荆州市第二人民医院外科科普号

重症胆道感染经皮经肝胆囊引流的临床应用价值《腹部外科》2009年22卷2期114页湖北省荆州市第二人民医院普外科 张彦 胡凯 周文 姜耕【摘要】 目的: 探讨重症胆道感染经皮经肝胆囊引流(Percutaneous transhepatic gallblader draining PTGD)的临床应用价值。方法: 选择我院2003年3月～2008年5月收治的35例因胆石症、胆道肿瘤所致重症胆道感染伴阻塞性黄疸病例，超声引导下行PTGD。 结果: 35例PTGD均获成功，全部病例12-48小时内发热、腹痛症状迅速缓解，黄疸减退，患者很快脱离危险,1-5天后复查B超，胆囊水肿、胆囊周围渗出消失，肿大的胆囊迅速恢复正常，未发生胆漏、出血、气胸等并发症。 结论:应用 PTGD行胆道引流治疗急性重症胆道感染创伤小、安全、有效、易行，能迅速改善患者症状，并发症少，具有很高临床实用价值。【关键词】：超声; 重症胆道感染; PTGDThe practical value of ultrasound-guided Percutaneous transhepatic gallblader draining ( PTGD) in the treatment of acute severe infection of biliary tractZHANG Yan,HU Kai,ZHOU Wen,et al.Department of General Surgery,The Second People’s Hospital of Jingzhou,Jingzhou 434000,China【Abstract】 Objective To investigate the practical value of ultrasound-guided Percutaneous transhepatic gallblader draining ( PTGD) in the treatment of acute severe infection of biliary tract. Methods Ultrasound-guided PTGD were performed in 35 patients including acute pyogenic cholecystitis, acute severe cholangitis and malignant obstructive jaundice from March 2003 to May 2008. Results PTGD was completed successfully in 35 cases. In all of the patients, symptoms of pyrogenic ,abdaominal pain were rapidly relieved in 12-24 hours. The complication of jaundice gradually disappeared after the treatment．The patients were out of danger rapidly. The pericholecystitis disappeared after 1-5 days on the ultrasound. There were no bleeding, biliary fistula and biliary peritonitis. Conclusions Ultrasound-guided PTGD is an effective alternative for bile duct drainage, with the advantages of minimal invasion, simplicity and accurateness of performance, safety and fewer complications. It presents much clinical value for acute severe infection of biliary tract. 