许戎医生的科普号

经常有患者朋友因为发现血尿蛋白尿，或者血肌酐异常，被医生要求做肾穿刺活检。那这个肾穿刺活检到底该不该做？***有些患者该做，有些患者不该做其实和我们平时做决定是一样的，好处超过风险的事情就可以去做，风险超过好处的事情就不做。每个患者面对的风险获益比是不一样的。有的病情很轻，没有必要接受有创检查，而有的病情很重或者有变重的风险，就应该积极接受肾穿刺检查。最重要的是，病情的轻重必须由有经验的肾内科医生来判断，而不是以自我的临床症状来判断。因为肾脏病属于很特殊的疾病，经常出现病情很重而自我没有症状，或者病情很轻但自我感觉很重的情况。***肾穿刺有什么好处最直接的好处就是明确诊断。绝大多数的患者都可以通过肾穿刺确诊肾病原因，这样就可以提供更有针对性的治疗，避免将来发生肾衰竭。另外还可以了解肾脏病的预后，知道将来肾病会如何发展。***肾穿刺有什么风险风险主要就是出血。就像我们平时抽血一样，针眼部位如果不压迫就会出血。肾脏穿刺完也会有针眼，这个位置无法直接压迫，所以会有出血。多数患者仅仅是少量出血，如果凝血机制有问题，或者肾脏结构不好，出血量会偏大。***万一出血量大怎么办绝大多数情况下通过卧床休息都可以自发止血，极少数患者有可能需要去做介入栓塞治疗。有经验的医生就可以判断什么时候可以继续保守治疗，什么时候要做栓塞治疗。***肾穿刺会不会伤肾肾穿刺只是取出来十几个到几十个肾小球，只占肾小球总数的几万甚至几十万分之一，对肾脏功能完全没有影响，不必担心这个问题。***有些医生建议做肾穿刺，有些不建议做，我该听谁的？肾脏病是一个可以很简单也可以很复杂的疾病，即使是专业医生也经常不是一下子能看明白。有的时候疾病处于不同时期，实验室检查的某次波动，就会导致医生做出不同的建议。总体来说，听正规医院有经验的医生的，就不必过于纠结。

在门诊经常会碰到有人拿着体检单子来找我看病，因为单子上面的肌酐数值后面有一个箭头，所以非常紧张。很多患者因为担心肾脏有问题四处求医，甚至常年服用本不该服用的药物。这里面有一部分患者确实肾功能有问题，但也有相当一部分患者肾功能没有问题。那为什么肾功能没有问题肌酐还会有箭头呢？怎么判断有没有问题呢？下面为大家解释一下这两个问题。第一、为什么肾功能没有问题肌酐还会有箭头呢？肌酐主要通过肾脏排泄，所以通常来说，肌酐可以用来代表肾功能。但肌酐是通过肌肉代谢产生的，饮食也会摄入肌酐，所以如果有些人在这两方面有特殊情况，比如肌肉含量较高、运动量比较大、吃肉比较多，肌酐就会显得相对升高。其实这些人是肌酐的产生或者摄入增加，实际上并不是肾脏排泄不出去。另外，不同医院的实验室检测肌酐的方法以及质量控制不一样，正常值设定就会不一样。有些实验室正常值的设定就会不太合适，把一些本来正常的肌酐误判为有问题。第二、怎么判断肾功能有没有问题呢？一般来说，肾功能真正出现问题往往不仅仅是肌酐升高，总会有一些肌酐以外的其他的指标异常，例如尿常规不正常，血压不正常，肾脏超声结构不正常等等。仔细全面评估病史、体格检查以及实验室检查，就可以更准确的判断肾功能到底有没有问题。此外，我们还可以通过肌酐以外的其他指标来评估肾功能，例如胱抑素C、内生肌酐清除率等。有些单位会检查核素肾动态来评估肾功能，这个检查一般不推荐，因为不容易测准，常常会低估肾功能。总之，不必因为肌酐有箭头就很紧张。发现这种情况，就找正规医院的专业医生帮助你来分析一下你的肾功能到底有没有问题。千万不要盲目吃药。

