1. 下肢深静脉血栓形成有分期或者分型么?答:下肢深静脉血栓形成的分期依据发病的时间不同,可以分成急性期、亚急性期、慢性期和后遗症期。一般发病后7天内叫做急性期,超过30天称作慢性期,介于二者之间(8-30天)就是亚急性期,大约发病3-6个月左右患肢出现下肢深静脉功能不全症状时就进入后遗症期。所以在发病的急性期进行积极的治疗,预后最佳。下肢深静脉血栓形成的分型以血栓所处位置分三型:(1)周围型:腘静脉以下的深静脉血栓形成,即膝关节以下、小腿里面的血栓;(2)中央型:髂股静脉血栓形成,即腹股沟韧带以上静脉血栓;(3)混合型:全下肢深静脉血栓形成,即整个下肢静脉充满血栓。另外还有一种特殊的类型是股青肿或股白肿,这是下肢深静脉血栓中最严重的一种情况,当整个下肢静脉系统回流严重受阻时,组织张力极度增高,致使下肢动脉痉挛,肢体缺血甚至坏死。在遇到这种情况时必须马上手术取栓,挽救肢体。2.传统治疗方法主要包括抗凝、溶栓、外科手术取栓等,就目前的资料看,为什么只有抗凝治疗是大家认可的标准治疗?答:最新的国际ACCP(美国胸科医生协会)权威抗栓指南里将抗凝治疗推荐为下肢深静脉血栓的首选治疗,而关于溶栓和手术取栓的问题,一直在医学界存有争议。在我国,许多人听到“溶栓”和“取栓”这个很有诱惑的字眼,就抱有很大的期望。其实这只是从字面上理解的理想状态而非必然的治疗结果。其原因有四:一是静脉血栓的临床表现滞后,对机化的血栓溶栓药物无效、手术无法取出;二是溶栓药物的出血风险很大,尤其是高龄病人可能发生致命性脑溢血和消化道出血;三是大量对比研究表明溶栓的治疗效果并不优于抗凝治疗;四是手术并无法将静脉里的血栓全部取出,而且手术创伤较大,破坏了已形成的侧枝循环。当然,对上面提到的特殊类型股青肿或股白肿必须首选手术取栓的。近年来随着介入技术的发展,置管溶栓的开展是否可以减少并发症、提高治疗效果,还在进一步的经验积累中。从目前的临床结果来看,还是比较乐观,但要严格掌握指证。3. 哪些病人适合抗凝治疗,哪些不适合?答:抗凝治疗是下肢深静脉血栓形成的首选治疗,其作用在于防止血栓继续蔓延或形成新的血栓,给侧枝循环的开放缓解症状争取条件。大多数人群都可以采取抗凝治疗,但有以下情况的病人不适合抗凝治疗:(1)使用抗凝药物有禁忌或过敏者;(2)活动性内出血,包括严重的颅内、胃肠和泌尿道出血者;(3)最近有脑血管意外史者;(4)最近有严重的外伤者;(5)最近接受过大手术者;(6)严重的高血压病者;(7)肝肾功能严重不全者;(8)先天性凝血因子缺乏者等。辽宁省人民医院血管外科/疝和腹壁外科王成刚
血栓是血管的天敌,一旦发生堵塞,会使血液运输系统瘫痪,发生在重要脏器还可能出现猝死。近年来,脑血栓、心肌梗死、静脉血栓等一系列血栓性疾病严重威胁着人类健康,因此导致的死亡已达全球死亡总数的51%。 中日医院心脏血管外科主任刘鹏形象地将血栓形容成“血豆腐”。“它就像‘路障’一样堵住了血管的通道,导致相关脏器没有血液供应,如果发生在心脑血管,可造成突然死亡。”他表示,血栓性疾病包括动脉血栓和静脉血栓,前者多发生在心脑血管和四肢,后者则发生在下肢和肺部。举例来说,血栓堵在脑部血管会导致脑梗,堵在冠状动脉会形成心梗,堵在肺部就是肺栓塞,堵在下肢静脉就会肿胀,堵在下肢动脉就会出现疼痛。 血栓可发生在任何年龄、任何时间,忽视不得。刘鹏提醒,相较于动脉血栓,深静脉血栓发病隐匿,公众对其认知度非常低。一旦发生,最严重的后果就是肺栓塞,严重者可瞬间死亡,要格外警惕。 相关数据显示,静脉血栓作为全球前三位致死性血管性疾病,每1000人中就有1~3人患病。在美国,每年有10万~30万人死于静脉血栓栓塞;在欧洲,约有50万人死于该病,超过艾滋病、乳腺癌和前列腺癌、高速公路交通事故死亡人数之和。遗憾的是,人们对这一常见的潜在致死疾病并没有足够重视,有些人甚至至死都不知道是因为静脉血栓的问题。 血栓另一个危险之处在于覆盖人群广。除了遗传因素外,高龄人群、肥胖者、吸烟者、长时间保持一个姿势不动的人、心脑血管疾病患者、手术后的病人、长期卧床者、肿瘤患者、孕妇等都是高危人群。尤其对本来就有心脑血管疾病的人来说,更要有防栓意识,以防不测。 刘鹏告诉记者,一般情况下,血栓一旦形成,根据其形成的速度、部位、范围等情况,会有不同的症状表现。比如,动脉有血栓,它所支配的组织会出现缺血、缺氧,发生严重的缺血性损伤,常见的有心肌缺血、梗死、脑动脉栓塞、肠系膜动脉栓塞,表现为心绞痛、偏瘫、意识障碍、腹部剧烈疼痛等;下肢深静脉血栓则会出现腿部肿胀感(包括踝关节和足部)、疼痛或压痛,腿部肤色改变(如发红)、有浅静脉扩张等情况。 然而,临床工作显示,大多数静脉血栓发病前是没有特异性症状及体征的,症状出现时已距血栓形成有段时间。因此,建议高危人群对相关症状体征熟知,出现不适时可以及时就诊;普通人群也要定期临床检测有无血栓形成,如果存在病变情况,要尽快采取措施。 刘鹏表示,如果血栓已经产生,治疗方法也有不同。动脉血栓一般采取抗凝、抗血小板治疗;对抗深静脉血栓,药物抗凝是最好的方法,既能防止它继续蔓延,不再形成新的血栓,还能给人体自我调节和修复的机会。需要注意的是,无论是哪种治疗,都要注意定期化验凝血功能,了解抗凝效果并及时调整药量,定时到专科医生那复查。 此外,刘鹏还强调,血栓重点在于“防”,而不是“治”。建议除了在饮食方面多吃新鲜果蔬,减少肉类和油脂的摄入外,还要坚持“动起来”。一是要避免久坐、久站,工作、学习间隙要有意识地“动起来”,每隔1~2小时起身活动一会儿,伸个懒腰、甩甩胳膊等;二是平常经常动动踝关节,如绷脚尖、翘脚趾等,促进血液回流,这对健康的血液循环非常重要《血管与腔内血管外科杂志》