【Keyword】 ultrasound; severe infection of biliary tract; PTGD急性结石性胆囊炎、胆管炎及壶腹部肿瘤所引起的急性重症胆道感染是胆道系统疾病急症，临床通常采取手术治疗，急诊手术有一定合并症发生率[1,2]。重症阻塞性黄疸采用经内镜胆管引流或经皮经肝胆管引流(PTCD)治疗，创伤性小，可迅速缓解症状，临床上已广泛应用， 但毕II式胃手术后内镜治疗难度大，无明显肝内胆管扩张者PTCD难以成功，此类患者引流治疗受到限制， 我院对2003年3月～2008年5月收治的35例因胆石症、胆道肿瘤所致重症胆道感染伴阻塞性黄疸病例术前在超声引导下经皮经肝胆囊引流术(PTGD)，取得较好效果，现报告如下。1 材料和方法1.1一般资料 选择我院2003年3月～2008年5月收治的35例急性重症胆道感染行PTGD，男16例，女19例，年龄25-72岁。35例急性重症胆道感染治疗前超声及CT诊断急性结石性胆囊炎24例、急性结石性胆囊炎伴有胆总管结石6例、急性胆道感染伴壶腹部肿瘤5例。入院时均有发热、腹痛症状， 35例均有局限性腹膜炎体征，12例伴有黄疸。35例CT提示均有胆囊明显增大、胆囊水肿、胆囊壁增厚、胆囊周围渗出。14例无明显肝内胆管扩张、10例轻度扩张、11例肝内胆管明显扩张。 其中22例抽出大量脓性胆汁，余13例胆汁镜检见脓细胞。1.2方法 术前碘过敏试验，肌注安定10 mg，常规消毒，局麻至肝被膜，超声引导下使用日本八光公司套管针经右季肋间经肝经胆囊床穿刺胆囊体部或近颈侧，抽出胆汁证明穿刺成功。 抽取胆汁20-30 mL后注入少量造影剂，看清胆囊轮廓，插入超滑导丝，将外套管沿导丝送至胆囊内，交换0.038加硬导丝，此时在胆囊腔内环绕1周以上，沿导丝推入“C”型管留置在胆囊内，抽取的胆汁做镜检及细菌培养。尽量抽出胆汁，甲消唑冲洗胆囊，注入造影剂使胆道系统显影，拍片了解胆管阻塞情况。术后持续置管胆囊引流1-2周。2 结果PTGD后全部病例12-48小时内发热、黄疸、腹痛症状迅速缓解，1-5 d后复查B超，胆囊急性炎症明显减退，胆囊水肿、胆囊周围渗出消失。 造影诊断胆囊结石24例，其中22例为胆囊颈或胆囊管结石嵌顿。18例胆囊结石PTGD 2—3周后行腹腔镜胆囊切除术（LC）。12例急性结石性胆囊炎PTGD引流后症状缓解，一周后开腹胆囊切除，其中6例同时行胆总管切开取石治疗，无合并症发生。5例壶腹部肿瘤，3例行胰12指肠切除术、2例行胆囊切除胆管空肠吻合术。3 讨论 急性重症胆道感染是胆道疾病中最凶险的疾病，常见于原发或继发胆管结石、损伤、狭窄、肿瘤、胰腺肿瘤及肝外胆道其他外来压迫所致胆道梗阻，并合并胆道严重感染的疾病，进展快，死亡率高。该病常合并黄疸出现，诊断并不困难，起病急，进展快，易导致中毒性休克，以往多采用急诊外科手术治疗，行胆囊造瘘、胆总管切开清除结石后留置“T”型管引流或行胆肠吻合术，但对高龄人群，一般状态差或伴有重要脏器功能不全者危险性更大，有些病例手术只能行胆囊造瘘，尚需二次手术。近年来出现了经内镜治疗方法，包括EST、ERBD、ENBD等及PTCD治疗方法，但如果患者无肝内胆管扩张或扩张不明显，就不能行PTCD术，如果患者已行胃毕Ⅱ式手术，亦不能行内镜治疗，尚有极少数患者内镜治疗失败，仲吉昭夫[1]认为PTGD可代替外科急诊胆囊造瘘或“T”管引流，代替PTCD。急性胆囊炎应首选PTGD，进行排除脓汁、减压治疗，使患者摆脱紧急状态。对于合并肝床部胆囊周围脓肿者如早期手术治疗，术中感染胆汁腹腔内散布可能性较大，术后于肝床部残留感染灶的危险性也较大[2]。因此，对于急性胆囊炎的治疗，如合并肝床部胆囊周围脓肿或胆囊周围渗出严重者应先行PTGD治疗。 PTGD治疗重症胆管炎见效迅速，能很快缓解患者症状，不受年龄、病情等因素影响，能迅速挽救患者生命。急性化脓性胆囊炎进行PTGD治疗方法1980年始于日本，在我国报道较少。本文就其适应证、应用价值、并发症等进行讨论。 急性重症胆道感染的PTGD治疗适应证：不伴穿孔或坏死的急性化脓性胆囊炎均为PTGD之适应证，特别是合并感染性休克，B超和CT提示胆囊明显增大；合并其他严重疾患；高龄或伴心肾功能不佳难以耐受手术治疗；胆囊周围渗出明显及脓肿形成者。本组35例急性重症胆道感染均为PTGD的适应证，均有发烧、腹痛、胆囊肿大及周围渗出。孟庆欣等[3]报道53例患者PTGD均一次穿刺成功,手术后右上腹疼痛症状立即缓解。