(一) 基本原则1.所有的乳腺癌患者均应接受定期复查。2.时间间隔:术后2年内3-4月一次,3-5年6月一次,五年后每年一次。3.常见的转移部位是骨、肺、锁骨上颈部淋巴结,其次是肝、胃肠、脑等。出现症状应随时就诊。(二) 复查主要内容1.双乳及淋巴引流区彩超或钼靶:了解有无局部复发或对侧癌。2.胸部X线,必要时CT、MRI。3.腹部彩超,必要时CT、MRI。4.肿瘤标志物CA125、CA153等:对判断复发转移有一定意义,供参考。5.全身骨扫描:无骨痛症状的早期癌不推荐。6.头部CT:无症状者或早中期癌患者不推荐。(三)注意事项1.乳腺癌大多预后良好,综合治疗后鼓励积极恢复正常生活、工作。2.强调平衡饮食(淀粉、蛋白、脂肪、纤维合理搭配),可多食素菜水果,忌高脂高蛋白过度营养。ER阳性乳腺癌患者应避免含雌激素类食物。3.绝经前接受他莫昔芬内分泌治疗者应每年接受妇科检查了解子宫内膜。4.绝经后接受芳香化酶抑制剂内分泌治疗者,骨质疏松风险增加,必要时查骨密度。
乳腺癌是指癌细胞来源于乳腺组织的疾病。乳腺主要位于胸肌前,它包括乳腺腺体、乳管、脂肪组织。乳腺腺体构成了乳腺小叶,乳汁由乳腺小叶分泌。乳汁经小叶产生后经乳管流到乳头。位于乳头周围深色皮肤区域称之为乳晕。在乳管与乳腺小叶之间填充着具有保护作用的脂肪组织。女性乳腺在生理周期前后可能会表现得有所不同,月经期前几天有时会有类似肿块样改变。在不同的年龄阶段,乳腺构成也不完全相同。年轻女性乳腺主要由乳管及小叶构成,较致密,富有弹性;老年女性乳腺主要是脂肪组织,较疏松。乳腺组织也包括淋巴结及淋巴管。淋巴系统具有抗感染作用。淋巴液由淋巴管流至淋巴结。淋巴结能对细菌、癌细胞和有害物质具有诱捕作用。而乳腺周围的淋巴结主要位于腋下、锁骨下和胸肌前。常见的乳腺癌是导管癌和小叶癌,而导管癌是最常见的类型,其他类型还有炎性乳癌和佩吉特病等,表现各有不同,其治疗也各有特点。乳腺癌的主要临床症状表现如下:(1)乳腺上长有质地较硬、形状不规则或者质地柔软的肿块;(2)腋窝发现有肿块;(3)乳腺大小或者形状发生改变;(4)乳腺皮肤发生改变(例如:酒窝征、红肿、瘙痒等);(5)乳头发生改变,如凹陷、脱皮或者结痂等。当然,其他疾病也能引起类似症状。像乳腺肿块这是十分常见的,以月经期前最为常见。大部分的乳腺肿块并不是乳腺癌,因此,为了确诊,相关的检查是必不可少的。1、影像学检查:影像学检查能让你的医疗团队详细的查看你的组织、器官和骨头等情况。通过超声、CT扫描、骨骼成像或者核磁共振,能看清楚肿瘤的大小以及是否已经转移。诊断性钼靶即在乳腺筛查性钼靶上的不正常部位采集多张X线片。也许做钼靶检查会让你感觉到不舒服,因为乳腺将会压在两块玻璃板之间。而且,你至少得保持这样的姿势1分钟以上直到检查完成。2、病理活检:病理活检是确诊乳腺癌的金标准。从肿块取出的细胞将会在显微镜下被仔细观察。如果发现这些细胞有类似癌变,还将会被进一步的检测。乳腺病理活检有以下几种方法:(1)穿刺活检:使用一根细针取肿块里的细胞或液体。这个过程很迅速,但是你也许不舒服,因为乳腺十分敏感。(2)粗针穿刺活检:你的主管医生将通过乳腺皮肤上一个小切口插入一根穿刺针取适量的乳腺组织标本。必要情况下,将采取B超或x线引导穿刺。穿刺采用局麻,术后穿刺部位可能会有刺痛或淤青等不适。(3)手术活检:通过手术切除部分或整个乳腺肿块或者疑似病变组织。有两种手术活检方式。切片活检是取部分肿块或者不正常区域样本,切除活检是切除整个肿块或疑似病变组织。这种活检在医生诊室或着在医院门诊内就能完成,活检采用局麻即可。3、实验室检查:如果在病理切片上发现了癌细胞,那么医生将会对切下来的乳腺组织进行更多的实验室检查。这些检查将有助于医生详细的了解癌症特征以及为你提供最佳的治疗方案。(1)激素受体状态检测将显示这个细胞是否有应答的激素受体。乳腺癌细胞的受体需要雌激素及孕激素结合才能使癌细胞生长。如果病理切片发现了这些受体,那么这个肿块叫做激素受体阳性。了解肿瘤的激素受体状态将有助于预测肿瘤引起的临床表现及癌症是否对激素治疗有效。激素受体阳性的肿瘤在绝经后的女性中更常见。(2)HER-2检测即寻找控制HER-2蛋白表达的癌基因。HER-2即人表皮生长因子受体2。HER-2是乳腺细胞表面上的蛋白质,具有控制细胞生长的作用。