陈苗医生的科普号

女性再障患者由于血小板低，月经量往往过多且经期时间延长，大量或持续较长时间的出血，对再障贫血来说是雪上加霜，有时甚至需要输血支持治疗。因此需要做好长期的月经管理，减少月经量或者闭经。一、减少月经量的方法有以下三种：1.放置曼月乐宫内避孕器：即左炔诺孕酮宫内缓释系统，作用机制是通过孕激素在子宫里长期、缓慢释放达到使子宫内膜萎缩，内膜变薄，经量减少的作用。与口服药相比减少出血的效果更明显，作用可持续5年，安全、有效。2.雌孕激素避孕药：复方避孕药通过抑制卵巢排卵，减少子宫内膜增殖，从而减少月经量。常用妈富隆(炔雌醇含量30ug)。可以采用28天周期用药的方法，获得1个月的规律月经周期。必要时也可以延长使用，从而延长月经周期，可获得2-3月的月经周期。连续使用过程中如发生突破性出血，可停药，等待月经来潮。在月经来潮第5天再行下一程延长周期使用法。3.抗纤溶药物：月经过多患者存在子宫内膜纤溶活性增加，可使用氨甲环酸类药物，如妥塞敏，在月经期连续口服辅助止血。二、闭经的方法有以下几种：1.曼月乐：在使用曼月乐的过程中有大于20%妇女出现药物性闭经。此时患者体内的性激素水平与同龄人相同。一旦取出曼月乐后，月经即可恢复。2.GnRH（促性腺激素释放激素激动剂）类似物：如戈舍瑞林，每28天使用1次，可连续使用3-6个月，甚至数年，造成药物性闭经，停药后月经逐渐恢复。但部分患者第1次使用后，因为刺激垂体，可导致当月的月经量增多，或是再次阴道大量出血，此时需要加强输血、止血等支持治疗。80%患者在第2次使用时即可出现闭经的效果。主要的副作用是低雌激素所导致的更年期反应、骨质疏松。3.无生育要求者可以采用宫腔镜下子宫内膜去除术或子宫切除术：以上方法无效或存在禁忌且无生育要求者可采用。

再生障碍性贫血是由于物理、化学、生物及其他原因, 引起骨髓造血干细胞和微环境损伤, 导致骨髓功能衰竭的一组疾病。患者骨髓造血细胞明显减少，脂肪组织增多，导致外周血全血细胞减少，严重贫血，血小板减少容易出血，白细胞减少反复感染。一般认为，细胞毒性T淋巴细胞异常活化，通过免疫机制导致造血干细胞损伤是促使疾病的发生的主要机制。西方国家再障年发生率约为百万分之二，亚洲再障发生率高2-3倍，约百万分之四至七。发病年龄有两个高峰，15-25岁和60岁以上。诊断再障之前，需要仔细排除其他骨髓低增生性疾病导致的全血细胞减少，包括低增生性骨髓增生异常综合症，阵发性睡眠性血红蛋白尿症，以及晚起病的遗传性骨髓衰竭性疾病。根据血细胞减少的程度和骨髓增生情况，再障可以分为普通型、重型和极重型再障，不同严重程度治疗的选择不一样。在异基因造血干细胞移植和免疫抑制治疗（IST）治疗应用于再障前，由于缺乏有效治疗方法，往往只能选择雄激素和输血支持治疗，有效率很低，重型和极重型再障患者往往在诊断后1-2年死于严重感染或出血并发症。随着异基因造血干细胞移植和强化免疫抑制治疗（主要为抗胸腺细胞球蛋白ATG联合环孢素A治疗）的进步，明显提高了患者的生活质量，改善了患者的生存。重型及极重型再障患者，如果年轻（年龄小于40岁），一般情况好，没有明显合并症的患者，首选治疗为同胞全相合异基因造血干细胞移植。如果没有同胞供者，或者年龄超过40岁，首选的治疗为强化免疫抑制治疗，标准方案为抗胸腺细胞球蛋白ATG联合环孢素A治疗（ATG/CsA）。多个研究报道了ATG/CsA治疗总反应率可以达到60%-70%，5年总生存率60-90%。免疫抑制治疗无效的患者可以行HLA全相合无关供者异基因造血干细胞移植。如果没有移植条件，根据患者具体情况，可以尝试包含新药的免疫抑制治疗，或者行HLA半相合供者异基因造血干细胞移植，或者采用雄激素治疗，及输血支持治疗。