患者是一位女性,41岁,发现右颌下肿物三月就诊,经过检查,诊断为右颈动脉体瘤,经过全科认真术前准备,今天经过三个小时手术,终于将近5cm的瘤体切除,并将周围淋巴结一并切除,病人安返病房,术后患者意识、说话及吞咽均无障碍。感谢全科医师护士的精心准备和护理。
下肢浅静脉曲张是指位于人体皮下脂肪层的静脉由于局部压力的增加导致迂曲扩张,当病变血管大于正常血管2倍以上时我们把它叫做浅静脉曲张。 浅静脉曲张主要的临床表现是:1.活动后下肢酸困/沉重/骚痒;2.活动后下肢肿胀,色素沉着及皮肤破溃。 浅静脉曲张的治疗手段:1.保守治疗 降低下肢静脉的压力:包括弹力袜支持,空气压力泵治疗及口服促进静脉回流的药物。2.通过手术的办法降低静脉的压力。
乳腺增生现在比较普遍,它是乳腺组织在女性雌激素发生改变时所产生的一个症状,癌变机率是很小的。发现的时候只要及时对症治疗,是不用担心转变为乳腺癌的。并且乳腺增生的发展相对来说比较慢,只有囊性乳腺增生的患者可能发生癌变,需要半年复查一次。大于40周岁的普通乳腺增生患者每年体检一次即可。
常州血管病患咨询什么是医用弹力袜?医用弹力袜,即医用循序减压弹力袜,通过从踝部到大腿不同的压力梯度来促进下肢静脉血液回流心脏功能的产品,用于静脉曲张的预防、症状的缓解及术后的恢复,也用于下肢深静脉血栓的预防和治疗。并不是所有具有弹力的袜子都可以作为医用弹力袜,医用弹力袜属于医疗器械,在国家食品药品监督管理总局的网页上能查询到批号。凡是在国家食品药品监督管理总局的网页上不能查询到批号的,都不是医用弹力袜,产品质量得不到保证。不能听信网络或电视广告所谓的瘦腿袜。什么样的人群需要穿着弹力袜?并不是每个人都需要穿弹力袜,弹力袜有促进静脉回流的功能但是没有适应症的穿戴不但不能获得良好的收益,甚至可能带来危害。适用人群:(1)医生、护士、教师、交警、售货员等需要长时间站立的职业人群;(2)机关文员、职业司机、白领、频繁需要乘飞机旅行等需要长时间坐立的职业人群;(3)孕妇、过度肥胖患者腹部压力增高导致下肢静脉压增高者;(4)大手术患者,恶性肿瘤患者,偏瘫长期卧床患者等深静脉血栓高危人群。弹力袜的原理是什么?(1)遏制病理性静脉高压,以外部压力降低静脉压力增高,缩小过度扩张的下肢静脉的直径。在弹力袜的压力支持下,静脉瓣膜功能改善,减轻下肢淤血, 减少血栓或栓塞的危险。(2)缓解病理性血流瘀滞状态的程度,对预防和治疗下肢静脉回流瘀滞导致的湿疹、溃疡有帮助。(3)促进水肿组织中的水分重吸收,缓解淋巴回流压力。(4)不阻断来自动脉的血供。因此,质量不合格的弹力袜可能无法提供合适的压力梯度来促进静脉回流,反而可能减少或阻断下肢动脉血供,带来严重的后果。弹力袜的压力分级以及相应的适应症是什么?根据弹力袜所产生的压力不同将之分成压力1-4级,通常选用压力1级(18-21mmHg)和压力2级(22-32mmHg),其中压力1级使用于高风险人群的预防,可以减轻腿部的沉重感,缓解水肿程度,降低深静脉血栓形成风险。压力2级用于单纯静脉曲张的治疗,包括妊娠期静脉曲张合并水肿等情况。压力3级用于血栓形成后综合征、小腿溃疡、严重的深静脉瓣膜功能不全、淋巴回流障碍等情况。哪些人不能穿弹力袜?和任何的治疗手段一样,弹力袜有其适应症,也有其禁忌症:(1)下肢动脉粥样硬化闭塞症的患者,使用弹力袜后可能加重下肢缺血症状,严重可导致肢体缺血坏死。(2)皮肤急性炎症期或溃疡活动期。(3)医生诊断其它不适宜使用弹力袜的疾病。如何购买弹力袜?和购买衣服不一样,购买合适的弹力袜需要在医生的指导下进行 ,购买前需要测量踝部直径、小腿最大直径等生理指标,还需要医生指导选择压力级别。不能自行随意购买,否则容易带来意外的并发症。 选购前需知晓弹力袜包装上是否有药监局的批号并到国家食品药品监督管理总局网站上核实。如何穿戴弹力袜?很多病友抱怨弹力袜穿戴很费劲,甚至因此放弃穿戴。其实弹力袜穿戴也有它的技巧。尽量早晨起床就穿,因为下午肢体会比早晨肿胀一些;如果不得不下午穿,穿之前抬高肢体20分钟;穿的时候坐在具有结实靠背的椅子上而不是床上;如果对橡胶过敏,不要穿有橡胶带的弹力袜。穿着时也是有技巧的,先把袜子反折到踝部,穿戴好足部,然后再把袜子反折部分向小腿处拉伸穿戴完毕。有些弹力袜有配套的足套,可以先将足套穿戴好,然后再穿袜子,那就顺畅多了。弹力袜需要整天穿着吗?答案是否定的。弹力袜原则上仅在日间站立时才需要穿戴,也就是说,晚上睡觉平卧时需要将弹力袜脱下。24小时穿戴弹力袜对于皮肤没有好处。简单的记忆就是: 弹力袜也是袜子,和普通袜子一样,早上起床穿,晚上睡觉脱。
