由于缺乏理想的栓塞材料,单纯血管内治疗AVM的治愈率一直比较低。长期以来,人们一直在尝试采用各种栓塞材料和技术治疗脑AVM。曾经用以栓塞脑AVM的材料有各种固体颗粒、丝线、酒精、微弹簧圈等,但均因为栓塞效果不可靠、再通率很高而仅用于外科手术前栓塞,不能作为永久性栓塞。 目前临床应用较为广泛的是一种液体栓塞剂:氰基丙烯酸正丁酯(n—butyl一2一cyanoacrylate,NBCA) ,它和血液接触后就能发生聚合,从而起到永久栓塞的效果。但是,NBCA操作要求高,有粘管的危险性,不能长时间注射,因此对于较大的脑AVM栓塞疗效仍很不理想。以往文献报告采用NBCA栓塞,单纯栓塞治愈率仅4% ~7.7% 。对于巨大型脑动静脉畸形采用NBCA栓塞,往往需要反复多次的栓塞才能达到放射外科治疗的标准,治疗周期很长,费用昂贵。 近年来,新型液态栓塞剂Onyx应用于临床,使脑AVM的栓塞治愈率有所提高。Onyx是美国MTI公司(MicroTherapeutics,Inc)研发生产的一种全新的液态栓塞剂,它是次乙烯醇异分子聚合物(ethylene vinyl alcohol copolymer,EVOH)溶解于二甲基亚砜(Dimethyl Sulfoxide,DMSO)形成的简单混合体,其中加入了微粒化钽粉,使之在x线下可视。Onyx不粘导管,可以长时间缓慢注射,以达到在畸形团内的良好弥散 。作者的初步结果显示单纯Onyx栓塞可使20%的患者获得早期影像学治愈,长期效果则有待进一步观察。 对于巨大型脑动静脉畸形,可以通过1~2次的Onyx栓塞就达到放射外科治疗的标准,明显缩短了治疗周期,降低了治疗费用。另外,通过对Onyx栓塞治疗患者的血管造影随访,作者发现由于Onyx栓塞实现了栓塞剂对畸形团的灌注,减少了再通和复发的可能性。因此,作者认为,Onyx是迄今为止治疗脑动静脉畸形的较好的栓塞材料,扩展了介入治疗脑动静脉畸形的适应证,有望提高介入治疗脑动静脉畸形的疗效。 但是,10% ~20% 的并发症率是神经介入医师在选择血管内栓塞治疗时的主要顾虑之一。熟练掌握Onyx 栓塞脑动静脉畸形的操作技术,尽可能降低并发症率,是我们不断的追求。 总结我300多例脑AVM的Onyx栓塞治疗,得到如下经验: (1)尽量选择粗大而又允许适当返流的供血动脉为靶血管; (2)微导管应超选择进入动静脉畸形团内; (3)选择好的工作角度,以便很好观察Onyx 的弥散和及时发现返流; (4)采用“堵塞和前推技术”实现Onyx 在畸形团内的充分灌注; (5)注意判断拔管的时机和掌握留置微导管的处理; (6)巨大型脑AVM可分次或分期栓塞,如一次栓塞很大体积,术后应维持降血压治疗24 h; (7)需要特别指出的是术中Onyx 返流对于治疗结果具有“双刃剑”式的作用。一方面,适度的返流有利于Onyx 向畸形团内的不断推注,以达到满意的栓塞效果;另一方面,不适当的返流会给拔管造成困难,引起严重脑出血,给患者带来生命危险和严重的后遗症。我们认为供血动脉的迂曲程度是导致拔管困难的首要因素。因此,对于明显迂曲细小的供血动脉不主张行Onyx栓塞,如果必须,则栓塞结束后留置微导管比较安全。 其他可能不适合Onyx 栓塞的情况是: (1)流量很高的动静脉瘘; (2)仅有细小的深部穿支供血的AVM,如脑干的动静脉畸形; (3)脊髓的动静脉畸形。 需要指出的是,脑AVM的栓塞疗效除了和所选择的栓塞材料特性、所采用的栓塞技术相关外,还和脑AVM结构的复杂性和个体差异性密切相关,尤其是我们还无法完全掌握脑AVM栓塞术中和术后发生的脑血流动力学改变,因此期待栓塞彻底治愈脑AVM还需要更多的基础研究和临床实践。