缺铁性贫血是女性最常见的贫血。育龄期女性缺铁的原因往往是月经过多或者月经频发。老年女性或者男性病人则往往是由于消化道疾病导致。所以，缺铁性贫血的患者往往会被医生问诊是否有胃部不适，是否有腹痛，是否有黑便？并且查大便潜血排除隐匿性消化道出血的可能性。 有些患者会不理解贫血要去查大便，或者嫌弃取大便的过程，或者觉得按要求解出大便太困难，而放弃大便潜血的检查。对于老年女性或者男性患者，我们肯定会苦口婆心的坚决要求患者完成这个检验。对于年轻女性，往往觉得是月经多导致的，肿瘤可能性小，就容易忽视。今天这个病人，又给我们大大的提醒！ 患者是26岁的女性，根据血常规结果，小细胞低色素性贫血，红细胞体积分布宽度增加，血小板增高，符合缺铁性贫血。查铁蛋白明显减少为1ng／ml，确诊。 患者不偏食，否认消化道症状，否认黑便，月经量中等。但是病史提示，最初患者血红蛋白为53g/l,已经输过一次红细胞支持治疗。在年轻女性，因为月经量中等增多，出现重度贫血，贫血的严重程度与病因似乎不相符合。所以，尽管患者认为自己消化道没有什么问题，还是反复催促患者做了大便潜血检查。 大便潜血为阳性，提示存在消化道潜在失血。进一步CT检查发现升结肠病变。 电子结肠镜检查升结肠中段可见巨大环腔肿物，患者及时做了肿瘤切除手术，病理为结肠癌。 老年女性和男性缺铁性贫血患者应该高度警惕消化道病变，年轻女性也需注重问诊和筛查，避免漏诊。本文系陈苗医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

再生障碍性贫血（简称再障）的患者与妊娠的关系有两种。一种情况是怀孕后发生再生障碍性贫血，这可能是巧合，或者有特别的原因，再障的发生是否与妊娠状态相关还不明确。有的患者人工流产或分娩后可能自发好转，但并非所有患者都能自发缓解，往往需要针对再障进行治疗。另一种情况是很多再障患者是年轻女性，有怀孕生孩子的要求。但妊娠期间疾病往往加重，之前免疫抑制治疗有效的患者妊娠期间复发的风险很大。不同文献报道再障复发的风险为19-33%。怀孕前血细胞计数正常并不能保证不复发。再障患者在妊娠期间病情复发对妈妈和胎儿影响都很大，妈妈可能继发子痫，甚至有产妇分娩后死亡的报道。胎儿可能早产，或自发流产。分娩时需要输血支持。但如果能顺利分娩，婴儿产后发育均正常。对于复发患者，由于在妊娠期，主要采取输血支持治疗，维持血红蛋白>80g/l，血小板>20X109/l。由于支持治疗的进步，尤其是血制品的供应，预后与几十年前相比已经有了很大改善。但患者与家属应该和主治医生详细讨论继续妊娠对母体和胎儿潜在的严重风险。充分了解风险之后慎重决定继续妊娠还是人工终止妊娠。如果决定继续妊娠，需要血液专科医生和产科医生的共同密切随诊，整个孕期密切监测患者和血象非常重要。一开始每月一次，之后根据疾病的严重性需更频繁。分娩方式由产科情况决定。