肺栓塞往往起病急,发展快,属于临床急危重症,必须紧急处理,在急诊轮科一个月,肺栓塞患者接二连三,所以很有必要重新理清下思路。肺栓塞的诊断症状:不明原因的呼吸困难及气促,胸痛,晕厥,咯血等。体征:呼吸急促,发绀,心动过速,血压下降甚至休克,颈静脉充盈,肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂,三尖瓣区收缩期杂音,或伴有下肢的肿胀疼痛,色素沉着等。辅助检查:D- 二聚体、心电图、动脉血气分析、胸片、超声心动图、下肢深静脉彩超、心肌损伤标志物、肺动脉 CT 等。肺栓塞的严重程度评估2014年欧洲指南、2015年中国指南均进一步强化了危险分层的概念,首先根据是否存在休克或低血压,将怀疑急性肺血栓栓塞症(急性肺栓塞)的患者分为高危和低危。根据右心功能和心肌损伤标志物,将中危患者分为中高危(右心功能不全和生物标志物同时阳性)和中低危(右心功能不全和生物标志物两者之一阳性或均为阴性)。栓塞的溶栓治疗适应证:1. 2 个肺叶以上的大块 PTE 者;2. 不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要流动力学有改变者;3. 并发休克和体循环低灌注,如低血压、乳酸酸中毒和 (或) 心排血量下降者;4. 原有心肺疾病的次大块 PTE 引起循环衰竭者;5. 有呼吸窘迫症状 (包括呼吸频率增加,动脉血氧饱和度下降等) 的 PTE 患者;6. PTE 后出现窦性心动过速的患者。禁忌证:1. 绝对禁忌证:活动性内出血;有自发性颅内出血或有出血性卒中病史。2.相对禁忌证:2 周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺;2 个月内的缺血件卒中;10 天内的胃肠道出血;15 天内的严重创伤;1 个月内的神经外科或眼科手术;难于控制的高血压(收缩压>180 mmHg,舒张压>110 mmHg);近期曾行心肺复苏;血小板计数低于 100 X109/L;妊娠;细细菌性心内膜炎;严重肝肾功能不全;糖尿病出血性视网膜病变;出血性疾病;动脉瘤;左心房血栓;年龄>75 岁。对于明确存在血流动力学异常的患者在排除出血的主要禁忌证后,应在起病的 48 小时内开始行溶栓治疗,以获得最大疗效,对于那些有症状的肺栓塞患者在 6~14 天内行溶栓治疗仍有一定作用。常用方案:尿激酶 2 小时:按 20000IU/(Kg·h)持续静滴 2 小时;尿激酶 12 小时:负荷量 4400IU/Kg,静滴 10 分钟,随后以 2200IU/(Kg·h)持续静滴 12 小时;重组组织型溶酶原激活剂(rt-PA)50 mg~100 mg 持续静滴 2 小时。肺栓塞的抗凝治疗肝素:负荷剂量 2000~5000IU 或按 80IU/Kg 静注,继之以 18IU/(Kg·h )持续静滴,尽快使 APTT 达到并维持于正常值的 1.5~2.5 倍。低分子肝素:按照体重给药,如每次 100 IU/kg 或 1 mg/kg,皮下注射,每日 1~2 次。华法林:初始通常与低分子肝素联合使用,起始剂量为 2.5~3.0 mg/d,3~4 d 后开始测定部分凝血酶原活动度的 INR,当该比值稳定在 2.0~3.0,48 h 后停止使用低分子量肝素,继续予华法林治疗。不容忽视的预防肺栓塞常见的危险因素包括近期的手术、骨折、创伤、高龄等。近期一住院的老年患者,因不慎跌倒致「左髋部及双膝关节疼痛、活动受限 1 天」入院,既往有高血压、冠心病及 2 次脑梗塞病史,入院后夜间突发气促、烦躁、汗出肢冷,急行肺动脉增强 CT 提示双侧肺动脉主干及其一级分支广泛多发栓塞(栓塞范围超过 90%),所幸处理及时,病人脱离生命危险。临床工作繁重,无论是在急诊、呼吸科病房还是 ICU,我们对有此危险因素的病人都应当准确评估,不容忽视。
动静脉内瘘术这是一种血管吻合的小手术,将前臂靠近手腕部位的动脉和邻近的静脉作一缝合,使吻合后的静脉中流动着动脉血,形成一个动静脉内瘘。动静脉内瘘的血管能为血液透析治疗提供充足的血液,为透析治疗的充分性提供保障。为什么要做动静脉内瘘(1)动静脉内瘘是维持性血液透析患者常用的血管通路。(2)具有安全、血流量充分(200~300ml/min) 、感染机会少。(3)一般内瘘的使用可维持4~5年。(4)不影响患者的日常生活。(5)易于穿刺等优点。动静脉内瘘原理是把肢体远端头静脉桡动脉分别游离结扎离断近心端吻合从而形成动静脉内瘘。适应症血液透析、全胃肠外营养。绝对禁忌症四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或因邻近病变影响静脉回流患者前臂ALLEN 试验阳性,禁止行前臂动静脉内瘘端端吻合禁忌症(1)预期患者存活时间短于3个月。(2)心血管状态不稳,心力衰竭未控制或低血糖患者。(3)手术部位存在感染。(4)同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管。血管条件预期选择的静脉直径≥2.5mm,且该侧肢体近心端深静脉和/或中心静脉无明显狭窄、明显血栓或邻近组织病变。预期选择的动脉直径≥2.0mm,选择上肢部位时,应避免同侧存在心脏起搏器,选择前臂端端吻合术式,患者同肢体的掌动脉弓应完整。手术部位原则:先上肢,后下肢;先非惯用侧,后惯用侧;先远心端后近心端。可选用的血管:前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘最常用;其次为腕部尺动脉-贵要静脉内瘘、前臂静脉转位内瘘(主要是贵要静脉-桡动脉)、肘部内瘘(头静脉、贵要静脉或肘正中静脉-肱动脉或其分肢的桡动脉或尺动脉)、下肢内瘘(大隐静脉-足背动脉、大隐静脉-胫前或胫后动脉)、鼻咽窝内瘘等。血管吻合方式主要包括三种:动、静脉端端吻合、端侧吻合和侧侧吻合,首选动、静脉端侧吻合。