四、综合治疗 1.栓塞和手术相结合:在过去的20年,AVM的术前栓塞,已被神经外科医师接受。其目的包括:阻断深部供血动脉、闭塞畸形团内高流量的动静脉瘘、减少畸形血管团的体积、阻断和降低畸形血管团的血流,使畸形血管团周边低灌注区脑组织逐步承受血流重新分布后的高灌注状态,减少出血和水肿并发症的发生。巨大型、高流量的AVM血管内介入治疗1~3周后再作病灶切除为宜。 2.栓塞和放射神经外科相结合:AVM的体积是决定立体定向放射治疗效果的最重要因素之一. 尽管目前对栓塞的效果仍存在争议,但血管内栓塞是目前降低AVM体积,使其适应于放射神经外科治疗的惟一途径。由于放射神经外科治疗的疗效显效时问为2~3年,因此一些可以增加出血机会的特殊血管构筑如血流相关性动脉瘤、血管团内假性动脉瘤、动静脉瘘等,在放射治疗前最好采用栓塞的方法予以去除 。放射神经外科治疗最好在栓塞后2到3月间进行。 3.手术与放射神经外科相结合:对于些手术后残留的小AVM,多数神经外科医师选择放射神经外科治疗,而对于放射治疗后未完全闭合的AVM,如在非功能区,也可以手术治疗 。 尽管很少有神经外科医师建议手术前先做放射治疗,但放射治疗可使小的血管闭塞,有助于手术切除。 4.保守治疗:对于年龄较大、仅有癫痫症状并能通过药物控制、位于脑重要功能区、脑深部或病变广泛的患者,可以考虑保守治疗 。让患者了解AVM的自然史,尽量不影响其工作和生活,指导患者保持良好的生活习惯和规律,避免过度疲劳和心情激动,控制血压,给予抗癫痫和其他对症治疗,必要时给予止血药防止出血。
三、血管内治疗 脑AVM血管内治疗目前已是国内外治疗AVM不可或缺的重要措施之一。我们认为针对每一个具体的病例,明确栓塞治疗的可行性和目的,才能以最小的代价获得最大的利益。 具体来讲,脑动静脉畸形介入治疗目的如下: (1)部分性栓塞,主要是针对动静脉畸形内的出血因素如动脉瘤进行栓塞,或针对高流量的动静脉瘘进行栓塞改变脑部的血流动力学以缓解患者的临床症状如癫痫、脑缺血等。 (2)治愈性栓塞,即完全栓塞畸形团,使畸形团和引流静脉不再显影,而且必须有长期随访的证据。 (3)综合治疗的一部分,即手术切除前或立体定向放射治疗前栓塞,以有利于手术的进行或放射外科的治疗。 据文献报道,结合血管内介入治疗,可将放疗和手术治疗AVM的疗效提高25%。(4)急诊治疗,少数脑动静脉畸形患者可反复发生急性出血,应急诊栓塞,主要是处理供血动脉、畸形团或引流静脉的假性动脉瘤,防止再破裂出血。虽然目前治愈性栓塞的比例不高,但是其他治疗目的的实现仍有助于脑AVM的整体治疗,给患者带来益处。
二、脑AVM立体定向放射外科治疗 就是利用现代立体定向技术和计算机功能,将大剂量的高能质子束从多个角度和方向一次性聚集在靶点组织上达到摧毁靶点治疗疾病的目的。目前,应用最多的是伽玛刀,其对于AVM的治疗作用,来源于放射线引起的畸形血管内皮增生、血管壁发生结构破坏逐渐被胶原性物质代替,最后血管壁增厚硬变,进行性血管腔狭窄以及随之而出现的血流速度缓慢,最终导致血栓形成和AVM闭塞。 其疗效和以下因素密切相关: (1)随着随访时间的延长完全闭塞率相应上升,因此在评估伽玛刀治疗AVM的效果应给予2年或3年的观察时间。但期间也有潜在出血风险。 (2)多数学者认为周边剂量是影响AVM完全闭塞率的决定性因素。20~25 Gy是治疗AVM较为合理的周边剂量。 (3)随着AVM体积的增大,完全闭塞率逐渐下降。