松 梁发启 于永山 徐 良 褚建国 刘宏斌 王建昌 魏 东 于振海 金星 刘作勤 唐 军 大会主席:景在平 郭 伟 郭曙光 王 烈 吴性江 执行主席:张永军 徐屹立 康俊升大会秘书长:赵志青学术委员会:包俊敏 毕景明 蔡相军 昌 其 陈 华 陈学东 冯 翔 冯 睿 顾洪斌 郭明金 江少杰 黎成金 李凡东 李海燕 李介秋 李警予 李 震 林亚华 林雨东 凌 瑞 陆清声 马小干 毛华娟 牟洪超 遆振宇 易 军 刘小平 刘绪舜 曲乐丰 孙春亮 王 俊 王海波 王 岭 徐树彬 张 猛 张红超 张卫达 张智勇 赵 峰 赵堂海 周兴立 邹耀祥 左 健 于永山 于振海 于学荣 于吉山 于 建 于 剑 于 真 王 力 王兆太 王 旭 王文明 王乃宏 王庆良 王立军 王豪夫 王双喜 王会明 王爱香 王 宾 王晓强 王厚生 王学青 王国玉 马波民 马俊喜 井辉 支庆江 见文川 卢 川 卢云喜 田桂源 乔元岗 李新民 李彩霞李凡东 李玉亮 李清勇 李明军李子祥 李桂杰 李庶芳 李国建 孙增涛 孙仁华 孙 鹏孙继泽 孙刚毅 孙清刚 孙迪文 刘 安 刘 军 刘贤华 刘夏军 刘有生 肖云宏 吴晓鹏 吴梦涛 张杰峰 张春堂 张曙光 张希泉 张春清 张传刚 张娟子 张文夺 张 伟 张 帆 张传汶 张 斌 张 蕾 张永杰 张十一 张志伟 张延成 张子义 宋福波 杜长江 杜 亮 赵传林 赵金旭 赵鲁豫 赵国栋 周 严 周 涛 周玉藤 周祝谦 程 勇金 鹏 孟庆义易玉海 柳尧林 姜 涛 姜同柏 姜建军 胡振生 种振岳 郝立群 郝 钢 徐 良 徐 锐 徐兆训 徐敦元 徐微尘 徐小青 唐 军 高庆松 秦维 秦士勇 夏恩波 郭喜田 郭 刚 盖东和 裴元民 樊庆勇 滕文启 尹华山 蒋洪伟 谢志勇 庞凤国 孙宝华 郝立群 康 健 杨 东 杨春旺 杨现亮 杨春利 杨 牟 顾克峰 曹景勤 曹贵文 袁广胜 潘雪梅 潘玉艳 曲任妮 曲宗凤 程金峰 程 勇 邴学华 庞昕焱 陈鸿强 石穗岩 郝法浩 郑福昌 綦声波 温新元 霍 新 段有良 谢尊平苏国强 钱学江 吴学军 李大林 张志勇宿学家 王彦 聂磊 何绍武 秦士勇 高峰 组织委员会秘书长:吴丽吴红军 栾贻涛 范胜家 唐胜军 吴鼎 杜家源 李叶红 吕 东尹存平 陆 华 龚秸明 田 磊 裴轶飞 辛 群 梅志军 杨 剑 袁良喜 潘 峰 魏小龙 洪 毅 张 磊 熊 江会议投稿邮箱:xuyili127@yahoo.com.cn,截止日期:2012年8月18日。届时对优秀论文进行评奖同时在晚宴时进行颁奖。大会简要日程:2012年8月31日 全天报到及注册 报到地点:山东泰安宝龙富朋大酒店(五星)环山东路888号