全身状态和凝血功能术前应对患者心脏、肺脏、肝脏等重要脏器功能和循环血液动力状态进行充分评估,检测血常规、凝血指标评估患者的凝血功能。术后处置(1)抗凝药使用:存在高凝状态或血压较低,且术后无渗血,可给予全身抗凝,如口服肠溶阿司匹林片、扩管治疗,也可皮下注射低分子肝素。(2)术后渗血:轻压止血,压迫时注意保持血管震颤的存在;结扎止血。(3)功能检查:术后静脉能触及震颤,听到血管杂音。术后早期应多次检查,以便早期发现血栓形成,及时处理。(4)术后避免在内瘘侧肢体输液、输血及抽血化验。(5)手术侧禁止测量血压,术后2周内手术侧上肢禁止缠止血带。(6)术后24小时术侧手部可适当做握拳及腕关节运动,以促进血液循环,防止血栓形成。(7)适当抬高内瘘手术侧肢体,可减轻肢体水肿。(8)每3日换药1次,10~14天拆线,注意包扎敷料时不加压力。(9)注意身体姿势及袖口松紧,避免内瘘侧肢体受压。成熟时间内瘘成熟一般需3周~4周,所谓成熟是指静脉明显扩张动脉化一般前2周不能使用,过早使用易导致损伤血管壁、血管纤维化,管腔狭窄等并发症,使用寿命缩短。术后3个月尚未成熟,则认为内瘘手术失败,需考虑制作新的内瘘。穿刺方法先了解内瘘方式、吻合的位置及血管的走向。动脉穿刺点一般在吻合口上5~6cm,静脉端应向心方向穿刺,保持静脉回流通畅。穿刺两点应相距不少于8~10cm。日常如何护理(1)内瘘术肢不可负重,睡觉时不要压迫术肢,可将软枕垫于术肢,促进静脉血流,以减轻肿胀程度。(2)注意对内瘘术肢的保护,避免碰撞,防止受伤。(3)衣袖要松大,术肢避免佩带饰物。(4)内瘘术肢不能量血压,一切静脉治疗以及抽血。(5)每日监测血压,按时服用降压药,防止高血压避免低血压的发生。(6)保持内瘘术肢的清洁,每天清洗局部,预防感染。(7)术后10天开始做健瘘操。(8)自我监测内瘘吻合口有无震颤以及听诊血管杂音。《血管与腔内血管外科杂志》
随着我国社会经济的发展与国家老龄化进程的加速,慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)发病率随之增高。2012年最新流行病学资料显示,中国成人CKD发病率为10.8%,目前大约有1.2亿CKD患者[1]。2010年美国肾脏数据系统显示,在美国,透析总人数为38.4万人[2]。血液透析是尿毒症患者维持生命最重要的治疗方法之一,建立长久可用的透析通路是透析患者的生命通道。传统开放手术在动静脉内瘘建立和维护中发挥着举足轻重和不可替代的作用。但传统开放手术存在术前准备繁琐、时间长、创伤大等缺点,尿毒症患者基础条件差,随着疑难病例增多,出现了一些传统手术难以解决的问题。腔内治疗技术在心脏疾病和外周血管疾病中已得到广泛应用,其操作方便、创伤小,在自体动静脉瘘(autogenous arteriovenous fistulas, AVF)和人工血管动静脉瘘(arteriovenous graft, AVG)建立和维护中提供了一些新的方法和思路,本文将概括总结腔内治疗在AVF和AVG中的应用。一、腔内治疗技术目前,血透通路腔内技术主要包括局部溶栓、血栓机械消融、球囊扩张、支架植入、血管栓堵等技术。局部溶栓由于其局部给药,全身出血并发症少,溶栓快且效果显著,广泛应用于下肢深静脉血栓形成及急性动脉栓塞的治疗,在AVF和AVG血栓形成患者中同样可以应用。机械血栓消融能够快速消除血栓,具有手术时间短、疗效快、药物使用剂量低等优点。经皮球囊扩张术(percutaneous transluminal angioplasty,PTA)中球囊分为普通球囊、高压球囊、切割球囊、药物涂层球囊、冷冻球囊等,根据不同的狭窄部位和病理基础而选用不同的球囊行PTA治疗能获得较满意的治疗效果。但扩张后的内膜增生所致的再狭窄不可避免,因此无论哪种球囊并没有使术后通畅率有实质性提高。支架植入术主要应用于狭窄扩张后严重回缩、动脉瘤发生、出血等并发症,支架类型包括金属裸支架、球囊扩张式支架、自膨式支架、覆膜支架、药物涂层支架等,其应用于AVF和AVG近远期通畅率需大样本临床随机对照试验研究加以验证和对比。如何提高AVF和AVG近远期通畅率是临床一直关注的焦点。二、腔内治疗应用于AVF建立在AVF的手术前,评估发现许多患者头静脉直径小于2 mm,桡动脉直径小于2.5 mm。此条件血管行AVF术成熟率非常低,因此丧失AVF手术机会。腔内治疗为此类患者提供了行自体AVF手术的机会。在AVF手术中实施PTA,无需造影剂及放射损伤,方法可行。Veroux等[3]报道了小口径头静脉(直径小于2 mm)经非顺应性球囊扩张后AVF的病例,手术成功率为100%,而对照组行常规水压扩张的患者手术成功率为67%;且球囊扩张组成熟时间平均为32 d,水压扩张组成熟时间平均为55 d;球囊扩张组6个月通畅率为95%,水压扩张组为57%。三、腔内治疗应用于AVF未成熟及通路建立失败AVF未成熟和建立失败也是临床中的棘手问题,球囊辅助AVF成熟技术(balloon-assisted maturation,BAM)最早在2001年由Turmel和同事报道,其成功率可达97%。Ascher等[4]报道超声引导下非顺应性球囊行动静脉内瘘成形术治疗32例患者(27例未成熟,5例建立失败),狭窄率均大于70%。无并发症的发生,患者平均血流量由350 ml/min增加至933 ml/min,证明本方法是有效的。超声引导下PTA避免了造影剂和射线对人体的损伤,且操作相对简单,减少了住院日及患者开销,是一种前景喜人的治疗方法。