如果癌组织具有更多的HER-2蛋白或具有更多的控制其表达的基因,那么称这肿瘤为HER-2阳性。HER-2阳性的乳腺癌细胞较其他类型的癌细胞表现有所不同,需要特殊治疗。乳腺癌的治疗1、手术:肿瘤大小及生长部位决定了怎样手术。手术范围可以是切除整个乳房或者肿瘤及周围部分健康乳腺组织。术后,你需要呆在医院治疗几天。手术是乳腺癌最常见的治疗方式。主要有2种手术方式。(1)乳房肿瘤切除术(保乳术)——完整切除瘤体,而不是整个乳房。(2)乳房切除术(根治术)——切除整个乳房。在这个术式中,医生将会切取腋窝淋巴结送检,判断癌细胞是否有转移。你也有可能接受另外一种叫作前哨淋巴结活检术的附加手术。术后你可能会有短暂的疼痛、恶心、食欲下降等不适,但这些都能得到有效的控制。术后你乳房外形由术中切除的乳腺组织多少来决定。当然,你也可以选择术中或术后就做乳房重建手术。你可能会带着术中放置的引流管回家,医疗团队会告诉你回家后怎么对伤口和引流管进行护理。当引流液很少时就可以拔出引流管了。如果你做了腋窝淋巴结清扫术,那么有可能在腋窝积聚淋巴液,称作淋巴水肿,这有可能在术后马上发生,或是术后几月甚至几年都有可能。2、放疗:体外放射治疗中,用仪器精准定位肿瘤组织,然后发射一束射线,破坏这一路径上的细胞——包括肿瘤细胞和正常细胞。体外放疗主要用于保乳术后。在少数病例中,乳腺癌根治术后及淋巴结清除后区域也采用放疗。放疗的副作用一般是很轻微的。但是不同的身体部位接受放疗后也会有不同的表现。你可能容易疲乏,接受放疗部位的皮肤出现湿疹,乳房的大小有所改变等,这些副作用通常会随着疗程的结束而消失。腋窝接受放疗会增加淋巴水肿的几率。3、化疗:化疗采用药物治疗癌症。化疗药通常采用注射或着制作成药丸来治疗。化疗药物药理机制主要是干扰癌细胞生长和转移,同样也对正常细胞有损害。尽管正常细胞在随后一段时间能恢复正常,但是在治疗期间,你将经历骨髓抑制、恶心呕吐、脱发、食欲不振等副作用。4、激素治疗:激素是由身体内分泌腺分泌的或由实验室合成的化学物质。激素治疗是通过抑制身体激素分泌或着阻断它们的作用途径,从而达到控制癌细胞生长的作用。通过药物或者手术能够改变激素水平。激素药物能以注射液或者口服药丸的方式给予。不同的激素药物引起不同的副作用。你可能会有恶心呕吐或者绝经综合症,如潮热、盗汗、阴道溢液等。这些副作用是可控的,通常在治疗结束后能消失,但是绝经是永久的。对于绝经前妇女,通过手术切除卵巢是另外一种治疗乳腺癌的激素治疗方式。如果卵巢被切除,那么你立马进入绝经期。而且,相比于正常生理绝经,你的副作用将会更加严重。5、生物治疗:生物治疗是利用你免疫系统对抗癌细胞或者帮助控制治疗癌症后的副作用。体内物质以及由体内物质合成的药物都能增加自身对疾病的免疫力。生物治疗乳腺癌是用药物控制癌细胞的生长以及利用身体免疫系统破坏癌细胞的繁殖。生物治疗主要用于HER-2阳性类型的乳腺癌。副作用主要表现为流感症状,如头痛、恶心呕吐、易疲劳等。
各个年龄段的妇女都会遇到这个问题:我摸到了乳房肿块,怎么办?我们说,当我们发现乳房肿块的时候也不必过于紧张,因为大多数是乳腺增生、良性的肿块,当然,即使是得了乳腺癌,也有高达80%的治愈机会,所以不必惊慌。其实最好的方式是交给专业的乳腺科医生咨询诊断。X线检查H常用的有两种方法,钼靶乳房摄影和干板摄影。此外,乳腺超声检查,可发现不规则块影;结合专业医生的临床检查,诊断符合率可达95%。乳房自检最好安排在月经结束后的3~7天,因为此时乳房充血量少、柔软,比较容易摸到肿块。您先要看双侧乳房是否对称、外形是否异常、皮肤有无炎症样改变及橘皮样水肿等,然后用左手检查右乳,右手检查左乳。用手指指腹,平压在乳腺上,触摸顺序是由乳房内上象限开始,依次为内下、外下、外上象限、乳晕区,最后触摸腋尾部。触摸时不能用手抓捏,否则易将正常乳腺组织误认为肿块。之后用手指挤压乳头,看有无异常溢液。最后用左右手交叉触摸腋下及锁骨区淋巴结,看看有无肿大及红肿疼痛。乳房自检时若触到高低不平的组织块,片块状或颗粒状,有弹性感,大小可从数毫米到1厘米不等,很可能为正常的乳腺小叶块,通常月经前可大一些,月经后缩小,有时有触痛,不要把它当作肿瘤。肿块的性质很多女性朋友发现自己的乳房有了肿块,都惊慌失措,乳房肿块的患者大多为年纪在30到50岁之间的女性。乳房肿块的成因很多。但是,绝大多数都是无害的,或者是问题不大的。