郑铁医生的科普号

心外科术后运动康复什么是心脏康复？包括医学评估，运动处方、饮食处方、心理处方、戒烟处方、控制危险因素、患者健康教育和生活指导。理解为心血管疾病的综合性康复，心脏康复是一个综合的方案，帮助患者管理健康。 什么是心外科术后运动康复？心脏手术对患者的心肺功能有较大的影响,对患者的体力和心理有一定的限制,心脏术后运动康复是通过综合的康复方案减轻症状，提高功能水平，达到较佳的功能状态，使病人在身体、精神、职业和社会活动等方面尽快恢复正常和接近正常 。 国外循证医学报道心脏康复的好处甚多，心脏病患者都可以从康复中获益。简而言之可以降低全因死亡率15%-28%，降低心血管病再发率、减少再入院率、改善生活质量、改善功能水平和运动能力，从而达到延长生命的目的，康复费用远低于预防用药。参考文献如图所示。

指伴有气体代谢测定（氧摄入量，二氧化碳排放量等气体交换指标）,它不等同于平板运动，也不等同于静息肺功能。心血管系统与呼吸系统的基本功能是维持细胞呼吸。CPET通过综合心与肺，在一定功率负荷下测出摄氧量和二氧化碳排出量等代谢指标，通气指标及心电图变化，所以它反映细胞呼吸功能的变化，反应人体的最大有氧代谢能力和心肺储备能力。用来评估运动耐量、心肺功能水平、运动风险、评估疾病预后、手术风险、不明原因的呼吸困难、健康状况、制订运动处方指导心脏康复方案实施。 心肺运动试验绝对禁忌症： 1.近期急性心肌梗死2.不稳定型心绞痛3.尚未控制的心律失常4.严重的主动脉缩窄及降主动脉瘤5.急性心肌炎或心包炎6.急性充血性心力衰竭7.急性呼吸衰竭、静息时血氧饱和度﹤85%8.近期有动脉栓塞或肺栓塞9.肺水肿或明显肺心病 心肺运动试验相对禁忌症： 1.静息状态下心率大于120次/分2.中度瓣膜性心脏病3.水电解质异常4.未控制的高血压（收缩压＞220mmhg或舒张压＞110mmhg）5.频发室性期前收缩或房性期前收缩6.妊娠与严重贫血7.室壁动脉瘤8.中到重度肺动脉高压 心肺运动试验操作流程： 1.介绍检查的目的、步骤、意义及有可能发生的危险，签属知情同意书。 2.查看受试者病史、症状、以往重要的心脏检查结果及其他临床资料，评估心肺运动试验的风险度。3.采集12导联心电图，测量血压，进行肺容量、流速容量环、分钟最大通气量测定。4．佩戴合适的面罩，骑行于踏车上，开始心肺运动试验包括静息、热身、运动、恢复、四个阶段，整个过程中严密观察患者的心电信息及气体代谢指标变化。 心肺运动试验终止标准： 1.随功率递增，血压下降低于运动前标准。 2.中至重度心绞痛发作。 3.出现中枢神经系统症状如共济失调、眩晕、感觉异常、意识障碍。 4.灌注不良的征象：末梢循环凉，皮肤湿冷，面色苍白。 5.出现影响检测ECG及血压的技术故障。 6.严重心律失常，持续室性心动过速、频发室性早搏、快速房颤等。 7.呼吸困难，明显气促。 8.ST段抬高或压低超过正常范围。 9.收缩压>220mmHg,舒张压>115 mmHg。 10.下肢痉挛或间歇跛行。 心肺运动试验参数分类：①反映运动耐量以及心功能的指标：如最大摄氧量、公斤摄氧量、无氧阈、代谢当量、最大氧脉、最大心率储备、呼吸商、气体交换率以及摄氧量与运动负荷之间的关系等；②反映通气功能的指标：如呼吸储备、最大运动通气量、最大潮气量、最大呼吸频率以及潮气量与深吸气量的比值等③反映气体交换的指标：如动脉氧分压、肺泡与动脉氧分压差、动脉二氧化碳分压、潮气末二氧化碳分压、动脉-潮气末二氧化碳分压差、氧当量、二氧化碳当量、死腔和潮气量的关系等。④反应骨骼肌功能的指标：最大功率、最大心率、最大运动时间等。 临床应用： 1. 手术风险评估 2. 早期诊断：心肌缺血和肺动脉高压 3. 诊断与鉴别诊断：区分左、右心衰 4. 疾病功能受限严重程度客观定量分级：如心衰，COPD 5. 心/肺衰严重程度和心脏/肺脏/心肺联合移植选择 6. 心衰、COPD等死亡/存活预后的预测 7. 对于某些高危疾患严密监测运动中可以将高危现象发现，继而提出预 防措施，以减少病人工作和居家猝死可能。 8. 通气气体交换有效性 9. 指导运动康复治疗的处方；心血管病康复和呼吸疾病康复 10.客观定量评估各种治疗效果 11.劳动能力丧失的客观定量评估 12.评估功能水平，健康、亚健康及健康管理 检查须知： 1、本检查需要消耗一定的体力，检查当日正常饮食，常规服用降压、降糖药物。 2、禁止空腹检查，且进食后不能立即进行检查，餐后1-2小时进行检查。 3、携带病历资料，以及近期心电图及超声检查结果。 4、检查前安静休息15分钟以上，禁烟禁酒及刺激性饮料（浓茶、咖啡、槟榔等）2小时以上。 5、着装要求：最好穿宽松通气的棉质上衣，避免化纤及尼龙上衣,穿方便运动的鞋。

主动脉瓣二叶畸形手术时机选择正常的主动脉瓣共有三个瓣膜。心脏收缩时，三个瓣膜同时打开，血液由左心室进入主动脉；心脏舒张时，三个瓣膜协同关闭，防止血液从主动脉返流入左心室。若主动脉瓣先天性只有两个瓣膜，称为主动脉瓣二瓣化畸形(Bicuspid Aortic Valve，BAV)。可能出生时即伴有主动脉瓣狭窄，或无狭窄，但由于瓣叶结构异常，长期受到血流的不断冲击，易引起瓣膜增厚、钙化、僵硬、纤维化，最终导致瓣膜狭窄。由于病变程度不同，临床表现和症状各异，主要表现为心悸、乏力、头晕，偶有晕厥和心绞痛症状。主动脉瓣轻度狭窄多无临床症状；部分中度狭窄可表现为活动量增大时胸闷、气短；重度狭窄常有胸痛、眩晕、晕厥和充血性心衰的症状；少部分重度狭窄患者剧烈活动后可发生猝死。婴幼儿一般症状常较轻，至青春期后方出现症状，特别是单纯主动脉瓣二瓣化者。部分在婴幼儿期发病者，一般称为“危重主动脉瓣狭窄”，表现为严重的充血性心力衰竭，呼吸困难急促，少尿及代谢性酸中毒。主动脉瓣二叶畸形是临床常见成年人先天畸形之一，是先天性心脏病最常见的形式，影响0.5-2%的人口。它包括不同的形态学表型，并诱发主动脉瓣膜症状（狭窄、返流，或两者都有），无论对瓣膜功能障碍严重程度都可能伴有不同扩张程度的主动脉瘤。本病在早期通常不会引起主动脉瓣口的严重病变，随着年龄增长瓣膜长期被冲击而受损，最终导致纤维化引起严重关闭不全，最终影响左心室收缩功能，并因心肌细胞纤维化而影响术后远期心功能的恢复。患者一旦心功能失代偿，发生充血性心力衰竭，则病情迅速恶化，并有猝死危险。所以当出现充血性心力衰竭、心绞痛、晕厥、感染性心内膜炎时应尽早手术.早期主动脉瓣钙化不明显，儿童主要干预手段为主动脉瓣球囊扩张成形术，大部分可获得较大的血流动力学改善，且危险性低。在成人，主动脉瓣置换是最常用的手术方法。但也有研究显示单纯关闭不全适宜行主动脉瓣成形术，其临床效果明显优于合并有主动脉瓣尖或交界增厚钙化者，可获得较满意的手术效果。大部分患者会发生升主动脉扩张，约5%患者可发生主动脉夹层，增加了手术难度。有资料显示约30%患者行主动脉瓣置换术后需行主动脉根部手术。大多外科医生认为在行主动脉瓣置换同时应对升主动脉加固或行升主动脉置换术。最新指南认为升主动脉直径>50mm或升主动脉直径>45mm而主动脉瓣需要处理的患者需行手术干预。当扩张位于瓣膜连合部上方时，可行升主动脉置换，或行升主动脉成形术，当扩张累及主动脉根部时可行Bentall手术。患者可根据自己的需要、症状以及检查结果，来院尽早诊治。