但其局限性在于彩超声无法显示的血管本手术无法开展。上述个案报道结果令人鼓舞,但BAM技术由于时间短而存在争议。虽然使用BAM技术越来越广泛,但仍需要循证医学研究和前瞻性随机试验证明其有效性及可靠性,尚需就具体的实施条件、影响因素及方法达成一致。有研究报道,BAM能通过纤维化改善和加速AVF成熟。另有报道,此技术改变了血流动力学,刺激内膜增生,能导致瘘管的狭窄和血栓形成。在AVF成熟过程中栓堵侧枝促进瘘管成熟也是腔内治疗的一个方向。在AVF建立后成熟过程中,往往发现瘘静脉端主干外多个侧枝形成,侧枝的形成分流了部分主干血液,减低了主干内血流压力,从而造成内瘘成熟失败。因而,AVF术后成熟不良的患者借助腔内治疗技术采用合适尺寸的弹簧圈栓塞侧枝可加大瘘管主干的血流量,从而促进AVF静脉端一或两条主干的成熟。四、腔内治疗应用于AVF和AVG血栓形成去除血栓的方法有手术取栓、药物局部溶栓及机械溶栓。手术取栓中采用取栓导管取栓效果直接,但为开放手术。药物局部溶栓的优点在于溶栓剂局部脉冲给药,全身并发症少,操作简便,经济可行。其最早于1985年由Zeit和Cope报道应用于治疗AVG急性血栓形成。1997年,Cynamon等报道了溶栓并等待技术,目前已是药物溶栓的常用方法。近年来,国内AVF的局部溶栓治疗报道较多。郭相江等[5]报道尿激酶微量泵持续灌注溶栓治疗AVG急性血栓形成,成功率也多在70%左右。血栓机械消融采用机械原理将血栓吸除[6],也是一种去除血栓的微创方法,可用于不适合药物溶栓的有出血倾向的患者。五、腔内治疗应用于AVF和AVG狭窄AVF和AVG血栓形成和狭窄发生往往同时存在。狭窄的处理增加了血流,可以促进血栓溶解,减少复发几率,但会增加肺栓塞风险,需谨慎。去除血栓后,如有狭窄病变,必须纠正。狭窄可以发生于流入道、流出道的任意位置,多为穿刺部位、吻合口、中心静脉等。(一)高压球囊扩张通路狭窄高压球囊目前临床应用较多。AVF和AVG狭窄病理基础不同于动脉粥样硬化。内瘘狭窄由于血流动力学改变和血流剪切力作用,斑块致密坚硬,不易扩张,扩张后回弹严重,即所谓的"PTA resistant stenosis"[7],该病变使用普通压力球囊往往不能完全扩张开。Trerotola等[8]报道了230处血液透析通路狭窄病变的球囊扩张治疗,其中55%的病变扩张压力需要超过15 atm,31%的病变扩张压力甚至超过20 atm,远远高于普通球囊14 atm的爆破压,从而得出血管通路的狭窄病变需要采用高压球囊的结论。(二)切割球囊扩张通路狭窄切割球囊能切开致密斑块,在扩张狭窄病变时,切割球囊的技术成功率高[9]。Aftab等[10]报道,在传统球囊扩张后出现反复狭窄的内瘘患者,切割球囊6个月初级通畅率和次级通畅率较高压球囊高(66.4% vs 39.9%,96.5% vs 80.0%)。尤其在人工血管静脉吻合口部位更是如此[11]。但一项多中心前瞻性随机对照试验包括340位患者,结果显示,切割球囊和普通球囊两者6个月通畅率无显著差异;而切割球囊破裂出血或渗血的病例略多于高压球囊。相较高压球囊,切割球囊需要0.018导丝,球囊长度短,由于刀片不能弯曲,因此不适合用于成角大于45度的弯曲病变。(三)冷冻球囊扩张通路狭窄冷冻球囊内充满N2O,被扩张的组织温度可以降到-10 ℃,引起细胞凋亡,从而抑制细胞增殖。已有动物实验证明,人工血管静脉吻合口经冷冻球囊扩张后,细胞增殖减少了47%[12]。一项研究包括5例AVG患者,证明冷冻球囊可以延长再次狭窄和血栓形成的时间(由3周延长到超过16周)[13]。而另一项初步研究[14]涉及20例AVG和AVF患者,冷冻球囊扩张后,6个月通畅率仅为25%。接受冷冻球囊扩张患肢疼痛感较普通球囊更为明显。(四)药物涂层球囊扩张通路狭窄药物涂层球囊应用于股股动脉狭窄报道较多,其有效性也被证明。药物涂层球囊应用于动静脉内瘘较少报道。Rotmans等[15]比较了药物涂层球囊和普通球囊的效果,虽然结果显示整个透析通路6个月通畅率无明显差别,但是就被扩张的狭窄部位而言,药物涂层球囊初期通畅率较普通球囊组高(70% vs 25%)。今后需要更大规模数据验证其优越性。(五)支架植入应用于通路狭窄针对球囊扩张效果不明显、弹性回缩严重的患者,支架植入治疗AVF狭窄是一个较好的选择。2012年一项前瞻性非随机对照试验[16]比较了镍钛合金自膨支架和单纯PTA的效果,结果令人兴奋,单纯PTA组3个月、6个月、1年初期通畅率为32%、24%、14%,而支架植入组3个月、6个月、1年初期通畅率为85%、63%、49%。Haskal[17]一项大的多中心前瞻性随机试验对比覆膜支架与单纯PTA效果,狭窄部位覆膜支架植入组6个月初期通畅率较单纯PTA组明显较高(51%vs23%)。David等[18]一项前瞻性随机对照试验比较了裸支架和覆膜支架治疗复发头静脉弓狭窄的效果,结果证明覆膜支架较裸支架有更好的通畅率。总之,严重弹性回缩的内瘘狭窄患者,镍钛合金自膨支架和覆膜支架通畅率优于单纯PTA,裸支架通畅率与单纯PTA效果相当,覆膜支架通畅率优于裸支架。总体而言,随着支架材料的发展,支架植入治疗通路狭窄渐渐显示出其优势。六、腔内治疗应用于AVF和AVG真性和假性动脉瘤AVF动脉瘤发病率为17%,AVG动脉瘤发病率为7%。AVG假性动脉瘤的发病率为2%~10%[2]。