伴随着酷热,高温,潮湿,又是一季暑伏天到了,脑中风也到了一个高发的季节。记得去年也是这个时候,那是一个闷热的中午,太阳炙烤着阵雨过后的城市,滚烫的柏油路升腾着阵阵热浪,人们轻轻一动就汗流浃背,浑身湿透。刚下门诊,手机就急促的响起:“王主任,我妈又犯病了,刚才去超市买点东西,可一进门就晕过去了。”原来是我的一个老患者,75岁许大妈的儿子打过来的。我一边了解情况,嘱其呼叫120,并做好接诊抢救的准备。因为我知道,许大妈平时就有糖尿病,脑血管狭窄,血压偏低,这大热天的还出去逛街,不出事才怪呢!不出半小时许大妈就被送到了急诊,只见患者大汗淋漓,面色苍白,意识模糊,四肢瘫痪,眼球活动受限。我心里一紧:“不好,基底动脉血栓了!”急诊头颅CT除外脑出血后,立即静脉溶栓扩容补液,用药不到一小时,许大妈慢慢苏醒过来,头晕复视,肢体瘫痪也慢慢恢复到正常。后经脑血管造影(DSA)证实,大妈的基底动脉和一侧椎动脉都有中到重度的狭窄,支架置入后狭窄完全消失。那么哪些人容易在暑天发生中风呢?我们常说的脑中风,通常有两种,也就是缺血性中风(脑梗死)和出血性中风(脑出血)。尤其是前者更为常见,基本占到中风的八成以上。暑天脑梗的发生率比气候平和时要高,主要有几个原因:1,酷暑闷热天气,气温高到35度时,机体为了散热,全身皮肤血管扩张,大量的血液循环到了体表,同时皮肤水分蒸发散热,都会导致重要的内脏器官尤其是脑血管处于相对的缺血状态,容易发生脑梗死。2,如果汗出多,补水不足,全身血液浓缩,血液黏稠度增大,也是导致急性缺血性脑中风的又一个重要原因。3,暑天皮肤血管扩张,汗出多,血压常常会比平时更低,所以平时血压不高的患者,容易在暑天发生缺血性脑梗死。4,老年人身体机能慢慢退化,对冷热气温的调节反应不敏感,如果频繁在炎热的室外和空调过足的室内转换变化,发生脑中风的几率也大大增加。前面讲的许大妈就是冷热骤变的受害者。许大妈在闷热的中午在阳光直射下上街行走已是汗流浃背,一进空调强劲的超市室内,骤冷骤热,调节失控而发生急性缺血性中风。 暑天如何预防发生脑中风?以上原因分析,暑天发生脑中风主要与天气热、汗出多、饮水少、血压低、血液稠等因素有关。那么对于老年人,尤其是有心脑血管危险因素的人群,在暑天只要做到以下几点,就能有效的减少或减轻脑中风的发生。1,少出汗。调节好房间的气温,气压和湿度,经常开窗通风,以免房间过于闷热。室内外的温差则尽量不要超过8度。过大的温差老年人不容易调节过来。室内温度在25~27度比较合适,不宜过高或过低。2,多饮水。尤其是夜间。推荐老年人床头常备一瓶白开水,起夜时随时喝两口,对于改善血液黏稠度有帮助。正常状态下,夜间血压偏低,血流循环速度减慢,如果这是血液浓缩黏稠,极容易在早上起床时发生脑梗。3,暑天老人尽量在凉爽的室内活动,外出活动一定要避开阳光高温直射。同时避免过度劳累。可以在早晚凉快时,做运动量小相对柔和的运动如散布,打太极等。4,了解自己的血压和脑血管情况,如果暑天血压偏低或脑血管狭窄较重,则适当的停用或减少降压药的用量。脑血管的检查则推荐颈部血管彩超,螺旋CT脑血造影(CTA)或头颅核磁脑血管造影(MRA)。暑天中医养生小贴士暑天阳热下降,湿气蒸腾,养生当清热祛湿为主。但更应当根据自己的体质,护卫阳气,防止饮食过凉或空调过猛,伤及脾胃。 1,酸梅汤:乌梅 生山楂 陈皮 生甘草 冰糖 桂花适量,水煎20分钟,代茶饮。具有祛暑清热,生津止渴之功效。2,清热凉茶:金银花、菊花、竹叶、麦冬、夏枯草、薄荷、罗汉果等适量,煎水带茶饮,具有清热祛暑的功效。3,红豆薏米汤:红豆、薏米、陈皮适量,煮粥服。具有健脾化湿的功效。4,益气活血方:西洋参 三七粉,打粉冲服,具有补气活血的功效。