脾脏是人体重要的免疫器官，脾切除后最危险的并发症就是严重感染，最常见的是肺炎、脑膜炎，重症败血症可能危及生命。在脾切除后的第1年风险最高。为了降低严重感染的风险，可以采用以下的措施：（1）疫苗接种：包括肺炎球菌疫苗、脑膜炎球菌疫苗、乙型流感嗜血杆菌疫苗和灭活流感疫苗。最好在计划脾切除术前>2周接种疫苗。（2）家庭备用抗生素，如果出现任何感染的表现（尤其是发热），尽快口服抗生素，并立即到医院急诊就诊，进一步评估静脉注射抗生素。口服抗生素可以选择阿莫西林克拉维酸；如果青霉素过敏，可以服用头孢地尼，或左氧氟沙星，或莫西沙星。静脉输液首选头孢曲松，必要时加用万古霉素，头孢过敏的患者可使用氟喹诺酮类或碳青霉烯类药物。（3）免疫功能低下的患者或者既往出现过脓毒症的患者，建议长期抗生素预防。可以采用青霉素V钾，或阿莫西林，或头孢氨苄、阿奇霉素。（4）鼻窦手术或气道手术术前预防：操作前30-60分钟给予阿莫西林。

1.我贫血很多年了，没什么感觉，可以不管吗？2.我有缺铁性贫血，补铁就上来，停药就又贫血了，有没有根治的办法？3.贫血生活中应该注意些什么？4.我贫血挺严重，但不想输血，可以不输血吗？5.怀孕发现地中海贫血，会遗传给胎儿吗？6.我从小发黄，确诊了遗传性球形红细胞增多症，只能切脾治疗吗？7.自身免疫性溶血性贫血(AIHA)不想吃激素了，有好药可以治愈这个病吗？8.医生让我做骨髓穿刺检查，这种骨穿检查对我身体影响大吗？9.我得了再生障碍性贫血，医生说需要吃药治疗好几年，吃这些药有哪些注意10.骨髓增生异常综合征（MDS)需要化疗吗？医生说只有移植能治愈，我能去做移植吗？每年的8月18日是中国贫血日。相信您对贫血一定不陌生，但您或许又有这些疑问，贫血很多年了，没什么感觉，可以不管吗？如果贫血，生活中应该注意些什么？贫血挺严重，但不想输血，可以吗……别着急，今天，北京协和医院血液内科专家就为您解答关于贫血的十个常见问题——问我贫血很多年了，没什么感觉，可以不管吗？答贫血会引起身体缺氧，时间较长后身体会逐渐适应和耐受，尤其是年轻人，可能觉得没有明显的不舒服，但其实仍会导致记忆力减退、注意力不集中，稍有活动就心慌、气短。长期贫血还会带来一些慢性损害，如心脏为了代偿贫血导致的缺氧，需要增加泵血、心跳增快，引起心肌增厚和心脏扩大。因此，贫血患者应查明原因，能纠正的贫血需要尽早纠正。问我有缺铁性贫血，补铁就好了，停药就又贫血了，有没有根治办法？答铁是重要的造血原料，缺铁性贫血通过补铁很快能恢复。但是缺铁的原因往往是女性月经失血多，饮食中摄入和吸收的铁相对不足。因此，停止补铁后，月经继续失血，贫血就会复发。如果有子宫肌瘤、子宫腺肌症，妇科治疗后减少月经量，或者通过药物或放置曼月乐环等方法减少月经量，则贫血不容易再发。如果月经量无法减少，则需要维持补铁，如隔日或隔两日口服一粒铁剂，至绝经期。问贫血者生活中应该注意些什么？答缺铁性贫血可以通过饮食改善，如红肉（如猪牛羊的瘦肉）、动物肝、动物血等铁含量丰富且容易吸收。但一些红色的食物，如红枣、红豆、花生衣，以及铁锅炒菜对于补铁几乎没有作用，此外，还需注意餐后喝浓茶、咖啡会影响铁的吸收。蚕豆病（G-6PD缺乏症）患者食用蚕豆、氧化药物如解热镇痛药、磺胺等容易诱发贫血。阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）患者通过碱化尿液能减轻溶血对肾脏的损害，因此建议避免摄入酸性饮料和食物。自身免疫性溶血性贫血、再障、骨髓增生异常综合征（MDS）等贫血患者则没有特殊的饮食禁忌。各类贫血都会增加心脏负担，患者需要避免过量运动。问我贫血挺严重，但不想输血，可以吗？答重度或极重度贫血可能导致心肌缺血、脑缺血、血压下降等严重后果，紧急情况下，输血是最快提高血红蛋白的方法，尤其是对于老年、有心肺脑基础病的患者。如果患者贫血不太严重，或者已经较长时间贫血，身体已经耐受了，没有明显症状，则可以避免紧急输血，查找贫血的原因，针对病因进行治疗来纠正贫血。一些能通过药物快速纠正贫血的患者，也可以避免输血，比如缺铁性贫血患者输注静脉铁剂，免疫性溶贫患者使用激素治疗。问怀孕期间发现地中海贫血，会遗传给胎儿吗？答地中海贫血是遗传性贫血，孕妇有50%的几率遗传给胎儿，但妊娠产检才发现的地中海贫血往往都是轻型或静止型，如果配偶不携带地中海贫血基因突变，胎儿有一半可能和妈妈一样为轻型或静止型地贫，对生活没有影响，一半可能和爸爸一样没有地中海贫血，这种情况一般不需要做产前诊断。但是，如夫妻双方携带有同型的地中海贫血基因突变，则胎儿有可能为中重型地中海贫血，需要进行产前诊断。问我从小发黄，确诊了遗传性球形红细胞增多症，只能切脾治疗吗？答遗传性球形红细胞增多症是基因突变导致红细胞膜异常的疾病，会导致脾脏破坏，产生黄疸、贫血、脾大、胆囊结石等表现。目前没有药物可以改变上述异常，脾切除可以减少红细胞的破坏，缓解症状。切脾对于重度贫血的遗传性球形红细胞增多症是有效的治疗手段，但切脾后发生感染和血栓的风险增加，儿童患者建议尽量推迟到6岁以后，中度贫血的患者可根据症状对生活质量的影响程度决定是否切脾，轻度贫血的患者如仅仅因为黄疸影响外貌而切脾则需要慎重权衡。因胆结石切除胆囊的患者同时切脾可以降低再形成胆管结石的风险，但也增加了感染和血栓风险。问我是自身免疫性溶血性贫血（AIHA）患者，不想吃激素了，有药可以治愈吗？答激素治疗自身免疫性溶血性贫血有效率高、价格便宜，但长期使用副作用大，如果形成激素依赖或者反复复发，还有多种药物可以用来治疗自免贫，如利妥昔单抗、环孢素、西罗莫司、环磷酰胺、硫唑嘌呤等。但免疫性溶血对多数患者而言是一个慢性病，可以通过规律服用药物良好控制，治疗目标是让患者血红蛋白稳定，正常生活，而不是治愈。问医生让我做骨髓穿刺检查，对身体影响大吗？答骨髓是身体造血的场所，贫血或者其他血液异常可能是骨髓异常导致的，必须检查骨髓才能判断，抽血或者拍片子都不能代替骨髓本身的检查。骨髓穿刺检查是血液科一项常规的检查。由于两侧臀部上方部位骨面较大，适合穿刺，但由于检查时会疼痛，所以会先打麻药，检查通常约5~10分钟就能完成，针眼局部按压10分钟不出血了就可以正常行走，针眼3天不见水就愈合了，对身体没有明显影响。问得了再生障碍性贫血，医生说需要吃药治疗好几年，吃这些药有哪些注意事项呢？答再生障碍性贫血容易复发，一般维持用药需要2~3年。环孢素、他克莫司都要求空腹服药，与饮食间隔2小时，12小时一次定时服用，在治疗前期，需要监测药物谷浓度达标，达到预期的治疗效果。