王宇医生的科普号

甲状腺癌穿刺包括粗针穿刺和细针穿刺，前者大多用于甲状腺淋巴瘤或未分化癌的组织学诊断，临床常用的穿刺为细针穿刺（FineNeedleAspirationBiopsy，FNAB）。基本就是通过穿刺获取肿块的组织进行病理检查及基因检测，对临床常见的各类型甲状腺癌，术前定性诊断以FNAB的敏感度和特异度最高，且有助于减少不必要手术，并帮助确定恰当的手术方案。穿刺会把良性结节穿坏吗？穿刺检查，基本是物理上的作用，原来甲状腺结节是什么性质就是什么性质，不可能把良性结节“穿刺成为”恶性。穿刺会造成肿瘤扩散吗？理论上存在“针道种植”的可能性，也就是穿刺针在抽出的过程中，针尖携带的肿瘤细胞掉落在针道里，继而发展成新的病灶。此外，还有说法认为，穿刺会刺激肿瘤生长，加速肿瘤扩散。从理论上讲，对癌组织的任何刺激，包括针刺、切除、取活组织或其他检查，以及麻醉药物注射，甚至用力揉搓和挤压等，都可能造成癌细胞的脱落和扩散、转移。事实上，身体内本身（例如血液中）就会有一些脱落的癌细胞，大部分癌细胞会被我们的免疫系统清除，只有当免疫机能降低、或是脱落的癌细胞过多，超过了自身清理能力的情况下，它们才会种植，最后生长为转移癌。因此，穿刺时即使有少量肿瘤细胞脱落，也很难发生转移。对于甲状腺癌，专业界并没有针道转移的相关病例报道。笔者所在中心多年来为数千例患者做过细针穿刺活检，也从未见穿刺后加速扩散的现象。这可能与甲状腺癌本身的特点有关。多数甲状腺癌发展很缓慢，即便有极少量肿瘤细胞穿刺中被转移到周围组织或血循环中，也会被清除，因此大可不必过于担心。当然，为防万一，如果穿刺结果为“恶性”，医生会尽快安排手术。同时，在做完细针穿刺、等待手术的这段时间里，尽量不要做一些可能会增加肿瘤扩散风险的行为，例如不要经常用手触摸或者按揉甲状腺穿刺部位。根据中国抗癌协会发布《中国肿瘤整合诊治指南(CACA)甲状腺癌2022版》，术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感度和特异度最高的方法。超声引导下FNAB可以提高取材成功率和诊断准确率。为协助诊断及后期治疗的机会，还请按医生的建议进行相关检查哦。本文引用自复旦大学附属肿瘤医院与腾讯合作的腾讯医典

随着腔镜、手术机器人等技术的发展，外科手术已发生了巨大变化。达芬奇机器人手术系统结合了开放手术与腔镜手术的优点，有着创新性的优势，成为许多外科医师学习使用的新技术。并在各国已广泛应用于心脏外科、妇产科、泌尿外科、普通外科手术及头颈外科中。在本中心，机器人手术已为头颈部肿瘤常规手术，日手术量可达5-7台，笔者年头颈部肿瘤机器人手术超200余台。本文简要介绍一下机器人系统在甲状腺手术中的应用。一、机器人手术系统构成：操作台、机械臂、处理中心。术者坐于操作台通过3D目镜观察术野，遥控操作机械臂进行手术二、机器人手术优势：1，突破了人体操作的局限性，可在狭小的空间完成更精细的操作；2，颤抖滤除，消除了外科医生手部的震颤；3，器械7个自由度，可540度旋转，超越手术医生手腕的自由度，突破人体操作极限；器械运动幅度可不同级别调整，进一步提高精细度4，其10-15倍放大的三维高清视野，5，主刀医生可以坐位完成手术，最大限度节省医生体力，延长外科医师工作年限；6，远程手术潜能三、具体手术入路及分类四、具体适应症目前甲状腺手术为个体化手术，手术医生会根据术前检查与评估决定患者适合哪些选项，具体可见笔者的另外一篇文章：机器人、腔镜、开放手术？如何实现甲状腺的个体化手术五、机器人甲状腺步骤以腋下入路为例1、腋下切口2、建立到甲状腺区皮下隧道3、放置机械臂4、术者通过操作台进行手术5、术毕放置引流管六、手术模拟动画链接第三方手术模拟动画七、笔者手术剪辑笔者手术录像剪辑https://www.cmtopdr.com/classroom/recod/detail/42470.html?newThemeUuid=081c1f2e-b9ba-4984-886d-1b9be37ea913

一、为什么选择此话题？ 随着腔镜技术尤其是机器人手术发展，经常在门诊有些患者问的第一句话:我能不能做腔镜或微创甚至机器人手术?对此，我的回答是：先我们评估后，根据你的情况决定。对于甲状腺手术很多人的认识有很大偏差，对于其治疗关注过多关注于疤痕。但在医生看来，保证临床诊治的安全及有效性是最重要的事，基于复旦大学附属肿瘤医院头颈外科每年8000以上手术经验，我们对于疾病诊断到治疗，特别是手术的计划在临床上有一套较为完整的思路，这就是术前评估与手术计划，为患者提供量体裁衣的个体化手术。二、甲状腺手术为例的评估及计划 （一）诊断 首先我们需要完善一些检查，确定哪些病人需要手术，详见另一篇文章《甲状腺结节的鉴别诊断》。 需要手术的病例主要包括以下几类： 1.分化性甲状腺癌，如无手术禁忌症，原则上均应手术处理。2.甲状腺良性结节，能通过保守治疗，定期随访避免外科治疗，但有以下现象者应考虑手术治疗： 1）临床考虑有癌变 2）出现压迫症状，如呼吸道、消化道、神经压迫 3）有胸骨后甲状腺肿、向纵隔下坠入趋势者 4）合并甲亢（已逐渐被放射性131I治疗所替代） 5）严重影响美容，较大肿块 6）患者思想顾虑过重影响其正常生活者 （二）术前评估 确定患者需要手术后我们会继续完善一些术前检查与准备，甲状腺功能、肝肾功能、电解质、凝血功能、血常规、免疫、心电图、胸片、B超、CT等等一系列。对于怀疑恶性者可能还包括FNA、、MRI等。对于甲状腺恶性肿瘤还要确定术前病期（TNM，淋巴结分区）。对于有肺、心脏、脑血管、糖尿病等基础疾病的患者还需要结合系列检查综合评估。 （三)手术计划 手术计划的原则排序是安全、彻底、美容 在保障安全性的前提下考虑 1、手术范围，甲状腺切除多少，是部分还是腺叶还是全甲或次全?对于甲状腺癌需要考虑对于受侵犯的周围组织是否需要切除如周围肌肉等等?淋巴结是否需要清扫，清扫范围，VI区还是需要包括II-VI区都要清扫？清扫淋巴结清扫是采用何种方式？是不是需要保留颈侧的肌肉、神经、血管？等等 2、切口或入路，是微创还是常规？采用颈部切口还是颈部以外切口?是颈部小切口还是常规切口？是下颈部弧形切口还是L型切口？ 这么多选项是不是让人很头晕，其实医师的思路是有方向性有优先顺序的，首先必须优先保证手术安全、手术范围的暴露、手术的彻底性，而不是美观等其他要求。这些考虑完之后，可能会留下一些选项可以根据患者的意愿进行选择。三、什么是甲状腺微创手术？严格意义上，甲状腺微创手术通常是指腔镜甲状腺手术。传统的开放手术在治疗的同时术后在颈部留下的疤痕，不同的人种情况不同，白人、黑人颈部疤痕基本可以忽略不计。而我们亚洲人种，颈部可能非常明显伴随患者终生，由于文化的不同，可能对患者造成较重的心理创伤。甲状腺肿瘤多发于中青年女性患者，她们对“美容”或微创的甲状腺手术有着相当热切的需求。微创外科技术在过去的二十年里改变了外科实践，在很多情况下微创技术已被证明可预期达到与传统的手术方法相同的手术目的，而显著减少切口长度、疼痛和发病率。因此,这些技术越来越多的应用于腹部、骨盆,和胸部手术。由于颈部解剖的局限性，腔镜技术在甲状腺、甲状旁腺和颈部手术中的应用进展速度慢得多。甲状腺癌发病率的上升和病人的需求加速了腔镜颈部手术的演进。 经过多年的发展，已经形成一系列的甲状腺”微创”手术方式，技术手段如MIVAT、SET、机器人手术等等，入路有颈部、腋下、乳晕、经口等等，全腔镜也有单孔、二孔、多孔等等；所以这一系列，让人眼花缭乱。如果进行分类可从以下内容着手· 图1 而这一系列不同的入路以及器械的采用，在隐蔽或缩小了颈部疤痕同时也不可避免的带来其他的损伤，如腋下、胸乳、口腔部位的疤痕及不适。机器人甲状腺手术可参考：机器人甲状腺手术，你所需要了解的都在这 微创手术一定优于传统手术吗? 每一种新的手术方式都需要从多个角度的成本和益处与传统手术进行比较，包括患者、外科医生、卫生保健系统,甚至社会,也必须加以考虑。创新使用新技术确实存在学习曲线,患者可能在这过程之中承受风险。对甲状腺手术,有三个主要目标。 目标1:有效地治疗疾病 对于甲状腺癌,根除疾病和维持长期的缓解是最重要的目标。如果手术没有充分或适当治疗原疾病,那么无论怎么创新,这种新的方法不应该被接受。该技术必须是跨机构可重复的,这样肿瘤治疗结果和功能结果可被正确评估。2018年妇科肿瘤的相关报道即与此相关。图2 目标2:最小化手术的长期副作用并减少并发症 在某些情况下,手术长期影响可以被考虑为并发症,而外科医生只认为是正常的手术后遗症。产生的长期影响和变化最终可能是极受关注的。如根据患者的理解，甲状腺切除术后需要甲状腺素替代治疗、永久性神经损伤的造成语音变化以及颈部瘢痕可能对患者产生长期的影响。对于一些患者这些可能是严重的问题,而其他人可能没有察觉到问题的存在。在新技术完全开发后,与传统的甲状腺切除术进行评估比较并发症类型和发生率是相当重要的。新技术所造成的新的并发症需要仔细评估和考虑。比如，经乳晕或腋下的手术，颈部没有疤痕了，但颈部以外存在的疤痕并不是人人愿意接受的；颈部以外入路进入颈部需要创建的空间与腔道可能造成新的创伤等等。 目标3:卫生经济学考虑 新的技术会带来新的设备、耗材的成本，如机器人手术需要另外增加几万元的成本，并非人人可以承受，也不会是非营利性医疗机构的首选方式。 这些目标,显然最重要首要任务是有效地治疗疾病。对其他的两个目标的相对优先级会可能有一些争论,这种意见分歧甚至存在于医生和病人之间。四、我们医院怎么进行个体化的选择？ 随着我们腔镜技术的进步, 我们科以完成图一所有腔镜技术的储备，而这些术式各有其优缺点或适用范围，我们在对病人完成术前评估后，可根据病人情况进行个体化的手术选择。通常而言，传统的开放手术适用范围广，而腔镜手术适用范围狭窄。如对于良性甲状腺结节手术，选择面最广，在病人及家属理解各类相关并发症等事项后，列表中的方式多数均可选。但对于甲状腺恶性肿瘤，则需要更加谨慎，如早期的甲状腺癌综合其他情况后可能可选择传统手术也可能可以选择表一中部分腔镜手术，可能可以选颈部无疤痕的全腔镜（或机器人）；对于恶性的广泛转移侵犯的患者自然没有什么选择了，可能只能选择颈部弧形或者L型传统开放手术。 总之，临床诊治是非常专业化的过程，疤痕不是最重要的，为了安全有效的诊疗，还请让医生综合评估后，会给你一个个体化的治疗方案。