一、救护车转运流程(一)目标。1.在患者或家属知情同意下,快速、准确地将患者转送至可行急诊静脉溶栓的医院;2.进行院前急救处理;3.预先电话通知院前信息(包括院前卒中评分,比如辛辛那提院前卒中评分或洛杉矶院前卒中评估)给目标医院。 (二)技术要点。 1.对怀疑卒中的患者急救调度指挥中心应尽可能在最短时间内派出配有合适的装备和人员的救护车; 2.指导患者自救,救护车尽快到达; 3.评估生命体征,施行现场急救; 4.到达后10分钟内完成院前卒中评分; 5.维持生命体征稳定,监测血压,测血糖,做心电图,记录最后目测评估正常时间,必要时可给予吸氧、心电监护、保持呼吸道通畅、开放静脉通道给予生理盐水等; 6.优先转运至最近的、有急诊静脉溶栓资助的医院 7.预先通知转运医院急诊,利用相关的微信公众平台,车载系统、彩信等多种形式传输院前卒中评分等院前信息至目标医院 ; 8.拨打医院专用电话,联系进行确认,通知其估计到达时间及患者基本信息,为预约CT、溶栓药物及卒中小组会诊作前期准备,转运患者至急诊;9.完成患者及资料的交接手续,并签字确认。 (三)考核要点。 1.患者呼叫至急救系统接听电话的时间;2.急救系统接听呼叫电话至派出救护车辆的时间;3.救护车组收到出车指令至出发的时间;4.患者呼叫至救护车到达时间;5.院前卒中评分、最后看起来正常时间记录完成的比例,10分钟内完成;6.送至可行急诊静脉溶栓治疗医院的比例; 二、具备静脉溶栓医院急诊科处理流程 (一)目标。1.建立院内静脉溶栓的绿色通道;2.确认/排除卒中诊断;3.及早启动早期静脉溶栓治疗和完善前期准备。(二)技术要点。1.完成交接,妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息;2.到院后急诊接诊医师10分钟内立即一般评估:生命体征;采集病史和精要查体,包括最后看起来正常时间;血标本查血常规、血型、凝血功能、血糖、电解质、肾功能;心电图;开立急诊头颅CT;立即通知卒中小组;保证静脉通道开通,给予生理盐水。 3.其他对症急救处理,维持生命体征稳定,必要时转入急诊抢救室。(三)考核要点。1.疑似卒中患者就诊途径及比例;2.急诊接诊到头颅CT报告时间,及头颅CT<25分钟的比例;< span="">3.急诊接诊到化验报告时间<35分钟的比例;< span="">4.卒中小组到达时间,及卒中小组到达时间<10分钟的比例;< span="">5.平均启动静脉药物溶栓的时间;6.急诊室救治时间。 三、不可行静脉溶栓医院急诊科处理流程 (一)目标。1.确认/排除卒中诊断;2.及早启动转运需要静脉溶栓患者的,完善转运流程。 (二)技术要点。1.完成交接,妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息;2.到院后急诊接诊医师10分钟内立即一般评估:生命体征;采集病史和精要查体,包括最后看起来正常时间;血标本查血常规、血型、凝血功能、血糖、电解质、肾功能;心电图;开立急诊头颅CT;保证静脉通道开通,给予生理盐水。 3.结合头颅结果:CT及病史提示非卒中,停止血管神经病学评价;CT提示颅内出血,进入出血性卒中流程;头颅CT等影像结合病史、症状提示急性缺血性卒中,评估患者静脉溶栓的禁忌症和适应症,若适合静脉溶栓,结合转运时间转运至最近的具备静脉溶栓的医院。4.其他对症急救处理,维持生命体征稳定,必要时转入急诊抢救室。(三)考核要点。1.疑似卒中患者就诊途径及比例;2.