手术后24 h体温及白细胞明显下降,5 d后恢复至正常水平。7例胰头癌或胆管癌患者术后3d,巩膜及皮肤黄染基本消退,谷丙转氨酶及谷草转氨酶恢复正常水平。陈焕伟等[4]报道在超声引导下对60例患者施行PTGD/PTBD 68例次,认为超声引导下PTGD/PTBD是胆道引流的有效方法,具有创伤小,操作简便、准确、安全,并发症少等优点,在肝胆系疾病,尤其是急性胆囊炎具有较大的临床应用价值。 清松和光等 [5]报道37例急性胆囊炎的PTGD治疗，上腹痛37例，发热21例，PTGD术后1-5 d内消失，白细胞也恢复正常。本组35例急性重症胆道感染在PTGD术后1.5±0.5 d腹痛消失，2.0±1.5 d发烧减退，取得非常满意的临床疗效。急性胆囊炎的PTGD治疗为进一步病因治疗打下了基础，可以作为胆囊切除术前引流，为手术治疗做好了充分准备，明显降低了并发症的发生率，并可最大限度降低死亡率。 谢炜等[6]采用F8PTRO套管针穿刺 ,经肝经路；经腹腔经路，对 186例老年急性胆囊炎病人采用本方法治疗均获得穿刺成功 ,无出血、胆汁漏胆汁性腹膜炎等合并症。药物冲洗 1周 ,胆囊炎症即完全控制。本组68岁以上患者6例，合并有心脏病，先行PTGD后再行胆囊切除，大大降低了手术风险。经皮经肝胆囊穿刺置管药物冲洗引流是治疗老年急性化脓性胆囊炎的一种安全、微创、有效方法。 仲吉昭夫[1] 认为PTGD治疗后8-14天行手术切除胆囊或2 周后行腹腔镜胆囊切除术(LC)，和急性期手术相比，明显降低并发症的发生率。本组35例急性重症胆道感染PTGD治疗1-2 周后行手术切除胆囊或LC，均无严重并发症发生，其中18例LC无1例中转开腹手术，手术难易程度较急诊手术明显降低。 PTGD并发症及预防：(1)脱管，应用“C”型引流管后几乎可以避免，要随时观察引流量，如出现引流量减少，突然腹痛，应考虑是否脱管，要随时透视，了解引流管的位置，随时调整；本组1例发生脱管，再次插管后平卧至放射科造影检查，未再发生脱管。(2)送引流管时，胆囊张力高，可能沿穿刺点外溢少许胆汁，引起局限性腹膜炎，所以操作要快，尽量避免；(3)文献报道怀疑胆囊恶性肿瘤的病例，要考虑播种性转移，要对胆囊穿刺部位进行研究[5]。(4)胆囊颈结石嵌顿行PTGD不能降低胆总管压力，但经胆囊引流后胆囊管有再通的可能。本组有1例胆囊穿刺后置管照影发现胆囊管完全不通，胆囊引流2周后再次照影，胆囊管通畅，胆总管及肝内胆管显影。PTGD治疗时可抽取胆汁行细菌培养，据药物敏感结果给予敏感抗生素，同时可加入生理盐水经PTGD管冲洗胆囊，缩短病程，对治疗有重要意义。超声引导下PTGD治疗急性胆囊炎和重症胆管炎操作简单、安全、有效、几近无创，能迅速改善临床症状，并发症少，具有很高的临床实用价值。4 参考文献1 仲吉昭夫. 急性胆道感染症の紧急对处法. 消化器内视镜 1996;8:1607-16112 小西一郎,上田顺彦,广野祯介. 选择的经皮经肝胆囊穿剌造影とドナ-ジ82例の临床的检讨. 胆と胰 1997;18:175-1793 孟庆欣, 杨斌, 李元新. 彩色多普勒超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术在危重患者中的应用 医学研究生学报 2007; 20(11)：1179-11814陈焕伟，崔伟珍,王军华等.超声引导下经皮经肝胆囊/胆管置管引流术在肝胆系疾病中的临床应用 中国微创外科杂志 2005; 4: 292-2945 清松和光,吉田晃治,野中道泰,清永勉,麻生重明,才津秀树,杉原茂孝. 急性胆囊炎に对すゐPTGBDの有用性につぃて. 胆道 1991;5:3346 谢炜;杨德忠;舒志松. B超引导下经皮胆囊造瘘治疗老年急性胆囊炎92例 重庆医学 2007;36(17):1754-17557 张国梁,朱春兰,任 旭. 经皮经肝胆囊引流治疗急性胆囊炎和重症胆管炎的价值 世界华人消化杂志 2003； 11(5)677-678