Lunsford等 报道272例AVM于伽玛刀治疗2年后的闭塞情况,病灶体积<1ml全闭率100% ,1—4 ml为85% ,4~10 ml为58% 。 作者观察52例AVM的完全闭塞率为56.9% ,其中体积<4 ml的完全闭塞率为69.2% ,4—10 ml的完全闭塞率为60%,>10ml的完全闭塞率为38.5%。 因此,体积<10 ml的AVM适合于伽玛刀治疗,大于l0 ml的AVM可采用血管内介入栓塞治疗缩小其体积后再行伽玛刀治疗。一般认为AVM最大径小于3 cm、位于重要功能区或脑深部的小型病灶、全身状况不能耐受开颅手术者、手术切除或血管内介入栓塞后残留病灶是此治疗的适应证。 综合国内外文献报道,伽玛刀治疗有适应证的AVM的完全闭塞率可达56.9% 一91% ,平均为78.7% ,包括病灶缩小在内,有效率在90% 以上。但对于弥漫性脑AVM,立体定向放射外科的治疗效果受到限制,普通常规放疗可以减轻盗血症状。
脑动静脉畸形(AVM)是一堆结构变异的动脉和静脉交错缠绕在一起的血管团块,动静脉之间形成一至数个瘘道而无毛细血管,血液可由动脉通过动静脉瘘直人静脉,再回流到静脉窦,这种异常的脑血管结构和脑血流改变可导致脑出血、脑盗血等而引起一系列脑功能障碍,因此必须进行积极治疗。依据AVM的不同级别,制定个体化的治疗方案,采用栓塞、放射神经外科和显微外科相结合的多种方法,连同适当的围手术期处理,多数脑AVM可获得良好的治疗效果。一、显微外科手术 迄今为止,手术切除脑AVM 因其疗效迅速、治愈率较高,仍是本病最理想的治疗手段。但是AVM史氏分级或Spetzler分级越高,手术风险就越大,因此,需把握恰当的手术适应证和手术时机。关键在于选择好手术适应证。 作者通常遵循以下原则: (1)有颅内出血史,史氏分级1~3.5级的AVM,除涉及下丘脑、脑干等区域的病灶,可行手术切除; (2)无颅内出血史,病灶位于浅表非功能区,直径在3 cm以下,选择手术切除; (3)无颅内出血史,但有药物无法控制的顽固性癫痫,切除病灶可能有助于控制癫痫发作; (4)颅内出血急性期,作脑血管造影应权衡利弊。一般来说,AVM近期再出血的发生率较低,大多数无脑疝危象的出血患者,应当在保守治疗血肿无变化和全身症状稳定后,作脑血管造影了解AVM的全貌,再择期作病灶切除手术。但当脑内血肿导致脑疝危象出现时,应立即开颅清除血肿,未进行血管造影检查者不宜盲目进行病灶切除。
近日,神经外二科主任熊晖教授在我院首次为一名患颅内多发复杂动脉瘤的患者施行了介入治疗,成功栓塞了破裂动脉瘤,使病人转危为安、康复出院。 患者男性,55岁。因突发炸裂样头痛于当地医院行颅脑CT确认膜下腔出血,又于外院行3D-CTA发现颅内多发动脉瘤。但CTA显示动脉瘤位置、形态等血管条件复杂,治疗难度大,遂辗转来我院求治。 来我院后迅速完善术前准备后行DSA检查发现患者双侧椎动脉开口部中度狭窄,双侧颈内动脉起始部粥样硬化斑块并轻度狭窄。这无疑增加了导管导丝进入颅内血管操作的难度与治疗风险。进一步造影发现颅内共4处动脉瘤(见图一):双侧后交通动脉巨大草莓形动脉瘤(左侧6.5mm×6.8mm×10.4mm,瘤颈较宽7mm,瘤体不规则;右侧6.7mm×6.8mm×10.4mm,颈宽9mm,瘤体较规则,瘤壁发出后交通动脉);左侧大脑中动脉分叉部及右侧大脑后动脉P3段各一囊性动脉瘤约2mm×2mm。结合术前CT蛛网膜下腔积血的分布,考虑左侧后交通动脉动脉瘤系本次蛛网膜下腔出血的病源灶(见图二)。