朱维铭医生的科普号

患者提问：因克罗恩病于 2012年4月在汤山进行了第一次类克注射，同年7月1日汤山完成第4次类克注射，随后肠镜显示完全康复，因为是准备怀孕的所以停了所有的药，同年12月底怀孕，2013年9月生产，2014年7月，病复发，肠镜报告又不太好，在无锡三院用艾迪莎、益生菌，安素治疗效果不显，后2014年12月改吃中药，一直到2016年4月，前大半段时间血检几乎都是正常的，后面两三个月控制不住了，在无锡四院做了肠镜，情况比较严重，2016年7月重新开始用了类克，第一次没有过敏反应，第二次开始过敏，全身出现荨麻疹，用药后半天消下去了，到8月19日第三次过敏情况变重，用药后24小时才退下去。患者提问： 朱主任，您好，我今年七月开始在人民医院注射了三次类克，第三次过敏情况严重，全身荨麻疹，期间血检报告血沉和c反应蛋白都偏高，人民医院医生建议我停了爱迪莎，改用沙力度安或者甲安喋呤，十一月初我去南京也咨询了您，您也是这个建议，后来11月下旬我住院一周做了肠镜，和今年四月的肠镜报告相比，有好转，住院时就换沙力度安了，一开始两天一天吃两粒分早晚吃，第三天开始一天四粒，分早晚两次吃，期间益生菌配合服用，服用至第三天（已出院）开始有腹痛感觉，然后腹痛次数越来越多，大便次数也由原来的两次逐渐变多，到了第六天第七天已经快要拉虚脱了，到医院查血和大便检查，怀疑是吃了不卫生的东西导致肠道感染了，但我那几天的饮食都和平常差不多啊，后来住院10天左右进行消炎挂水，沙力度安停了，用了爱迪莎，出院时血检c反应蛋白27，血沉70，其他都正常，CDAI评分4分，然后继续服用爱迪莎大概20天，本月27号血检时c反应蛋白4.9，血沉25，其他都正常，便常规也正常，大便次数一到两次，半成形。请问朱主任接下来我是继续服用爱迪莎还是仍旧改用沙力度安？南京军区总医院普通外科朱维铭回复：后悔药是没有的，但我还是应该提醒你一下，最初使用类克效果好时，不应急于停药怀孕，而是应该维持治疗一段时间，等病情稳定后再怀孕。如果需要怀孕，也没必要把所有药都停了，有些药对孕早期胎儿没有太大影响，是可以使用的。这个病一旦复发，再用原来的方案治疗经常失败。其实，治疗克罗恩病的手段是十分有限的，失去一个有效方案，我们手里可用的方案就很少了。所以在治疗过程中，最要紧的是如果一个方案有效，一定要坚持，不要轻易换药，更不应该换个疗效不确定的药（比如中药，天知道哪个中药治疗克罗恩病有效）。我在门诊也经常看到有些病人费了很大代价好不容易把病情控制住了，平安无事，结果自做主张把药停了，等着病再发时又来看门诊，当时我真想问一句，你是怎么想的？克罗恩病是终生疾病，药物治疗效果有限，治疗方案的确定十分复杂，病人所能做的，就是认真遵循医生嘱托，配合治疗，包括饮食管理，按时服药，定期检查，汇报病情。千万不能把病养重，来给我治。我希望大家健康，我可不希望大家通过这种方式来提高我的技术水平。

炎症性肠病（IBD）是一种病因不明的慢性非特异性肠道炎性疾病，主要包括克罗恩病（CD）和溃疡性结肠炎（UC），其临床特点是病因不明、诊断困难、难以治愈以及跨学科治疗。该病既往在北美和欧洲常见，我国少见。但近年来，我国发病率逐年增加的趋势日益明显，患病人数越来越多。为积极应对这一新变化，提高炎症性肠病诊治水平，2009年，在黎介寿院士的倡导和推动下，依托普通外科的雄厚实力，由朱维铭教授带领的团队开始规模化收治此类患者，并开展相关的基础和临床研究。