急诊接诊到头颅CT报告时间,及头颅CT<25分钟的比例;< span="">3.医院就诊至转出时间(DI-DO);4.适合静脉溶栓,转运至最近的具备静脉溶栓的医院患者比例;5.与具备静脉溶栓的医院的合作的规范的书面流程。 四、卒中小组评估流程 (一)目标。1.建立院内静脉溶栓的绿色通道;2.确认/排除卒中诊断;3.及早启动早期静脉溶栓治疗。 (二)技术要点。1.卒中小组到达,立即神经功能评估:回顾病史;确定发病时间;一般神经功能评估;神经系统检查:确定昏迷程度(Glasgow 昏迷量表);确定卒中严重程度(NIHSS评分);急诊CT(Door--CT完成:小于25分钟)。 2.根据CT及症状、病史明确卒中亚型:CT及病史提示非卒中,停止血管神经病学评价;CT提示颅内出血,进入出血性卒中流程;头颅CT等影像结合病史、症状提示急性缺血性卒中。 3.迅速评估静脉溶栓治疗的适应症和禁忌症; 4.签署知情同意书,一键启动静脉溶栓的绿色通道;5.缩短在家属谈话和知情同意书签署、办理住院手续方面延误静脉溶栓的时间,可在急诊专用床位开展就地静脉溶栓,可住院手续同时办理; 6.收入卒中单元或普通病房或重症监护室等。 (三)考核要点。1.卒中小组接到急诊电话到接触患者的时间;2.卒中小组接触患者到给予静脉溶栓的比例;3.平均启动静脉药物溶栓的时间,接诊到静脉溶栓小于60分钟的比例。
血栓形成颈内动脉起始处为动脉粥样硬化性血管狭窄最常见的发病部位,此外,ICA(颈内动脉)虹吸段是粥样斑块的好发部位,而ICA的其他部分则很少受累。与ICA颅外段和虹吸段相比,白人中ICA前床突上段、MCA(大脑中动脉)主干以及ACA(大脑前动脉)主干发生动脉粥样硬化性血栓形成的可能性较小。但在黑人、中国人和日本人群中,MCA 病变发生率较ICA病变发生率高。在后循环中,椎动脉和锁骨下动脉起始处、椎动脉颅内段的近端和远端、基底动脉的近端和远端以及大脑后动脉起始处均为动脉粥样硬化性血管狭窄的好发部位。图1显示了动脉粥样硬化的常见发病部位。动脉粥样硬化性血管狭窄很少累及大脑动脉(ACA,MCA,PCA)和小脑动脉(PICA,AICA, SCA)的远端表浅分支。由高血压引起的脂质透明样变性和中膜过度增生主要累及:①大脑中动脉的豆纹动脉穿通支(图2);②大脑前动脉的穿支,通常指Heubner动脉(图3和图4);③前交通动脉发出的穿通支(图5和图3);④大脑后动脉发出的丘脑穿通动脉和丘脑膝状体穿支(图3);⑤由基底动脉发出,到达脑桥、中脑和丘脑的旁中央穿通支。在某些情况下,母动脉粥样硬化斑块形成或穿支口微小粥样硬化斑块会堵塞穿通动脉(图6)。动脉粥样硬化性穿支闭塞的累及部位与脂质透明样变性有相同之处,但同时前者还可累及较大的动脉(例如颈内动脉的分支脉络膜前动脉以及大脑后动脉发出的丘脑膝状体动脉)。图4 冠状位尸解血管造影显示大脑前动脉(白箭头)的分支。黑点区域(图片左侧)为内交界区。(From Pullicino P:Lenticulostriate arteries. In Bogousslavsky J,Caplan LR(eds):Stroke Syndromes,2nd ed. Cambridge:Cambridge University Press,2001,pp 428-437.)外伤性或自发性血管壁撕裂引起的动脉夹层最常见的累及部位包括颈动脉的咽部、椎动脉起始处至进入椎间孔之前的部分及椎动脉V3段(盘绕嘴侧颈椎至穿过硬膜进入颅腔前的部分)。在这些部位,颈部的动脉没有依附于其他动脉或骨性结构,因此活动性相对较大。