与家属沟通后采取支架辅助技术将左侧后交通动脉动脉瘤以弹簧圈成功栓塞(见图三)。术后患者头痛即缓解,但出现顽固性低钠血症,及时发现并诊为抗利尿激素不当分泌综合征(SIADH),经限水补钠治疗基本纠正。现患者已康复出院。 颅内动脉瘤是蛛网膜下腔出血最常见的原因,介入栓塞破裂动脉瘤也已经是该病常用的治疗手段。但血管条件如此复杂(合并颈段血管多发狭窄,颅内动脉瘤多发,瘤体巨大、瘤颈宽、颈/体比大)的病例临床并不多见。例如颈内动脉粥样硬化并狭窄意味着术中斑块脱落导致脑栓塞的风险增加,瘤体巨大意味着填塞物(近年基本为弹簧圈)的费用增加,而宽瘤颈则提示填塞物易于脱出、瘤体难以填实,治疗难度极大。经过周密的分析,熊晖主任医师确定了治疗策略,采用先进的支架辅助技术避免了弹簧圈脱出的风险,凭借娴熟轻柔的介入操作技术以尽可能少的弹簧圈(单枚弹簧圈较大则动脉瘤术中破裂的风险增加)将动脉瘤致密填塞。既成功栓塞了破裂动脉瘤,又为病人节省了大量手术费用。图一图二图三
随着神经影像学、导管技术和材料、计算机等科学的迅速发展,血管内介入技术在治疗脑血管病方面日臻成熟,以其微创、安全、有效等特点受到医生与患者的肯定,目前已成为脑血管病的重要治疗方法之一。近年来该技术已广泛应用于脑血管病的临床诊断与治疗。 诊断方面,虽然3D-CTA、MRA、TCD等多项新技术也广泛应用于临床,但基于介入技术的数字减影全脑血管造影(DSA,数字减影血管成像)仍然是脑血管疾病诊断的金标准。DSA检查适应症有:1.颅内及脊髓血管性病变:(1)出血性疾病:蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、颈动脉动脉瘤、椎动脉动脉瘤、动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘、颈动脉海绵窦瘘、Galen静脉瘤、海绵状血管瘤、颅内静脉血管畸形。(2)缺血性疾病:颅内、颈内系统动脉狭窄(大脑前动脉、大脑中动脉、颈动脉、椎动脉、基底动脉狭窄),颅内静脉或静脉窦血栓形成,烟雾病。2.颅内肿瘤:脑膜瘤、血管网织细胞瘤、颈静脉球瘤、脑胶质瘤。3.头颈部血管性肿瘤:鼻咽纤维血管瘤、颈动脉体瘤。 治疗方面,血管内介入技术已广泛应用于多种脑血管病的治疗,目前备受关注的主要有以下几方面。 一、缺血性脑血管病的介入治疗。颅外段颈动脉狭窄是导致缺血性脑卒中的一类常见病因。近年针对颈动脉狭窄的治疗日益得到重视,颈动脉血管内支架成形术的临床应用已在大多数医院普遍开展。 颅内动脉粥样硬化性狭窄引起缺血性脑卒中事件的病理生理机制远较颅外复杂,包括灌注失代偿、不稳定斑块的血栓形成或斑块内出血、动脉栓塞、穿支栓塞等机制。颅内支架成形术可能是与抗栓治疗、搭桥手术并驾齐驱的重要治疗方法,但术前进行效益和风险评估非常必要。有远端灌注不足影像学和临床证据的病人有望从支架成形术中获益。单纯是狭窄段内的穿支缺血者,支架成形术可能会推挤斑块到穿支的开口部而发生卒中,因而得不偿失。对既有穿支缺血又有远端灌注失代偿者,则需要充分评估利弊。 二、颅内动脉瘤的介入治疗。颅内动脉瘤号称脑内“不定时炸弹”,一旦破裂,死亡率极高!颅内动脉瘤介入治疗始于二十世纪七十年代初。早期仅适用于动脉瘤形态和部位不适合手术夹闭或临床状态较差的患者。随着介入技术逐渐成熟,现已成为治疗颅内动脉瘤的重要方法。对于造成蛛网膜下腔出血的破裂动脉瘤,血管内弹簧圈栓塞已经成为一种安全、可靠、微创的成熟治疗手段。对于未破裂动脉瘤则需要综合评估干预风险和效益,介入治疗能够降低未破裂动脉瘤自然病程中的破裂风险。 