二叶式主动脉瓣(bicuspid aortic valve，BAV)是临床常见成年人先天畸形之一，众数研究都已报道其常合并动脉壁病变，如升主动脉瘤、夹层等，其中以升主动脉扩张为主。Beroukhim RS报道未成年瓣膜正常的BAV患者升主动脉内径扩张以升主动脉近端最快，其次为窦管交界。瓣膜功能正常的BAV患者合并的升主动脉扩张随着年龄的进展，逐步从升主动脉近段开始，并逐渐扩展到窦管交界、Valsalva根部及瓣环，主动脉弓最晚累及。BAV合并升主动脉扩张多先累及近段，然而根部增宽与否直接关乎手术方式的选择。主动脉瓣二瓣畸形所致的主动脉瓣狭窄常合并升主动脉扩张，发生率高达35%~80%，并有明显的种族差异性。在我国主动脉瓣二瓣畸形合并升主动脉扩张的概率高于非二瓣畸形者。二瓣畸形多合并有主动脉壁的组织结构异常，不但容易导致升主动脉扩张，还可导致升主动脉瘤和主动脉夹层，病人猝死的概率明显高于其他类型的主动脉瓣狭窄。BAV伴发主动脉扩张和升主动脉瘤形成非常常见，即使在瓣膜功能正常的BAV患者中也发现主动脉扩张和升主动脉瘤。主动脉扩张是指主动脉瓣膜远端主动脉直径大于40 mm，这种扩张的速度通常大于3 ram／年。BAV患者的升主动脉扩张到何种程度时需手术处理，目前尚无统一标准。一般公认升主动脉直径≥6.0cm时应置换升主动脉，否则，有30%患者将发生升主动脉夹层破裂死亡。

大动脉炎(Takayasu's arteritis，TA)是一种慢性炎症性疾病，也称为“无脉症”，主要累及大动脉，特别是主动脉及其分支，冠状动脉和肺动脉也可受累，引起受累动脉的的全层慢性炎症，导致动脉管腔内狭窄甚至闭塞。此病多见于年轻女性，近年来据多文献表明男女发病比例约为1：4，平均发病年龄25岁。大动脉炎好发于亚洲中东地区，西欧与北美比较少见。根据动脉受累的部位和程度的不同临床表现不一，从患者单纯的“无脉症”到严重的缺血性脑血管病、充血性心力衰竭等。本研究旨在描述大动脉炎患者的临床特点、治疗方式以及预后情况。诊断指南：①发病年龄≤40岁；②肢体间歇性运动障碍；③肱动脉搏动减弱；④两上臂收缩压差>10mmHg；⑤锁骨下动脉或主动脉杂音；⑥动脉造影异常。符合6条中至少3条者可诊断。大动脉炎分型：临床分为4型：Ⅰ型:头臂动脉型（主动脉弓综合征），主要累及颈动脉和椎动脉；Ⅱ型:胸腹主动脉型，主要累及降主动脉及腹主动脉；Ⅲ型：广泛型，具有上述两种临床特征；Ⅳ型：肺动脉型，上述3种情况累及到肺动脉。病情活动性指标，具有下列2项以上新近出现或加重的临床表现表明病情活动：①全身症状，如发热、骨骼、肌肉症状；②红细胞沉降率（ESR）、C-反应蛋白（CRP）和高敏CRP(hs-CRP)增高；③血管缺血或炎症的特点：如间歇跛行、脉搏减弱或无脉、血管杂音、血管疼痛、血压不对称等；④血管造影的异常。大动脉炎是一种慢性非特异性炎症，也可对心脏瓣膜造成损害，TA心脏瓣膜病变中主动脉瓣返流最常见。TA的主动脉损害常包括升主动脉本身以及主动脉开口部分。升主动脉损害表现为主动脉壁炎症性增厚并扩张，主动脉开口部分的的损害表现为主动脉瓣产生纤维化以及增厚，造成主动脉瓣病变。目前药物治疗为TA的基础治疗方案，以控制炎症进展，预防急性心血管事件发生为主，常用药物包括糖皮质激素以及甲氨蝶呤、环磷酰胺等免疫抑制剂。外科手术是治疗TA另一个重要的方法，对于药物治疗不佳且伴有重要的血管严重狭窄（或闭塞）或伴有严重并发症的患者，均应考虑进行手术治疗。

郑铁 朱帅 周炜 吴宇浩 齐瑞东 陈雷 乔志钰 胡海鸥 夏禹 朱俊明 刘永民 孙立忠摘要：目的 探讨北京安贞医院64例大动脉炎患者的临床特点及预后。方法 回顾性分析北京安贞医院2010-2011年的64例大动脉炎患者的临床表现、检查结果、治疗方法及预后情况。结果 ①男女比例为64例患者的男女比例为1：3.9，平均发病年龄为40.5岁。②临床分型中广泛型占40.6%，头臂动脉型占32.8%，腹主动脉型占25.0%和肺动脉型占1.6%。③最常见临床症状为高血压、颈胸背血管部位疼痛、头晕、乏力、无脉症、发热、咯血等症状。④实验室检查结果示35.9%患者ESR升高，25.0%患者C-反应蛋白升高。影像学检查结果示以血管狭窄或闭塞为主。⑤64例患者的治疗方案，40例患者接受药物治疗，24例患者接受手术治疗。⑥对51例患者随访，35例患者接受激素药物治疗，30例患者病情好转，2例患者病情无明显改善，3例患者出现病情恶化。16例患者接受手术治疗，人工血管通畅率良好。均无死亡病例。结论 大动脉炎临床表现常表现为高血压和受累部位疼痛。实验室检查和影像学检查结果能帮助确诊分型。患者经激素类治疗后能够很好的缓解病情，对于药物治疗不佳的且血管狭窄严重或闭塞的患者，应给予手术治疗，从而改善患者病情。【关键字】大动脉炎；临床表现；治疗；回顾性研究A retrospective study of Takayasu's arteritis Zheng Tie,Zhu Shuai,Zhou Wei,Wu Yuhao,Qi Ruidong,Chen Lei,Qiao Zhiyu,Hu Haiou,Xia Yu,Zhu Junming. Liu Yongmin, Sun Lizhong, Department of Cardiovascular Surgery, Beijing Anzhen Hospital, Capital Medical University, Beijing Institution of Heart; Beijing Institute of Heart Lung and Blood Vessel Diseases; Beijing Engineering Research Center for Vascular Prostheses, Beijing 100029, China. Corresponding author: Zhu Junming Email: anzhenzjm@126.comAbstract：Objective To investigate the clinical features and prognosis of 64 cases of patients with Takayasu's arteritis, which treated in Beijing Anzhen Hospital. Method Retrospective analysis of clinical manifestations, examining results, therapy and prognosis of 64 cases of patients with Takayasu's arteritis in Beijing Anzhen Hospital, during the period of 2010-2011. Results ①The ratio of male to female in 64 cases of patients was 1:3.9, the average age of onset was 40.5 years old. ②In different clinical classifications，the type of extensive was accounted for 40.6%, the type of brachial artery was 32.8%,the type of abdominal aortic was 25% and the type of pulmonary artery was 1.6%.③The most common clinical manifestations were high blood pressure, pain in the vascular site of the neck, chest and back, dizzy, weakness, pulseless，fever，hemoptysis and etc.