传统手术治疗动静脉内瘘并发动脉瘤的缺点包括创伤大,损失透析通路长度,手术完成后通路需休养近四周时间,需临时透析导管过渡。腔内治疗方便、创伤小,可保留较长血透通路,所以近10余年已得到广泛应用。覆膜支架应用于AVG假性动脉瘤和支架上穿刺仍未得到FDA批准支持[19]。覆膜支架植入内瘘动脉瘤行腔内隔绝术AVG优于AVF,因为支架植入材料与人工血管材料类似;支架直径超过锚定区血管直径10%~15%,根据造影结果选用合适支架,避免内瘘形成;支架上可穿刺,但不推荐术后3周内穿刺,早期支架上穿刺易导致支架移位,且在原位置假性动脉瘤复发;支架覆盖的血管行纽扣式穿刺易导致支架断裂和磨损;同时需重视支架植入动脉瘤的远近端是否存在狭窄,如存在可同期处理。覆膜支架治疗内瘘动脉瘤的有效性已得到诸多文献报道的支持。Florescu等[19]文献回顾分析了121例覆膜支架治疗AVG假性动脉瘤患者的临床资料,发现技术成功率为100%,患者术后都未置入临时性透析导管。术后1个月、3个月、6个月初期通畅率为81%、73%、24%。术后1个月、3个月、6个月二期通畅率为80%、77%、74%。Shah等[20]文献回顾了2007年至2011年24例动静脉内瘘动脉瘤患者,发现技术成功率为100%。56%植入物远端流出道狭窄行球囊扩张术。术后1个月和6个月通畅率分别为100%和69.2%。虽然有个案报道称覆膜支架治疗内瘘动脉瘤一期和二期通畅率仍不尽人意,但总的来说覆膜支架植入治疗AVF和AVG动脉瘤具有可观的手术成功率和近期通畅率。覆膜支架的植入降低了动脉瘤破裂等风险,患者从中获得较大益处。综上所述,腔内治疗是一种非常有前景的治疗方法。随着新技术及新材料的迅猛发展,腔内治疗在血液透析通路中会得到更大发展。腔内治疗的效果仍需要大规模多中心随机对照试验加以验证。参考文献[1]ZhangLX,WangF,WangL,et al.Prevalence of chronic kidney disease in China: a cross-sectional survey[J].Lancet,2012,379:815-822.[2]FlorescuMC1,QiuF,PlumbTJ,et al.Endovascular treatment of arteriovenous graft pseudoaneurysms: indications, complications, and outcomes: a systematic review[J].Hemodial Int,2014,18(4):785-792.[3]VerouxP1,GiaquintaA,TallaritaT,et al.Primary balloon angioplasty of small (2 mm) cephalic veins improves primary patency of arteriovenous fistulae and decreases reintervention rates[J].J Vasc Surg,2013,57(1):131-136.[4]AscherE,HingoraniA,MarksN.Duplex-guided balloon angioplasty of failing or nonmaturing arterio-venous fistulae forhemodialysis: a new office-based procedure[J].J Vasc Surg,2009,50(3):594-599.[5]郭相江,赵意平,施娅雪,等.尿激酶溶栓治疗人工血管动静脉内瘘急性血栓形成[J].中国血液净化,2011,10(4):198-200.[6]SimoniE,BlitzL,LooksteinR.Outcomes of thrombectomy in hemodialysis vascular access grafts and fistulas: PEARL I Registry[J].J Vasc Access,2013,14(1):72-76.[7]SwedbergSH,BrownBG,SigleyR,et al.Intimal fibremuscular hyperplasia at the venous anastomosis of PTFE grafts in hemodialysis patients: c1inical immunocyto-chemical insight and electron microscopic assessment[J].Circu1ation,1989,80:1726-1736.[8]TrerotolaSO,KwakA,ClarkTW,et al.Prospective study of balloon inflation pressures and other technical aspects of hemodialysis access angioplasty[J].J Interv Radiol,2005,16:1613-1618.[9]WuCC,WenSC.Cutting balloon angioplasty for resistant venous stenoses of dialysis access: immediate and patency results[J].Catheter Cardiovasc Interv,2008,71(12):250-254.