近年来在GDC(电解可脱弹簧圈)的基础上,又出现了多种用于颅内动脉瘤栓塞的新型材料,如三维弹簧圈、生物涂层弹簧圈、水膨胀弹簧圈、液体栓塞剂,以及与弹簧圈固位技术(Coil-retention Technique,CRT)配合使用的颅内专用支架、封堵球囊等辅助材料。所谓CRT,是指利用三维弹簧圈的“成篮性”或球囊、支架、双微导管等辅助措施,重建动脉瘤瘤颈,使弹簧圈稳妥地停留于瘤腔内,目的是在保留载瘤动脉的前提下将动脉瘤隔绝于血循环之外。该技术主要适用于颅内宽颈或梭形动脉瘤。多种栓塞技术、材料的联合应用,已逐步拓宽了颅内动脉瘤介入治疗的适应症,提高了治疗效果。 三、脑动静脉畸形的介入治疗。氰丙烯酸正丁酯(N-butyl-2-cyanoacrylate,NBCA)作为粘附性液体栓塞材料的代表用于介入治疗脑动静脉畸形已有十多年时间。近年非粘附性液体栓塞材料Onyx大量应用,由于其非粘附性,微导管不会被粘滞于血管腔内,允许术者较长时间地推注Onyx,从容等待Onyx在畸形团中广泛弥散。目前Onyx的应用使脑动静脉畸形介入栓塞的治愈率从15%左右提高到41%,其中Spetzler-Martin分级为1-2级的脑动静脉畸形完全栓塞率高达90%。 四、硬脑膜动静脉瘘的介入治疗。目前已公认经静脉入路治疗硬脑膜动静脉瘘是确实而有效的,特别是对于海绵窦区的硬脑膜动静脉瘘,静脉入路可以作为首选。经动脉途径Onyx栓塞治疗硬脑膜动静脉瘘是神经外科介入领域的另一项可喜进步。目前的阶段性临床研究报告显示,Onyx栓塞治疗横窦-乙状窦区的硬脑膜动静脉瘘效果可靠,并被逐步应用于海绵窦区、矢状窦区的动静脉瘘。 五、颅内静脉窦血栓的介入治疗。重症颅内静脉窦血栓往往单纯静脉药物溶栓及抗凝等保守治疗难以逆转血栓进展,死亡率较高。经动脉途径造影联合经静脉途径接触性溶栓技术已经成熟起来,辅以机械碎栓、取栓,本病的疗效有了显著提升。 六、颈动脉海绵窦瘘的介入治疗。目前血管内介入治疗已成为该病的首选治疗手段。根据病变特点可选经动脉入路、经静脉入路或联合入路,微导管到位后可视病变复杂程度选用球囊、弹簧圈或Onyx胶等手段闭塞瘘口,可以成功治愈颈动脉海绵窦瘘。 目前显微外科手术只作为血管内治疗无法解决时的辅助方法。 此外,神经介入技术用于治疗急性脑血栓的动脉内接触性溶栓,脊髓动静脉畸形、动静脉瘘的栓塞治疗,头颈部血运丰富肿瘤的术前辅助性供血动脉栓塞,耳鼻喉科难以控制的出血性疾病,视网膜中央动脉或静脉血栓,以及恶性肿瘤的超选择性化疗等等。 介入神经放射学在微创和安全的指导思想下走过的历程不长却进步迅速。介入治疗技术当前已经成为神经外科治疗脑血管病的重要力量,并逐渐发展成为一门独立的学科。随着治疗观念的改进、新型材料的研制和核心技术的普及,脑血管疾病的神经介入治疗必将得到更加广阔的发展。
近日,由熊晖主任医师带领的神经外科医师团队成功抢救我院首例巨大颅内动脉瘤反复破裂、大出血并破入脑室系统的危重患者,经过连续两次急症手术、术后2周的积极抢救治疗,现患者病情稳定并已出院。 患者男性,62岁,因突发头痛、恶心、呕吐、意识不清紧急入院。熊晖主任医师接诊病人后,分析病情认为:患者急性发病,病情快速进展致危重;CT所见如图一,考虑颅内出血为肿瘤卒中或为动脉瘤破裂,死亡率极高。经多方面考虑后,决定先行侧脑室额角穿刺脑室外引流术引流血性脑脊液,迅速缓解急性梗阻性脑积水造成的颅内压增高,待病情允许后行颅脑检查进一步明确病灶性质,再行病因治疗,同时紧急做好准备以防病情恶化被迫急诊开颅手术。 