④ Laboratory examination results showed that 35.9% of patients with elevated ESR, 25% patients with elevated CRP. The main result of imaging examination was the vascular stenosis or occlusion. ⑤ Treatment in the 64 cases of patients, of which 40 patients received drug therapy, and,24 patients received surgical treatment. ⑥We followed up the 51cases of patients, 35 patients received hormone therapy, of which 30 patients got better, 2 patients had no obvious improvement, 3 patients with disease progression. However，16 patients who received surgical treatment, the patency rate of the artificial vessels were good，and there were no deaths cases. Conclusion The clinical manifestation of arteritis is often shown as hypertension and pain in affected areas. Laboratory tests and imaging findings can help with the diagnosis of type. Patients with hormone therapy can reach the remission of the disease. For the patients with poor effects in drug treatment and patients with vascular stenosis or occlusion should be given surgical treatment, to improve the patient's condition. 【Key words】Akayasu's arteritis; Clinical manifestations; Treatment; Retrospective study大动脉炎(Takayasu's arteritis，TA)是一种慢性炎症性疾病，也称为“无脉症”，主要累及大动脉，特别是主动脉及其分支，冠状动脉和肺动脉也可受累，引起受累动脉的的全层慢性炎症，导致动脉管腔内狭窄甚至闭塞。此病多见于年轻女性，女性发病率为97%【1】，平均发病年龄25岁【2】。大动脉炎好发于亚洲中东地区，西欧与北美比较少见。根据动脉受累的部位和程度的不同临床表现不一，从患者单纯的“无脉症”到严重的缺血性脑血管病、充血性心力衰竭等。本研究旨在描述大动脉炎患者的临床特点、治疗方式以及预后情况。1、资料和方法1.1 一般资料：北京安贞医院2010-2011年的64位住院大动脉炎患者，其中包括男性13例，占20.3%，女性51例，占79.7%。收集资料包括：年龄、性别、临床表现、既往史、治疗方法和出院情况随访。1.2大动脉炎临床诊断：根据1990年美国风湿病学协会的大动脉炎诊断指南【3】。①发病年龄≤40岁；②肢体间歇性运动障碍；③肱动脉搏动减弱；④两上臂收缩压差>10mmHg；⑤锁骨下动脉或主动脉杂音；⑥动脉造影异常。符合6条中至少3条者可诊断。1.3大动脉炎临床分型：临床分为4型：Ⅰ型:头臂动脉型（主动脉弓综合征），主要累及颈动脉和椎动脉；Ⅱ型:胸腹主动脉型，主要累及降主动脉及腹主动脉；Ⅲ型：广泛型，具有上述两种临床特征；Ⅳ型：肺动脉型，上述3种情况累及到肺动脉。1.4病情严重性分组：根据Ishikawa提出的标准【4】主要并发症定义为具有以下由大动脉炎所致的表现中的至少一条，即:①微动脉瘤（视网膜病变2期）；②严重高血压：上肢收缩压身≥200mmHg或舒张压为≥110mmHg；若上肢血压不可测，则下肢收缩压为≥230mmHg或舒张压≥110mmHg；③3级或4级主动脉瓣反流;④血管造影示动脉瘤直径超过正常值的2倍，或虽未达到上述标准，但具有包括大动脉炎性眼病、高血压、主动脉瓣反流和动脉瘤中的2项或2项以上表现者。1.5 病情活动性标准：采用Kerr等【5】提出的病情活动性指标，具有下列2项以上新近出现或加重的临床表现表明病情活动：①全身症状，如发热、骨骼、肌肉症状；②红细胞沉降率（ESR）、C-反应蛋白（CRP）和高敏CRP(hs-CRP)增高；③血管缺血或炎症的特点：如间歇跛行、脉搏减弱或无脉、血管杂音、血管疼痛、血压不对称等；④血管造影的异常。1.6 统计学方法：运用SPSS 19.0统计软件进行数据处理分析。率的比较采用的是X2检验，以P＜0.05为差异有显著意义。2、结果2.1 一般临床情况64例患者的男女比例为1：3.9。其中包括男性13例，占20.3%，女性51例，占79.7%。平均发病年龄为40.5岁，其中男性的平均发病年龄为44岁，女性平均年龄为39.7岁。从20~40岁发病者最多（占54.7%），从出现临床症状到确诊时间为1~14年。2.2 临床分型按照血管部位的临床分型以广泛型为主，占40.6%。其次为头臂动脉型（32.8%），腹主动脉型（25.0%），和肺动脉型（1.6%）。男女两组患者各型相比差异无统计学意义（P>0.05）。项目男性女性合计例数%例数%例数%发病时年龄（岁）＜2017.7917.61015.620～40753.82854.93554.7>40538.51427.51929.7分型头臂动脉动脉型（Ⅰ型）215.41937.32132.8腹主动脉型 （Ⅱ型）323.11325.51625.0广泛型 （Ⅲ型）861.51835.32640.6肺动脉型 （Ⅳ型）0011.911.62.3 临床表现2.3.1 临床症状和体征特点 首发症状重最常见的两种表现是高血压和颈胸背血管部位疼痛，均占25%，其次是头晕、乏力为首发症状的，分别占20.3%和14%。其它是：无脉症、发热、咯血等。2.3.2 实验室检查 64例患者实验室检查结果中，白细胞增高10例（15.6%）；血红蛋白降低9例（14.1%）；ESR升高23例（35.9%），C-反应蛋白升高16例（25.0%）。2.3.3 影像学情况 影像学检查是TA的临床诊断的重要依据，其中血管多普勒超声、血管造影、动脉CTA在临床最为常用。64例患者中，有40例患者行血管超声多普勒检查，27例患者行动脉CTA检查， 4例患者行血管造影检查。影像学检查结果主要提示有血管狭窄或闭塞，血流动力学异常。2.3.4 病情严重程度 有11例患者（17.2%）未出现主要并发症； 38例患者（59.4%）出现一种主要并发症；15例患者（23.4%）出现两种或两种以上的主要并发症。其中未出现和只出现一种并发症的患者中男女患者的比率均无统计学意义（P>0.05），出现两种及两种以上的患者中女性患者中病情较重的比例大于男性（P＜0.05）。2.3.5 病情活动度 按照Kerr等【5】提出的病情活动性指标进行评估，就诊时46患者（71.9%）处于病情活动期，女性3例（84.3%），男性3例（23.1%），处于病情活动期的男女性别之间差异有统计学意义（P＜0.05）2.4 治疗方案及转归药物治疗： 64例患者中，40例（80.3%）接受药物治疗：31例患者接受激素治疗，其中30例患者单独使用激素治疗达到诱导缓解，包括临床症状缓解或消失，ESR和CRP恢复正常；1例患者对激素疗效不佳的情况下联合使用其他免疫抑制剂（甲氨蝶呤、环磷酰胺）等治疗使病情达到缓解。9例稳定患者仅采用扩血管、抗凝、降压、改善循环等药物对症处理。手术治疗： 24例（37.5%）患者接受了手术治疗。