服用环孢素如果出现明显的牙龈增生、毛发增生、肾功能异常，则需要将药物减量，或者改用他克莫司。海曲泊帕或者艾曲泊帕也需空腹服用，与饮食间隔2小时，与乳制品（如牛奶、酸奶等）或者含多价阳离子（例如铝、钙、镁、铁、硒和锌）的矿物质补充剂最好间隔4小时以上，可以在夜间睡前服用。司坦唑醇、达那唑、十一酸睾酮这一类药物为雄激素，容易导致肝功能损害，长期服用增加肝良性肿瘤发生率，女性患者服用后可能出现月经量少、闭经，皮肤痤疮，需要注意监测这些副作用，根据治疗反应和耐受性减停药物，避免长期服用。问骨髓增生异常综合征（MDS）需要化疗吗？可以去做移植吗？答MDS根据发展为急性白血病的风险高低，分为相对低危和相对高危两种类型。相对低危MDS主要表现为贫血或血细胞减少，可以采用促红素、罗特西普、环孢素、雄激素、来那度胺等药物治疗来纠正贫血，如果治疗效果不好，也可以采用去甲基化药物化疗治疗。如果患者年轻、输血依赖，可以把异基因造血干细胞移植治疗做为药物无效的挽救治疗。相对高危MDS，因为进展为白血病风险高，生存期短，需评估年龄、身体条件，首先考虑造血干细胞移植治疗，移植是唯一能治愈的方法，但移植也有较大的风险，患者往往因为年龄大失去了移植机会。如果无条件移植，则可以采用去甲基化为主的化疗治疗。作者：陈苗北京协和医院血液科副主任医师，擅长各种贫血及血细胞减少性疾病的诊治，尤其是再生障碍性贫血、溶血性贫血、骨髓增生异常综合症，以及卟啉病、血色病、阵发性睡眠性血红蛋白尿症等罕见病的诊治。8月18日中国贫血日关于这些贫血常见问题的回答：https://mp.weixin.qq.com/s/a_VpOEK9en6UVT3uXke3DQ

体检中发现铁蛋白高的患者，在血液科分析排查病因，如肝病、肿瘤、血色病等，发现导致铁蛋白高的最常见原因是肝病，尤其是非酒精性脂肪肝炎。脂肪在肝脏中堆积过多，损害肝脏，会引起“脂肪性肝病”，包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎和肝硬化。根据病因，可以分为酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝。脂肪肝是肝功能异常及慢性肝病最常见的病因，青中年多见，但发病年龄越来越年轻化，青少年也可能发生脂肪肝。脂肪肝好发于肥胖人群、患有代谢综合征的人群（如糖尿病患者）、脂肪代谢异常人群（如高脂血症）。虽然非酒精性脂肪性肝病的发生与超重或者肥胖显著相关，但也有不胖的“瘦型”非酒精性脂肪性肝病。铁蛋白增高提示存在脂肪性肝炎，慢性脂肪性肝炎虽不严重，但肝细胞可因持续的炎症损伤发展为纤维化，因此建议早期诊断并及时治疗。改善生活方式、减重是非酒精性脂肪性肝病预防与控制的有效方法。以健康饮食和规律的体力活动为主，饮食减少糖的摄入，完全戒酒，增加体力活动及减少久坐。如果以上方式无效，可以通过药物治疗（如吡格列酮、维生素E）和/或减重手术治疗肥胖。