月经之前,肿块更是比较可能出现。稍后,肿块的大小可能会发生改变。曾经,人们会认为乳房出现肿块是一种病态,甚至称它为“纤维囊型乳房疾病”,但是,随后科学证明了这个情形其实是很普遍的,因而它得以正名。更年期后,通常就不会再出现乳房肿块的,但可能出现另外成因的乳房肿块。囊肿型肿块据河南省中医专家医院乳腺科的专家介绍,这类肿块是因为乳房内生有含有脓的囊肿。有手指按摩肿块处,会感到很平滑。这类型的肿块会引起比较大的疼痛,但有些情况,也不会引起疼痛。调节月经的荷尔蒙分泌失调可能就会导致囊肿型肿块。50岁以上的女性通常不会生长这种肿块,而这类型的肿块也并非癌性的。通过专业抽脓,可以消除疼痛与肿块。皮脂囊肿是由毛囊的导管堵塞而引起的。它的触感与囊肿型肿块大致一样。荷尔蒙的刺激或者外伤都会导致情形恶化。如果该类肿块不引起其他并发症,那么就不需要进行治疗。如果要进行治疗,只需要在突出处开一个小孔,把堵塞物抽离就可以解决。脓肿脓肿是因为乳房内感染而产生的。这类肿块会有疼痛感,除此,乳房表面的皮肤也会发红发热。你也可能全身发热。通过服用抗生素,或者开刀抽取感染组织,可以治愈。脂肪肿块这类情形只是乳房的脂肪正在发生改变,因而变成圆形的肿块。这类肿块的触感会比较硬。而表皮也可能会变红。通常这类这类肿块都会不治而愈。腺瘤腺瘤并非癌症,只是乳房的腺组织肥正常增长而已。很多时候,20岁左右的非洲女性比较容易会出现这类情况。用手指感受,可以感到肿块比较圆、硬,甚至可以左右移动。导管内乳头状瘤这类肿瘤是乳房导管内有瘤生长。它们通常生长在乳头下面,甚至导致乳头出血。更年期附近的妇女可能会有一边乳房出现这类情况。而年轻的妇女可能两边乳房都会出现这类情形。通常是乳房出现很硬的硬块,形状没有规律性。而它会黏附着皮肤或者深层的组织。因此,你不能用手指推动这类肿块。但是,乳癌的肿块是不会引起疼痛的。以上列举了乳房肿块的常见病因,如果你有了乳房肿块,专家提醒,只是用手指触感并不能确认所有的乳房肿瘤的成因,应该去乳腺专科检查就医。怎样辨别乳房肿块的良、恶性?乳房肿块是女性较常碰到的问题。由于乳房肿块有良、恶性之分,因此患者自身根据肿块的位置、大小、质地、形状、活动度做个初步判断是很重要的,可为恶性肿瘤早期诊断、早期治疗争取时间。乳房良性肿块常见的有乳腺小叶增生、纤维腺瘤、导管内乳头状瘤,还有浆细胞性乳腺炎、结核、潴留性囊肿等。良性肿块具有发展较慢,边界清楚、规则,活动度大的特点。纤维晾瘤好发年龄为15—30岁,通常不痛,也不随月经周期变化而变化。乳腺小叶增生在育龄期间多发,常在月经来潮前出现乳房胀痛与分泌物,检查时好象平时触摸盘子里的豆子一样。当乳腺导管里液体积聚,形成囊肿,检查可发现散在的大结节,边界比较清楚,质地比较软,有时还有波动感。浆液性乳腺炎常在乳晕周围出现结节或肿块,并有轻度乳头凹陷,急性期表面多有红肿,肿块有触痛,质地也比较软。乳房恶性肿块最常见的首推乳腺癌,肿块往往发展速度较快。约有10%左右的肿块可发生疼痛和触痛。如果肿块侵犯到乳腺悬韧带时,使韧带缩短,便可引起肿瘤表面皮肤凹陷,人们戏称为“酒窝征”。若肿块长在乳晕或乳头后时,又会引起乳头凹陷。有的肿块长大后,会使乳房表面静脉扩张.形如蚯蚓。假如肿块造成淋巴管回流受阻,皮肤便发生肿胀,但由于局部毛囊和皮脂腺处的皮肤与皮下组织比较致密,使皮肤呈点状凹陷,医学家们称之为“橘皮征”。如果肿块向后方累及胸叽筋膜,使得肿块的活动度受到限制,就不易推动了。5%一10%乳腺癌患者还会发生乳头排液现象,常是一个乳晾导管排出水样、浆液样、浆液血性或血性液体。乳房是表浅器官,容易检查,如果每个妇女能定期自查,辨别其良恶也不是一件容易事,就像你不能判断明天股市是否会涨一样,如今的医学发展方向是专业化个体化,有专业的乳腺科治疗乳腺疾病。宁波市第二医院乳腺科 副主任医师 史生鸿
乳腺癌术后乳房再造手术的技术日新月异,。乳腺肿瘤手术后如果有外形的缺损,女性朋友可以忍受吗?大多数的女性朋友的回答是否定的。大家都想拥有自信美观的外形。当然,乳腺癌是一个并不可怕的癌症,早期治愈机会大于90%,所以每个女性都拥有健康美丽的权力,哪怕你暂时遇到了乳腺癌。乳房再造最简单的方式是保乳整形技术,通过对周边组织的转移与腾挪塑造完美形态。其次是假体植入手术当然也可以采用背阔肌皮瓣转移技术办法多样,可以根据患者需求做各种变通,总之失去乳房是没有必要的,美丽是广大女性的权力,也是我们努力的方向。中国科学院大学宁波华美医院 专家门诊时间,周二三下午