2013年，南京总医院成立炎症性肠病治疗中心，普通外科朱维铭任中心主任，在总院本部36病区及汤山分院外三科共展开床位80余张。目前，该中心已成为国内相关领域知名度最高的专病中心。 中心成立以来共收治克罗恩病患者1300余例，年手术量超过100例，95%以上的病人来自于全国各地，相当数量的病人来自于北京、上海等国内一流医院，朱维铭教授在好大夫在线网站上开办的克罗恩病网页日均点击量超过2万次，总点击量超过1200万次，总病例数超过5000人，在国内遥遥领先。朱维铭教授执笔完成并发表了国内首部《炎症性肠病营养支持治疗专家共识》和《炎性肠病术后并发症危险因素及预防的专家意见》，参与完成了《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》等纲领性文件，主编了《克罗恩病》和《溃疡性结肠炎》2部专著。近2年，该中心又针对国内溃疡性结肠炎手术病人增多的现状，积极开展了腹腔镜辅助的全结肠直肠切除、回肠储袋肛管吻合术（IPAA手术），目前已完成IPAA手术30余例，手术效果理想，手术技术及疗效居国内领先水平，将很快成为中心又一技术特色。 该中心在完成大量临床工作的同时，还建立了庞大的炎症性肠病数据库及手术标本库，开展了相关的临床和基础研究，共承担国家自然科学基金课题7项、省部级科研课题2项，科研经费超过1000万元，发表中文核心期刊论文40余篇、SCI论文41篇，总影响因子达到142.811，其中影响因子在5分以上的有6篇，3分以上17篇。中心的骨干成员朱维铭教授是南京大学和南京医科大学的博士生和硕士生导师，龚剑峰副教授是南京大学、南京医科大学和南方医科大学的硕士生导师，二位教授共培养博士生13名，硕士生16名，其中在读9名，毕业20名，有3名同学被评为南京大学优秀研究生，2名同学获得研究生国家奖学金，3名同学获得光华奖学金，1名同学获得交通控股奖学金，6名同学出国参加国际学术会议并做大会发言或书面交流，1名同学被学校交流到荷兰阿姆斯特丹大学学习一年，1名中心骨干医生被医院选派到美国克利夫兰医学中心结直肠外科进行为期1年半的学习深造。 中心治疗特色：改变了传统的内、外科分治的诊疗模式，通过药物治疗、生物治疗、营养支持治疗、内镜治疗以及外科手术等多学科诊疗模式对炎症性肠病患者实施规范化诊治，通过对病人的长期跟踪随访，及时调整治疗方案，使广大患者从中受益。营养支持治疗经皮胃镜下胃造口空肠造口术腹腔脓肿穿刺引流技术复杂克罗恩病的外科手术腹腔镜下的微创外科手术中心主任简介 朱维铭，南京军区南京总医院普通外科主任。主任医师，博士生导师。中华医学会外科学分会胃肠外科学组委员，中华医学会消化病分会炎症性肠病学组核心成员；江苏省医学会外科分会委员、秘书，营养外科学组名誉组长，胃肠专业组副组长；南京军区普通外科专业委员会主任委员，南京医学会外科学分会主任委员。国家科技进步一等奖主要贡献者，首届裘法祖普通外科杰出青年基金奖获得者。专业方向为胃肠外科，对胃肠外科疑难杂症及手术并发症，包括克罗恩病、溃疡性结肠炎、放射性肠损伤等有丰富的治疗经验。 朱维铭主任医师专家门诊时间：每周二上午8:00-12:00 龚剑峰副主任医师专家门诊时间：每周二下午14:00-17:00扫描下面二维码关注南京军区南京总医院炎症性肠病治疗中心

本文全文发表于《中华胃肠外科杂志》2015年第8卷第4期