问题一：什么是甲状腺结节？甲状腺结节是头颈部常见病变，简单定义为甲状腺内影像学可见与周围甲状腺实质分离的病灶。单一的结节并不是正规的诊断，一般需要通过一系列检查尽量予以明确。此外手能够触及的结节不一定真实存在，如炎症等等。反之，有些结节较为隐匿，也无法触及。流行病学数据提示，在5%女性，1%男性可通过体检发现可触及结节，而B超随机筛查可发现19-67%患者存在甲状腺结节，所有这些结节中最终证实为恶性仅5-15%。问题二：哪些结节需要外科医生处理？需要手术的病例主要包括以下几类：1分化性甲状腺癌，如无手术禁忌症，原则上均应手术处理。2甲状腺良性结节，能通过保守治疗，定期随访避免外科治疗，但有以下现象者应考虑手术治疗：1）临床考虑有癌变2）出现压迫症状，如呼吸道、消化道、神经压迫3）有胸骨后甲状腺肿、向纵隔下坠入趋势者 4）合并甲亢（已逐渐被放射性131I 治疗所替代）5）严重影响美容，较大肿块 6）患者思想顾虑过重影响其正常生活者问题三：怎么确定结节是良性还是恶性？和其他疾病诊治一样，需要一系列的诊疗过程，缺一不可。如：一、病史与体检病情、病程、甲状腺功能；头颈部放射病史，甲状腺肿瘤的家族史。体检可以发现异常甲状腺肿大，结节的大小、数目、质地、颈淋巴结的情况，甲状腺结节伴有声嘶、呼吸困难、吞咽困难、颈部异常肿大淋巴结等均是恶性肿瘤的临床证据二、实验室检查血清降钙素、cea水平显著升高提示髓样癌M TC，对于有M TC或M EN 2家族史的患者，应检测基础或刺激后血清降钙素水平。三、影像学检查b超是最主要的检查，可以根据b超的表现进行分级，判别恶性的风险，有经验的b超医师可以发现1-2mm的甲状腺癌。当然，需要的情况下也会增加ct，MRI的检查。四、细胞学检查细针穿刺可获取结节部分组织，是术前可获取的最高级别证据，是有效及可靠的鉴别良恶性甲状腺结节的方法。通过有经验的操作者及细胞病理学专家的努力，FN A的诊断准确率可达95%。在细胞学标本中，也可应用部分分子病理学指标进行辅助诊断，如BRAF基因的检测，有助于提供更多肿瘤相关信息，帮助诊断五、临床医师的判断临床获取的检查有着个体化的特征，任何检查也都存在缺陷如假阳性、假阴性的可能性，需要有经验的医生根据所有检查综合判别。问题四：b超结果怎么解读超声检查对，提示恶性结节的超声特征包括：①微小钙化；②结节边缘不规则或微小叶状边缘，无晕环；③结节内血流紊乱（血管丰富，分布杂乱，血管弯曲、分支）；④低回声结节；⑤甲状腺包膜外侵袭或颈部淋巴结肿大，淋巴结门结构消失、囊性变或淋巴结内出现微小钙化、血流紊乱；⑥病灶前后径大于横径（anteroposterior and transverse diam eterratio，A /T≥1）。以上单一特征无法判别良恶性，需要有经验的B超医生综合判别。对于非b超行业解读都比较困难更不要说是患者了。因此，目前b超行业逐步在使用甲状腺图像、报告和数据规范化体系（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）对结果进行分类，用简单的数字与字母进行分类，有利于识别与交流。目前我院采用统一的报告结论体系TI-RADS。该体系将甲状腺超声图像结论分为以下五大类：随着甲状腺FNA研究的深入和相应临床数据的不断积累，相关诊断名词及其分类系统的标准化和规范化需求日益迫切。由此，美国国家癌症研究所于2007年10月召开了甲状腺FNA的专题会议，议题包括甲状腺FNA的形态学诊断标准、临床意义和分子病理进展等内容，达成了许多共识。《甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统:定义标准和注释》正是这次盛会的成果总结。问题五：细针穿刺细胞学检查结果怎么解读？基于 Bethesda 报告系统，可将甲状腺诊断分为以下几类：Ⅰ：无法诊断（恶性风险 1%~4%）Ⅱ：良性病变（恶性风险 0~3%）Ⅲ：意义不明的细胞非典型性病变，或意义不明的滤泡性病变（恶性风险 5%~15%）Ⅳ：滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤（恶性风险 15%~30%）Ⅴ：可疑恶性肿瘤（恶性风险 60%~75%）Ⅵ：恶性肿瘤（恶性风险 97%~99%这些都是合规的报告描述，出现“无法诊断”“意义不明的。。。”描述也是可能的随着分子生物学进展，部分指标也应用于细胞学穿刺帮助诊断，如BRAF、TERT、TERT等等。总之，临床医生会综合以上各项症状体征、辅助检查，做出临床诊断，指导后续治疗

甲状腺癌手术后，可能出现瘢痕黏连、颈肩部不适。对此，医生为您设计了一套循序渐进的康复操：从术后 6 小时，到术后第 6 天，有侧重点地帮您做好康复锻炼。以下是这套操的动作要领握拳运动术后 6 小时、麻醉清醒后，可以开始握拳运动。五指同时握拳，做 4 个 8 拍，每天 2 次。上臂运动术后第 1 天，上臂做钟摆样动作，前后左右摆动，做 4 个 8 拍，每天 2 次。前臂运动术后第 2 天，活动前臂关节，每个动作做 4 个 8 拍，每天 2 次。肩关节运动术后第 3、4 天，双侧肢体共同用力，注意患侧和健侧用力不要有差别。每个动作做 4 个 8 拍，每天 2 次。颈部运动术后第 6 天，以“前-右-后-左”的顺序做颈部运动，再反向旋转。动作要慢、不要用力。颈部肌肉尽量放松。这套动作做 8 个 8 拍，每天 2 次。完成上述康复计划后，建议您有空就从头复习一下。本文引用自复旦大学附属肿瘤医院与腾讯合作的腾讯医典