肠憩室病致消化道出血的诊治体会张彦 胡凯《腹部外科》2011年第24卷第1期58页DOI：10.3969/j.issn.1003-5591.2011.01.000作者单位：434000 湖北，荆州市第二人民医院普外科【摘要】 目的 总结肠憩室病致消化道出血的诊断和治疗经验。方法 对2007年1月至2010年10月收治的13例肠憩室病致消化道出血病人的诊断方法和治疗效果进行分析。结果 13例经X线影像、内镜检查、数字减影血管造影（DSA）、病理检查证实病因为肠憩室病。憩室出血病灶部位：十二指肠3例，空、回肠6例，右半结肠3例，左半结肠1例。其中行憩室切除6例，憩室内翻缝合3例，行肠切除、肠吻合术3例，行毕Ⅱ式胃切除、十二指肠旷置1例。结论 肠憩室病大部分病例通过X线影像、内镜检查、DSA等可以明确出血部位及原因，无手术禁忌症者则应及时手术治疗。【关键词】 肠憩室病；消化道出血；憩室切除；肠切除；肠吻合由肠憩室病所致的消化道出血在整个消化道出血中所占比例较小。我科于2007年1月至2010年10月共收治13例因肠憩室病致消化道出血病人，现分析如下。临 床 资 料1．一般资料：本组13例中，男性8例，女性5例；年龄为38～69岁，平均54.0岁。病人均急诊入院，所有病人均有不同程度贫血。有腹部隐痛史10例，有间歇性黑便史6例，呕吐鲜血伴柏油样便1例，柏油样便11例，1例排出大量鲜红色血便伴血块。经X线影像、内镜检查、数字减影血管造影（DSA）等检查确诊。出血部位分别为：X线气钡造影发现憩室位于十二指肠降部2例，十二指肠镜检查发现憩室位于十二指肠1例，DSA检查发现出血部位在空、回肠6例，结肠镜检发现出血憩室位于右半结肠3例，左半结肠1例。2．治疗和结果：13例中，行肠憩室切除6例，行憩室内翻缝合3例，3例行肠切除、肠吻合术（其中1例在DSA下应用垂体后叶素灌注治疗后择期手术），十二指肠憩室行毕Ⅱ式胃部分切除、十二指肠旷置1例。术后1～3 d大便转黄，大便潜血阴性。13例手术病人均一期愈合出院，9例获得随访，随访时间1～3年，未发现再次出血病人。讨 论肠憩室是各种先天或后天因素造成的局部肠壁病理性囊袋样膨出，分真性和假性两种。真性憩室指肠壁全层膨出，假性憩室仅有黏膜与黏膜下层而无肌层膨出。肠憩室病大多数病人没有特殊临床表现，其症状与憩室的大小、解剖位置、肠腔内压，尤其是颈部开口的大小等因素有关，十二指肠憩室产生的临床症状与消化性溃疡、胃炎、胆囊炎等病类似；空回肠憩室发病则多表现为肠梗阻、腹膜炎；Meckel憩室炎难以与阑尾炎鉴别。由肠憩室病所致消化道出血的病例在临床上较为少见，常表现为腹痛、腹泻、解黑便或血便，严重者出现心率增快、血压下降。本组共收集13例肠憩室病所致消化道出血的手术治疗病例，现将我们的诊治体会总结如下。1．诊断：消化道出血的诊断方法有很多，诸如内镜、螺旋CT、核素扫描、DSA、气钡双重造影以及胶囊内镜等等，结合本组病例我们认为具有一定意义的方法如下：（1）X线影像检查：肠憩室的诊断主要靠消化道造影，尤其是气钡造影。表现在肠道的一侧可见囊袋状龛影，造影剂可进入病灶口，肠道黏膜延续完整，气钡双重造影和上消化道钡餐是检查小肠出血的重要方法[1]。但也有其缺点，如：敏感性及特异性不高；活动性出血后不宜过早进行钡剂造影；残留钡剂可干扰DSA及内镜检查。结肠低张双重造影是结肠憩室显示的最佳方法[2]。2）内镜：十二指肠镜对于诊断十二指肠憩室是有重要意义。结胃镜在镜下可见肠壁上有圆形或椭圆形的洞穴，周围黏膜正常，有时腔内可见食物残渣。肠镜检查对于明确下消化道出血病因同样有重要作用，具有清晰、直观等优点。急诊肠镜检查可以早期明确出血部位及病因，及时有效地进行局部止血。（3）螺旋CT：螺旋CT对小肠憩室的诊断准确、安全、快速，比消化道造影更有效。真正的三维成像，血管成像的质量与数字减影成像相当甚至更好。螺旋CT扫描可进行三维重建，对于诊断十二指肠憩室和结肠憩室是有重大意义的[3,4]。（4）DSA检查：DSA对消化道动脉性出血病变的定位、定性有重要价值，且操作简单、见效快、并发症少，是一种安全有效的检查和治疗方法[5]。2．治疗：本组病人均以消化道出血为首发症状，出血量较大，生命体征不稳定。在病因没有明确时应首先行对症、支持等综合治疗，稳定生命体征，同时争取时间做好术前检查以明确病因，尽量避免盲目急诊手术。具体措施包括：禁食，卧床，胃肠减压，止血（奥曲肽、蛇凝血素酶等），输血，抗休克，抗感染，纠正水、电解质紊乱等。待明确诊断后再根据不同情况采取不同手术方法处理。小肠憩室好发部位依次为十二指肠、回肠及空肠。依据钡餐X线资料，十二指肠憩室发病率达2 %，发生于十二指肠降部占60 %～70 %[6]；空、回肠憩室在人群发病率为1 %～2 %[7]。