再生障碍性贫血（AA）是一种骨髓衰竭性疾病，由于免疫介导的造血干细胞损害导致骨髓功能减退，表现为全血细胞减少。AA患者因疾病引起中性粒细胞减少，还接受免疫抑制治疗，发生感染风险高。AA患者急性COVID-19感染的临床结局各不相同。文献1报道23名未接种疫苗的AA患者急性感染，从完全康复到在重症监护病房住院，包括一例死亡。文献2报道19名AA急性感染，没有患者需要中断免疫抑制治疗或复发，但感染后有患者出现带状疱疹、回肠炎伴肠穿孔。疫苗接种一直是预防严重疾病的有效策略，但因为担心对病毒抗原的保护性抗体反应无效，以及潜在的整体免疫系统激活可能会导致AA复发，AA患者通常没有接种疫苗。文献3评估了50例重型AA患者接受COVID-19疫苗接种对血液学指标和疾病状态的影响，对疫苗接种的体液和细胞免疫反应。这些患者均接受过标准IST治疗，包括马抗胸腺细胞球蛋白（h-ATG），环孢素和艾曲波帕（EPAG）。接种疫苗时，28例(56%)患者完全缓解（CR）,19例(38%)部分缓解（PR）,3例(6.0%)无效（NR）。15例(30%)仍在服用环孢素治疗。39例（78%）的患者距离IST治疗已经2年以上。47例(94%)患者接种疫苗前后血象没有显著变化。有三名患者（6%）AA复发。3例复发的患者分别在IST治疗后7个月、3年和4年复发，这3例患者均为IST疗效均为较差的PR(PLT < 50 × 109/l)。较差的PR患者复发率为60%(3/5)，PR患者为16%(3/19)。复发#1和复发#2接受辉瑞疫苗第一剂接种，由于血细胞计数下降没有接受第二剂。复发#3完成Moderna疫苗全程注射后四周复发。复发#1为36岁男性，复发后重新服用CSA和EPAG，接受了单倍体HSCT。复发#2为59岁女性，重新采用CSA和吗替麦考酚酯治疗。复发#3是78岁女性，采用CSA治疗。这两例患者都获得了良好的PR。在体外血管紧张素II转换酶（ACE2）结合和中和测定中，90%（28/31）的病例可检测到体液应答，在服用环孢素（10/11，90.1%）的患者中也是如此。比较27名SAA患者和10名对照受试者的尖峰特异性T细胞反应，显示CD4Th1主导的疫苗接种反应相似。接种疫苗时服用或未服用环孢素治疗的患者在CD4或CD8T细胞应答方面没有差异。试验表明，先前接受IST治疗的SAA的接种疫苗能获得适当的体液和细胞反应，即使服用CSA的患者，也能观察到持久的反应。但需注意该试验纳入的患者多数是ATG治疗2年以上的患者。随着变异株的不断出现，额外的疫苗剂量可能对SAA有益。疫苗接种后复发很少见，血细胞计数不稳定或被归类为PR的SAA患者需要在接种疫苗之前进行更深入的风险/获益评估，并在接种疫苗后进行密切随访。 参考文献1. AvenosoD,etal. SARS‐CoV‐2infectioninaplasticanemia. Haematologica.2022;107(2):541–3.2. PatonC,etal. COVID‐19infectioninpatientswithsevereaplasticanaemia. BrJHaematol.2021;193(5):902–5.3. RajputRV,etal.ClinicaloutcomesandimmuneresponsestoSARS-CoV-2vaccinationinsevereaplasticanaemia.BrJHaematol.2022Dec;199(5):679-687.