其中PTC和FTC统称为分化型癌（differentiatedthyroidcancer，DTC），占全部甲状腺癌的90%以上，恶性程度比较低，患者结局也较好。甲状腺癌的主要治疗方式1外科手术通常包括甲状腺腺体切除和颈部淋巴结清扫。2放射性碘（radioactiveiodine，RAI）治疗适用于DTC。利用甲状腺组织摄取碘的特性，用放射性碘摧毁术后残余的癌组织。3内分泌治疗（也称TSH抑制疗法）TSH（促甲状腺激素，thyroidstimulatinghormone）是脑垂体分泌的一种激素，有调节甲状腺细胞增殖和激素分泌的功能。DTC患者手术后通常需要终生口服甲状腺激素药片，把TSH抑制在较低水平，一方面补充甲状腺激素，一方面可以降低复发风险。4外放射治疗简称“放疗”，用放射线杀灭肿瘤。放疗对多数甲状腺癌效果不理想，并不常用。5靶向治疗针对肿瘤携带的特定“靶点”而精准杀灭癌细胞的方法目前已经有药物用于晚期、治疗困难的DTC和晚期MTC及ATC，部分药物已在国内获批，其使用适应症较为局限需肿瘤专科医生个体化选择。对于难治甲状腺癌，除上市药物外，临床试验也是首选。6化疗用化学药物杀灭体内癌细胞。化疗是晚期甲状腺癌的一种辅助治疗，一般仅适用于未分化/低分化癌。其中，规范的外科手术治疗（甲状腺切除+颈部淋巴结清扫）仍是各类甲状腺癌的首选疗法。医生会在充分评估病情后，为您选择最合适的治疗方案。

甲状腺癌手术后，少数患者会出现呼吸困难、甚至窒息，听上去很可怕。那么，它们为什么会发生？医生会如何应对？您作为患者（家属）需要注意些什么？甲状腺手术为什么可能导致呼吸困难？1一过性喉头水肿甲状腺癌手术需要全麻，气管插管的刺激可能导致术后喉头水肿，从而导致呼吸困难。有呼吸系统疾病（如慢性支气管炎、哮喘等）病史、或吸烟的患者，术后呼吸道分泌物难以排出，聚集于水肿的气道内，会加重呼吸困难。这种呼吸困难一般都是暂时性的，医生会提供吸氧和静脉给药来缓解。您也需要努力排痰，在术前学习并掌握适当的咳嗽方法。作为家属，您需要定期给患者拍背，促进呼吸道分泌物排出。2气管塌陷甲状腺原发肿瘤较大的患者，气管长期受到压迫，气管壁失去弹性。肿瘤被切除后，气管却塌陷了。对此，医生在术中就会评估气道情况。如果认为存在气管软化、可能导致气管塌陷，就会做气管切开或气管悬吊术，保证呼吸道通畅。3术后出血压迫气管颈部区域间隙较小，而甲状腺背面就是气管，出血量大时会对气管造成压迫，严重时导致呼吸困难，甚至窒息。对此，医生会先排查出血的原因，尝试保守治疗，密切观察。如果不能缓解，可能需要迅速再次手术，清除术区血块，仔细寻找出血点，完成止血。4双侧喉返神经损伤喉返神经（recurrent laryngeal nerve, RLN）紧贴于甲状腺的背面，左右各一。它们控制声带活动，调控声带的位置和开合，维持我们的气道功能和发音功能。可以说，我们能正常说话唱歌、吃饭喝水（吞咽），都有赖于喉返神经的辛勤工作。如果手术损伤了两侧的喉返神经，除了会导致声音嘶哑，还会导致呼吸困难，甚至引起窒息。这时需要立即行气管切开才能缓解。永久性双侧喉返神经损伤的发生率较低，绝大多数损伤是暂时性的。气管切开后，度过神经损伤期，医生确认声带可自主张合后，便可将切口关闭。术后呼吸困难，我该怎么办？您和家属需要尽早识别呼吸困难的征象。一旦发现以下情况，要及时通知医生，以便及时处理：本文引用自复旦大学附属肿瘤医院与腾讯合作的腾讯医典

2015 年，美国甲状腺协会（American Thyroid Association，ATA）对甲状腺癌患者术后复发风险做了“分层”，具备以下因素的患者复发风险较高，建议更要严格遵照医嘱定期复查，并密切关注自己的健康。1肉眼可见肿瘤侵犯了甲状腺周围的软组织2肿瘤未能完全切除3出现远处转移4有区域淋巴结转移，同时转移的淋巴结最大直径大于3 厘米5医生判断术后血清甲状腺球蛋白（英文全称为 thyroglobulin，缩写为 Tg）水平异常升高。Tg 是由甲状腺合成、并分泌到血液中的一种蛋白成分，血液 Tg 浓度能反映甲状腺细胞的总量、功能和损伤情况6广泛血管浸润的甲状腺滤泡状癌（血管侵犯大于 4 个病灶）为帮助更多的患者科学、理性对抗癌症，我们组建了抗癌患者社群，专家在群内为病友们做指导分享，解答大家在治疗过程中遇到的难题。病友或家属可扫码添加微信号：uecare112为好友，获得更多帮助！本文引用自复旦大学附属肿瘤医院与腾讯合作的腾讯医典