人工主动脉瓣膜置换术5例，同期行升主动脉人工血管置换术1例，行冠状动脉搭桥1例；Bentall手术3例，Wheat`s手术1例，同期行颈动脉转流术1例；冠状动脉搭桥术2例；颈动脉转流术4例，腋动脉转流术1例，腹主动脉转流术1例；肾动脉球囊扩张及支架植入术3例，腹主动脉球囊扩张术及支架植入术2例；颈动脉内膜剥脱术1例；主动脉窦瘤破裂修补术1例。2.5 预后随访 共51例患者(81.0%)接受随访时间平均 4±0.2年，无死亡病例。51例患者中35例患者接受的是激素药物治疗，其中30例患者（85.7%）病情好转，2例患者（5.7%）病情无明显改善，3例患者（8.6%）出现病情恶化。病情恶化的原因最常见的是心血管事件的发生，心力衰竭1例，急性心肌梗死2例。而16例接受手术治疗，经Bentall手术3个月，6个月，1年，3年的人工血管通畅率均为100%，经转流手术3个月，6个月，1年，3年的血管通畅率为100%、100%、80%、80%，经球囊扩张术的腔内治疗3个月，6个月，1年，3年的血管通畅率为83.3%、83.3%、83.3%、66.7%。3 讨论大动脉炎发病率为每百万人3.3人次，存在地域差异，亚洲国家发病率明显高于其他国家。对于我国的TA男女发病率比例为1:3【6】，本研究男女发病率比例约为1：3.9，与此基本一致。年龄作为TA的诊断条件目前尚存在争论：在1990年美国ACR大动脉炎的分类标准中将“患者小于40岁”的作为TA的诊断条件之一，但Sharma【7】等认为这可能导致疾病的漏诊，认为在诊断年龄大于40岁的患者大动脉炎时应注意排除先天性血管病（如综合征）、感染性疾病(如结核)、肌纤维发育不良以及其他原发性炎性疾病(如白塞氏病、结节病等)【8】，所以我们在诊断大动脉炎时不能因为年龄因素而排除患有该病的可能。在本次回顾性研究中，TA患者的发病年龄以20～40岁为最多，约占本次病例总数的54.7%。TA因受累血管的部位和严重程度不同会出现不同的临床表现,从单纯的无脉症到严重的缺血性脑血管病、充血性心力衰竭等。【9】临床上大多数TA患者可见白细胞增高、轻度贫血、血沉增快、C反应蛋白增高、免疫球蛋白IgG增高等。血管影像学检查，多见血管狭窄或闭塞，血流动力学异常。本研究中TA患者多以高血压和颈胸背血管部位疼痛为首发临床表现，检验中的炎性指标常升高，影像学检查中提示受累血管处狭窄、闭塞。因此，对于不明原因的高血压、血管部位的的疼痛、炎性指标增高的患者特别是青年患者，根据影像学提示，应考虑患有大动脉炎的可能。大动脉炎是一种慢性非特异性炎症，可对心脏瓣膜造成损害，TA心脏瓣膜病变中主动脉瓣返流最常见【10】。TA的主动脉损害常包括升主动脉本身以及主动脉开口部分。升主动脉损害表现为主动脉壁炎症性增厚并扩张，主动脉开口部分的的损害表现为主动脉瓣产生纤维化以及增厚，造成主动脉瓣病变【11】。本组49例TA患者合并心脏损害,其中主动脉瓣及升主动脉为26例。多见于广泛型（Ⅲ型）TA患者。与之前的文献报道虽然不完全一致，可能与医院的专业方向造成的选择偏倚相关，偏向于广泛型。根据我院的入院严重程度和活动度来看，更多的的女性患者处于活动期，长期经历活动期的患者，会遭受反复的炎性活动致使血管病变进行性加重，使女性患者较男性患者更易合并并发症。糖皮质激素是药物治疗的首选药物。本研究单独使用激素治疗和（或）免疫抑制剂治疗的患者的病情控制良好，有9例患者未使用激素和免疫抑制剂也缓解了入院症状，这些患者在入院时的ESR或CRP并非升高，可能与患者入院时的大动脉炎并非处于活动期相关。目前药物治疗为TA的基础治疗方案，以控制炎症进展，预防急性心血管事件发生为主，常用药物包括糖皮质激素以及甲氨蝶呤、环磷酰胺等免疫抑制剂。现行的各种治疗方案效果均不太理想，复发率可高达90%以上【12】。尽管联用免疫抑制剂可减少糖皮质激素的用量，但仍有部分患者炎症不能控制。外科手术是治疗TA另一个重要的方法，对于药物治疗不佳且伴有重要的血管严重狭窄（或闭塞）或伴有严重并发症的患者，均应考虑进行手术治疗。而对于平时临床工作中遇到主动脉瓣返流且合并广泛性大动脉炎的患者，特别合并心力衰竭时预后常不佳，主动脉瓣置换术是治疗的有效措施【11】。通过随访，可见用药物治疗进行控制后，能够得到较好的疗效，又由于来我院就医时合并心脏疾病，所以通过激素类药物和治疗心脏疾病药物合并使用时，能够很好的稳定病情，延缓疾病进展。对于药物治疗不佳或伴有严重并发症的患者，通过手术治疗，能更有效的改善病情，缓解病痛。大动脉炎起病较为隐匿，临床特点常表现为高血压、血管受累部位的疼痛、头晕乏力、无脉症等。实验室检查和影像学检查结果能帮助确诊，结合检查结果进行确诊分型。大多数患者经激素类和（或）免疫抑制剂治疗后能够很好的缓解病情，对于药物治疗不佳的且血管狭窄严重或闭塞的患者，应选用手术治疗，从而改善患者病情。参考文献：【1】 Perera AH, Mason JC, Wolfe JH,et al Takayasu arteritis ： criteria for surgical intervention should not be ignored [J/OL].【2】 Kerr G S, Hallahan C W, Giordano J, et al. Takayasuar- teritis[J]. Ann Intern Med，1994，120(11) :919 —929.【3】 Arend WP, Michel BA, Bloch DA, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Takayasu arteritis. Arthritis Rheum, 1990, 33: 1129-1134.【4】 Ishikawa K, Maetani S. Long-term outcome for 120 Japanese patients with Takayasu's disease. Clinical and statistical analyses of related prognostic factors. Circulation, 1994, 90: 1855-1860.【5】 Kerr GS, Holiahaii CW, Giurdana J, et al. Takayasu`s arteritis. Ann Intern Med, 1994, 120:929-929.【6】 Watts R ，A1-Taiar A ，Mooney J，et a1．The epidemiology of Takayasu arteritis in the UK [J]．Rheumatology，2009，48(8) ：1008-1011．【7】 Sharma BK，Siveski N，Singal PK Takayasu’s arteritis may be underdiagnosed in Noah Araefiea Can J Cardiol 1995，11：31 1-316．【8】 Hoffman GS Takayasu arteritis：lemns from the American National Institutes of Health experience Int J Cardiol，1996,54：83—88．【9】 邓小虎，黄烽.大动脉炎159例回顾性临床分析 [J].中华风湿病学杂志,2006,10(1):39-43.【10】 Morii S. Follow up study of Takayasu arteritis withaortic regurgitation [J]. J Cardiol, 1995, 26 293 -298.【11】 Hattori T,Sakai A, Ihashi K，el a1．Mitral and aortic valve replacement associated with aortitis syndrome：a case report[J]．Kyobu Geka，1994，47(12)：1016—1019．【12】 Cong XL，Dai SM，Feng X，et al. Takayasu`s arteritis clinical features and outcomes of 125 patients in China. Clin Rheumatol，2010， 29:973-981.本文系郑铁医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