目前，在全国各大医院中，生物制剂-类克用于治疗克罗恩病越来越多，也许很多患者对此并不陌生。在这里，再简单介绍一下这种药物：在欧洲获准用于成人克罗恩病（CD）（包括瘘管型CD），青少年CD和成人溃疡性结肠炎（UC）。是可用于CD和UC的一线抗TNF生物制剂。拥有足量的临床依据：可在CD和UC中诱导快速反应和维持撤除激素后的长期临床缓解；提高CD和UC患者长期的预后（降低住院率和手术率）；促进CD和UC患者的完全粘膜愈合。适应症如下所述：1. 激素对于炎症性肠病的患者可能有短期的成效，但是却可能带来众多的并发症。因此，为避免长期的激素治疗以及尽量减少激素的使用，生物治疗（类克）是最佳的替代方法。2. 患者的临床特征可用来评估是否适合在发病早期使用类克或免疫抑制剂治疗（如吸烟，年轻患者，广泛小肠病变，肛周病变，狭窄型病变）。3. 纤维化狭窄型CD，不存在活动性炎症亦不伴有CRP升高者，不适合类克治疗。如果狭窄是炎症性的，可能疗效不错，但如果已存在狭窄段前肠管扩张，则该狭窄部分不太可能通过药物治疗而逆转了。因此对于狭窄型患者，临床评价炎症活动度是非常必要的。4.任何存在感染（结核、肝炎、任何细菌或病毒性感染）或近三月内接种疫苗的患者不可接受类克治疗。5. 任何有肿瘤病史或淋巴增生性疾病的患者，严重充血性心衰，或神经脱髓鞘病变者均不应接受类克治疗。6. 对于激素依赖，激素抵抗和/或免疫抑制剂抵抗的炎症性肠病患者，以及不耐受这些传统药物的患者，可以开始生物治疗（类克）。7. 肛周脓肿先引流后使用类克，复杂肛瘘通过生物治疗（类克）联合手术引流可达到很好的效果。8.对类克诱导缓解有效的患者应考虑定期注射以维持缓解，这样比间断性的使用更有效。9. 患者伴CRP升高者相比CRP正常者对类克的疗效更好，可获得并维持缓解。10. 早期肠腔内病变的患者比病程长者对类克的反应更好。尤其是内镜下可见回肠或结肠溃疡者，比狭窄型患者更适合用类克治疗。11.对于类克诱导缓解有效的中重度腔内病变的患者，过渡至口服免疫抑制剂治疗相比定期接受类克治疗的患者可能有更高的临床复发率。12. 如类克疗效减退可缩短注射间期或将剂量加倍。13. 患者如维持稳定的缓解长达一年，可考虑停用类克，采用其它药物如硫唑嘌呤维持缓解。在过去的观点中，最好的药物要等到最后一刻才用，现在大量的临床研究已经证明早期使用生物治疗甚至可以逆转病程，减少手术的几率，大大提高生活质量。对于任何一位患者，我们均应该个体化制定治疗方案，根据患者的适应症，临床反应，生活质量和经济状况选择是否适用生物治疗。本文系朱维铭医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

（本文发表在中华胃肠外科杂志2010年第13卷第3期）克罗恩病(CD)营养不良的发病率约为50%-80%，根据我科收治的复杂CD统计结果，营养不良的发病率为86.7%。CD不同严重程度和不同阶段，营养不良的发病率有所差别：中重度病人由于消化道症状重、常合并感染、以及药物毒副作用的影响等原因，营养不良程度比轻中度病人更为严重；活动期病人由于感染、限制饮食、发热等原因，常表现为体重丧失和低蛋白血症；缓解期病人由于药物作用等原因，可能表现为肥胖和代谢性骨病。近年来，国内CD的发病率明显提高，认真了解和掌握CD的治疗手段具有十分重要的临床意义。CD营养不良的原因主要包括三大类：摄入不足、消耗和丢失过多、以及药物副作用。