陈峰医生的科普号

造血干细胞移植（包括脐带血干细胞细胞）是目前应用历史最久、也最为成功的干细胞治疗技术，主要用于血液病治疗。它是目前有希望治愈恶性血液病、再生障碍性贫血及部分免疫、遗传性疾病的最主要方法，有时甚至是唯一的方法。但造血干细胞移植流程非常复杂，难度也相当大，需要有丰富移植技术经验的医疗护理团队。在许多国家，包括我国，造血干细胞移植都是在有卫生行政部门进行移植资质认定的移植中心才准许开展。本文就给大家介绍下造血干细胞移植具体是怎么做的。造血干细胞移植要经历怎样的流程？简单的讲，首先是供体（健康人）的选择，然后是受体（患者）的预处理准备，最后，采集供体的造血干细胞，输注造血干细胞给患者，同时，全程都需要严密的临床观察和处理，预防移植相关的并发症。1.供体的选择：如果做异基因移植，也就是从其他人身上采集造血干细胞，那么供体选择比较复杂。一般首选的是人类白细胞抗原系统（HLA）配型相合的同胞兄弟姐妹作为供体。如果没有，次选的是配型相合的非血缘供体。目前，随着我国特色的单倍型移植技术不断进步，疗效已不逊于非血缘供体移植，因此也可以在扩大的家庭成员中，选择单倍型相合的供者进行移植，也就是说配型部分相合的亲属也可以作为供者。如果做自体移植，供体就是患者自己，一般来说做自体移植的患者，要能承受大剂量化疗或放疗，还能动员、采集到未被肿瘤细胞污染的足量的造血干细胞。如果选择脐带血做供体，除了配型的要求，还要有足够的细胞数量，细胞数量太少的脐血不能满足移植需求。供体初步选择后，还要做移植前体检，确保符合捐献要求外，还要注意不能对健康的供体产生附加损伤。2.受体的预处理准备：患者在移植前应该已经将疾病控制到最佳状态，如果是恶性肿瘤，最好是完全缓解状态。而且，没有影响移植的感染、出血、脏器功能不全等并发症。移植前最为重要的准备，就是以大剂量化疗、放疗，联合免疫抑制药物的预处理了。预处理的目的是：①最大程度的清除患者的基础疾病；②最大程度的抑制患者的免疫功能，以免患者在移植后排斥移植物。预处理主要采用全身照射（TBI）、化疗药物和免疫抑制药物。3.造血干细胞的采集：骨髓：是最多用的造血干细胞来源，骨髓采集术也已是非常成熟的技术。它需要供体进入无菌手术室，由手术医生在供体的特定部位进行骨髓的抽吸采集（一般为两侧的髂后上嵴）。为保证采髓的供体在手术过程中血压稳定、安全，一般在抽骨髓前14天，医生会预先保存他自身的血液800毫升，在手术中回输。至于采集骨髓量的多少，要通过化验骨髓中的单个核细胞，特别是造血干细胞的数量来决定。一般按患者体重计算，（2～4）×108/kg单个核细胞（MNC）数作为采集目标值。如果供体和患者的血型不合，还需要医生进行相应的处理，比如分离红细胞或者血浆后，才能输注给患者，不然会发生溶血反应（以现在的移植技术，血型不合已完全不影响移植）。外周血造血干细胞：在通常情况下，外周血液中的造血干细胞数量很少，很难采集到足够数量。所以采集前，供体需要皮下注射一种细胞因子药物，叫粒细胞集落刺激因子/G-CSF，来进行动员，它可以使外周血中的造血干细胞数量明显的升高，再通过血细胞分离机，象献血一样来采集外周血造血干细胞。如果是同胞或非血缘的供体采集，首先应确保供体身体健康、体检合格，并在没有任何压力下签署知情同意书。要充分告知：捐献外周血造血干细胞的过程是安全的，目前还没有严重的不良事件报告，也不会降低供体的抵抗力，不影响供体健康。采集干细胞的管道不重复使用，不会传播疾病。细胞因子的动员，一般选择G-CSF（非格司亭，惠尔血），5μg/（kg·d），分1～2次，皮下注射4天，在第5天开始上血细胞分离机采集，一般连续采集1到2天，达到采集目标值就可以停止了。采集CD34+细胞至少2×106/kg（供者体重），MNC至少5×108/kg（供者体重）。自体移植的供者是患者，一般是在化疗进一步杀灭、清除病灶后，促使干细胞增殖，当白细胞开始恢复时，采集造血干细胞，然后低温保存。脐带血：脐带血中也含有一定数量的造血干细胞和免疫细胞，它的特点是细胞相对不成熟，所以移植后发生很少免疫排异。但也因细胞总数相对少，比较难于植活。对大体重儿童和成人患者进行脐血移植难度较大。脐血另一个优势是，不存在伦理学问题，而且可以即时配型检查和迅速获取。4.造血干细胞的回输：一般是通过大的静脉血管通路直接回输，临床多采用颈内静脉、锁骨下静脉、肘部的贵要静脉等。5.移植并发症的防治：移植相关并发症非常复杂，需要密切的观察、监测、化验，以及经验丰富的移植团队的及时处理。本文系陈峰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