颈部动脉管壁撕裂最常见的原因是动脉的突然牵拉或直接的外伤。除去上述常见的夹层部位之外,其他较少见的形成夹层的部位包括ICA、MCA和VA的颅内段以及基底动脉。颞动脉炎最常累及ICA和VA即将穿过硬膜入颅的部分,以及眼动脉的入脑前分支。栓塞不同大小、性质和来源的栓子可堵塞不同的动脉。较大栓子(通常来源于心脏)有时可栓塞颅外大动脉,例如头臂干、锁骨下动脉、颈部的颈动脉和椎动脉等。而在心脏或外周动脉中形成的较小栓子常会栓塞颅内动脉,例如ICA、ACA、VA基底动脉、PCA以及MCA等,其中以栓塞MCA主干或其 上、下干最常见。在前循环中,最常见的栓塞部位为MCA及其分支。动物实验发现,释放入ICA的微小异物会沿血流进人MCA的分支。而在后循环中,最常见的栓塞部位主要是VA颅内段、基底动脉以及 PCA。此外,一些微小的栓子,例如血栓碎片、血小板-纤维蛋白聚集体、胆同醇结晶或其他自脂质斑块脱落的碎片,以及自心脏瓣膜或动脉壁脱落的钙化碎片等,可栓塞大脑或小脑的小穿支动脉、眼动脉以及视网膜动脉等。脑出血脑出血的最常见原因是髙血压,其部位与高血压性动脉脂质透明样变性相同(图7)。1872年, Charcot和Bouchard首次提出了微动脉瘤的概念,他们认为脑出血是由微动脉瘤破裂引起的。即使患者没有长期高血压病史,突然升高的血压和脑血流量也可引起上述穿通动脉的破裂,从而导致脑出血。而脑血管畸形则可引起任何部位的脑出血;此外,累及蛛网膜下腔和脑皮质内中小动脉和微动脉的脑淀粉样血管病也是脑出血的原因之一。图8 颅内动脉瘤的最常见发病部位:(a)PICA;(b)基底动脉;(c)PCoA;(d)ICA;(e)ACoA;(f)MCA分叉处。蛛网膜下腔出血动脉瘤常见的发病部位为构成Willis环的各大动脉交界处。其中,最常见的是ICA-PCoA交界处、 ACoA-ACA交界处以及MCA分叉处;另外,ICA床突上段、胼胝体周围动脉、VA-PICA交界处以及基底动脉尖也是动脉瘤的好发部位(图8)。引起蛛网膜下腔出血的动静脉畸形常位于靠近软脑膜或脑室表面的脑实质内、脑室系统内或蛛网膜下腔中;一些大的动静脉畸形有时完全位于蛛网膜下腔中。
2014年10月29日是第九个“世界卒中日”今年主题:重视中年人的卒中风险 (一)脑卒中的定义和特点。 脑卒中(脑中风)是指急性脑血管病,是由各种血管性病因(包括出血和缺血)引起的急性或局灶性脑功能障碍,持续时间超过24小时。通常指包括脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血等在内的一组疾病。 脑卒中具有高发病率、高死亡率、高致残率、高复发率及经济负担重的特点。 (二)脑卒中的危害。 2004-2005年全国第三次死因回顾调查,脑血管病已经成为我国居民第一位的致死病因。根据近年在全国开展的大样本流行病调查研究估算,我国脑卒中后存活患者在1000万以上,其中65岁以下首次发生卒中的比例占到近50%。在幸存者中约四分之三的人留有不同程度的偏瘫等后遗症,部分病人丧失劳动能力和生活能力。给国家和广大人民群众带来巨大的负担,我国脑卒中的防控形势非常严峻。(三)卒中的致病因素和防控要点。 脑卒中的致病危险因素主要包括高血压、糖尿病、血脂异常、房颤、不健康的生活方式(酗酒、吸烟、睡眠不足、缺乏运动等)等。另外,心源性脑梗死、偏头痛、口服避孕药、脑动脉炎、遗传性脑血管病也是脑卒中的危险因素。防控措施应主要针对高血压、糖尿病、血脂异常、房颤、不健康生活方式等进行积极干预。其中纠正不健康的生活方式,积极治疗、控制危险因素是远离脑卒中的关键。