CD病人由于腹痛、腹胀、恶心呕吐、肠梗阻等胃肠道症状影响进食，往往自行限制饮食的摄入；由于精炼糖、食物抗原及超微颗粒等因素被认为是CD发病的可能机制，因此许多食品被认为不宜食用，尤其是高蛋白食品，如水产品类、奶制品等，使得病人的摄食范围明显缩小，病人在进食前经常要问，这东西我能吃吗？许多药物对病人的食欲有不良的影响，尤其是5－氨基水杨酸类，会造成食欲下降，恶心呕吐等症状，极大地影响病人摄食。活动期CD病人由于炎症、感染、外科治疗等因素的影响，往往处于高分解代谢状态，大量的能量和蛋白质贮备用于发热、应对感染、合成急性相蛋白和组织修复等方面，营养消耗量明显增加。病程越长，病情越重，机体营养贮备耗竭的越快。与此同时，由于肠道炎症、溃疡、瘘和穿孔的形成，大量消化液，包括水、电解质、微量元素、消化酶、激素，以及各种免疫球蛋白、炎性细胞和血浆蛋白等物质随着腹泻、呕吐、漏出的消化液一起丢失，加重了营养状况的恶化。有一半左右的CD病人在一生中需要接受至少一次外科手术。在这些存在外科并发症的病人中，营养摄入存在明显障碍：部分病人有肠外瘘或内瘘，导致消化液的大量丢失并影响食物的消化和吸收，造成营养不良；有些病人由于病情严重、病变广泛、频繁肠切除等原因，造成肠管长度明显减少、肠管质量明显下降、肠道吸收面积显著不足，临床表现为短肠综合征，造成或加重了营养不良。缓解期CD病人营养消耗较活动期要少，营养状况除受肠道功能状态的影响外，还受治疗药物的影响，其中影响最大的是糖皮质激素。众所周知，糖皮质激素能够促进蛋白质分解，导致糖和脂肪代谢异常及骨质疏松等一系列代谢并发症。长期使用糖皮质激素不但不能维持CD缓解，还能造成营养状况的恶化，应予避免。营养不良与CD的治疗效果明显相关。对于非手术患者，营养不良妨碍溃疡愈合、增加感染并发症的发病率和死亡率、降低病人生活质量。低蛋白血症是手术并发症的高风险因素，不但导致切口愈合不良和切口疝，而且可造成肠吻合口破裂，形成肠瘘。营养不良还降低机体的免疫功能，增加腹腔感染、肺部和切口感染等并发症的发病率，延长住院时间，提高死亡率。由于CD病人多有营养不良，且多有长期使用糖皮质激素和免疫抑制剂的病史，因此如果进行外科手术，并发症的发病率和死亡率明显提高，这是许多外科医生不愿治疗CD病人的重要原因。由于认识到营养不良对CD治疗效果的影响，人们开始重视CD的营养支持。上世纪70－80年代，考虑到肠道食物抗原可能与CD的发病有关，所以期望通过禁食、肠道休息、全肠外营养（TPN）使肠道避免接触食物抗原，从而使肠道炎症得到缓解。研究结果令人欢欣鼓舞：部分药物治疗无效的CD患者经过营养支持使病情得到缓解，于是人们开始通过随机对照的方法研究营养支持对CD的治疗效果：Greenberg把病人分为三组：TPN组、全肠内营养（TEN）组和PN+口服饮食组，治疗1年后三组病人的疾病缓解率分别达到42%、55%和56%，说明营养支持方式并不影响CD的一年缓解率，EN和PN均有效，甚至在营养支持的基础上进普通饮食也能达到与TPN相同的治疗效果。这一研究结果表明，营养支持诱导CD缓解的作用机制并不是禁食，其中可能蕴含着某些治疗作用。既然EN和PN均有效，则应首选EN，为此，O'Morain进行了一项著名研究，比较要素饮食与糖皮质激素对CD炎症反应的治疗效果，结果表明，治疗3个月后，使用要素饮食和糖皮质激素的两组病人炎症反应均明显减轻，表现为血沉减慢，炎症反应评分降低，两组无显著差别，要素饮食与糖皮质激素诱导CD缓解的效果相仿（使用3个月的缓解率达到60－80%）。对于采用传统治疗手段的病人来说，这是相当满意的治疗效果。