既往研究表明,携带BRCA突变的三阴性乳腺癌患者对铂类化疗敏感性较好,而此类突变的ER+/HER2-乳腺癌患者对铂类化疗的敏感性尚不明确。近日,JCO在线刊载了一项来自美国的多中心Ⅱ期试验(INFORM),对顺铂单药与多柔比星联合环磷酰胺新辅助治疗携带BRCA突变的HER2阴性乳腺癌进行了比较。该研究于2012年1月~2019年1月从美国13家中心入组了Ⅰ~Ⅲ期(cT1-3、≥1.5cm、cN0-3)的、携带BRCA突变的HER2阴性乳腺癌患者,按1:1的比例随机分入两组进行术前新辅助化疗:顺铂单药组(每3周75 mg/m2,共4次)、两药联合组(每2~3周多柔比星60 mg/m2+环磷酰胺600mg/m2,共4次),随后进行手术。主要终点为顺铂单药与多柔比星+环磷酰胺相比,病理完全缓解(ypT0/is、N0)比例提高至少20%,次要终点包括残癌负荷评分0~1分和毒性反应。研究共入组患者118例(单药组58例,联合组60例),年龄24~73岁,平均42岁,其中BRCA1突变阳性患者81例,BRCA2突变阳性患者35例,BRCA1和BRCA2同时突变患者2例。Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期患者比例分别为19%、63%、18%,入组时淋巴结转移患者比例为45%,三阴性乳腺癌比例70%。两组患者的临床和肿瘤特征相似。顺铂单药组1例患者从未开始治疗方案,其余57例顺铂单药与60例两药联合相比,pCR率分别为18%和26%(RR 0.70,90%CI 0.39~1.2);单药组和联合组的低残癌负荷比例分别为33%和46%(RR 0.73,90%CI 0.50~1.1)。患者总体耐受性良好,无预期外毒性反应。Take home message:该研究表明,对于携带BRCA突变的早期HER2阴性乳腺癌患者,无论三阴性乳腺癌,还是ER+/HER2-患者,术前顺铂单药新辅助化疗的病理完全缓解率或残癌负荷评分并未显著高于多柔比星联合环磷酰胺。
乳腺结节是我们在体检中最常见的诊断,经常会给广大妇女带来不必要的焦虑。其实读懂了下图就对乳腺结节有了深刻的认识_________总而言之,乳腺结节并不可怕,大部分不需要手术治疗,或可以由有经验的乳腺外科专家经过微创手术处理完全。只有少部分乳腺癌需要保乳根治术或乳房再造手术,其实这些在中国科学院大学宁波华美医院都是常规手术。如何判断乳腺结节是否需要处理呢?其实还是需要有经验的乳腺外科医师辅以B超、钼靶检查来综合判断。好吧,有什么疑问欢迎到门诊咨询:周一全天:石浦台胞医院乳腺外科专家门诊周二下午:宁波市第二医院乳腺外科专家门诊周三下午:宁波市第二医院乳腺外科专家门诊周四上午:杭州湾医院乳腺外科专家门诊周六上午:北仑区中医院乳腺外科专家门诊
虽然将近一半女性患有良性乳腺疾病,但是与乳腺癌相比,目前缺乏高水平证据以指导治疗。因此,良性乳腺疾病处理主要依靠个别医师的经验和培训。2012年,美国内科医学委员会发起了明智选择运动,促进患者与医师之间的对话,对可能不必要的诊疗提出质疑。美国乳腺外科医师学会患者安全与医疗质量委员会决定参与该运动,并于2018年美国乳腺外科医师学会第19届年会公布良性乳腺疾病明智选择。 2018年7月2日,美国乳腺外科医师学会和肿瘤外科学会官方期刊《肿瘤外科学年鉴》在线发表纽约哥伦比亚大学、印第安纳大学、奥克兰湾区乳腺外科医师协会、路易斯维尔诺顿外科医师协会、安妮阿伦德尔医疗中心、梅奥医学中心、杜克大学、森塔拉综合乳腺中心、麦迪逊威斯康星大学、纽约西奈山医疗集团、迈阿密癌症研究所、伯明翰阿拉巴马大学、佛蒙特大学、辛辛那提癌症研究所、冈德森医学基金会起草的良性乳腺疾病明智选择:美国乳腺外科医师学会响应美国内科医学委员会明智选择运动的倡议。 首先,患者安全与医疗质量委员会征求最初的候选措施,外科医师提交各种做法,由此产生的28项措施通过两轮改良德尔菲法进行评级。最终清单得到美国乳腺外科医师学会批准,并且得到美国内科医学委员会认可。最终确定5项措施概括如下: 不常规手术切除无症状患者的乳腺假血管瘤样间质增生区域。 不常规手术切除经活检证实而且小于两厘米的乳腺纤维腺瘤。 不常规手术治疗乳腺脓肿,首先尝试经皮抽吸。 不对预期寿命少于五年的体检正常无症状患者进行乳腺钼靶检查。 不常规引流无痛液性乳腺囊肿。 美国乳腺外科医师学会明智选择措施旨在解决良性乳腺疾病处理,患者安全与医疗质量委员会对这些推荐意见达成共识,这些措施为医患共同决策提供指导,患者可以通过互联网方便获取。