40分钟后,患者急症右侧侧脑室外引流术完成,约2小时后,患者引流管内突然有鲜血涌出,右侧瞳孔散大,急再次复查颅脑CT,发现脑室内血肿增大,脑疝形成。患者第二次被紧急送往手术室,术中先行双额部钻孔穿刺,释放血性脑脊液、降低颅压、解除脑疝;后取纵裂入路,在脑压下降理想后打开硬膜,此时右额部脑组织突然发生急性脑膨出,考虑颅内出血点第三次出血,逼迫术者切除右额部功能哑区脑组织,打开右侧侧脑室,通过室间孔清除对侧脑室血肿及第三脑室血肿后,分离纵裂池并向出血方向探查,见右侧大脑前动脉A4段胼周动脉巨大分叶状梭形动脉瘤,分离瘤体与大脑镰及脑组织粘连,见动脉瘤破口位于瘤顶及瘤底;临时阻断右侧大脑前动脉A3段,切开瘤体取除部分血栓后塑形瘤颈,用跨血管动脉瘤夹2枚完全夹闭动脉瘤(见示意图),撤除临时阻断夹见载瘤动脉通畅。 术后患者两侧瞳孔回缩至正常大小,对光反射存在,自主呼吸及其他生命体征暂平稳,带气管插管返回病房。术后2周,患者病情逐渐平稳,生命体征稳定,双侧瞳孔等大,对光反射灵敏,患者可自行睁眼,疼痛刺激可见肢体活动。复查CT血肿完全清除,无脑梗塞、脑积水等并发症(见图二)。 颅内动脉瘤破裂出血患者发病急,病情进展快,病情高度凶险,可以快速导致患者死亡。本例患者的抢救成功依赖于神经外科医师团队清晰的治疗策略、精湛的手术技术及我院医疗、护理、放射影像医师、手术室、麻醉科的密切协作。在医院领导的大力支持下,神经外科在不断应用新技术开展新业务的同时,有信心、有能力将复杂、难治、危重患者的抢救水平推上新高度。图一图二示意图
---山东省中医院成功开展颈内动脉严重狭窄支架置入术近日,神经外二科主任医师熊晖为一名颈内动脉重度狭窄患者施行了介入治疗,成功植入了自膨式颈动脉支架,有效改善了其脑供血不足。现患者住院4天即康复出院。 患者男性,63岁。因精神萎靡、表情淡漠、言语减少、行动迟缓来我院行颅脑MR检查发现双侧大脑半球多发腔隙性梗塞,进一步行3D-CTA检查发现右颈内动脉起始部重度狭窄(图1左粗箭),左颈总动脉中度狭窄(图1细箭)。口服拜阿司匹灵、波利维2周,症状有所好转后来我院做手术。 入院后迅速完善术前准备,行DSA检查发现患者右侧颈内动脉起始部重度狭窄>90%(图1右粗箭),左侧轻度狭窄约20%。右侧颈内动脉脑内的两大分支之一右大脑前动脉未见血流,而是由左侧大脑前动脉经前交通动脉供血。显然右侧颈内动脉的脑内供血已严重不足,需左侧分流补偿,大脑血供处于临界状态,卒中风险骤增。经过充分准备,熊晖教授首先在导丝导引下采用球囊扩张技术将右侧颈内动脉严狭窄部扩张。然后将保护伞置于狭窄部远端撑开以防止狭窄部脱落的硬化斑块冲入脑内血管(图2细箭)。此时再将一枚自膨式颈动脉支架(图2粗箭)置于狭窄部释放确保扩张开的血管腔保持开放状态(图2三角)。最后收回保护滤伞手术即结束。造影证实支架植入后右侧大脑前动脉血流恢复,这意味着右侧的脑血流得到了明确、充分的改善,手术获得成功。术后经过短期监护并药物治疗,患者即康复出院。 我院缺血性脑血管疾病诊治的学术、临床基础深厚,现借助血管内介入新技术,防治卒中的临床能力又有大幅提高。在院领导强力支持下,兄弟科室的帮助下,我院神经介入事业必将取得更加长足的进步。 图一 图二