并且，与手术治疗和糖皮质激素相比，营养支持无副作用，不但使用安全，而且在诱导CD缓解的同时，还能显著改善病人的营养状况，这是任何其它治疗手段所不具备的。肠内营养分要素饮食和非要素饮食，二者对CD的治疗效果有无差别？哪个更好？如何选择？为回答这个问题，Rigaud进行了对照研究，给两组病人分别使用要素饮食和非要素饮食，6周后观察CD的缓解率，结果发现，要素饮食和非要素饮食诱导CD缓解的作用无明显差别。经过大量临床观察，目前认为，EN诱导CD缓解的治疗效果不如糖皮质激素，但它具有其独特的优势：无严重并发症，可以无限期延长使用时间；在治疗CD的同时，能够改善病人的营养状况；EN能够促进肠粘膜修复，并能够调整肠道菌群。有人将上述特点概括为4个“R”，即“remove”,“replace”,“reinoculate”,和“repair”，但需要强调的是，其中不包括“rest”。Remove指通过EN代替普通饮食，去除诱发疾病的可疑食物病原，如致敏蛋白质、精炼糖、某些脂肪、病原微生物和寄生虫等；replace指通过EN给机体提供充足的营养物质如三大营养素、膳食纤维、维生素和微量元素等，弥补病人的营养摄入不足；reinoculate指通过EN对肠蠕动的刺激，达到调整肠道菌群梯度的目的,同时,还可以从肠道给予肠道益生菌，如嗜酸乳酸杆菌（Lactobacillus acidophilus）和保加利亚乳酸杆菌（Lactobacillus bulgaricus）等，维护肠道正常菌群；repair指通过EN对肠粘膜的直接营养作用，为肠粘膜修复提供原料（谷氨酰胺、泛酸、锌、果糖、寡糖、维生素C等），促进肠粘膜上皮的修复，减少炎性介质释放。有研究表明，肠粘膜结构破坏的CD病人1年复发率达76-81%，而肠粘膜完整的病人1年复发率甚至少于5％。与成人相同，儿童CD的发病率也在逐年提高。据统计，1/4的IBD病人年龄在18岁以下,其中又以CD居多。营养不良严重影响青少年的生长发育，积极有效的营养支持能够避免青少年生长发育迟缓或停滞，因此欧洲和日本均将营养支持做为青少年CD的基本治疗措施（primary therapy），建议对活动性CD合并生长发育停滞的患者首选EN，将其做为一线治疗手段。为提高外科治疗CD的成功率，我科对需要手术的CD病人广泛采用营养支持治疗，并对150例CD患者手术治疗结果进行了回顾性分析总结，其中140例手术成功，10例发生手术相关并发症，致2例死亡。我们的研究结果表明，围手术期营养不良是CD的常见并发症，积极围手术期营养支持对提高外科治疗成功率，改善预后具有积极意义。EN不但具有诱导活动期CD病情缓解的作用，而且具有维持缓解的效果。Dupont对EN在CD维持缓解中的作用进行了荟萃分析，结果表明，采用药物或手术切除的方法诱导CD缓解后，在正常进食的同时口服添加EN具有显著延长CD缓解时间的效果。EN可以单独使用，也可以与其它维持CD缓解的药物合并使用。CD的发病机制与炎症反应和免疫功能紊乱有关。鱼油能够减轻炎症反应和免疫抑制，这一特点被用于CD的治疗，取得了较好的治疗效果。Amre分析了130例CD儿童1年内的饮食结构，发现鱼油的摄入量与CD发病率呈负相关，饮食中n-3:n-6高者CD发生风险下降，表明增加饮食中鱼油的摄入量有助于降低CD发病的风险。