小肠憩室术式首选憩室切除，次选为内翻缝合。本组1例消化道大出血病人，术中见空肠近段血管畸形，经空肠切口肠镜检查，见十二指肠降部巨大憩室（直径约5 cm）并空肠近段黏膜多发小溃疡，行十二指肠降部下段，水平段及近段空肠切除术，空肠十二指肠吻合，术中摆放空肠营养管，止血效果满意，术后未发生吻合口瘘。空、回肠憩室的术式为憩室切除或小肠部分切除。本组1例空肠多发憩室，在DSA下应用垂体后叶素灌注治疗后择期手术，其中一个憩室位于系膜缘，行憩室段肠切除术；另一个憩室位于系膜对侧缘，行憩室切除术。3例因憩室较小，直径小于5 mm,且位于Vater壶腹附近，而行憩室内翻缝合术。1例病人因为憩室巨大，且位于Vater壶腹附近，无法切除憩室而行胃部分切除转流术。有作者认为如仅将憩室内翻，日后可发生肠套叠或慢性肠道出血[8]。本组术后随访未发现以上并发症发生。亚洲人群中憩室疾病主要发生在右半结肠，其出血率约占15 %[9]，对于单发较小的憩室可行憩室切除，对于多发憩室则需行结肠部分切除。本组1例盲肠憩室并出血，肠镜检查确诊，憩室直径大于1.5 cm，且蒂较宽，经非手术治疗止血效果不佳行回盲部切除术，术后恢复良好。对于现在比较前沿的DSA下的介入治疗，童仕伦等[10]认为可行超选择性插管栓塞或垂体后叶素灌注治疗。我们认为在DSA下行栓塞治疗与介入医师的个人操作水平有很大关系，不仅很难达到超选择性，而且肠坏死的可能性很大。本组病例介入造影超选择性难度较大，介入栓塞容易造成肠坏死，我们没有使用栓塞治疗；但垂体后叶素灌注治疗可以将急诊病人变成择期或半择期，降低了老年高危病人的病死率[8]，所以我们认为还是值得推广的。本组资料说明，肠憩室病大部分病例通过X线影像、内镜检查、DSA等检查可以明确出血部位及原因，只要条件许可，无手术禁忌症的病例应及时手术治疗。参 考 文 献1 孙宏亮. 胃肠造影诊断十二指肠憩室分析.中日友好医院学报,2009,23:360-361.2 沈峰.X线对结肠憩室病的诊断价值.现代预防医学,2008,35:1987-1988.3 周继良.十二指肠憩室的多层螺旋CT诊断.江西医药,2009,44:1249-1250.4 李雪丹.螺旋CT在结肠憩室及其并发症诊断上的价值.中国临床医学影像杂志,2009,20:217-219.5 李家平.数字减影血管造影与介入治疗在胃肠道动脉性出血中的应用价值.中华胃肠外科杂志,2009,12:252-256.6 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学.第5版.北京:人民卫生出版社,1992.1133-1134.7 Longo WE,Vernava AM 3rd.Clinical implications of jejunoileal diverticular disease.Dis Colon Rectum,1992,35:381-388.8 Pinero A,Martinez-Barba E,Canteras M,et al.Surgical management and complications of Meckel's direrticulum in90patients.Eur J Surg,2002,168:8-12.9 王德炳,主译.克氏外科学.第15版: 北京:人民卫生出版社,2000.834-838.10 童仕伦,甘万崇,余开焕,等.选择性腹腔动脉造影及介入栓塞在下消化道出血中的应用价值.中国实用外科杂志,1999,19:89-91.（收稿日期：2010-12-22）

双吻合器在低位直肠癌保肛手术中的应用体会《腹部外科》杂志2008年第21卷第1期48页 荆州市第二人民医院 张彦 胡凯 周文 刘荆 陈冬摘要目的 探讨双吻合器在直肠癌低位前切除术中的应用效果。方法 对我院2003年8月~2006年12月在低位直肠癌根治术中应用双吻合器行结肠直肠吻合术27例的临床资料进行回顾性分析。结果 本组直肠离断、吻合过程顺利。术后发生切口感染3例，吻合口狭窄1例，吻合口漏1例。无手术死亡病例。 结论 双吻合器应用于低位直肠癌前切除术中的结肠直肠吻合具有操作简单、节省手术时间、安全等优点，可保留肛门排便功能，提高低位直肠癌病人术后的生活质量。