(四)中年人的卒中特点。 中年人作为社会的中坚力量,承担了单位、家庭的重担,了解他们的卒中风险特点,开展有针对性的卒中防治,对于全民脑卒中防治工作有重要意义。 中年人卒中主要的危险因素: 1.高血压、高脂血症 中青年高血压控制不良者多见,长期高血压主要损伤小动脉,而且无论是收缩压还是舒张压增高,都可增加脑出血或脑梗死的危险性。血脂以甘油三酯升高为主,青年人对甘油三酯升高更敏感,血中浓度稍有变化即可加速动脉硬化发展。 2.糖尿病我国糖尿病低龄化呈明显上升趋势,随着国民生活水平提高,外出就餐次数增加、高糖、高脂饮食、运动减少等都导致中年糖尿病人高发的主要原因。 3.过量饮酒 酒精可直接作用于脑血管平滑肌引起血管痉挛,还可通过使血小板增多导致脑血流调节不良、心律失常、高血压、高血脂,这些均可增加脑血管病的发生。 4.吸烟 动脉内有反应过强性内皮细胞,烟雾中的一氧化碳可以使这种细胞肌球蛋白收缩,血管通透性升高,加速动脉硬化,增加发生卒中的危险性。 5.不良饮食习惯、生活方式 研究表明,饮食和行为方式与中青年脑卒中关系密切,频繁在外就餐、肥胖均为中青年脑梗死的危险因素。随着我国国民生活水平的不断提高,高糖、高脂饮食及酗酒、吸烟、睡眠不足、久坐缺乏运动等不健康的生活方式在群众中特别是在中年人群中普遍存在,都是导致脑卒中病人增加的重要诱因。 (五)卒中防控知识。 对于危险因素的防控,特别是将卒中防治措施个体化,实现共性与个性措施的结合,才能达到最佳防治效果。具体措施包括:积极治疗控制高血压;加强对糖尿病、心脏病、血液系统疾病的治疗;加强体育锻炼;合理饮食,适量摄入动物蛋白质,如瘦肉、鱼类、禽类等;降低食盐摄入量,每天控制在6克以内;增加新鲜蔬菜水果,以提高钾摄入量;提倡戒烟,控制体重,杜绝不良生活方式。中青年人只要注意避免以上不良因素,就可有效预防脑卒中。以上资料来自中国健康教育中心办公室
中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组急性缺血性脑卒中(脑梗死)是最常见的脑卒中类型,占全部脑卒中的60%~80%。其急性期的时间划分尚不统一,一般指发病后2周内。急性缺血性
从2014年8月15日起,西苑医院挂号系统升级改造。挂号的总的原则“鼓励患者预约挂号,减少就诊等待时间,打击号贩子”具体挂号措施如下:1,本人每次号源25个,1~18号为预约号,19~25号为窗口挂号
图片请点击:http://blog.sina.com.cn/s/blog_66c961210101bfl1.html俗话说“冬令进补,开春打虎”,现在正是进补的好时节。对于慢性病患者、年老体衰者、大病后手术后的人群,或是精力不足、容易疲劳、性功能减退、面色不华等亚健康人群,服用方便、安全、有效又美味的膏方,能增强体质、旺盛精力、美容健身、延缓衰老,是冬令进补的最佳选择。目前在医院开具的膏方,从药材到加工费,价格不菲,不太适合咱草根百姓。如果学会自己在家熬制膏方,不仅中药能走医保,加工费全免,而且干净卫生,心里踏实。但千万注意:膏方需辨证施治、一人一方,才有针对性。【家庭自制养生膏方教程】(以下文字及图片由王小沙 原创转载请标明出处 )一,准备1, 中药饮片:一般为30~40付常用剂量,总重量5公斤左右。2, 细药(贵重药): (1)人参、西洋参、冬虫夏草等,单用小锅另外煎煮或隔水蒸煮;(2)紫河车粉,三七粉,灵芝孢子粉、珍珠粉、川贝粉等细粉状药,收膏时另外加入;(3)阿胶、鹿角胶、鳖甲胶等胶状物,先用黄酒泡软,再隔水加盖炖软烊化;(4)食药两用补品如黑芝麻、核桃仁等可炒香碾碎,龙眼肉、红枣碾成泥状,收膏时加入。