随着乳腺癌死亡率的降低,患者对身体外形和生活质量要求的提高,乳房的重建和修复的意愿更加强烈。乳房切除术后可以通过植入物和自体组织皮瓣进行重建。植入物乳房重建是当前最常用的乳房重建方式,主要包括即刻置入永久假体的一步法和传统的扩张器-假体的二步法。进行乳房重建的自体组织皮瓣可分为带蒂和游离组织瓣两类,其供区主要来源于背部和腹部。为获得较好的患者满意度,在重建方法和重建时机的选择时需要综合考虑各方面因素。乳房重建可以帮助乳腺癌患者避免形体的毁损,有助于减轻乳腺癌手术后的心理创伤;乳房重建后的修整手术可以纠正乳房局部畸形,使双侧乳房更加自然、对称,增进美学效果,提高患者的生存质量。 通讯作者:吴炅,wujiong1122@vip.sina.com 原文参见:医学与哲学. 2018;39(11B):24-26,35. 大约20%~40%的新诊断乳腺癌患者将经历明显的精神障碍和心理困扰【1】。那些接受全乳切除的患者,由于致命性疾病的诊断和身体外形的损毁,将面临额外的心理社会负担【2】。而乳房重建与修复技术的实施,在不影响乳腺癌预后及复发监测的基础上,帮助乳腺癌患者重塑身体外形,有利于患者自信地恢复正常的社会和生活角色。 1 乳房重建手术类型及研究进展 1.1 植入物乳房重建 自从20世纪60年代引入植入物作为乳房重建手术的一个组成部分以来,选择植入物重建的患者不断增加【3】。在21世纪初期,美国植入物乳房重建已占所有乳房重建的70%,成为了最流行的重建方式【4】。 植入物乳房重建可分为一步法和扩张器-假体置换二步法重建。二步法乳房重建术指在全乳切除术后,首先植入组织扩张器,经过术中、术后的注水扩张,在4个月~6个月后或辅助化疗结束后,置换为永久假体,其适应证广,应用率更高。一步法重建术可用于乳房皮肤缺损较小、皮下有足够组织厚度的全乳切除患者。在接受保留皮肤的乳房切除术或保留乳头乳晕复合体的乳房切除术和/或预防性乳房切除的情况下,可以在皮下腺体切除术后,联合使用脱细胞真皮基质、生物补片或合成补片,即刻植入永久性假体【5】。 与传统的二步法植入物乳房重建相比,一步法的优势在于,减少重建所需步骤和降低患者术后躯体不健全感,但是一步法重建术的美学效果可能欠佳,总体的手术并发症相对较高,对乳腺外科医生的技术要求较高【6,7】。荷兰前瞻多中心随机对照研究(BRIOS)【8】发现假体联合脱细胞真皮基质的一步法重建相比传统的二步法,术后并发症和植入物取出、重建失败的风险较高。但是,Davila等【3】回顾对比了1528例一步法假体重建和9033例两步法重建患者术后短期并发症,发现两组的感染、二次手术概率和术后主要并发症均无明显差别。因此,尚需更多高水平研究以进一步探讨一步法植入物重建的可行性和安全性。笔者正在组织一项国内多中心前瞻随机对照临床研究(CBCSG-040),比较联合TiLOOP补片的情况下,传统的全乳切除术后二步法重建和假体一步法乳房重建手术,主要研究终点是两组的总体手术并发症。 2012年美国食品药品管理局(FDA)批准新的一批不同形状(圆形和解剖型)和不同表面纹理(光面和毛面)的假体,这给乳腺癌患者和整形医生提供了更多的选择【9】。解剖型假体的优点包括良好的乳房下极凸度和上极填充,这两种特征使得重建的乳房具有更“天然的泪珠”样外观【10】。而且,与以往传统的光面圆形假体相比,毛面解剖型假体可以降低重建乳房包膜挛缩发生的概率【11,12】。由北美11个中心组成的全乳切除术后乳房重建联盟(MROC)发起的前瞻研究,评估了圆形和解剖型假体在乳房重建中的预后差异【13】。圆形假体较解剖型假体术后感染率稍低(2.3%比6.1%),但其他术后并发症发生率和术后2年患者报告结局的评分相当。因此,不论使用解剖型或圆形假体,通过适当的患者选择,均可以在乳房重建中获得可接受的满意度【13】。 1.2 自体组织皮瓣乳房重建 许多整形外科医生认为在乳房切除术后使用自体组织皮瓣进行重建是乳房重建的“金标准”,这是因为自体组织重建乳房一方面可永久存在;另一方面重建乳房的外形可随着时间的推移而改善。 