目的 探讨治疗二尖瓣前叶脱垂的外科修复方法及治疗效果.方法 1998年11月至2007年10月对210例二尖瓣前叶脱垂患者行二尖瓣修复术,并在术前、术中、术后利用超声心动图对心脏结构及功能进行评价.结果 采用缘对缘技术修复二尖瓣前叶脱垂134例(63.8%).出院时心脏功能(纽约心脏病协会分级)Ⅰ级168例,Ⅱ级40例.随访1～150(25.7±29.0)个月,围术期死亡2例(0.95%).超声心动图检查显示,术前左心房舒张末径为(47.5±12.7)mm,术后1年减小为(37.7±9.2)mm(P＜0.05);术前左心室舒张末径为(67.7±10.3)mm,术后1年减小为(51.7±7.9)mm(P＜0.05);术前左心室射血分数为(52.2±6.4)%,术后1年提高为(62.2±3.2)%(P＜0.05);术前二尖瓣反流面积为(10.4±4.1)cm~2,术后1年减少为(4.1±1.7)cm~2(P＜0.01).结论 二尖瓣修复术治疗二尖瓣前叶脱垂可获得良好的手术效果.缘对缘技术修复二尖瓣前叶脱垂安全、有效.

我先抛个砖。

二尖瓣关闭不全(MitraI Regurgitation，MR)是一种常见的心脏瓣膜病，基本的病理改变为二尖瓣反流。据统计每年二尖瓣关闭不全发病率约5.5／万人[1]。其病因复杂，病理生理发展过程轻重不一。研究显示，手术治疗是目前公认最为有效的治疗方式之一[2]。然而，慢性二尖瓣关闭不全的早期大多是无症状的，关于手术时机的选择仍存在争议。近些年，越来越多的国内外心血管医生关注了那些在临床上毫无症状的重度二尖瓣关闭不全患者的治疗，对于无症状重度二尖瓣关闭不全患者的手术治疗时机众说纷纭。本文主要通过讨论慢性二尖瓣关闭不全的病理生理基础和病理发展过程，尝试总结分析无症状二尖瓣关闭不全患者的手术治疗时机与治疗方法。1. 慢性二尖瓣关闭不全病理生理二尖瓣关闭不全的主要病理生理改变是二尖瓣返流使得左心房负荷和左心室舒张期负荷加重。左心室收缩时，血流由左心室注入主动脉和通过关闭不全的二尖瓣进入阻力较小的左心房，流入左心房的返流量可达左心室排血量的50％以上。左心房压力的升高可引起肺静脉和肿毛细血管压力的升高，继而扩张和淤血。同时左心室舒张期容量负荷增加，左心室扩大。二尖瓣关闭不全患者晚期可出现肺动脉高压和全心衰竭。然而，典型的慢性二尖瓣关闭不全患者自觉症状轻，发展缓慢，一旦病情加重预后将不堪设想[3]。所有的病理生理变化将导致心脏扩大，瓣叶返流量越来越大。有些重度二尖瓣关闭不全患者虽然反流量大，但是由于代偿机制或者患者本身已经适应了返流，患者可以仅有轻微的临床症状，甚至不伴有临床症状、左室功能不全，即EF值尚在正常范围内[5,6]。然而无论如何，二尖瓣关闭不全是一个进展性的疾病，其反流量每年平均增加7.5ml，ERO每年平均增加5.9mm[7]。左室重塑不断进展，反流情况也逐渐加重，如果不及时治疗，将导致心衰甚至死亡[8,9]。2. 二尖瓣关闭不全早期手术治疗2.1 早期手术的必要性二尖瓣关闭不全主要病理改变是造成左心室过度负荷、左心室扩大及功能损害，而较少伴随肺循环回入左心障碍，只有晚期左心功能低下明显、左心房继发性扩张后才表现肺淤血而产生活动性心悸、胸闷等活动耐量下降的临床症状。二尖瓣关闭不全患者的临床症状明显时多已经存在严重的左心功能损害，对心外科近远期手术疗效，尤其是修复手术的实施产生不利影响。在无症状患者，早期手术治疗是首选的方法。如果患者明确无症状且左室大小及功能正常则应随访观察，当预计术前评估修复手术成功率>90％时，可行预防性手术。某些资深二尖瓣修复中心证实手术治疗无症状重度二尖瓣关闭不全的病例可获得最佳的近远期效果且手术风险<1％，瓣膜修复成功率>80％，他们着重提出了早期判断和评估二尖瓣反流的重要性。目前二尖瓣关闭不全手术治疗方法分为三类：(1)二尖瓣成形术。(2)保留瓣环的二尖瓣置换术。(3)不保留瓣环的二尖瓣置换术。2.2 手术方式的选择对于早期手术，二尖瓣瓣膜成形修复较之瓣膜置换术有更为确定的益处，因为瓣膜置换常导致更高的术后死亡率，而瓣膜成形修复的术后风险更低、生存期更长，并减少再发生心衰和卒中的可能性。伴有二尖瓣脱垂的退行性二尖瓣关闭不全要优先考虑早期的瓣膜修复手术。二尖瓣成形术具有如下优点：(1)避免长期抗凝治疗：(2)减少细菌性心内膜炎的风险；(3)通过保留瓣膜装置而保护左心功能；(4)避免瓣膜置换导致的并发症，如溶血、血栓形成和栓塞等；(5)避免生物瓣的衰败：(6)经济费用节省。2003年，加拿大的胸科医生David[10]等人分析了488例二尖瓣关闭不全成形术后的二尖瓣脱垂患者，目的在于对比无症状重度二尖瓣关闭不全与有症状重度二尖瓣关闭不全患者的二尖瓣成形术预后。其中包括无症状或轻微症状的患者199人，以及手术时有症状的患者289人。随访的统计结果表明，无症状重度二尖瓣关闭不全患者术后10年生存率较有症状的重度二尖瓣关闭不全患者高，分别为92％，73％。因此他们得出结论，对于无症状的重度二尖瓣关闭不全患者，特别是经食管超声确认瓣膜成形术可行的病例，二尖瓣成形术可以降低这类人群的术后患病率和死亡率。尽管，二尖瓣成形术是一种有效的治疗方法，但是，二尖瓣成形术适应证涉及到病变瓣膜病理改变程度、病因、心功能状态等多方面因素，依据临床实践经验多认为在下述情况应放弃二尖瓣成形修复意向，包括：(1)二尖瓣各结构广泛纤维化及钙化，瓣下结构严重融合，二尖瓣前叶严熏病变已形成活动度严重受限和面积缩小。(2)二尖瓣膜已有既往手术史。(3)二尖瓣各结构严重病理变化已有50％以上，同时在心脏伴有其他瓣膜需行人工瓣膜置换术。(4)术前有严重左心室功能损害或复杂心脏畸形，二尖瓣成形术不能在短时间内完成，可能导致体外循环及心脏停搏时间明显延长。(5)术者依据自身经验不能较好确定二尖瓣成形修复方法和术中近期效果，而对远期血流动力学稳定有怀疑。另外，是否施行手术还应综合考虑：(1)超声心动图。较好地运用超声心动图对二尖瓣功能和病变的评断，适当掌握手术时机和正确施用成形手术技巧是相互并联的连带环节。其对于极可能二尖瓣成形的预计准确率约95.8％，可能成形的预计值约83％，判定瓣膜质地很差而难以成形的预计值为93％，外科医生应熟悉超声心动图图像和各检测值意义，认识不同二尖瓣病变表现，与超声心动图医生认真合作才能较好地积累二尖瓣成形术经验和掌握适宜的成形术指征。(2)二尖瓣术中显露和探查。良好的二尖瓣术中显露和探查也是判定成形术指征和运用正确修复技术完成手术的重要前提，但往往被某些术者忽略；二尖瓣病变术中探查要有条理性，这对于手术指征判定和修复方法选择是十分有益的。(3)手术者对二尖瓣结构和功能的了解、适应证和手术时机的掌握、手术方式的选择和手术技巧，均可能会影响成形术的结果。世界范围内已经对大量患者进行了二尖瓣手术，但取得的结果并不相同。2.3 手术时机的选择在治疗二尖瓣关闭不全患者时，心血管医生常常面临两个问题：(1)二尖瓣关闭不全至什么程度才引起临床症状或左室功能不全而需要临床治疗。(2)二尖瓣关闭不全治疗的时机和方法[15]。重度二尖瓣关闭不全患者手术治疗时机是一个复杂、有争议的问题。医生在做手术决策时需要考虑到许多问题，并且不断的对一些指标进行评估，包括患者的症状、反流严重程度、血流动力学改变对左房、左右心室的影响、手术的可行性以及手术风险等。