http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MjM5NjkyNTgwNA==&mid=401771036&idx=1&sn=539bfc99a5b26591869a6e13414fe5f7&scene=1&srcid=0130WgdTVS93z1wVsgxDd5nK#wechat_redirect甲状腺结节让你很纠结？2016-01-29宋琼芳复旦大学附属肿瘤医院岁末年初，又是体检季，如今的常规“体检套餐”里，甲状腺B 超已不是新鲜玩意。但是，当人们拿到体检报告，看见“甲状腺结节，建议随访”时，不免心中一个“咯噔”：什么意思？会不会是肿瘤向我发出了“邀请函”？我该怎么办呢？别慌，本期请复旦大学附属肿瘤医院头颈外科王宇副教授来跟大家详细解释，甲状腺结节该如何鉴别诊断、如何科学应对？王宇 头颈外科副教授、副主任医师、硕导擅长熟悉头颈部常见良恶性肿瘤：甲状腺、唾液腺、软组织、口腔、喉咽、喉肿瘤的诊断和手术治疗；腔镜辅助甲状腺手术；头颈部肿瘤术后缺损修复以及显微外科。专家门诊：周二上午纠结一它是“良民”还是“暴徒”？不少人认为，甲状腺结节就是甲状腺癌的第一步。其实不然。据调查，触诊发现甲状腺结节约有3%~7%；如用超声检查的话，甲状腺结节发生率则为19% ～67% 。其中，以中年以上的女性居多，甲状腺结节的男女之比约为1：5。绝大多数甲状腺结节为良性，恶性占比大约为5%～15%。“我们要明白，所谓结节，只是一种现象的描述，而非正规的诊断，它的良恶性，必须通过一系列详细的检查才能予以明确判断。”王宇表示，“甲状腺结节是指在甲状腺内的肿块，是临床常见的病症。简单定义的话，它是甲状腺内影像学可见与周围甲状腺实质分离的病灶。它可由多种原因引起，临床上有多种甲状腺疾病，如甲状腺退行性变、炎症、自身免疫等都可以表现为结节。甲状腺结节可以单发，也可以多发。”王宇补充说，有时候，触诊所及的结节不一定真实存在，而有可能是炎症等导致了甲状腺肿大；相反，有些结节的位置比较隐匿，因此仅凭手摸的话，可能无法触及，那就需要B 超来进一步诊断。纠结二如有“暴徒”怎么寻找？如何在常见的甲状腺结节中找出可能恶性的病例？可通过以下手段进行鉴别诊断——首先，医生会询问病史。如果有过头颈部放射病史、甲状腺髓样癌（MTC）或多发性内分泌腺瘤病2 型（MEN2）家族史，那就属于高危人群，要提高警惕。同时，医生会通过触诊，也就是用手摸的方式来发现有没有异常甲状腺肿大，以及结节的大小、数目、质地、颈部淋巴结等情况。如果甲状腺结节伴有声嘶、呼吸困难、吞咽困难、颈部异常肿大淋巴结等，均是恶性肿瘤的临床证据。其次，是非常关键的影像学检查。其中，超声检查是目前临床使用最广泛的评估甲状腺结节的检查手段，可准确检出甲状腺结节的大小及数量，对于体检时未触及的甲状腺结节甚至1毫米～2毫米的病灶也很敏感。超声对于鉴别结节性质也很有帮助，可提示恶性结节的钙化、边缘不规则、血流紊乱等特征。近年来，超声弹性成像、血管造影等技术进一步提高了鉴别水平。为了加强超声科与临床之间的沟通、便于甲状腺超声报告的解读，复旦大学附属肿瘤医院采用统一的甲状腺图像、报告和数据规范化体系（TI-RADS）。对于一部分病灶病变不典型、无法完全依靠超声技术确定结节的性质，还有办法——进行超声引导下甲状腺细针穿刺抽吸（FNA）。FNA 是有效以及可靠的鉴别良恶性甲状腺结节的方法。通过有经验的操作者以及细胞病理学专家的努力，FNA 的诊断准确率可达95%。此外，CT 及MRI（核磁共振）判断结节性质虽然不如超声，但对评估结节与周围组织的关系、胸骨后甲状腺肿有价值；CT还可判断淋巴结有无转移。王宇提醒，如果检查发现血清降钙素、癌胚抗原（CEA）水平显著升高，则提示可能为MTC或MEN2。“甲状腺良性结节，能通过保守治疗、定期随访而避免外科手术。但有以下现象者应考虑手术治疗：临床考虑有癌变，或者出现压迫症状如呼吸道、消化道、神经压迫等，或者因较大肿块而影响容貌、影响生活等。”王宇说，“总之，甲状腺结节需由经验丰富医生根据检查进行综合评价，选出需要治疗的病例，而最终的诊断只有依靠手术后病理检查。”纠结三甲状腺依然是“神秘地带”纠结于结节的良恶性鉴别诊断，这自然源于大家对于正在快速增长的甲状腺癌发病率的害怕。“目前在国内外，甲状腺癌的发病率均在逐年增长，比如韩国，无论男女，甲状腺癌的发病率都占据肿瘤排行榜的第一位。上海的甲状腺癌发病率增长较快，目前女性群体中排名第四，已超过27/10 万。”王宇表示，“多数甲状腺癌，比如发病率增长最快的乳头状癌经过规范的手术治疗及后续其他治疗，预后还是很好的，对于其发病率的提高无需过于紧张。”目前对于甲状腺结节乃至甲状腺癌的发病原因依然未明。诸多传闻如“加碘盐导致甲状腺结节增多”等说法甚嚣尘上，但王宇认为并不正确。缺碘或高碘是会导致某些甲状腺疾病产生，但与甲状腺结节是否相关尚无证据。近年来，甲状腺疾病患者人数不断增加，这和人们生活水平提高、健康意识增强、医学检测手段先进、生活压力增大等都有密切关系。当然，甲状腺疾病种类十分复杂，对碘的摄取需要因人而宜、因病而宜。“为什么成年女性的甲状腺结节与甲状腺癌发生率高于男性？为什么某些甲状腺癌发展缓慢而某些甲状腺癌迅速进展与转移？甲状腺，这个掌管内分泌的神秘领域，犹如医学的百慕大之一，还需要我们不断探索、不断研究。对甲状腺癌的治疗也应个体化，未来还需要进行大量的临床及基础研究。”王宇说，“预防甲状腺疾病最重要的方法是积极检查，比如每年做一次甲状腺B 超；对于家族性甲状腺癌、MTC、MEN2 或放射线暴露者，更应提高警惕。如果体检发现甲状腺结节，应找专业医生再次复查甲状腺超声，进一步检查后进行综合评估，及早查出问题所在；根据医生指导确定治疗方案，定期随访，平时放松情绪，注意劳逸结合，增强机体抵抗力。”来源：《大众卫生报》