造血干细胞移植有何优势？造血干细胞移植（包括脐带血干细胞细胞）是目前应用历史最久、也最为成功的干细胞治疗技术，主要用于血液病治疗。相较于其他治疗方式，它的优势在于：①它是目前有希望治愈恶性血液病、再生障碍性贫血及部分免疫、遗传性疾病的最主要方法，有时甚至是唯一的方法；②即使部分患者在移植后可能复发，移植也能使患者获得更长的无病生存期；③移植成功的患者比化疗的患者有更好的生活质量，在治疗的效价比上优于传统治疗。那么哪些患者可以做造血干细胞移植？ 1.重型再生障碍性贫血、重型地中海性贫血、重型联合免疫缺陷病等非恶性疾病的患者；2.血液系统恶性疾病的患者，比如各种急性白血病、慢性白血病、骨髓增生异常综合征、恶性淋巴瘤，骨髓瘤等；3.对放疗、化疗治疗敏感的实体肿瘤患者，比如睾丸肿瘤，乳腺癌等，可以考虑做自体造血干细胞移植。4.先天性淋巴/造血系统疾病和酶缺乏所致的代谢性疾病的患者，如范可尼贫血、镰状细胞贫血、戈谢病等；严重获得性自身免疫病，如系统性红斑狼疮等，也可选择移植治疗。对于大于70岁的高龄患者，以及全身状况差、有不适合移植的合并症、或有脏器功能衰竭的患者，医生经过综合评估认为移植风险大于获益的患者，都不建议接受移植治疗。当然，移植的总体费用巨大，一般至少数十万，所以经济条件也是患者考虑的一方面。本文系陈峰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 血友病甲，29岁男，腿部已瘫痪，9月份腰部血肿，10月份颅脑出血，现医院不断输3000单位Ⅷ因子 小时候在外面求医，没什么效果，过去28年没有出现大问题，但9月份腰部血肿，10月份颅脑出血，现在医院治疗，每天不断输3000单位Ⅷ因子，现神智不清，说胡话。 如果这次康复出院，请问回家后如何治疗和防护？例如每月输多少量的Ⅷ因子？因为安徽省只有省立医院才能化验血液Ⅷ因子含量，患者家又在安庆农村，并且已瘫痪，不便经常化验血液，因此要注意哪些事项？非常谢谢您！苏州大学第一附属医院血液内科陈峰：１，输注ＶＩＩＩ因子量依据检测到的患者血浆ＶＩＩＩ因子水平而定，依据当时出血程度而定，不宜盲目输注。２，注意限制活动及避免外伤，以静养为主。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 半个月前，左颈部淋巴肿大，从最开始一个发展到现在的7个左右，大小不等。病人有大三阳，痔疮今天开始在流血，到华西确诊为滤泡性淋巴瘤（3a/3），诊断：镜下见淋巴结内多个“背靠背”排列肿瘤性滤泡，主要由中心细胞组成，有分散在分布中心母细胞。大于15个/HPF。cd20(+),cd10(+_),bc-6(+)mum-1(+),bc1-2(+),cd30部分细胞(+)，cd5(-).pck(-),EMA(-).EBER1/2(-).Ki-67阳性率70%。 若化疗需要多久时间，若不化疗，还有多少存活时间？痔疮开始出血，是不是病情开始转重？苏州大学第一附属医院血液内科陈峰：滤泡淋巴瘤3级肯定需要化疗，可参考弥漫大B细胞淋巴瘤治疗方案，如R-CHOP方案（美罗华+CHOP）,鉴于患者“大三阳”，需要密切监测HBV-DNA拷贝，同时抗乙肝病毒治疗。一般一疗程需3周。如不化疗，病情肯定会进展。至于存活时间，因人而异。无法具体判定。痔疮出血应该和淋巴瘤病情加重无直接联系，可请肛肠外科医生诊治。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 患者正在进行第一次化疗，用药后15天了，现在在恢复阶段，白细胞只有500 血小板5900 我想问一下陈大夫，日常的饮食要注意什么，做的饭菜可以和常人一样放调味品吗？再请帮我看看检验报告，怎么治疗最好？谢谢苏州大学第一附属医院血液内科陈峰：1，饮食以卫生最重要，次之要易于消化，营养，保障优质蛋白及果蔬等摄入，避免油腻及刺激性食物，调味品可以少量放置。2，非低危组白血病，建议化疗同时积极配型（顺序为同胞、非血缘、单倍型），异基因干细胞移植是最好的选择。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 今年6月双腿有青块，在陕西交大附属二院检查说是白血病，M4，病人现60岁，女性 经过两个化疗后说是完全缓解，现化疗4个疗程，精神状态，饭量都好， 医生建议做移植，而且是他体移植，说光靠化疗，两三年复发率高，而且基本上过不了五年，移植如果成功，可以终生受益，如果不成功，病人的病情也只是原地踏步走，不会恶化，不知道这种说法对不，老人年纪大，所以对移植有点担心苏州大学第一附属医院血液内科陈峰：诊断时无高白细胞计数，无c-Kit或FIT3-ITD突变，但有inv(16)即16号染色体倒位，CBFB/MYH11融合基因的M4（即低危组M4）也可选择自体移植。如果是高危组M4，60岁患者，有同胞全相合供体，也可接受异基因移植，但建议在移植经验相对丰富的移植单位进行（异基因移植风险较大）患者：那这个风险是否代表如果失败，病人有生命危险，谢谢陈主任苏州大学第一附属医院血液内科陈峰：失败的风险主要是来自移植后复发，但重度排斥、严重感染、出血、VOD、脏器功能损害等等移植后并发症的风险都会影响移植后存活及生活质量。你要做的先明确有无同胞HLA相合供体。