早在1994年Enriquez—Sarano M就提出，左室功能是决定患者手术与否的一项重要指标，已存在的左室功能不全提示保守治疗或手术预后不容乐观，并且左室功能不全是导致术后死亡的最常见原因[16]。所以，目前广泛认同是，出现充血性心衰症状的、EF值低于正常的、左室收缩末期容积大于正常的，并且在超声观察情况下患者瓣叶是可修复的患者应接受手术治疗，理想的治疗方法是二尖瓣成形术[17]。然而，对于无症状的且未出现左室功能不全的重度二尖瓣反流患者的手术治疗时机尚无统一标准。有一些医生主张“watchful waiting”。在2006年，Rosenhek等人[18]。报道了一项关于132例无症状重度二尖瓣关闭不全患者的研究。通过超声和临床查体，他们对患者进行了为期62±26月的随访。当出现左室扩大、左室功能不全、肺动脉高压、新发房颤时立即为这些患者手术。总体的生存率是91.3％，与预期生存率并无显著差异。五年病死率6％，共有8例患者死亡，38例病情发展逐渐达到手术标准，没有出现手术导致死亡的病例。于是他们总结，可以坚持长期随访无症状重度二尖瓣关闭不全患者，直至出现手术指证。然而，这种被动的随访和等待可能会因为跟踪病情不紧密而造成错过心衰症状的出现以及手术最佳时机，而且如前所述，早有临床证据表明，患者一旦出现了左室功能不全，患者的预后必然也会产生负面影响，显然这科watchful waiting是有一定风险的[16]。心脏科医生必须注意无症状重度二尖瓣关闭不全手术治疗的时机问题，使患者可以在最恰当的适合选择手术，并获得高质量的预后。有临床资料表明[26]，对疾病过程进行手术干预，临床医生必须考虑的一个问题即对比疾病发生发展的自然过程，手术干预可以提高总的生存率和生活质量。于是近十年以来，许多回顾性的临床实验提供数据，说明无症状重度二尖瓣关闭不全反流的手术时机标准以及在这一标准下患者的获益效果。2008年的ACC／AHA心脏瓣膜病指南[27]指出：无症状重度二尖瓣关闭不全患者当出现如下情况时考虑手术治疗：(1)轻到中度左室功能不全(左室EF30~60％，和／或收缩末期内径≥40mm)。(2)左室功能尚好的(EF>60％并且左室收缩末期容积<40mm)、手术修复成功不伴有残余反流的几率大于90％，可以在一个经验丰富的外科中心进行MV手术治疗。(3)左室功能正常、新发房颤。(4)左室功能正常、肺动脉高压。同时这一指南也提出无症状的、左室功能尚好的(EF≥60％，左室收缩末期容积<40mm)、瓣膜修补可行性存在显著质疑的重度二尖瓣关闭不全患者，不适合手术。与此同时，轻度或中毒二尖瓣关闭不全患者亦不适宜手术。这里强调了瓣膜的可修复性问题对于手术适合与否十分关键，只有患者适合手术治疗并且瓣膜可修复，我们考虑何时修复瓣膜的问题才变得十分重要。而且，对于左室功能不全给出了具体的衡量数值，便于临床医生在实践中参考。然而，2001年Samolen等人的回顾性队列研究[28]，根据瓣膜是否可修复、反流的严重程度选取了93例无症状的、NYHA I~II、中到重度或重度的二尖瓣关闭不全患者，对他们进行二尖瓣成形术，手术时一些指标尚未达到1998年ACC／AHA指南标准，对术后的情况进行随访分析总结，研究者得出结论患者在左心室功能不全发生前进行二尖瓣成形术，术后五年生存率100％，与手术相关的患病率低。因此他们提倡对瓣膜可修补的、无症状、重度二尖瓣关闭不全患者尽早进行二尖瓣成形术。在Samolen实验中的93例病例，他选取的病例主要是依据反流程度，得到的术后死亡率是零，且获得了较好的术后情况。术前EF60％±6％，左室舒张末期内径56.6±8.3mm，左室收缩末期内径39.2±7.9mm，平均值低于2008年ACC／AHA指南中的规定。在2009年，kang等人也同样进行了一项回顾性研究[29]，他们选取了447例左室功能尚好、无症状、重度退行性二尖瓣关闭不全患者进行随访。其中那个16l位患者进行了早期手术，另外的286人接受了传统的治疗直至出现手术指证时再接受手术。研究者选取的患者中，早手术组术前左室收缩末期内径36±5mm，在术后和随访中，左室内径均有所改善，左室收缩末期内径低至31±5mm，较保守治疗组有显著差异。而且手术组、保守治疗组的7g生存率分别为99.1％、58.4％。他们因此得出结论，早期手术改善长期事件发生率，降低心源性死亡率。在这一研究中，他们所选取的手术组患者左室内径同样较2008ACC／AHA指南中规定的较低，患者获得了远期事件发生率的改善。因此两组研究收入的患者术前左室功能情况便对手术时机标准的设定有一定的意义。有效反流口面积对于定量测量二尖瓣关闭不全有十分重要意义，是一种值得推荐的用于判断二尖瓣关闭不全程度的新指标[30]。在2005年的一项回顾性研究中[25]，Enriquez—Sarano等人关注了456例无症状、左室功能正常的重度二尖瓣关闭不全患者。他们将患者按照反流量和有效反流面积ERO进行分组。研究结果表明ERO≥40mm。的患者手术后出现并发症死亡的风险增加，说明ERO可作为预测无症状二尖瓣关闭不全病情发展的有力的临床指标。研究者对232例患者进行了手术治疗，获得了生存率的提高，并使患者预期寿命恢复正常。因此ER0≥40mm2的无症状二尖瓣关闭不全患者应该及时手术治疗。然而，如前所述，我们在使用ERO作为手术治疗指标时，不能孤立的考虑ERO本身，临床医生需要结合患者实际情况，参考ERO做出最恰当的判断。2011年，Marwick TH等人做了一项研究[31]，主要是根据2008ACC／AHA指南中所提到的不伴有左室功能不全的无症状重症二尖瓣关闭不全患者瓣膜可修复几率问题所进行的。Markove模型被引入来评估早期手术和观察随访两种处理的效果，以此来判断哪些患者选择哪种治疗将得到最大获益。健康获益的敏感性研究显示瓣膜可修复率是影响预后的主要因素之一，瓣膜可修复几率在50％的患者，早期手术的预后较观察随访差；瓣膜可修复几率在84％者，早期手术获益更多；药物治疗高风险者(年心衰风险5.6±6.6％，死亡率2.5±4％)最适宜早期手术治疗；当观察随访组死亡率大于3.5％／年时，早手术治疗将更加有效改善预后。但事实上，影响患者预后的因素还有很多，比如心衰风险、手术死亡率，药物治疗风险等，在应用如上原则时，我们还需要综合考虑患者身体情况具体问题具体分析。 因此，在考虑患者手术时机时，我们主要参考的因素包括临床症状、射血分数、左室大小、心律失常、肺动脉高压、ERO返流面积、左房大小、年龄等指标。3. 判断手术治疗时机的相关因素临床症状的轻重：患者有明确中度以上二尖瓣关闭不全伴有心脏形态和功能改变时应确定为手术指征，不能单纯以临床症状轻重作为手术时机判定标准，因为二尖瓣关闭不全患者临床症状程度与心脏功能损害程度不相平行。I临床观察表明，心功能III级或Ⅳ级二尖瓣返流外科手术围手术期死亡率约5.4％，术后10年远期生存率约50％~60％，而心功能I或II级患者围手术期死亡率仅0.5％，术后10年远期死亡率80％以上。射血分数及左心室大小：临床上，左心室大小及射血．分数是判定心功能的最重要的指标。理论上，应该在左心室扩大或功能损伤达到不可逆改变之前手术治疗。二尖瓣关闭不全患者在下述情况时均应考虑手术治疗：EF<60％，心胸比>0.56，左心室舒张末径>0.60~0.65cnl。EF60％~65％和左室舒张末径35~39 mm是警告范围，此时对于严重器质性二尖瓣关闭不全应考虑及早手术治疗。心律失常与肺动脉高压：心律失常诸如室性早博、房性早博尤其是阵发性房扑和房颤的出现也是二尖瓣病变需要外科治疗的早期指征。因为心律失常的出现是二尖瓣关闭不全导致左心室过度负荷产生左心功能失代偿的重要指征。房颤的出现目前是二尖瓣手术的II类指征，是导致左心功能失代偿的重要指征，二尖瓣关闭不全患者产生心房颤动的比例约18.20％。