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转载自医学界：https://mp.weixin.qq.com/s/AJJGCy_yZiVH7RlipLdAFA导语：回应甲状腺癌诊疗领域的诸多争议作者：汪航“甲状腺癌过度诊断这个说法并不恰当”。在复旦大学附属肿瘤医院头颈外科主任王宇看来，诊断只有对错没有过度，基于确切循证医学证据的危险分层、在此基础上区别对待才是重点。“现在有人质疑甲状腺癌过度诊断我认为非常不恰当，难道癌症不该被及时发现吗？”自1990年，美国恶性肿瘤死亡率的下降，与大力推进肿瘤筛查，实现恶性肿瘤早期发现、早期诊断、早期治疗（简称“三早”）密不可分。他承认，目前甲状腺癌的治疗领域还存在争议，但如果片面的告诉大家诊断过度了，只会让更多人不以为然，延误治疗降低生活质量及生存率。再低的死亡率，对应的都是一个个曾经鲜活的生命。”临床中，他见过太多这样的患者，因为觉得是“懒癌”、“幸福癌”，直到发生癌转移或侵犯周围器官才后悔莫及，每次碰到，王宇都觉得既可悲又无奈。门诊之外，他开始投入大量时间做科普，推动甲状腺癌规范诊疗，向病患启蒙医学常识。甲状腺癌是否被过度诊断？随着甲状腺疾病筛查被纳入常规体检项目，近30年间，我国甲状腺癌的发病率升高近3倍，全国肿瘤登记中心的数据显示，我国甲状腺癌发病人数以每年20%的速度持续增长。许多医生、学者将确诊率增加的“矛头”指向了过度诊断。实际上，除了甲状腺癌，目前关于过度诊断的讨论同样存在于乳腺癌、肺癌（原位腺癌）、前列腺癌等肿瘤领域。国内外围绕甲状腺癌“过度诊疗”现象的讨论日渐激烈。去年四月，中山大学学者在《柳叶刀》发表文章指出，2003-2011年间，中国新发甲状腺癌死亡率没有明显变化，这与持续走高的发病率不吻合。基于这一现象，该文章分析认为：中国城市近8成甲状腺癌存在过度诊断。何为“过度诊断”，文章解释为“终生不会引发症状或危及生命的癌症诊断”。2020年，《柳叶刀·糖尿病和内分泌学》杂志的一项研究对26个国家或地区1998-2012年期间15-84岁人群报告的所有甲状腺癌病例进行了分析，认为有超过83万女性甲状腺癌属于过度诊断，其中中国约87%的女性甲状腺癌病例与过度诊断相关，约39万。但王宇认为过度诊断的说法并不恰当。他告诉“医学界”，剖析这些争议的实质是希望能够进行风险分层，筛选出真正高/低危病人予以区别对待——这正是当下肿瘤学研究的热点之一。甲状腺癌真的不会引发症状或危及生命的癌症诊断吗？“甲状腺癌包括了乳头状癌（PTC）、滤泡状癌（FTC）、髓样癌（MTC）、分化差癌（PDTC）、未分化癌（ATC），专业人士关于‘过度诊断’的争议实际上是对于部分低危PTC诊疗意见的分歧，其他病理类型均公认需尽早诊治，其中ATC平均生存期常常不足6个月。”“根据2022年中国癌症中心发布报告，我国甲状腺癌升高同时，其死亡率也在逐年缓慢上升，5年生存率为84.3%，仍低于欧美国家10-14个百分点。从这一数据而言，甲状腺癌的确可能危及生命；而且，站在中国人群的角度更没有不予以重视的理由，比较发达国家还有太多需要努力的地方。同时，需要注意的是，也有其他地区研究显示2014年后，未分化甲状腺癌和乳头状癌年死亡率呈增长趋势。”王宇主任举例称，即使是被批判的韩国筛查，该国开始筛查5年后，甲状腺癌死亡率也开始逐渐下降，就5年相对生存率来看，韩国筛查也带来了患者的生存获益。“这样的受益对我国尚需提高的生存率不需要吗？”甲状腺癌的高发病率是由于筛查吗？中国从未开展过全国性的甲状腺癌筛查，体检中甲状腺超声检查约在2015年纳入高端体检，文章分析的2012年前的快速增长不能用筛查解释。甲状腺癌的病因及疾病进展因素，目前研究并不透彻，部分甲状腺癌的发生与遗传、童年期电离辐射暴露有关，除此以外近年报道肥胖可能也是甲状腺癌的风险因素。而实际上对于低危PTC，王宇所在的甲状腺癌诊治中心已有相关报道。“在术前评估无淋巴结转移的甲状腺微小乳头状癌（PTMC，即≤1cm的PTC）中，术后病理提示存在转移，比例约40%-45%，也就是说目前的术前评估不足以全部检出已经出现转移的PTMC；仍有部分低危PTC随访中出现肿瘤进展、淋巴结甚至远处转移，也就是实际上目前仍缺乏有效手段甄别真正低危者。”从这一角度而言，“甲状腺癌在一定程度上不是过度诊断，而是诊断不足以满足临床需求。”从他在基层了解的情况看，多数人出现症状后才去就诊，这部分病人往往已有肿瘤进展，治疗会更加困难，严重影响生存质量及生存率。同时，在部分高水平的医疗中心甲状腺癌患者经规范治疗后预后与欧美水平相当，但实际不同地区及单位参差不齐。“在甲状腺癌诊治水平未到全国同质化前，发现的那部分病人只是冰山一角，海平面以下还要非常多病人未诊断而任其发展。”王宇解释，与其他恶性肿瘤相比，虽然PTC的生存率和治愈率较高，但如果未及早诊断治疗，部分病人发展到晚期，5%的患者将面临无法手术、局部复发率高等问题，影响生存质量及生存率。即使目前讨论的AS，也是需要密切随访，而不是放任自流。围绕甲状腺癌过度诊疗的问题存在争议是正常的，但临床医生应立足于中国国情，客观对待、科学分析。甲状腺癌发病率的上升不仅仅归因于筛查或诊断手段，更多的原因可还在于环境、生活方式、饮食习惯的改变等众多风险因素的参与，不能因为“”过度诊疗的质疑，而轻易将既往积累的临床经验和“早期发现、早期诊断、早期治疗”带来的疗效获益全盘否定。治疗领域仍有争议“甲状腺癌患者接受了不必要的手术，产生了过度治疗。”临床中，这一观点王宇没少碰到，甚至一些基层的医生也会这样问他。他认为，在甲状腺癌诊断后的处理中，特别是围绕PTMC的治疗策略，医疗圈确实存在争议。2003年，日本库玛医院发表了针对部分甲状腺微癌确诊后不立即手术而先随访观察的临床报告，在监测中发现肿瘤进展才积极手术。使得一部分患者避免了手术，甚至免去终生甲状腺激素替代和手术并发症的痛苦，节约大量的医疗资源和卫生经费。基于此，业内出现了甲状腺癌主动监测(AS或延迟手术)理念。实际上，由于肿瘤的异质性等原因，对于发现时较小的PTC理论上有两种进展的可能性。一部分患者结节没有进展而伴随终身，到死也不发病，这类可以划入低危型PTC；另一部分患者的病灶从小开始长起，进而侵犯周围的神经、肌肉、气管、食道；或发生淋巴结转移、肺转移、骨转移等，任其发展可能致残或致命。PTMC等等术语可能误导患者和临床医生，而临床指南需依赖于多种病理特征，而不是仅仅根据大小来为诊断为PTC的患者制定个性化的风险分层方案。因此在近期发表的WHO第5版甲状腺肿瘤分类中，建议“乳头状微癌，PTMC”不再被归为一种独特的亚型。在中国抗癌协会（CACA）甲状腺癌诊治指南2022版中也指出：AS临床实践中仍有很多问题：（1）仍有部分低危PTC随访中出现肿瘤进展、淋巴结甚至远处转移，也就是实际上目前仍缺乏有效手段甄别真正低危者（2）AS实施缺乏统一的标准化操作规范，例如选择标准、随访周期、TSH的控制范围以及手术时机的把握等；（3）AS所需投入时间、精力、经济成本未必低于早期手术，患者通常需要承担更大心理压力；（4）在国内医疗环境下如何实施AS，仍是临床医生面对的挑战。王宇介绍，对于低危型PTC，近年来还出现了以射频和微波消融为代表的热消融治疗方式，但此类手段也存在较大争议。“临床证据确实显示了一部分良好的治疗效果，表明其具有成为某些低危型甲状腺癌一种新选择的潜能。但由于治疗后随访时间尚短，国内使用指征混乱，各地技术水平不齐，大量患者未经过充分的临床决策而直接在B超诊断后进行，各中心已经报道了部分消融后残留的病例。”中国抗癌协会（CACA）甲状腺癌诊治指南2022版中指出，外科治疗是TC最核心的疗法，绝大多数患者也是唯一根治治疗手段；不推荐将热消融技术作为治疗PTMC的常规手段。临床中，王宇更强调甲状腺癌的个体化治疗。他觉得疾病治疗是一盘棋，在符合综合治疗原则的前提下，TC的治疗需医患双方共同对肿瘤本身、患者性格、家庭、工作、重视程度以及心理承受能力进行评估，根据中国国情实现真正的个体化治疗。“根据目前的研究数据，成功的主动观察前提为对低危型PTC的严格筛选，以及患者本人的心理承受能力，医患双方必须客观认识到目前尚没有非常精确的区分方式。甲状腺癌的诊断与治疗还远未触及天花板，未来也必然迈向精准诊疗。”成为一位优秀的头颈外科医生自2000年进入复旦大学附属肿瘤医院至今，王宇已在头颈外科工作了22年，每年手术量上千台。作为全国最大的甲状腺癌诊治中心之一，他所在的头颈外科年门诊量超过11万例，在包括难治性以及复发转移的甲状腺癌及头颈部肿瘤治疗中形成了一系列经验和做法，在既往传统传统手术体系基础上拓展完成以达芬奇机器人手术为核心的头颈部肿瘤个体化微创手术体系。年手术量在去年突破8800例/年，其中甲状腺癌7600例/年，居国内各大肿瘤诊治中心首位。头颈外科与放疗、化疗、病理、影像、核医学、内镜、护理等MDT团队成员合作开创出一条值得同行借鉴的甲状腺癌规范化诊治模式以及头颈部肿瘤多学科综合诊治模式，旨在为患者提供规范、合理、科学、最佳的综合治疗。研究和手术做了不少，但王宇还是习惯把自己称为“初学者”和“年轻人”，他觉得只有抱着不断学习的心态，学科才能有更好发展。2007年，微创手术在国内甲状腺领域还处于发展初期，王宇就开始尝试这种技术。即便有反对的声音，但他认为自己是一个外科医生，多掌握一样技术，对病人就多提供一种治疗选项，同时只有参与新技术的研究与应用才有发言权、才能去引导、实现规范化治疗。“我当时尝试腔镜微创手术也是向前辈学习，循序渐进的，从良性结节做起，完成技术储备，同时反复总结积累经验。时至今日，机器人/腔镜甲状腺手术在日益细分的个体化治疗中有非常重要的意义，虽然不是所有患者都适用这一技术，但为患者的规范治疗提供了个体化方案。”在他看来，一位优秀的头颈外科医生绝不仅仅是开刀匠，求索是一种可贵的品质，需要不断学习并对整个综合治疗方案进行全局把控。而这些积极尝试的背后，是想患者所想的同理心。门诊中，他总能遇见对甲状腺癌不以为然的患者。但实际上，在作为国家级癌症中心的复旦大学附属肿瘤医院中，头颈外科收治大量难治性晚期甲状腺癌患者，鉴于国内外治疗手段有限，仍存在较高的死亡率。因此，关于甲状腺癌的系统性治疗的发展还任重道远。复旦肿瘤头颈外科将医院临床试验平台优势与头颈肿瘤MDT优势相结合，创立晚期甲状腺癌临床科研一体化流程，布局攻关包括未分化癌、髓样癌、分化型甲状腺癌在内的局晚甲状腺癌临床疑难问题，开展多项临床试验，积极探索新辅助治疗与手术治疗相结合的诊疗模式，打破治疗瓶颈，造福更多患者。临床工作中，经常可以发现，很多患者接受的是非专业自媒体传播的“伪科学”，不仅不利于健康，反而会造成健康损害。“科学普及是与与科技创新同等重要的位置”，自2011年起，复旦大学附属肿瘤医院头颈外科在吴毅、嵇庆海、李端树、王宇等各位教授努力下，连续10多年围绕甲状腺肿瘤的标准化诊治开展了系列科普宣传活动，并鼓励年轻医生投入科普工作。近几年，在王宇主任的带领下，科室组成专家组，采取“线下科普-线下义诊-线上义诊-新媒体科普-传统媒体访谈”等一系列全媒体活动，其制作的科普短视频入围了2021首届医生科普大赛（上海）百强榜，并带领科室医护创作了形式多样的科普作品，获得“2021上海科普教育创新奖三等奖（科普成果类）：甲状腺肿瘤科普‘诊断-治疗-随访’三位一体系列活动”等荣誉。王宇说，头颈外科人永远在路上，未来将继续探索并推广复旦肿瘤头颈肿瘤规范治疗模式，做科普工作，为抗癌事业添砖加瓦。