在人类医学早期，对付高血压有一个很有效的办法，就是放血，血容量少了，血压自然就降了。可是，这种简单粗暴的疗法当然不可能成为降压的标准疗法。放血疗法就逐渐被人类所摈弃了，只是在一些边远地区和不发达地区可能还有人在使用。到20世纪初，人们发现食物中吃的盐和血容量关系密切。到60多年前，一个伟大的科学家出现了，就是德国的kampner教授。他做了一个很有趣也很重要的实验，就是给高血压的病人极低盐饮食，大约每天吃不到1克盐，后人称其为kampner饮食。要知道，现在世界卫生组织建议的食盐量是不超过每天6克，即使达到这个目标也已经是很难了，kampner教授的病人肯定是心里一万个不愿意啊。不过，这个办法相当有效，几个礼拜以后，随着尿液和汗液把体内多余的钠排出体外，血容量显著下降，大多数患者的血压都降到了正常，要知道60多年前还是一个没有降压药的年代，即使临床最早用来降压的利尿剂也只是处于临床试验阶段。看来只要把体内的钠想办法降下来，降压不是问题。但是kampner教授的实验里都是肾功能正常的人，这些人能出汗能排尿，多余的钠能够排出。可我们慢性肾脏病特别是肾衰的病人排尿减少，排汗也减少，自体排钠能力下降。不仅如此，一些科学家通过动物实验证明，慢性肾脏病状态下，机体对盐的敏感性增加，也就是说，同样吃8克盐，正常的肾功能可以把多余的盐处理掉，保证不出高血压，而不正常的肾脏，就处理不了，很容易出现高血压。因此，对于慢性肾脏病患者来说，盐与高血压的关系非常密切，降压治疗的根本与核心就在于对于盐的控制。当然，盐的控制并非一日之功，多年的饮食习惯是很难矫正的，与营养医师多沟通，根据自身的饮食喜好设定合理的控盐目标才是一种可持续的降压策略。本文系许戎医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

现有的证据来看，Paxlovid对于防止高危人群发展到重症有非常好的作用，但这个药里面的nirmatrelvir有35%经过肾脏代谢。国外已经有相关的研究发现，在肾功能很差的患者中，即使只给100毫克nirmatrelvir，24小时检测的血药浓度也可以达到肾功能正常患者的两倍。按照这个药的说明书来看，不建议肾小球滤过率在30以下的患者吃，但这部分人群恰好是新冠病毒肺炎发展到重症的高危人群。导致肾内科医生手里没有很好的武器来帮助患者对抗病毒。幸运的是，根据药代动力学，有专家提出了对于肾功能不全患者的减量方法，可以参照使用（见下图）。但患者本人一定不要自行决定，要请有经验的医生，帮助你把关。因为不仅仅涉及到如何调整剂量的问题，还涉及到很多药物的相互作用，而肾病患者恰好经常服用很多种药物，所以要进行全面的评估与调整。