[10]AftabSA,TayKH,IraniFG,et al.Randomized clinical trial of cutting balloon angioplasty versus high-pressure balloon angioplasty in hemodialysis arteriovenous fistula stenoses resistant to conventional balloon angioplasty[J].J Vasc Interv Radiol,2014,25(2):190-198.[11]KariyaS,TanigawaN,KojimaH,et al.Primary patency with cutting and conventional balloon angioplasty for different types of hemodialysis access stenosis[J].Radiology,2007,243:578-587.[12]HuijbregtsHJ,de BorstGJ,VeldhuisWB,et al.Cryoplasty of the venous anastomosis for prevention of intimal hyperplasia in a validated porcine arteriovenous graft model[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2010,39(5):620-626.[13]RifkinBS,BrewsterUC,ArunyJE,et al.Percutaneous balloon cryoplasty: a new therapy for rapidly recurrent anastomotic venous stenoses of hemodialysis grafts?[J].Am J Kidney Dis,2005,45(2):e27-32.[14]GrayRJ,VarmaJD,ChoSS,et al.Pilot study of cryoplasty with use of PolarCath peripheral balloon catheter system for dialysis access[J].J Vasc Interv Radiol,2008,19(10):1460-1466.[15]RotmansJI,PattynamaPM,VerhagenHJ,et al.Sirolimuseluting stents to abolish intimal hyperplasia and improve flow in porcine arteriovenous grafts: a 4-week follow-up study[J].Circulation,2005,111(12):1537-1542.[16]KakisisJD,AvgerinosE,GiannakopoulosT,et al.Balloon angioplasty vs nitinol stent placement in the treatment of venous anastomotic stenoses of hemodialysis grafts after surgical thrombectomy[J].J Vasc Surg,2012,55(2):472-478.[17]HaskalZJ1,TrerotolaS,DolmatchB.Stent graft versus balloon angioplasty for failing dialysis-access grafts[J].N Engl J Med,2010,362(6):494-503.[18]ShemeshD,GoldinI,ZaghalI,et al.Angioplasty with stent graft versus bare stent for recurrent cephalic arch stenosis in autogenous arteriovenous access for hemodialysis: a prospective randomized clinical trial[J].J Vasc Surg,2008,48(6):1524-1531.[19]FlorescuMC,QiuF,PlumbTJ,et al.Endovascular treatment of arteriovenous graft pseudoaneurysms, indications, complications, and outcomes: a systematic review[J].Hemodial Int,2014,18(4):785-792.[20]ShahAS,ValdesJ,Charlton-OuwKM,et al.Endovascular treatment of hemodialysis access pseudoaneurysms[J].J Vasc Surg,2012,55(4):1058-1062.