勿以癌小而不畏，基因分层定险恶——解读新版WHO甲状腺肿瘤分类近日，世界卫生组织（WHO）公布了第5版内分泌与神经内分泌肿瘤分类（以下简称WHO新分类）。作为目前最常见的内分泌系统肿瘤，甲状腺肿瘤的分类和定义在此版本中有了不少变动，既有新概念的引入，又不乏旧认知的摒弃。对于专业领域医疗人员，此次更新是甲状腺肿瘤分类理念的一大革新。那么对于广大甲状腺癌患者，定义更新是否带来了治疗方式和药物选择的改变？复旦大学附属肿瘤医院头颈外科主任王宇教授携手病理科陈彤箴教授、朱晓丽教授针对WHO新分类的诊疗价值为患者进行解读。自2017年发布上一版WHO甲状腺肿瘤分类以来，经过全球临床及科研人员的不懈努力，我们对甲状腺肿瘤的基因背景和生物学行为有了进一步的认知。深入的基础研究带来了革新的治疗理念，各类免疫及靶向药物应运而生，为既往难治性患者提供了新的治疗选择和生存机会。基于这5年来的研究成果，WHO对甲状腺肿瘤的分类和定义进行了知识更新。新版分类强调了基因背景对肿瘤生物学行为的决定性作用，突出了以基因为导向的未来甲状腺肿瘤治疗策略。对于甲状腺结节及甲状腺癌患者而言，本次更新主要有以下几大临床意义：1、 强调了以基因为代表的生物标记物在甲状腺结节诊断中的作用WHO新分类以肿瘤细胞来源、病理特征、分子分类和生物学行为作为评判标准，将滤泡细胞源性甲状腺肿瘤重新分为良性、低风险和恶性肿瘤三大类。（1）良性肿瘤涵盖滤泡性腺瘤（RAS突变）、具有乳头状结构的高功能腺瘤（TSHR、GNAS或EZ1突变）和嗜酸细胞腺瘤（线粒体基因组、GRIM19突变）。新版定义中详细描述了三者除形态学区别以外的独有基因事件。临床常见的结节性甲状腺肿被新术语命名为“甲状腺滤泡结节性疾病”。（2）低风险肿瘤包括具有乳头状核特征的非侵袭性甲状腺滤泡性肿瘤（NIFTP）、恶性潜能不确定的甲状腺肿瘤（UMP）和透明梁状肿瘤（HTT）。低风险是指在形态和临床上介于良性和恶性之间的交界性肿瘤，具有转移的可能性，但发生率极低。这一分类旨在降低该部分肿瘤的过度治疗。WHO指出这些类别的肿瘤需仔细筛查BRAFV600E、TP53、PIK3CA或TERT等高危突变。排除恶性肿瘤的基因突变后，低风险肿瘤可行甲状腺叶切除术，不需后续放射性碘治疗。（3）恶性肿瘤根据基因背景和侵袭性进行分层。甲状腺乳头状癌（PTC）根据病理形态分为多种亚型，代表BRAF样恶性肿瘤，而浸润包裹性滤泡亚型PTC与滤泡性甲状腺癌代表RAS样恶性肿瘤。滤泡细胞源性恶性肿瘤(FCDTC)的不良分子标志物包括：PTC中，BRAF与TERT突变的协同作用提示远处转移风险的增加和总生存率比较低。存在1q染色体获得及PLEKHS1启动子突变的PTC预后较差；FTC中，TERT启动子突变与远处转移和患者预后不良有关。有TP53突变和高肿瘤突变负荷的患者预后差；PTC和FTC中，DNA高甲基化提示患者预后较差；嗜酸细胞性甲状腺癌通常与线粒体DNA突变和各种拷贝数改变有关。目前仍有＜10%的甲状腺结节患者无法靠细针穿刺得出明确术前诊断，WHO甲状腺肿瘤新分类提倡应用下一代测序技术（检测BRAF、TERT、NTRK3等关键基因）作为补充诊断方法。2、 肿瘤亚型定义化繁为简，更注重结合临床实践应用此版WHO新分类在经典的组织病理学中强调了分子特征，获得患者肿瘤的基因背景信息更有助于判断预后和预测靶向治疗疗效。另外，此次分类在以病理特征为导向的基础上，更重视结合临床实践应用，取消了不具有临床相关性、不影响患者预后的病理亚型。据此，可为患者提供个性化风险分层方案。分类中最主要的亚型定义变更包括：（1）肿瘤大小不再作为PTC的亚型分类依据，<1cm乳头状微癌不再是独立亚型，而是根据>1cmPTC的亚型分类依据（包括病理形态、生物学行为及基因变异等）进行区分。（2）不再使用“Hurthlecell”的术语，嗜酸细胞癌（Oncocyticcarcinoma）是指嗜酸细胞性滤泡来源的肿瘤（>75%区域为嗜酸性肿瘤细胞），不应有PTC核特征（如果有则归为嗜酸细胞性PTC，OncocyticPTC）及高级别分化特征（坏死及核分裂像>=5个/2mm）。（3）高级别滤泡细胞源性恶性肿瘤包括两种：低分化癌及高级别分化性甲状腺癌，二者都具有活跃的核分裂及肿瘤坏死，而不具备未分化癌的组织形态及临床行为。（4）未分化癌具有未分化组织形态，鳞状细胞癌是未分化癌的亚型之一。（5）滤泡源性癌混合髓样癌成分的甲状腺癌被单独归类，髓样癌分级依据包括核分裂，肿瘤坏死及Ki67增殖指数。3、 建议对特殊类型甲状腺癌进行强制基因检测，以筛选靶向药物适应症本次更新建议对于未分化甲状腺癌必须检测BRAF突变情况，用以筛选患者是否适用于BRAF+MEK抑制剂组合用药。对于甲状腺髓样癌患者，建议检测RET突变情况作为辅助治疗的判断依据。WHO新分类强调，驱动基因是甲状腺癌发生发展的根本驱动因素。如BRAF、TERT、RET融合等基因突变的发现为晚期PTC、高级别甲状腺滤泡上皮起源的癌、未分化癌患者的辅助诊断、肿瘤生物学行为、预后判断及高效精准靶向治疗提供了可靠依据。中国抗癌协会发布《中国肿瘤整合诊治指南(CACA)甲状腺癌2022版》也将分子检测写入病理诊断的推荐，认为基因检测有助于提高确诊率，判断肿瘤侵袭性和生物学行为，并对晚期甲状腺癌的精准治疗具有重要指导意义。此次，WHO将“乳头状微癌”这一分类取消，是基于临床上存在一组微小癌表现出“小原发灶大转移”、“小肿瘤但局部晚期”或是术后复发等具有侵袭性的生物学行为。其实，微小癌是一大群具有不同病理特征和生物学行为的甲状腺恶性肿瘤的合集，既往“微小癌”的分类对临床医生和患者产生了误导。“微小癌”并不等同于早期甲状腺癌，仅凭肿瘤尺寸无法判断患者预后。患者肿瘤的基因背景信息才是判断预后和预测靶向治疗疗效的可靠指标，可据此对患者进行风险分层并提供个体化诊疗方案。对于甲状腺癌患者而言，本次更新意味着患者可通过基因检测对自身甲状腺肿瘤分类、预后及治疗方面的了解更加全面和深入。目前，不少甲状腺特定基因突变点的检测项目和靶向治疗药物已在临床实践中广泛应用。未来，我们期待有更多疗效好、副作用少的药物不断为晚期甲状腺癌患者带来更多治疗希望和临床获益。[1]BalochZW,etal.Overviewofthe2022WHOClassificationofThyroidNeoplasms.EndocrPathol.2022;33(1):27-63.[2]中国抗癌协会发布《中国肿瘤整合诊治指南(CACA)甲状腺癌2022版》