在当前迅速变化的疫情形势下,我经常会被问到,使用激素和免疫抑制剂的肾病患者该不该注射疫苗,特别是新冠疫苗.因为很多患者以及医生对于感染和疫苗都存在恐惧心理,选择上处于两难的地步。为了回答这个问题,我专门复习了相关的文献(以UpToDate临床顾问以及已公开发表文章为主要信息来源),希望用这篇科普文章让各位医生和患者朋友对这个问题有更深刻的认识,在做选择的时候能够做到心中有数。进入正题之前,首先我们需要明确,这里所指的激素包括醋酸泼尼松(强的松)、泼尼松龙(强的松龙)、甲泼尼龙(甲基强的松龙),而免疫抑制剂种类繁多,肾内科常用的包括环磷酰胺、环孢素(新山地明、田可、新赛斯平等)、他克莫司(普乐可复、赛福开等)、吗替麦考酚酯(骁悉、赛可平等)、来氟米特(爱若华)、硫唑嘌呤、利妥昔单抗等。有三件基本事实是需要大家了解的:第一、使用激素和免疫抑制剂的患者,其本身免疫功能弱于普通人群,感染后出现疾病加重的概率也高于普通人群,因此很有必要接种疫苗,以降低发病风险、降低感染严重程度;第二、在使用激素免疫抑制剂的时候,因为处于免疫被抑制的状态,疫苗的效果会下降,也就是说,同样剂量的疫苗,在这些患者身上产生的保护性抗体会减少;第三,疫苗是刺激人体的免疫系统来产生保护性抗体,因此有可能会干扰免疫系统的平衡状态,有一定的概率诱发基础疾病加重。在知道了前面的这些信息之后,对下面的内容就更容易理解了:第一,可以接种疫苗的肾病人群:上一篇我写的科普文章其实已经说得比较详细了,只要没有禁忌症,对于那些稳定的慢性肾脏病患者,例如慢性肾炎、慢性肾衰竭、尿毒症、规律透析的患者,虽然也有较小的概率导致机体发生不良反应,但因为这些患者本身是新冠发展为重症的高危人群,注射疫苗的预期好处会超过风险,根据国际上的指导意见还是建议注射疫苗,而那些急性起病的肾脏病、或者慢性肾脏病急性加重的患者来说,建议病情稳定以后再考虑注射疫苗(https://www.haodf.com/neirong/wenzhang/9391832094.html)第二,可以接种的疫苗种类:接受免疫抑制治疗的患者可以接种灭活疫苗(目前我国市面上使用最广泛的的常规新冠疫苗就是灭活疫苗,少数患者可能接受的是康希诺的腺病毒疫苗或者安徽智飞的重组新型冠状病毒疫苗),但通常不建议接种减毒活疫苗，如麻疹疫苗、水痘疫苗和黄热病疫苗,如果必须接种这些活疫苗,建议在开始免疫抑制治疗之前2周以上接种。第三,关于接种剂量:对于使用激素＞4片/天超过14天,或者正在使用前述免疫抑制剂的患者,或者虽然停用这些药物,但淋巴细胞亚群检查发现明显免疫抑制状态(CD4细胞＜200/μL)的患者,他们的淋巴细胞功能是下降的,因次注射疫苗后机体产生保护性抗体的能力下降。对于这些患者来说,目前建议除了常规剂量注射疫苗,还要接受额外的接种剂量,也就是至少多打一针,以保证患者产生充分的抗体数量。第四,疫苗接种的时间:因为打完疫苗后,淋巴细胞需要有一个反应时间,所以如果病情允许,在疫苗接种后最好停用免疫抑制剂1-2周的时间,有利于保护性抗体的产生。而对于直接抑制B细胞的药物例如利妥昔单抗,建议在用药前约4周开始系列接种，并在病情允许的前提下，接种完成后2-4周再开始使用利妥昔单抗。第五,再次接种:对于已经接种过疫苗者，在接受了利妥昔单抗治疗后6个月建议再次接种,因为利妥昔单抗会把可以产生抗体的B细胞耗竭掉,导致抗体水平下降。第六,继续采取必要的保护措施:大家一定要清楚,疫苗的保护能力不是100%的,而肾病患者在使用激素免疫抑制剂的状态下,抗体产生往往不够。因此即使已接种疫苗，仍要采取充分的个人防护措施，尽量降低染病风险(例如戴口罩、保持社交距离、尽可能避开人群)。患者的家人和其他密切接触者也应接种疫苗,这样有助于为患者打造一个小的人群免疫屏障。第七,基础疾病是否会加重:这一点也是医生和肾病患者最关心的问题。理论上来说，机体对疫苗的免疫应答可能诱导淋巴细胞激活,而使用激素免疫抑制剂的患者其基础肾脏病就是与免疫紊乱有关系,所以疫苗有可能导致疾病加重。但有限的证据表明，免疫性疾病患者接种新冠疫苗并没有增加疾病活动性(数据主要来自于mRNA疫苗和腺病毒疫苗,NephrolDialTransplant.2021Mar9;gfab064.,而缺乏灭活新冠疫苗的数据)。来自于灭活流感疫苗的数据显示免疫性疾病复发或者活动度增加的概率比较小(AnnRheumDis2006;65(7):913-918,Nephrology(Carlton)2015;20(5):343-351)。只有一项灭活脑膜炎疫苗的研究发现肾病综合征的概率增加(Vaccine2019;37(35):4996-5002)。患者要的是总体健康,而不单纯是肾脏健康,既要看到疫苗的可能风险,也要看到感染带来的全身风险以及疫苗带俩的获益。总之,需要结合前面的所有信息,做出慎重的选择。