医用弹力袜是一种佩戴在下肢、具有促进静脉血液回流作用的纺织产品。弹力袜在脚踝部的压力最高,顺着腿部向上逐渐递减.在腓肠肌(小腿肚)减到最大压力值的70%-90%,在大腿处减到最大压力值的25%-45%.压力的这种递减变化可模拟人体下肢的肌肉泵作用,促使下肢静脉血回流,有效的缓解或改善下肢静脉血流瘀滞,使静脉功能不全的临床症状得到明显的改善,缓解由于静脉血栓、静脉曲张、轻度踝部肿胀、腿部疲劳、孕期水肿或淋巴水肿等相关问题引起的腿部不适。 和尼龙丝袜材质不同,弹力袜由棉质和棉毛混纺而成,比较厚实,兼具保暖功效。 标准的弹力袜制作标准为最上部的(腰部)弹力很强,覆盖臀部的部分要比腿部厚。裆底也是用较强的材料,通常为棉制作。腿部和脚部,一直到脚趾都用最薄的织法制作,在脚趾处结厚加以修补。 较强的压力是医疗弹力袜区别于普通丝袜的最大特点。它将自下而上的梯度压力作用于肌肉组织,再借助肌肉组织把压力传给静脉,促进静脉血液回流,改善淤血症状,从而达到治疗目的。除了已有明显症状的下肢静脉曲张患者应该使用,那些只见“小蚯蚓”爬上腿,却还没觉得不舒服,或只有酸痛感等轻微症状的人都可以用。因为医疗弹力袜对缓解症状,减慢或阻碍病情进一步发展都有不错的效果。妊娠期女性也容易出现静脉曲张,弹力袜则可以在一定程度上减轻她们的痛苦。其他因职业需要长期站立的人也可适当穿着医疗弹力袜,以预防静脉曲张。 一、什么样的人群适合穿戴这种医用弹力袜呢? 1、长时间站立者:教师、交警、导购、美容师、医生、护士等。 2、长时间静坐者:IT人士、白领、公务员等办公室工作人员——长时间站立或静坐:因肌肉疲劳和地心引力的原因,致使腿部血液回流不畅,血液粘度增加导致下肢静脉疾病。 3、孕妇、长期服用避孕药的人群——怀孕时体内荷尔蒙改变,血液量增长20%以上;胎儿和增大的子宫压迫盆腔静脉和髂静脉、妊娠期体重增加,腿部静脉压增大,造成血液回流不畅,导致下肢静脉疾病。 4、经常出差,乘坐飞机、长途车的人群、空姐——通常所说的经济舱综合症,由于长时间乘坐飞机缺少下肢活动造成腿部血液回流不畅,导致下肢静脉血栓,严重时易发生肺栓塞。 5、肥胖人群——由于血液内胆固醇和血脂高,血液粘度增加,加之体重过高使静脉血难以回流心脏,导致下肢静脉疾病。 6、已患下肢静脉疾病的人群——如静脉血栓、静脉曲张、血管畸形,由于静脉已经处于疾病状态,必须通过治疗才能改善,否则病情会继续发展。 7、下肢深静脉血栓高发人群——大手术后病人、恶性肿瘤病人、偏瘫病人、妊娠晚期的妇女和产妇、下肢骨折的病人、严重感染的病人、老年人等等。 二、穿戴医用弹力袜又有什么作用呢? 1. 恢复下肢静脉手术后的功能。防治静脉曲张的再次复发。 2. 消除各种手术后的水肿、促进伤口愈合。 3. 消除由静脉曲张、静脉血栓等下肢静脉血液回流障碍引起的肿胀、酸痛,使变黑硬化的皮肤逐渐转好,溃疡皮肤愈合,防止疾病进一步恶化。 4. 预防长期卧床病人的下肢深静脉血栓形成。 5. 消除妊娠晚期孕妇的下肢水肿,预防妇女生产后的下肢静脉曲张和深静脉血栓形成。 6. 防治乘飞机旅客的经济舱综合症。 7. 对长时间站立、坐位、重体力劳动者可减轻下肢酸胀不适预防下肢静脉曲张。 8. 对于爱美人士。医用弹力袜同时也有美腿塑形的功能,避免腿上的肥肉松垮垮得耷拉着,甚至还有一定的瘦腿作用。 三、该如何穿戴及保养这种弹力袜呢? 穿循序减压弹力袜的最佳时间是在早上起床之时,因为此时腿部血管系统处于启动最大功能的状态,肿胀还没有发生。 特别注意在穿或脱弹力袜时、不要让钻饰或长指甲刮伤弹力袜。 请勤剪手脚指甲,在干燥的季节要预防脚后跟皮肤皲裂,避免刮伤弹力袜。此外还要经常检查鞋内是否平整,防止杂物造成弹力袜不必要的磨损,延长使用寿命。洗涤要用中性洗涤剂在温水中水洗,不要拧干,用手挤或用干毛巾吸除多余的水分,于阴凉处晾干,勿置于阳光下或人工热源下晾晒或烘烤。任何高质量的产品,只有精心的照料才能延长其使用寿命,达到最佳的使用效果。 四、对于不同症状的人群选择不同压力型号的弹力袜才能更好的发挥它的功效,那么该如何正确选择一双适合自己的弹力袜呢? 弹力袜最好在医院或药店由专业人员测量腿部不同部位的周径后按照医生医嘱选择合适的型号,型号选择不合适,会导致弹力袜压力过低或过高,不仅起不到治疗效果,有时还会适得其反。以下是弹力袜各种型号适合的人群,以及弹力袜测量选购的举例说明。 一级低压(15-25mmHg) ·适用于长期卧床、血栓高发人群的保健预防 一级压力(20-30mmHg) ·有潜在静脉疾病的人群,预防其发生 ·腿部沉重感和疲劳感 ·怀孕期间轻度静脉曲张 ·轻度静脉曲张,不出现水肿 ·长时间乘坐飞机、汽车等 二级压力(30-40mmHg) ·怀孕期间更严重的静脉曲张 ·静脉曲张伴轻度水肿 ·出现血栓性浅静脉炎和深静脉炎后 ·硬化治疗后或外科手术后维持治疗的成功 ·慢性静脉瓣膜功能不全疾病 ·直立型/体位型低血压 ·基础治疗后的深静脉血栓,预防或治疗血栓形成后综合症 三级压力(40-50mmHg) ·严重的静脉曲张伴腿部明显水肿 ·严重静脉瓣膜功能不全 ·严重溃疡糜烂治愈后 ·创伤后的水肿 ·可逆性淋巴水肿患者