甲状腺术后通常会服用甲状腺素片，对于剂量的调整，是随访的主要内容，更是门诊咨询的重点，本文结合中国抗癌协会发布《中国肿瘤整合诊治指南(CACA)甲状腺癌2022版》等相关指南进行解释1.甲状腺癌术后内分泌治疗的主要内容甲状腺癌术后内分泌治疗主要包括三个方面：分化型甲状腺癌（DTC）术后的TSH抑制治疗；差分化甲状腺癌（PDTC）、髓样癌（MTC）和未分化癌（ATC）术后的甲状腺激素替代治疗。  2.DTC术后TSH抑制治疗的目标一方面补充手术造成的甲状腺激素缺乏，另一方面抑制DTC细胞生长，从而降低复发转移风险。目前，临床上倡导根据初始复发危险度分层设定相应TSH抑制目标。初始复发风险低危且治疗反应良好的DTC，可采用“相对抑制”目标，即TSH维持正常低值（<2.0mU/L），5-10年后转为甲状腺激素替代治疗。注：1.表中的0.5(mU/L)，代表TSH的参考范围下限，根据检测试剂盒可为0.3~0.5(mU/L)。2.TSH抑制治疗的副作用风险：低风险：绝经、心动过速、骨量减少；中风险：年龄>60岁、骨质疏松；高风险：房颤。抑制治疗副作用风险较高者，应在可耐受情况下，尽量接近或达到TSH抑制治疗目标。3.初始复发风险为高危的DTC，如果疗效满意，持续5-10年TSH抑制治疗后，可转为甲状腺激素替代治疗，即TSH不超过正常上限即可；初始复发风险为高危的DTC，如果疗效满意，可将TSH控制于0.1-0.5mU/L持续5年，再按本表调整TSH抑制治疗目标。  3.DTC术后TSH抑制治疗的用药和服法为TSH达标需要应用外源性甲状腺素者，TSH抑制治疗用药首选左甲状腺素（L-T4）口服制剂。干甲状腺片中甲状腺素剂量和T3/T4的比例不稳定，且与人体生理性T3/T4比例不符，故不建议在长期抑制治疗中作为首选。但部分接受甲状腺全切及131I清甲治疗的DTC，单纯应用L-T4后血清T3水平和T3/T4比值低于正常人，或生化学和甲状腺功能指标已经达标，仍存在乏力、认知减退等症状时，可考虑将部分L-T4更换为干甲片（转换剂量关系：干甲片60mg约对换L-T488μg）或T3制剂（我国尚未上市）。L-T4的服法首选早餐前60分钟空腹顿服。特殊情况下如不能保证晨间空腹用药，次选睡前口服。如有某日漏服，可于第二天服用双倍剂量。部分患者需据冬夏季节TSH水平变化调整L-T4用量（冬增夏减）。某些食物（如食物纤维添加剂、大豆蛋白、柚子汁、咖啡等）和补充剂（如钙、铁等）可影响L-T4的吸收，故应与L-T4服用间隔4小时以上；如难保证，则应相对固定L-T4及上述食品和补充剂的摄入时间。 4．DTC术后TSH抑制治疗的L-T4剂量和监测 TSH抑制治疗的剂量通常高于单纯替代治疗的剂量，一般约为1.5~2.5μg.kg-1.d-1。治疗起始剂量和达到完全替代剂量所需时间因年龄、体重、伴发疾病及合并用药等情况而异。对行甲状腺全切、年龄<50岁且既往无心脏病史的DTC，可直接启用目标剂量。>50岁如有冠心病或其他高危因素，初始剂量为12.5~25μg/d，调整剂量宜慢，以防止诱发加重心脏病。治疗初期和L-T4调整剂量期间，每4~6周监测甲功，TSH达标后1年内每2~3月、2年内每3~6月、5年内每6~12月复查甲功，以确保TSH维持在目标范围内。  5.TSH抑制治疗期间的副作用和风险管理高龄、TSH抑制治疗的程度和持续时间，以及合并疾病，是TSH抑制治疗相关不良事件发生的主要因素。当TSH长期被抑制到低于正常下限（即亚临床甲状腺毒症）、特别是TSH<0.1mU/L时，多种不良事件的风险显著增高，包括心血管疾病、心房颤动、骨质疏松症（Osteoporosis，OP）和骨折等，在老年人和绝经后妇女中最明显。通过正确的风险管理避免或减少TSH抑制治疗副作用。制订TSH抑制治疗目标时，应兼顾副作用风险，不要一味求低。

中新网上海5月27日电(陈静王懿辉王蕴珺)中国甲状腺癌患者5年生存率为84.3%，仍与先进发达国家存在差距。出现这种差距的主要原因是什么？复旦大学附属肿瘤医院头颈外科主任王宇教授27日接受记者采访时表示：“早诊率低、晚期甲状腺癌临床诊治不规范，导致碘难治性、局部晚期以及进展期甲状腺癌的发病率有了增长。”他呼吁，进一步提高公众健康意识，定期体检；尤其对于有甲状腺癌家族史、有放射线接触史等高危因素的人群，应该定期到医院接受筛查；医务工作者要规范诊治并对难治性及局部晚期甲状腺癌持续攻关，提高这些患者生存质量、降低其死亡率。本周是国际甲状腺知识宣传周。据2022年中国癌症中心发布的报告显示，中国甲状腺癌的标化发病率从1990年的1.4/10万人年上升至2016年的14.65/10万人年。王宇介绍：“规范治疗是首位，疗效和预后是根本。”其所在的复旦大学附属肿瘤医院头颈外科手术治疗甲状腺癌有开放手术、腔镜手术、和机器人手术。这位专家表示，机器人甲状腺癌手术在喉返神经保护、甲状旁腺保护、喉上神经保护等方面具有很大优势。“但对于原发肿瘤大、侵犯周围组织、肿瘤广泛转移的患者不适合行机器人手术”，王宇教授指出，甲状腺癌新技术在临床应用的前提是充分、完善的个体化评估，包括各项术前检查，结合甲状腺癌性质、病理类型、病期、性别、年龄、既往疾病、个人需求等综合评判下对患者制定个体化的治疗方案。据悉，复旦大学附属肿瘤医院头颈外科是国家级肿瘤微创介入进修与培训基地，开展了良性甲状腺结节的B超定位下消融手术。这一技术为甲状腺良性结节患者提供了又一个体化治疗手段。王宇介绍：“临床中，我们接诊了不规范消融治疗后导致肿瘤残留、复发、转移等情况的病例，经总结分析相关病例后获得甲状腺肿瘤消融经验和做法成果发表于《Thyroid》杂志，并被《射频消融及相关超声引导下消融技术治疗良恶性甲状腺疾病：国际多学科共识》收录。”目前，复旦大学附属肿瘤医院甲状腺癌5年生存率达98.5%、10年生存率94.9%，比肩国际先进发达国家水平。与其他恶性肿瘤相比，甲状腺癌是一种进展较慢的实体肿瘤，被称为“懒癌”，是目前所有恶性肿瘤中生存率和治愈率较高的癌症。据了解，早期5年相对生存率可达95%以上，但仍有5%的局部晚期甲状腺癌患者面临无法手术、局部复发率高等问题，成为甲状腺癌死亡率呈现上升的主要原因。王宇教授坦言，前来求助的许多复杂难治性甲状腺癌患者，曾四处求医。“我们不能成为他们生命的‘最后一站’，而要努力成为‘新生’的起点。”据了解，其所在科室广泛开展各类晚期甲状腺癌的临床研究，覆盖靶向、免疫治疗，晚期甲状腺癌患者除了可使用已上市药物外，还可以使用到与国际接轨的、新研制的靶向、免疫药物，这让许多三线治疗失败的患者在临床试验中获得重生的机会。采访中，王宇教授告诉记者，其牵头的局晚期甲状腺癌新辅助治疗中的有效性和安全性研究临床成果证实了安罗替尼在甲状腺癌新辅助治疗中的抗肿瘤活性。这项甲状腺癌新辅助治疗系统性、前瞻性临床研究结果表明，安罗替尼新辅助治疗或是局部晚期甲状腺癌治疗的新选择。(完)

甲状腺未分化癌（anaplasticthyroidcancer，ATC）是所有甲状腺肿瘤中恶性程度最高且预后极差的一个病理分类.它的病情进展极快快，平均生存期为2.5～6.0个月，6个月致死率为68.4%，12个月致死率可达80.7%。然而由于ATC的发病率低、进展又快，大众对这一疾病缺乏认知，来医院就诊时往往已有呼吸困难等气管压迫症状，因此，我们来认识下“极其凶险”的未分化癌，做到早发现早治疗，让“不可治”变为“可治”。1.病因甲状腺未分化癌病因不明，其发生受环境、遗传和激素因素的影响。近年来,对甲状腺未分化癌的发生和发展的分子机制研究有了很大的进展。目前发现基因突变(如配对盒基因8（PAX8）、抑癌基因TP53、Ki-67、BRAFV600E等的突变)可能在甲状腺未分化癌的进展中起着重要的作用。2.临床表现ATC多发生于老年患者，发病年龄65～69岁，男性较女性少见，临床约80%表现为迅速增大的肿块，其次是声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难等症状，主要是由于ATC恶性程度高，进展速度快，常累及周围结构引起症状。临床表现为以下症状时需注意ATC的可能：①患者年龄较大；②颈前肿物近期增长迅速且质硬固定；③分化型甲状腺癌多次手术史，颈前肿物复发且增长迅速；④伴呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑和（或）颈部疼痛症状且进展速度快。约50%的患者在就诊时有远处转移。3.治疗ATC的治疗以多学科综合治疗为主，包括手术、放疗、化疗。对于可切除的ATC病人，推荐行甲状腺全切或近全切+治疗性中央区和侧颈区淋巴结清扫。如果有气管或食管侵袭，可考虑行局部区域性切除手术以获得姑息治疗。如果进行根治性切除，则需要多学科综合治疗协作组（MDT）根据疾病的程度、手术根治性、气管和食管重建以及对预期术后治疗（如放化疗）的影响等进行全面讨论后才能作出决定。近年来，靶向治疗越来越多地被应用于无法手术切除的晚期ATC病人。BRAFV600E是ATC中最常见的基因突变，因此，2018年美国FDA批准BRAF/MEK抑制剂组合（达拉非尼+曲美替尼）用于治疗携带BRAFV600E突变的ATC病人。对于ⅣC期NTRK和RET基因融合的病人，指南推荐在临床实验背景下使用FDA批准的TRK抑制剂（拉罗替尼和恩曲替尼）和RET抑制剂（塞尔帕替尼和普拉替尼）。除了基因突变和基因融合，ATC也具有免疫浸润的特点并且肿瘤表达程序性死亡配体-1（PD-L1）等免疫标记物。有研究表明，联合治疗（包括免疫治疗）对ATC病人有效。此外，回顾性数据分析表明，靶向治疗联合免疫治疗可明显改善ATC病人预后。目前，我中心正在开展苹果酸法米替尼联合卡瑞利珠单抗治疗的II期临床试验，入组的15名患者中有8位患者达到部分缓解（PR），客观缓解率（ORR）66.7%，疾病控制率（DCR）91.7%，8例PR患者中有4例接受了根治性手术治疗，已有患者无病生存超过22个月。另外，针对BRAFV600E突变ATC患者的药物临床试验也已在我中心开展。因此有需求的病人可至我院头颈外科专家门诊就诊咨询。