医疗管理下的器质性二尖瓣关闭不全的患者中，房颤症状与增加的死亡率相关。因此在器质性二尖瓣关闭不全中它应作为手术指征。但是术前存在房颤的病例其术后远期效应仍不十分明确。关键是确立房颤与二尖瓣关闭不全的相关性，当患者已发生房颤时应及早考虑手术，如果技术和设备条件允许，同时行房颤消融术将给患者带来更多的益处。肺动脉高压被视为另一项预后影响因素是易于理解的，其被定义为肺动脉收缩压>50mmHg。近来，有临床试验证实，在退行性二尖瓣关闭不全的患者中肺高压对术后远期效应的提示作用。肺动脉高压是死亡、心血管原因死亡和心衰的独立预测因素。在肺动脉高压进程中的任何阶段进行手术都是有益的，能显著降低术前与肺动脉高压相关的风险，但并不能消除这种风险。因此出现肺动脉高压后的二尖瓣手术是补救性的。当肺动脉压力达到阈值(45~49 mm Hg)时，手术要尽早进行。ERO面积：对于器质性二尖瓣关闭不全来说，二尖瓣关闭不全的严重程度本身也是术后长远期效应的预测因素，近来的共识强调对综合因素的考量而不仅是反流口的大小，二尖瓣关闭不全的ERO面积是应用死亡率的独立危险因素，反流面积>20mm2的病例的死亡率是同样缺血性左心功能不全但无二尖瓣反流病例的2倍和4倍。左房扩大：左房扩大与房颤相关性大，近来研究表明左房体积指数大于60ml／m2可以预测术后远期效应。这项危险因素尤其重要，因为存在左房扩大的患者行二尖瓣手术能改善预后延长生存期。因此，在器质性二尖瓣关闭不全患者中，应在临床实践中常规测量LA指数，由于二尖瓣关闭不全导致的左房扩大(60mL／m2)考虑早期实施手术。其他因素：其他对于无症状二尖瓣关闭不全患者早期手术的预测因素包括激素激活水平和功能性容积的减少。二尖瓣关闭不全对左房、左室造成的损害会导致B型钠尿肽水平升高。心肺运动与氧消耗测量实验可以反映功能性容积的水平。氧耗量的下降(<84％正常预测值)影响20％的无症状严重二尖瓣关闭不全患者，导致生存率下降。这两项指标应引起临床医生的重视。4. 结语严重的器质性二尖瓣关闭不全，手术几乎不可避免，在无症状或未出现心功能受损时进行瓣膜修复手术可以改善预后，延长生存期，因此要强调早期手术的重要性。术前工作还应包括：(1)患者病情评估：包括年龄、合并症、相关疾病、瓣膜的可修复性(病因、发病机制、钙化程度)及各项预后因素(症状、心衰迹象、房颤、肺动脉压、激素水平、运动功能储备)。(2)手术部门评估：手术部门的资质应该进行确认，包括术后死亡率、手术可行性等的评估。(3)患者合作性：应详细告知手术细节、风险大小、治疗方案和修复的可能性。应充分考虑患者的意愿和决定。(4)根据前文所述各项指标综合决定手术时机及手术方式。对于无症状二尖瓣关闭不仝患者我们应明确(1)不能以症状来评价外科手术的指征，恰恰相反对于无症状而有心脏结构、功能损坏客观证据的患者应积极手术治疗，以免贻误手术时机。(2)二尖瓣修复术与二尖瓣置换术相比具有明显的优势。我国二尖瓣成形术的手术比例落后于国外，我们应根据国情，医院院情，患者病情综合考虑，选择有利于患者的最佳术式。外科手术本身的目的是在改善患者的生活质量、延长患者生命。无症状二尖瓣关闭不全疾病的治疗给外科医生带来了一个崭新的课题，而面对这样一群本身无临床症状的患者，外科医生需要重新谨慎思考，发现患者心脏损害不可逆转的临界状态，并在此之前及时挽救患者的生命。参考文献[1] 华琨.成形术治疗二尖瓣关闭不全的研究进展.实用临床医药杂志, 2010, 14 (3): 84-88.[2] Enriquez-Sarano M, Schaff HV, Orszulak TA, et a1. Valve repair improves the outcome of surgery for mitral regurgitation. Circulation 1995, 91: 1022e8.[3] Simon Ray, John Chambers, Christa Gohlke-Baerwolf, et a1. Mitral valve repair for severe mitral regurgitation: the way forward? European Heart Journal, 2006, 27: 2925-2928．[4] Pedrazzini GB, Faletra F, Vassalli G, et a1. Mitral regrgitation. Swiss Med Wkly, 2010, 140: 36-43．[5] Starling MR，Kirsh MM，Montgomery DG，Gross MD．Impaired left ventricular contractile function in patients with long-term mitral regurgitation and normal ejection fraction. J Am Coll Cardiol. 1993, 22: 239-250．[6] Starling MR. Effects of valve surgery on left ventricular contractile function in patients with long-term mitral regurgitation. Circulation. 1995, 92: 811-818．[7] Enriquez-Sarano M, Basmadjian A, Rossi A, et a1. Progression of mitral regurgitation: a prospective Doppler ech-Sarano M, Seward JB, et a1. Clinical outcome of mitral regurgitation due to flail leaflet. N Engl J Med, 1996, 335: 1417-1423．[9] Avierinos JF, Gersh B, Melton J III, et a1. Natural history of mitral valve prolapse in the community. Circulation, 2002, 106: 1355-1361．[10] David TE, Ivanov J, Armstrong S, et a1. Late outcomes of mitral valve repair for floppy valves: implications for asymptomatic patients. J Thorac Cardiovas Surg, 2003, 123: 1143-1152．[11] 万海燕, 熊辉, 吴明祥．成人心脏瓣膜病病因分析．人民军医，2005，48 (8)：452-453．[12] 邓学峰．二尖瓣成形术治疗二尖瓣关闭不全．中国胸心血管外科临床杂志．2008，15(2)：134-137．[13] Shuhaiber J, Anderson RJ. Meta-analysis of clinical outcomes following surgical mitral valve repair or replacement. Eur J of Cardiothoracic Surg, 2007, 31: 267-275．[14] Sarris GE，Cahill PD，Hansen DE，et a1．Restoration of left ventricular systolic performance after reattachment Of the mitral chordaetendineae．The importance of valvular ventricular interaction. J Thorac Cardiovasc Surg, 1988, 95: 969-979．