自体皮瓣的主要供区为背部和腹部,对于不宜选择腹部供区的患者,可选择股内侧或臀部的供区。单纯背阔肌重建适合于乳房体积较小的患者,而对于乳房体积较大的患者可考虑背阔肌联合假体植入或者单纯使用腹部皮瓣进行乳房重建【14】。 自体组织皮瓣主要分为带蒂和游离组织瓣两类。传统的带蒂皮瓣技术以背阔肌肌皮瓣、带蒂腹直肌肌皮瓣技术为主。常用的游离组织瓣技术包括游离腹壁下动脉穿支皮瓣、腹壁浅动脉皮瓣、游离腹直肌肌皮瓣等。自体皮瓣供区选择的优劣目前尚无定论,患者的体型、乳房形态及供区条件是3个重要的考虑因素【15】。最近MROC发表的一项大样本、多中心前瞻研究【16】,评估了不同腹部皮瓣的安全性和患者报告结局。结果显示,与带蒂腹直肌肌皮瓣和游离腹直肌肌皮瓣相比,腹壁下动脉穿支皮瓣和腹壁浅动脉皮瓣皮瓣具有更高的腹部功能满意度。有趣的是,该研究发现腹壁浅动脉皮瓣供区并发症较高,这与我们以往认为的腹壁浅动脉皮瓣对供区损伤较小似乎相悖,一方面可能是由于前瞻收集数据造成偏移;另一方面,腹壁下浅血管作为供区血管,需要分离更长的距离,供区血清肿、切口愈合不良概率增高。 自体组织皮瓣也可按重建时间分为即刻重建、延期重建和延期-即刻重建。其中,延期-即刻重建指在切缘或分期尚不能明确时,通过植入扩张器,根据是否需要放疗,在术后6个月以上、4周内再行组织皮瓣重建手术【17】。与延期重建相比,延期-即刻重建可保留更多乳房原有的皮肤,甚至乳头乳晕复合体,不仅可以改善皮肤、瘢痕质量,而且能提高重建乳房轮廓和整体美学效果【18】。 1.3 植入物与自体组织皮瓣乳房重建选择 乳房重建术式的选择需要综合考虑患者的需求、重建的费用和医疗机构整形团队重建手术经验等方面。从患者乳房体积和外形考虑,小或中等乳房、没有明显下垂的患者较为适合接受植入物重建;对于乳房体积大、下垂明显的患者,由于植入物重建后容积不足,双侧对称性不佳,使用自体组织皮瓣乳房重建可带来更好的满意度。自体组织重建对于放疗耐受性优于植入物乳房重建,对于术后预计需要放疗的患者,可首选自体组织皮瓣延迟-即刻或即刻重建。近期MROC发表的一项前瞻病例对照研究,纳入1139例植入物和493例自体组织皮瓣乳房重建患者,发现自体皮瓣乳房重建患者乳房满意度、性健康满意度以及心理社会健康满意度均高于植入物重建组【19】。 2 重建术后的修整 要矫正不同的乳房重建术后的畸形,需要在合适的时机选择合适的修整术式。修整手术的目的包括:改善覆盖面积不足和厚度,补充体积不足,矫正重建乳房底盘的异常,以及乳头乳晕的位置调整及重建。需要注意的是,乳房重建术后需要经过一段时间的愈合和再血管化,达到形态基本稳定,方可根据患者的意愿进行局部调整。另外,考虑到放疗对重建乳房外观的巨大影响,修整手术需要在放疗后进行【20】。 2.1 脂肪移植 近年来,游离脂肪移植技术已成为乳房重建术后修整的主要辅助技术。脂肪移植可用于纠正自体组织皮瓣或植入物乳房重建术后局部组织缺损,以改善重建乳房的外形。在延期植入物重建前,可改善胸壁包囊质地和顺应性,有助于后续的组织扩张和假体植入。而且,脂肪移植还可用于增加自体组织皮瓣的容积。 脂肪移植的广泛应用得益于技术的改进以及临床实践中对肿瘤学安全性的验证【21-23】。Myckatyn等【23】报道了一项多中心的病例对照研究,观察了2006年~2011年1197例即刻乳房重建术后复发的患者,并选择972例无复发患者作为对照,结果发现,脂肪移植并非肿瘤复发的风险因素(HR=0.97)。 2.2 乳头乳晕复合体的位置调整和重建 对于单侧行保留乳头乳晕复合体的乳房切除术并接受乳房重建的患者,重建乳房与健侧乳房乳头乳晕复合体经常不对称,这部分患者可考虑行健侧乳头乳晕复合体重新定位手术。对于同时伴健侧乳房明显下垂的患者,也可使用缩乳成形或乳房提升术,来改善两侧乳房乳头乳晕复合体的对称度。 未保留乳头乳晕复合体的乳房切除患者,必要情况下可在植入物或自体皮瓣乳房重建术后进行乳头重建。乳头重建有很多种方法可供选择,通常使用各种局部皮瓣、软骨及脂肪组织进行乳头重建,后续通过纹身来实现乳头乳晕的着色。乳头乳晕复合体重建时机应当选在重建乳房达到最佳的尺寸和外观之后,以获得最好的美学效果。 3 中国乳房重建和修复的现状和展望 国内的乳腺癌术后乳房重建手术开展时间并不晚,早在20世纪80年代~90年代,多个肿瘤中心、综合医院就少量开展乳房重建手术。