2022年6月26日16点，携手《医晓得》推出“甲状腺癌在线义诊”。届时将有复旦大学附属肿瘤医院头颈外科王宇主任带领专家团队带来公益科普，把你想问的都来告诉我们吧！扫描图中2d码即可了解详情

复旦大学附属肿瘤医院互联网医院，出常规运行外将开辟周日义诊，具体可按提示进入：微的信搜寻“复旦大学附属肿瘤医院”公的众的号”———左下角展开菜单选择“互联网医院”———页面点击“义诊”相关链接即可。线上见

随着B超和穿刺技术的普及，大量的甲状腺癌患者于疾病早期即被诊断并接受规范治疗，从而获得了良好的预后，也使得有人认为甲状腺癌是一种“懒癌”。但在临床上，仍然有相当一部分的局部晚期患者面临无法手术、手术范围广、创伤大、局部复发率高等困境，这部分是甲状腺癌患者主要死亡原因之一。近年来关于甲状腺癌所谓“过度治疗”现象的讨论日渐激烈。但所谓物极必反，我们在临床上也观察到相当一部分患者，为了避免所谓“过度治疗”而错过了规范化诊治的正确时机，令人扼腕。因此，为了让患者的“纠结”变得更为合理、可控并且有的放矢，需要我们更加明确所谓低危型甲状腺癌的概念并加以推广。什么是低危型甲状腺癌？尽管甲状腺癌总体上预后良好，但是在手术前，并非所有初经诊断的可疑恶性结节都可以作为“懒癌”来对待。低危型甲状腺癌是指极低危的甲状腺乳头状微癌（单灶、最大径＜1cm、无局部外侵倾向、无临床怀疑的淋巴结或远处转移、细胞学未提示高危亚型），这一概念最早来源于美国甲状腺协会（ATA）编写的临床指南，最近一版于2015年见刊，符合低危型甲状腺癌的患者在手术方式、术后内分泌抑制、同位素治疗和随访等方面的处理均有特定建议。但是ATA指南对于低危型甲状腺癌的定义包括了多个术后病理因素，使其无法很好地在术前指导相应患者的初次治疗策略。近年来，随着甲状腺癌主动监测(ActiveSurveillance，AS，或延迟手术)理念的提出，有作者希望在治疗前即可尽量准确地筛选出低危型甲状腺癌的患者，只有这类患者才可以在不影响治疗效果的前提下，以正确的方式进行合理的“纠结”。结合日本、欧美和国内的文献报道，通俗的讲我们可从以下五个方面进行判断：结节大小最初日本提出的标准为1cm，目前认为5mm以下可以更有效地剔除脉管侵犯、淋巴结转移等不良病理因素。但实际上多中心的数据提示仍有相当一部分此类结节术后病理提示肿瘤外侵或淋巴结转移。结节位置B超或CT下未紧贴甲状腺包膜，尤其是内侧气管旁和背侧包膜，至于距包膜的安全距离则尚无有力证据进行界定。穿刺病理传统的甲状腺乳头状癌较为安全，排除高危的乳头状癌亚型、去分化癌和甲状腺髓样癌，实际上高危亚型或滤泡性癌通常难以通过术前穿刺判断。转移淋巴结B超下排除具有可疑淋巴结转移的患者，但实际上B超对某些部位的转移淋巴结检测敏感度并不理想。基因事件有条件的情况下，尽量通过基因检测排除各种高危基因突变和融合。低危型甲状腺癌/结节患者的正确“纠结”方式检查发现低危型甲状腺癌或可疑结节后，患者产生纠结的方面主要有两类情况。1.B超发现＜5mm的4a级以上结节此时由于穿刺的准确率会因结节较小而降低，因此若结节位置未贴近甲状腺包膜且无淋巴结转移，穿刺困难者可以暂不穿刺直接进行主动观察，通常以三个月为周期进行B超随访观察结节大小变化。但如果结节位置不佳或有淋巴结转移，则应更积极进行细针穿刺。2.B超发现5mm-1cm的可疑结节且穿刺确诊为甲状腺乳头状癌此类患者最常发生对于下一步处理策略的纠结，因为这一阶段可选择治疗方式较为多样，包括传统开放性手术、腔镜/机器人手术和主动观察等等。其利弊可总结如下：开放性手术优势在于治疗最为彻底，预后极佳，效果近似于根治，同时适用于肿瘤贴近包膜、肿瘤较大、淋巴结转移以及需术中探查等各种情况。劣势为颈部疤痕存在及潜在的手术风险。腔镜/机器人手术优势为可在进行彻底手术的同时保证颈部无疤痕。劣势为适应症小于开放手术、远处建腔创伤、存在术中中转开放风险等。因此对患者有一定选择性，严格选择符合低危型标准的患者有助于规避以上缺陷，达到与开放手术近似的效果。关于开放及腔镜/机器人的选择，可参考我的另外一篇文章：机器人、腔镜、开放手术？如何实现甲状腺的个体化手术主动监测(ActiveSurveillance，AS或延迟手术)主要应用于（1）极低危的甲状腺乳头状微癌（单灶、最大径＜1cm、无局部外侵倾向、无临床怀疑的淋巴结或远处转移、细胞学未提示高危亚型）；（2）合并其他疾病需优先治疗（如其他恶性肿瘤或内科疾病）；（3）预期寿命较短。另外，部分无法手术的晚期DTC，瘤灶可能长期稳定，随访无进展征象，亦可考虑AS。本文涉及的为第一种情况，即暂不处理，密切随访，尽可能将手术推迟。若观察过程中肿瘤一直无进展，理论上患者可以实现真正避免手术。但仍需要清楚认识到以下问题（1）仍有部分出现肿瘤进展、淋巴结甚至远处转移导致手术范围扩大等不良后果，年轻和怀孕可能是其危险因素，由于缺乏有效手段甄别真正低危者，因此AS实施存在一定风险；（2）AS实施缺乏统一的标准化操作规范，例如AS的选择标准、随访周期、TSH的控制范围以及手术时机的把握等，究竟肿瘤增大多少时需要手术介入，仍无统一结论；（3）从成本效益分析，AS所需投入时间、精力、经济成本未必低于早期手术，患者通常需要承担更大心理压力；消融、手术，选哪个？近年来出现了以射频和微波消融为代表的微创治疗方式，但目前主要用于良性甲状腺肿瘤的治疗。对于此类手段是否可用于低危型甲状腺癌在业界仍然存在较大争议，但必须承认越来越多的证据显示了一部分良好的治疗效果，表明其具有可能会成为某些低危型甲状腺癌一种新的选择的潜能。但是由于治疗后随访时间尚短，国内使用指征混乱，各地技术水平不齐，大量患者未经过充分的临床决策而直接在B超诊断后进行，各中心已经报道了部分消融后残留的病例。因此我们认为目前消融常规用于低危型甲状腺癌的时机尚未成熟，应在严格设计的临床研究基础上逐步进行探索开展。同时必须认识到，消融作为治疗的一部分，应形成临床外科医生为主体进行全程管理的基础上，影像科医生辅助的多学科协作模式。总而言之，并非所有甲状腺癌均为懒癌，低危型甲状腺癌的概念非常重要。明确定义并进行严格筛选后的低危型甲状腺癌患者可以在穿刺时机、治疗时机和治疗方式等多方面进行充分合理的“纠结”。甲状腺癌的治疗需医患双方共同对肿瘤本身、患者性格、家庭、工作、重视程度以及心理承受能力进行评估，从而实现真正的个体化治疗。