[15] 李春梅. 二尖瓣关闭不全. 医学科技, 2001, 3: 44-47。[16] Enriquez-Sarano M, Tajik A, Schaff H, et a1. Echocardiographic prediction of survival after surgical correction of organic mitral regurgitation. Circulation. 1994, 90: 830-837．[17] Bonow Robert O，Carabello Blase，Antonio C．de leon；et a1．Guidelines for the management of patients with balbular heart disease：executive summary：a report of the American college of cardiology／American heart association task force on practice guidelines. Circulation. 1998, 98: 1949-1984．[18] Rosenhek R, Rader F, Klaar U, et a1. Outcome of watchful waiting in asymptomatic severe mitral regurgitation. Circulation 2006, 113: 2238-2244．[19] Enriquez-Sarano M, Freeman WK, Tribouilloy CM, et a1. Functional anatomy of mitral regurgitation: accuracy and outcome implications of transesOphageal echocardiography. J Am Coll Cardiol, 1999, 34: 1129-36．[20] Triboui 1 loy CM，Enriquez-Sarano M, Schaff HV, et a1. Impact of preoperative symptoms on survival after surgical correction of organic mitral regurgitation: rationale for optimizing surgical indications. Circulation, 1999, 99: 400-5．[21] Gillinov AM, Cosgrove DM, Blackstone EH, et a1. Durability of mitral valve repair for degenerative disease. J Thorac Cardiovasc Surg, 1998, 116: 734-743．[22] Mohty D, Orszulak TA, Schaff HV, Avierinos JF, Tajik JA, Enriquez-Sarano M. Very long-term survival and durability of mitrai valve repair for mitral valve prolapse. Circulation, 2001, 104: Suppl I: I-1-I-7．[23] Enriquez-Sarano M, Schaff HV, Orszulak TA, et a1. Congestire heart failure after surgical correction of mitral regurgitation: a long-term study. Circulation, 1995, 92: 2496e503．[24] Enriquez-Sarano M, Seward JB, et a1. Early surgery in patients with mitral regurgitation due to flail leaflets: a long-term outcome study. Circulation. 1997, 96: 1819e25.[25] Enriquez-Sarano M, Avierinos JF, Messika-Zeitoun D, et a1. Quantitative determinants of the outcome of asymptomatic mitral regurgitation. N Eng J Med, 2005, 352: 875-883．[26] Freed LA, Levy D, et a1. Prevalence and clinical outcome of mitral valve prolapse LJJ. N Eng J Med, 1999, 341: 7．[27] Bonow Robert O, Carabello Blasé, Chatterjee Kanu, et a1. 2008 Focusd update incorporated into the ACC／AHA2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American college of cardiology／American Heart Association Task Force On Practice Guidelines：Endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists，Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society Of Thoracic Surgeons. Circulation, 2008, 118: e523-e661． [28] Smolens IS, Pagani FD, Deeb GM: et a1. Prophylactic mitral recon§truction for mitral regurgitation. Ann Thorac Surg, 2001, 72:1210-1215．[29] Kang DH, Kim JH, Kim MJ, et a1. Comparison of early surgery versus conventional treatment in asymptomatic severe mitral regurgitation. Circulation, 2009, 119: 400-405．[30] 张军, 钱蕴秋, 郭庆林. 测量有效反流口面积在二尖瓣关闭不全定量诊断中的价值. 中华超声影像学杂志, 1996, 5(5): 201-204。[31] Marwick TH, Scuffham PA, Hunink MG. Selection for early surgery in asymptomatic mitral regurgitation: A Markov Model. Int J Cardio, 2011．

FIB是一种由肝脏合成的具有凝血功能的蛋白质。是凝血因子中的I因子，当肝脏严重受损,使肝脏合成纤维蛋白原功能发生障碍,则血浆中纤维蛋白原浓度降低。总结出FIB偏低的以下几点（1）消耗过多,导致血浆含量减少,如DIC等.（2）纤溶系统活性增强,Fg被分解,如原发性纤溶亢进症等. （3）合成减少,如重症肝炎,肝硬化等. 但是要注意的是这是病理情况下，如果只是所谓的偏少一点点也没以上这些疾病大可不必紧张