门诊来了一位8岁的小姑娘，因为再生障碍性贫血做了移植，血象恢复正常了，但是出现了甲亢。因为顾虑再障，医生对甲亢治疗拿不定主意，推荐来我院就诊。我院内分泌科和血液科共同接诊了这例患者。同种异体造血干细胞移植（allo-HSCT）是治疗各种类型的骨髓衰竭性疾病、遗传性血液病、血液系统恶性肿瘤、原发性免疫缺陷等疾病的有效方法。甲状腺功能异常是allo-HSCT后常见的并发症之一，主要表现为甲状腺功能减退，在接受全身照射（TBI）预处理方案的患者中尤其普遍。但很少表现为甲亢，可能见于Graves病、自身免疫性甲状腺炎和甲状腺毒症，仅有个案或者小宗病例报道。文献1报道一例8岁女童因重型再生障碍性贫血（SAA）行同胞供者allo-HSCT治疗，11岁时诊断为Graves病甲亢，予甲巯咪唑（0.6mg/kg/d）治疗，出现血小板减少症，在治疗的第14个月进行甲状腺切除术。文献2报道一例28岁男性患者因骨髓增生异常综合征(MDS)行同胞供者allo-HSCT，9年后出现甲亢，推测由慢性移植物抗宿主病（GVHD）引起，同时伴有肝功能障碍和全血细胞减少，不适合服用抗甲状腺药物，口服259MBq131I治疗，症状缓解，安全有效。文献3报道了一例28岁男性患者因急性髓性白血病（AML）行单倍体亲缘供体HSCT，移植31个月后出现甲亢。虽然没有GVHD的全身症状、体征和实验室检查结果，但甲状腺组织病理学检查显示甲状腺滤泡破坏和淋巴细胞浸润，免疫组织化学检查显示淋巴细胞主要由CD20+B淋巴细胞和CD4+和CD3+T淋巴细胞组成,符合GVHD的病理特征。用泼尼松龙和甲巯咪唑治疗后，症状消退,甲功恢复正常，治疗4个月后停药，随访24个月无复发。文献4报道了7例allo-HSCT后并发甲亢，其中儿童1例，成人6例；急性白血病3例，慢性粒细胞白血病1例，MDS1例，SAA2例。发生甲亢中位时间为20（9-25）个月。2例患者在诊断甲亢时合并慢性GVHD，经激素及抗排异治疗后，甲亢得到控制，但其中1例在3个月后出现甲减。1例应用131I治疗后出现甲减，其余4例患者均应用甲巯咪唑治疗，3例甲状腺功能正常，1例在口服甲巯咪唑后1年出现甲减。文献5报道了313例儿童移植患者中4例移植后甲亢病例。患者1为一名29个月大女婴因重型β-地中海贫血接受了母亲供体的HSCT，5岁时诊断甲亢，接受普萘洛尔和甲巯咪唑治疗，供者患有桥本甲状腺炎。患者2为一名8岁女童诊断为噬血细胞综合征，接受姐姐供体的HSCT，在移植后第5个月，诊断甲亢，未治疗，移植后第8个月亚临床甲减，第22个月再次出现甲亢，再次在没有治疗的情况下随访了4个月，甲状腺激素水平恢复正常随访至移植后第60个月。病例3为一例7月大男婴诊断严重联合免疫缺陷病（SCID）接受姐姐供体的HSCT,13岁时二次移植。移植后第7个月诊断甲亢，接受普萘洛尔治疗，未进行任何抗甲状腺治疗，移植后第12个月甲状腺功能正常。病例4为一例14岁男童因AML接受全相合姐姐供者移植。移植后第17个月诊断甲亢，甲巯咪唑治疗，甲状腺功能正常，6个月后停止治疗。文献6中报道259例allo-HSCT前甲功正常的患者队列中，64例（25%)出现甲状腺功能异常：32例（12%）为甲减，18例(7%)为甲亢，14例为甲状腺功能正常的病态综合征。18例甲亢中仅2例接受放射性碘和丙基硫氧嘧啶治疗原发性甲亢，16例为亚临床甲亢采取观察。据报道，HSCT后甲亢的发病时间为移植后第1个月至第60个月不等。发生甲亢的机制包括：1.GVHD损伤甲状腺并直接诱发甲亢：慢性GVHD是HSCT后主要晚期并发症，可以涉及多个系统，表现出不同的临床表现和自身免疫性疾病的特征，甲状腺特异性GVHD可表现为Graves病甲亢；2.供体来源的自身免疫异常：供体自身反应性免疫细胞的转移给受体介导；3.放疗、药物（化疗、皮质类固醇、抗胸腺细胞球蛋白等）和感染（巨细胞病毒等）也可引起甲亢。allo-HSCT后发生甲亢罕见，且多数表现为短暂的亚临床甲亢。