近年来,以本中心为代表的医疗机构,乳房重建手术规模迅速提升,重建技术日趋完善。根据我院的资料,乳腺癌术后乳房重建手术的数量近年来快速增长,2017年全年的乳房重建患者已超过400例,乳房重建相关的手术已达到全乳切除的15%;其中,基于植入物的乳房重建手术占80%以上。 然而,中国乳腺癌术后乳房重建与发达国家仍存在明显差距。2007年,美国全乳切除术后乳房重建比例已达63%【24】。但是,据2012年对国内36家肿瘤中心和综合医院调查报告,乳房重建仅占乳腺癌手术的4.5%【25】。中国抗癌协会乳腺癌专业委员会和中国医师协会外科分会乳腺外科医师委员会启动了一项中国早期乳腺癌外科诊疗模式的基线调查,针对2017年国内年乳腺癌手术量超过200例的医疗机构进行问卷访谈,试图了解国内乳腺癌手术治疗的现状,并为今后的专科医生培训、指南规范的制定提供参考依据。 而且,目前国内大多数即刻乳房重建手术由乳腺外科或普通外科医生完成,整形外科医生则更多参与延期乳房重建,前者缺乏系统的整形外科训练,后者在肿瘤综合治疗的理念上则有所欠缺。为了提供国内乳房重建修复方面的诊疗规范,中国抗癌协会乳腺癌专业委员会(CBCS)及中国医师协会外科医师分会乳腺外科医师委员会(CSBS)编撰了国内首个乳腺肿瘤整形与乳房重建专家共识【26】。该共识较为全面、细致地讨论和分析了乳房肿瘤整形和重建中的热点临床问题,采用GRADE系统,提供证据级别和专家推荐级别,并且在共识要点之后附有文献数据解读,客观呈现相关临床研究的结果。 通过完善专科医生培训体系,建立广泛的学科合作,积极推广乳腺肿瘤整形与乳房重建专家共识,可以培养一大批掌握相关理论知识与技能的专科人才,加快乳腺整形外科的专科化、规范化,促进中国乳腺癌术后乳房重建修复技术的发展。 参考文献 Kadan-lottick N S, Vanderwerker L C, Block S D, et al. 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您是否因为失去乳房而苦恼?您是否因为乳房先天或后天的缺陷而烦恼?您是否因为疾病的原因不能在夏天穿上心爱的泳装拥抱自然?宁波市爱美女性的福音来了。顾名思义,乳房再造就是对人体乳房的重新建造,通过手术方式,帮助失去乳房的人们再造一个新的乳房。乳房缺失以及乳房畸形严重,都可以实施乳房再造术来新造乳房,改善胸部形态。乳腺肿瘤患者在已经接受或将要接受外科治疗,往往遗留乳房的部分或全部缺损,给患者形体及心理造成巨大创伤。例如:乳腺癌根治术,乳腺癌改良根治术,乳腺癌部分切除术,保留皮肤的乳房切除术及预防性乳房切除术,另外对于良性乳腺肿瘤患者也同样会遇到乳房部分甚至全部切除的苦恼,这些烦恼可通过乳房再造解决问题。一般来说乳房再造没有年龄限制,只要健康状况允许均可以接受乳房再造手术而从塑美丽。“乳房再造”手术从时间阶段上分,即时再造和延时再造,也叫一期再造和二期再造。一期再造是在乳腺癌根治术后立刻重建乳房,和手术治疗同时进行。这样会没有乳房缺失的体验,也就不会有因生理缺陷而带来的精神上的压抑,是目前最理想的再造方式,也是最多患者选择的方式。延时再造则是在乳癌根治术后一段时间再进行的。患者经历了乳房缺失的痛苦,对于再造有充分的准备和需要,再造进行后不仅能恢复女性的身体曲线美,也能修复女性的心灵上的缺失感。根据“乳房再造”使用的材料的不同,乳房再造的方法分为自体皮瓣再造和假体再造。皮瓣再造能够造出看上去最自然的乳房。在这种方法中,医生从受术者的身体组织部位如背部或腹部取出组织做成皮瓣、皮肤,脂肪和肌肉造成新的乳房。当然最简易而常用的背阔肌皮瓣。应用假体进行乳房重建手术方法简单,适用于局部有良好软组织覆盖,不愿意损失身体其他部位自体组织的患者。其方法是将充有硅胶假体置于乳房切除后的皮瓣下或胸大肌下。如果乳房切除后,局部组织不能提供足够的腔隙容纳假体,可先置入皮肤扩张器,术后定期注水,待形成足够的腔隙后,再将扩张器更换为乳房假体。手术后实际效果图适应症乳房先天性发育不良者;乳房良性肿瘤行单纯乳房切除术后;乳癌根治术后二年无复发迹象者;一期、二期乳癌手术后迫切要求再造乳房者;目前宁波市第二医院乳腺科常规开展乳房再造、保乳整形的各类手术。数十例患者在不影响治疗效果的前提下成功保留了引以为傲的美丽外观,得到了良好的社会效应。本科室手术方式包括乳腺癌术后乳房一期、二期再造、保乳整形手术、保留乳头乳晕硅胶假体植入术、皮瓣转移乳房再造手术、乳头乳晕再造等。为广大妇女同胞实现了重塑美丽形体的愿望,“无瘤无忧、无缺无憾”是我们追求的目标。 “乳房再造”门诊时间:周一上午。7号楼三楼309房间。出诊医师:史生鸿 副主任医师