在当下这个特殊时期,各位患者朋友非常关心疫苗接种的问题,不接种的话担心自己得了新冠会发展到重症,接种的话又担心疫苗的不良反应加重肾脏病.自己去读疫苗说明书又感觉理解不了.今天就带着肾病患者朋友们,用通俗易懂的语言一起来梳理一下注射疫苗的禁忌症,帮助大家了解肾脏病患者到底是否该接种疫苗.目前国内针对新冠病毒的疫苗禁忌症非常明确,有以下几点:1,既往接种其他疫苗出现严重过敏反应.解读:这一点写的简单易懂,不用翻译.如果你实在记不起来原来打疫苗有没有出过问题,就回去问一下自己的妈妈,她们肯定记得.而这一点,无论是否患有肾脏病都是必须遵循的;2,对辅料过敏(氧化钠、磷酸氢二钠、磷酸二氢钠、氢氧化铝)解读:这条其实大致可以忽略,除非是特殊工种,大家单独接触这些物质的机会太低了,如果确实曾经对某些药物过敏,可以仔细看一下这些药物的配料表,看看是否包含这些物质.总体来说,拿这些物质作为辅料的药物很少;3,打第一针新冠疫苗后出现严重副反应解读:这种严重副反应可以是过敏、低血压、血压明显升高、高热、神经系统症状等,相关情况可以跟医生报告一下,结合具体表现来判断是否与疫苗有关系;4,接下来这一点涉及的内容比较多,包括:严重的肝肾疾病、药物不可控制的高血压、糖尿病并发症、恶性肿瘤、急性疾病或者慢性疾病急性加重期,严重呼吸系统和心血管系统疾病.解读:对于肾病朋友来说,这一条信息量是最大的.我们仔细梳理一下.首当其冲的问题就是,严重肾脏疾病不能注射疫苗吗?其实这一点说的太模糊了,对于一些急性起病的肾脏病、或者慢性肾脏病急性加重的患者来说,确实要求病情稳定以后再考虑注射疫苗,因为这个时候机体内环境处于不稳定状态,免疫系统的激活可能会加重病情.而对于那些稳定的慢性肾脏病患者,例如慢性肾炎、慢性肾衰竭、尿毒症、规律透析的患者,虽然也有较小的概率导致机体发生不良反应,但因为这些患者本身是新冠发展为重症的高危人群,注射疫苗的预期好处会超过风险,根据国际上的指导意见还是建议注射疫苗.药物不可控制的高血压,这一点是比较明确的.临床上我们碰到过不少例打完疫苗出现血压明显升高,肾功能很快恶化的病例,但因为患者没有引起重视,错失治疗良机.很多肾脏病患者存在高血压,如果平时血压控制不佳,建议先不着急注射疫苗,一定要先调整好血压,再考虑注射疫苗.如果药物调整完仍然不能把血压控制在满意的水平,就不要着急注射疫苗.但对于血压控制良好的患者,也不要过于担心疫苗的影响,还是那句话,这个时候注射疫苗的预期好处会超过风险.很多肾病患者合并有糖尿病,而糖尿病并发症有很多,但基本上本质都是血管病变,例如眼底病变、高血压、心脏疾病,如果这些情况比较重,也可能会在打疫苗后加重,需要先尽可能积极处理这些并发症,慎重考虑疫苗的风险与好处的对比.急性疾病或者慢性疾病急性加重期,这个对于肾脏病患者来说对应的就是各种急性肾炎、急性肾衰竭、慢性肾炎急性加重、慢性肾衰竭急性加重,在此期间就先不着急打疫苗了,等病情控制稳定以后再说.综上所述,肾病患者在大多数情况下是可以打疫苗的,但疫苗的风险例如导致血压升高、尿蛋白增加、肾功能下降的风险也肯定是存在的,在不同的肾病状态下,风险获益比是不一样的,所以建议各位患者朋友一定要咨询有经验的医生来帮助自己把关.那么,使用激素免疫抑制剂的患者是否可以注射疫苗呢?下一篇科普文章会帮大家解读

各位肾病病友好,大家可能都听说过激素这个药物,对这个药的副作用闻之变色,有一种天然的恐惧,不愿意使用或者希望尽量避免使用.特别是当有些肾内科医生推荐使用,而其他医生建议不要使用的时候,就更拿不定主意了.医学专业坚深难懂,有很高的技术壁垒,临时去钻研也看不出个所以然.这个时候就非常希望有一些浅显易懂的途径,略微了解一点皮毛,对于自己做决策是有帮助的. 这篇文章可以作为医学门外汉的参考.对于“不用激素能不能治好肾脏病?”这个复杂问题,最简单的回答就是能不用就不用,但必须要用的时候不要犹豫.当然,这个回答太笼统,具体问题需要具体分析,下面列出的是常见的几种肾脏病,各位可以根据自己的诊断对号入座:1,一般来说,微小病变、系统性红斑狼疮导致的活动性肾炎、偏急性的血管炎肾损害等疾病,目前为止,激素是最基本的治疗方案,目的是促进疾病尽快缓解,这个时候不要犹豫,因为时间就是生命和健康.2,膜性肾病属于比较慢性的肾炎,现在有一些不包含激素疗法,例如环孢素、他克莫司、利妥昔单抗、奥妥珠单抗等,可以不配合激素来使用.3,IgA肾病情况比较复杂,对于不是很活动的肾炎,一般建议先通过低盐饮食、控制感染、使用沙坦或者普利类的药物来控制蛋白尿,效果不好的话,可以再进一步使用硫酸羟氯喹等其他降低蛋白尿的非激素类药物,经过严格保守治疗无效的话,再考虑使用激素.对于那些比较活动性的肾炎,也需要考虑积极使用激素.4,肥胖、高血压、糖尿病、睡眠呼吸暂停综合征等原因导致的肾脏病,不需要使用激素.5,急性肾衰竭,需要根据具体病因来选择是否使用激素.例如,对于急性肾小管坏死,不需要使用激素,对于急性间质性肾炎,有可能会需要使用激素,对于活动性的肾小球肾炎导致的急性肾衰竭可能要用激素.6,慢性肾衰竭,绝大多数都不需要使用激素.总之,在明确诊断的前提下,需要慎重考虑激素使用的问题,既不能不分青红皂白就随便上激素,也不能犹犹豫豫错失治疗时机.一定要咨询有经验的医生帮你把关,最大限度在治疗肾病的同时减少对于身体的伤害.