因此，许多学者尝试给CD或溃疡性结肠炎（UC）患者口服鱼油，多数研究取得了较为满意的效果，比如，Brunborg给21例CD和17例UC患者口服鱼油14天后，患者血n-6/n-3比值显著下降，关节痛有所减轻，疾病活动程度也有下降，虽然结果无显著性差异，但服用鱼油后，患者血LTB4水平显著下降。可以预计，如果长期服用鱼油，临床治疗效果应该能够更为显著，但现阶段由于给药方式、剂量、观察时间等多方面的差别，研究尚未得到一致的结论，尚需进行大样本的随机对照研究。总之，CD的治疗需要多学科协同合作，营养支持是其中重要手段之一，营养不单是支持，更是治疗，它不但能够改善病人的营养状况，纠正营养不良，提高手术治疗的安全性和治疗成功率，更能诱导症状缓解并延长缓解期。药理营养素，尤其是鱼油具有降低炎症反应程度，调整免疫功能的作用，其在CD治疗中的重要性应该引起我们的重视。恰当地使用营养，能够戏剧性地改善CD的治疗效果。

鉴于营养不良在CD患者中的普遍性，推荐患者每日摄入高热量、高蛋白、低脂肪、富含维生素及必需微量元素的饮食配方，并建议在日常三餐外再添加2-3次辅食或肠内营养。虽然目前尚没有哪个平衡饮食配方得到普遍认可，但总的原则是：少量分次食用平衡饮食。从控制病情活动的角度出发，添加肠内营养比进食普通饮食安全可靠，控制病情的效果更好。多数CD患者都知道某些特定的食物可能导致病情复发或加重，所以患者应该建立饮食档案，记录哪些食物会加重消化道症状。如果能很好地回避这些“罪犯食物”，某些消化道症状会变得相对容易控制。对多数患者而言，多吃下列食物可能加重病情，甚至引起复发：1. 烤肉、熏肉、油炸食品（如西式快餐）2.红肉（牛排等）及带皮的禽肉3.黄油和其它动物油、人造奶油、面包酱、蛋黄酱等4.奶制品（如果有乳糖不耐受的情况，则更要注意避免）5.饮酒（啤酒、白酒、鸡尾酒等）6.碳酸饮料、咖啡、浓茶、巧克力、爆米花等7.未成熟的水果及生吃蔬菜（如蔬菜沙拉等）8.产气食品（扁豆、大豆、卷心菜、花椰菜、洋葱等）9.含麦麸较多的食品（针对有肠管狭窄等情况）10.辛辣食品（麻辣火锅）11.含有添加剂或保鲜剂等人工成分的食品其中，对于有肠道狭窄/不全肠梗阻的患者，需要进低渣饮食，避免吃粗粮、玉米饼、坚果、蔬菜等高纤维食品，以免食物残渣过多加重梗阻。此类患者应考虑使用肠内营养。对于不耐受的食物，如果改变烹饪方法可能会减少这种不耐受性，比如，如果吃蔬菜沙拉会引起腹泻，并不意味着对那种蔬菜不耐受，如果改为吃煮熟的菜，也许不会引起胃肠道症状。假设食用牛肉或猪肉出现脂肪泻，可以改为低脂肪的鱼肉作为主要的蛋白质来源。一般而言，谷物和以下食物适合CD患者食用：1.新鲜蔬菜（叶菜）2.高纤食物（土豆等）3.新鲜鱼肉（深海鱼类更好）4.蛋类（蛋清更好）5.橄榄油/种子油（避免高油食品）6.水果（请削皮）/坚果7.米、面食吸烟是CD的独立危险因素，能升高CD的发病率，增加狭窄、肠瘘的可能，增加手术率，抵消维持缓解用药的疗效，被动吸烟者的患病风险更大；吸烟也是术后复发的主要危险因素，吸烟者的术后复发率是不吸烟者的2.5倍，戒烟4年后CD的复发率与不吸烟者相同。所以，CD患者应及早戒烟。适量的体育锻炼和健康的起居习惯对维持缓解、预防复发有很大帮助。研究表明，低强度运动能减低疾病活动度，增加体重，纠正营养不良，防止骨骼脱钙，提高生活质量。而劳累、熬夜、情感应激、抑郁、焦虑、自闭等精神因素是CD的诱发和加重因素，所以保持积极乐观的心态对控制病情很有好处。本文系朱维铭医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。