随着对乳腺癌生物学行为的深入了解,导致了乳腺癌综合治疗水平不断提高;同时由于现代医学模式转变,对乳腺癌本身认识和治疗上的观念有了很大变化。乳腺癌外科专业医生的素养提出了更高的要求。乳腺癌现代治疗概念有了较大转变,表现在以下方面:①对乳腺癌治疗不再限于局部治疗,更重视全身治疗;②手术治疗方式的选择既不盲目追求扩大、超根治,也不违背原则地缩小手术范围,更不轻易放弃手术机会。③操作上要求做到尽快使伤口一期愈合以配合术后综合治疗已成为技术上的指导原则。④重视术后的综合治疗,放疗、化疗、内分泌治疗和免疫辅助治疗已逐渐成为公认的术后治疗常规,对于乳腺癌手术治疗前后应采用哪些治疗方法,主要取决于手术方式和病理学检查结果(见有关章节)。总体趋向是较小的外科手术与更多的全身辅助治疗的结合。⑤对于必须进行乳房切除的患者,只要病理条件允许,患者有乳房重建的愿望,自体组织或假体乳房重建术被学术界普遍接受。近年来,为了缩小乳腺癌局部/区域手术范围的临床研究异常活跃。在影像学引导下的微创诊断性和治疗性手术;术前、术中、术后的局部放射治疗;新辅助化疗和局部动脉灌注化疗;乳腺癌的前哨淋巴结活检;为改善生活质量而进行的乳房重建手术等等。展示出乳腺癌的临床治疗多学科合作的新局面。可以预测,“以有效治疗方法为主的综合治疗乳腺癌”的原则,必将主导今后乳腺癌的临床治疗。“人性化医学模式”倡导以人为本,医学科学为基础,循证医学为依据,努力做到患者利益的最大化。医疗服务应以最短的疗程,最少的痛苦,最小的损伤及最好的疗效去体现人文关怀。充分尊重患者的生理、心理、社会、文化、伦理和经济等各方面的需求。在乳腺疾病的诊治上体现为既能治愈乳腺癌又能保持生活质量,维持女性形体美。在“人性化医学模式”指导下,以循证医学为依据,系统化、规范化、个体化为基础的全方位综合诊疗是我们医疗实践所追求的目标。新的人性化(生物-心理-社会-文化)医学模式的兴起,乳腺癌新的生物学理论提出,以有效治疗方法为主的综合治疗原则确立,当前乳腺癌的临床治疗已发生革命性的变化。在乳腺癌外科手术治疗的时候,医生必须重新审视你紧握的“手术刀”!对每一个具体患者,应考虑的因素为:①乳房病灶是否完全切除;②腋下淋巴结是否需要清除;③手术方式是否能对以后日常生活造成不便;④女性外观的改变所造成的身心与社会影响;⑤辅助综合治疗对具体患者个体的实施计划。基于这种考虑,对乳腺专科医生的素质有了更高的要求。“五位一体化”的乳腺专科医生才是乳腺科医生的最高境界。“五位一体化”即是要求乳腺科临床医生应将乳腺外科医生、乳腺内科医生、乳房整形医生、心理调节医生和康复治疗医生技术技能与素质融入一身。这就要求:①精通乳房的解剖、生理、病理、药理及相关的分子生物学等基础知识。②熟知乳房各种疾病的诊断技术与方法,尤其是乳腺癌的早期诊断方法。③具有精湛的临床实践能力,熟练应用各种乳房手术方法,尤其是合理应用乳腺癌的各种手术方法(合理应用某种手术是会作某种手术的更高境界),掌握乳腺癌的内科治疗(化学疗法、内分泌疗法以及基因靶向疗法等)技术,能够合理的遣方用药。④熟知乳房的美学知识,并能将乳房的美学原理和整形技术应用到各种乳房的外科手术中。⑤有一定的心理学知识及康复医学知识,熟知乳腺癌各种手术后相关的心理变化及可能出现的相关功能障碍,适时定度的给患者以指导。⑥具有追踪国际学术前沿动态的能力,根据科学技术的发展,不断校正自己的临床实践。“五位一体化”的乳腺专科医生培养模式是今后乳腺临床的发展方向。乳腺专科医生只有掌握了多学科的临床知识,才能为乳腺疾病患者提供最佳的人性化医疗服务。在“人性化”医学模式指导下,每一位乳腺专科医务工作者有责任和义务为乳腺癌患者提供高素质服务,使我国的乳腺癌临床诊疗水平跨入世界先进行列!21世纪乳腺癌的临床治疗已进入人性化、规范化、个体化医学模式时代。随着科学技术的进步,临床医学的发展,医务工作者的努力,全人类共同关注与爱护,乳房的安康时代必将来临!