根据病因和严重程度，治疗需求有所不同。GVHD诱导的甲亢，可能需要皮质类固醇激素和抗排异治疗。诊断甲亢的治疗，甲巯咪唑、131I、手术均有报道。针对这例儿童患者，如果采用抗甲亢药物治疗，结合文献中均采用甲巯咪唑治疗安全有效，血液科推荐选择甲巯咪唑。用药后内分泌科和血液科共同随访，监测血象，避免发生严重血细胞减少、再障复发。另外，也建议患儿的移植医生评估GVHD，酌情加用激素和抗排异治疗。参考文献1. PaketçiA,etal.Graves'diseasefollowingallogenichematopoieticstemcelltransplantationforsevereaplasticanemia:casereportandliteraturereview.JPediatrEndocrinolMetab.2018Apr25;31(5):589-593.2. GeJ,etal. 131Isuccessfullytreatedacaseofhyperthyroidismafterallogeneichematopoieticstemcelltransplantation.ActaEndocrinol(Buchar).2022Apr-Jun;18(2):238-240.3. HuangF,etal.Graft-vs-HostDisease-InducedHyperthyroidisminaRecipientofAllogeneicHematopoieticStemCellTransplantation:ACaseReport.TransplantProc.2020Nov;52(9):2854-2857.4. 郑晓丽,等.异基因造血干细胞移植术后并发甲状腺功能亢进的临床分析[J].中国实验血液学杂志,2022,30(4):4.5. SağE,etal.HyperthyroidismAfterAllogeneicHematopoieticStemCellTransplantation:AReportofFourCases.JClinResPediatrEndocrinol.2015Dec;7(4):349-54.6. AtacaAtillaP,etal.Thyroiddysfunctionsinadultpatientsafterallogeneichematopoieticstemcelltransplantation.ClinTransplant.2020Oct;34(10):e14049.   

兢兢业业的英国国王乔治三世最终成为一个“疯子国王”，这被认为是卟啉病导致的精神错乱。急性卟啉病是血红素代谢异常的疾病，却表现为急性发作的神经功能障碍。反复发作的严重腹痛并不是肠道本身出问题了，而是内脏自主神经异常导致的疼痛，往往伴有其他自主神经异常，比如心动过速、高血压、肠道运动障碍和肠梗阻，甚至会出现神经精神障碍，少数严重发作者出现四肢麻痹、呼吸衰竭可能危及生命。血红素生物合成过程中羟甲基胆素合成酶(HMBS，又称卟胆原脱氨酶PBGD)缺陷，导致卟啉前体物质δ-氨基乙酰丙酸（ALA)和卟胆原（PBG)增多，这两种物质是引起神经毒性的主要原因。在急性发作期间，血液中ALA和PBG的浓度显著升高，通过增加通透性和水肿导致中枢神经系统血管损伤。没有血脑屏障保护的大脑区域，如下丘脑和边缘区，更容易受到血液中卟啉前体的严重影响。此外，ALA在结构上类似于γ-氨基丁酸（GABA），可以类似神经递质作用于GABA受体。羟甲基胆素合成酶(HMBS)缺乏导致细胞内血红素耗竭，神经元细胞就会缺乏必需的血红素蛋白。肝血红素合成受损，引起色氨酸焦化酶活性降低，血浆和中枢神经系统中色氨酸增加，导致神经递质5-羟色胺合成升高。这两种机制也可能引起神经损害。急性发作期间，是在肝脏产生大量有毒卟啉前体。严重AIP患者可以通过肝移植治愈，而被移植了AIP患者的肝脏的患者出现与卟啉病一致的神经症状，都说明了肝脏是导致疾病发作的脏器。