我在门诊中发现,有的患者朋友发现肿瘤就诊时,肿瘤已经长很大了,给手术带来更多的风险和并发症,也可能会让病家花更多的金钱。其实,大部分颅内肿瘤在发病初期还是有一些“苗头”的,只是因为大家可能没有这方面的知识而忽视了其早期的“预警”,以致错过了及时发现肿瘤及时诊治的时机。这里浅谈几个常见的颅内肿瘤的症状,希望对大家有帮助。 1.进行性加重的头痛 看到这里大家不要怕,以为有头痛就生脑瘤了。其实人的一生,出现头痛症状是非常常见的!感冒受凉会头痛;睡眠不好,压力太大会头痛;心情不好可能也有头痛。而许多脑瘤一开始并不一定有头痛。与脑瘤有关的头痛主要是颅内压增高引起的,随着肿瘤的长大(或脑积水加重),头痛会进行性加重;而其他原因引起的头痛,在原发病因好转后(如感冒痊愈后)会自行消失。如头痛同时伴随其他一些症状,如呕吐、视力下降、记忆力差反应变慢或以下第2到第10条症状之一,则高度怀疑颅内有肿瘤或其他占位性病变。 2.单侧耳鸣或听力下降 单侧听力下降,因为不影响日常生活,往往不易察觉。但如果在单侧听力下降前,有较长时间的单侧耳鸣,应该高度警惕!单侧耳鸣是听神经瘤最早最常见的”预警”,如果早期发现,肿瘤很小,则可以行伽马刀治疗,免去开刀之苦(也有部分小听神经瘤,伽马刀后长期随访再生长,再手术)。如果出现单侧耳鸣或听力下降,应及早就医。 3.视力下降或伴复视 有些患者出现视力下降,以为是近视眼或老花眼,忽视了进一步检查,有的去看眼科,有经验的眼科医生可能会想到颅内问题,做一个核磁共振,结果发现颅内肿瘤。有的甚至在眼科反复就诊,视力越来越差,甚至一侧眼失明了,才想起做颅内的检查,此时肿瘤已经很大,可能包绕周围的神经血管,手术风险大增,而且有的还失去了全切除机会。4.性功能下降或月经紊乱/泌乳 正常的男性成人如出现性功能下降,部分患者由于害羞不去就诊,有的到男性科去看性门诊,但症状却没什么好转,一直到出现视力下降,才到眼科或神经外科就诊,拍片子发现垂体瘤或鞍区其他肿瘤。当然不是每个垂体瘤都有性功能下降的,这里说的是泌乳素型垂体瘤,男性出现性欲下降,毛发稀少,女性患者常见月经失调或伴泌乳,甚至停经。肿瘤长大后,还会压迫视神经致视力下降。因此,如果出现上述性方面的问题,不要犹豫害羞,到医院就诊,要警惕垂体瘤或其他鞍区肿瘤!5.嗅觉下降或幻嗅 嗅觉下降一般很难发现,如果偶然发现一侧或双侧嗅觉下降,除了去看五官科外,应高度怀疑颅内累及嗅神经的病变,如前颅底/嗅沟脑膜瘤,嗅母细胞瘤,或累及前颅底的脊索瘤等。如果周围本来没有异味而闻到有怪味(幻嗅),可能是一种癫痫的特殊表现,应高度警惕颞叶内侧面的肿瘤。 6.记忆力下降或反应迟钝随着年龄的增大,有的会出现记忆力下降或反应迟钝些,这也比较常见。但如果在较短的时间内(如半年)出现明显的进行性记忆力减退或反应力下降,或年纪轻轻就出现上述症状,应该重视颅内有病变了。 7.行走不稳行走不稳的原因很多,与颅内占位病变有关的最常见的是小脑肿瘤,表现为直线行走不稳,手指运动不协调等,如出现上述症状,及时到神经外科或神经内科就诊。 8.一侧肌力减退或发麻单侧肢体无力或发麻可能是病变累及颅内运动功能区或感觉功能区,也可能是脊髓病变所致,建议及早到神经外科或神经内科进行专科检查。 9.继发性癫痫指成人出现的癫痫,如排除颅脑外伤所致,则多数为颅内占位引起,如颅内肿瘤/脑血管畸形/寄生虫肉芽肿等,往往需要外科治疗。 10.发现上述症状如何就诊 如果出现上述症状,除了到相应症状的科室就诊检查外(如视力下降到眼科,嗅觉/听力不好到五官科等),建议到神经外科或神经内科(神经科),进行专科检查,最好先做一个核磁共振MRI平扫检查,如果发现颅内占位性病变再作增强扫描,这样绝大部分颅内病变都能发现。有的病家只做CT平扫,可能会漏诊,因为部分病灶在CT平扫上不能显示,特别是后颅窝病变!