(根据情况选择使用)3,辅料 :冰糖、或蜂蜜、或红糖,黄酒(绍兴黄酒)4,器具:(1)广口密封瓶数个(开水煮15分钟后晾干后再在微波炉光波下烤干,注意确保洁净及干燥)(2)厚底不锈钢锅(锅的选择非常重要,一定是厚底的,百元以下的不锈钢锅都不考虑,很容易焦糊)(3)家用自动煎药锅(或普通砂锅也可)(4)家用食品粉碎机 方便粉碎药材二,中药煎煮与浓缩1,30~40剂中药煎煮是个艰巨的活儿,如果自己煎药,注意浸泡和煎煮时间比平时要久一些,一般每副药煎煮两次。这里介绍比较简便的方法就是,开好中药后交给医院的煎药室,嘱咐院方是做膏方用,比平时久煮久熬或浓煎即可。(窍门之一,不可不学!)2,也可另外再备用7~14剂颗粒状中药,收膏时加入,则更加简便。(窍门之二,懒人之选!)3,医院初步煎煮成袋的中药汤剂,放入家用自动煎药锅中煎煮浓缩,注意敞锅盖,捞除浮沫,至药汁浓稠,此过程大约需要6小时左右,(以30副中药,每副2袋,每袋200毫升,30*2*200约120000毫升,浓缩至2000毫升计算)三,熬制及收膏1, 胶状药物制作:阿胶、鹿角胶、龟板胶等胶类药物,一般配伍用量为500克左右,用家用食品粉碎机粉碎,置于洁净带盖瓷碗中,加绍兴黄酒浸泡(一般500ml左右),搅动均匀,浸泡约24小时,置于高压锅中带盖隔水蒸上汽后约40分钟,备用。(窍门之三,一定是热用)2, 贵重药如人参、西洋参或冬虫夏草等,加水浸泡4小时,另起小锅单独煎煮2小时以上或高压锅中带盖隔水蒸煮1小时左右,并将药汁与药渣同时于食品加工机中粉碎成泥状备用。3, 糖及蜂蜜的炼制:一般用冰糖500克,置于厚底无油不锈钢锅内,加水约300毫升,加热熬制至泛泡发亮,同时也可加入蜂蜜同熬,至有光泽的均匀气泡时即成。4, 在糖及蜂蜜熬制好的锅中,加入浓缩的中药( 也可是在浓缩好的的中药中加入熬制好的冰糖),趁热加入蒸好的胶状药物,并可逐渐加入颗粒状中药,粉碎成泥状的贵重药,三七粉、紫河车粉等粉状药及粉碎好的食药两用的补品如黑芝麻核桃仁等。继续熬制,充分搅拌,防止粘底,至药汁浓稠,见“挂旗”、“滴水成珠”或“鱼泡眼”时,方可熄火。(此过程为熬制膏方的重点和难点,需细心体会,多次实践,没有窍门! )四、装瓶与保管1, 熬制好的膏方趁热倒入消毒好的干燥的,广口的密封瓶中。2, 在阴凉低温,干净环境中,敞盖,或加薄纸轻盖静置24小时以上,一定要凉透后再加盖,否则容易变质。3, 贴好标签,注明日期,置于冰箱冷藏室内保存,即大告成功!一般空腹服用,舀一勺膏滋加水溶化即是。4,余下的粘在锅底的膏方,加水,搅匀,煮开,当成中药汤剂喝一两天,丝毫不浪费!(窍门之四)【注意】膏方可以自己做,但方子一定要医生开,一定是一人一方,而且是要熟知您病情的医生开方。任何仅凭一次面诊就开具膏方的行为都是欠负责的和欠妥当的。(这才是最大的窍门!!)(以上文字及图片由 中国中医科学院西苑医院神经内科 王小沙 原创 转载请标明出处 )
【重要通知】 从4月13日起,西苑医院全面恢复正常门诊时间(特需门诊仍暂停),且周六周日下午也全面开诊,不再是半天门诊啦! 【王小沙大夫出诊时间】 周三上午 专家门诊 370诊室 周四上午 专家门诊 391诊室 周六上午 专家门诊 370诊室 周五上午膏方特需门诊暂停 VIP门诊请提前预约时间协商而定。 【注意】 西苑医院采取全面预约挂号,除急诊外,一律取消现场窗口挂号和当日挂号,患者可通过我院预约咨询电话62835678/微信公众号/京医通微信/诊间预约/114电话预约等多种预约方式进行预约挂号。