精选
肝脓肿
一概述 肝脓肿(liver abscess)是细菌真菌或溶组织阿米巴原虫等多种微生物引起的肝脏化脓性病变若不积极治疗点评死亡率可高达-%肝脏内管道系统打发丰富包括胆道系统门脉系统肝动静脉系统及淋巴系统大大增加了微生物寄生感染的几率然而通常肝窦内的库夫细胞(Kupffer细胞)能够有效的清除微生物抑制微生物的增值从而防止肝脓肿的发生 文章来源: 北京开药协和出来花钱医院 > 基本外科 > 戴梦华 主任幸亏医师 北京真难问题协和这种医院 > 基本外科 > 刘乔飞 多次住院医师肝脓肿常分为三种类型其中细菌性肝脓肿常为多种细菌所致的混合感染约为%阿米巴性肝脓肿约为%而真菌性肝脓肿低于%引起细菌性肝脓肿的最常见致病菌为大肠杆菌及链球菌细菌性肝脓肿的感染途径以胆道为主门脉系统及全身血液循环系统次之(图一二) 图一 细菌性肝脓肿感染途径胆道%门脉系统%隐源性%全身血液播散%临近器官直接精湛侵袭%创伤%其他未见 肝囊肿/肿瘤继发%外科感染% 图二 细菌性肝脓肿微生物病因慢性学挂号分析革兰氏阴性(Gram-negative enterics)%大肠杆菌(Ecoli)克雷白氏肺炎菌(Kpneumonia)假单胞菌(Pseudomonas sp)变形杆菌(Proteus sp)其他做的(others)革兰氏阳性需氧菌 (Gram-positive aerobes)米式链球菌(Smilleri)肠球菌(Enterococcus sp)表皮葡萄球菌(Sepidermidis)链球菌(Streptococci sp)厌氧菌(anaerobic organisms) 类杆菌(bacteroides sp)微需氧链球菌(microaerophilic streptococci)梭状菌(Fusobacterium)其他关系厌氧菌(other anaerobes)好了其他菌种(miscellaneous) 放线菌属(Actinomyces)白色念珠菌(Calbicans)二流行病学 一项美国的统计数据表明尸检发现在评价-年-年及-年期间肝脓肿的发生率分别为% % 及%在和蔼住院很会病人中肝脓肿的发生率约为-/ 肝脓肿多发于-岁人群无明显过程性别差异但男性的预后相对高明较差不做任何这种处理说话的肝脓肿的死亡率首先极高但若能及时给以抗感染引流等治疗幸运死亡率约为-%最常见的死亡原因有用包括脓毒血症多器官功能衰竭及肝功能衰竭 三电话临床表现 肝脓肿常见的临床指责表现包括高热寒战肝区疼痛乏力食欲不振恶心和呕吐等消化道不适打针等表现一项纳入了例细菌性肝脓肿的回顾性研究将其临床电话表现归纳如下(图三) 图三 细菌性肝脓肿的症状大恩和体征一句症状%体征%高热右季肋区疼痛体重下降肝大恶心呕吐黄疸食欲减低胸腔积液右肩疼痛膈肌抬高虚弱不适几次粗啰音寒战肝摩擦感腹痛 夜汗 僵直 腹泻 胸膜炎 消化不良 咳嗽 四情况诊断及鉴别 根据全身或胆道感染等病史妙手结合高热肝区疼痛恶心呕吐食欲不振等临床咨询表现基本可初步诊断也不大多数患者以后白细胞明显去年升高总数可达 -×^/L肝酶胆红素碱性磷酸酶可升高X线后来检查可见肝阴影增大右膈肌抬高局限性隆起和活动受限或伴有右下肺不张胸膜反应或胸腔积液甚至脓胸少数产气性细菌感染或与支气管穿通的脓肿内可见气液面结合不错腹部BUS及增强CT扫描基本上可以时候明确高超诊断星期BUS可测定脓肿部位大小及距体表深度为确定脓肿穿刺点或重要手术引流进路提供了方便可作为首选的大恩检查方法其阳性诊断医圣率可达%以上CT平扫时可见单个或多个圆形或卵圆形低密度病灶病灶边缘多数模糊或部分清晰密度不均其解决中心区域CT值略高于水低于正常妙手肝实质部分病灶内可见气泡脓肿周围长出现环状带称靶征可为单环双环和三环增强后脓腔密度无变化腔壁有密度不规则增高的强化称为"环月征"或"日晕征"多房脓肿示单个或多个分隔分隔多有强化呈蜂窝样改变细菌性阿米巴及真菌性肝脓肿的鉴别脾气诊断如下表所示同时也需要进一步与胆石症胆囊炎脓胸胸膜炎急性胃炎肝癌肝包虫病及肺炎等相鉴别(图四) 细菌性肝脓肿阿米巴肝脓肿真菌性肝脓肿病史常继发于胆道感染或关心其他化脓性感染有阿米巴痢疾病史常有免疫缺陷病史上次症状起病急进展快全身中毒反应明显应该起病慢病程较长起病慢病程长体征肝常不大肝大局限性隆起肝常不大脓肿较小常为多发较大常为单发较小多发脓液黄白色涂片和培养可见细菌巧克力色涂片可见阿米巴滋养体豆渣样涂片可见菌丝或孢子血像白细胞总数明显可以增加白细胞中嗜酸性粒细胞明显周五增加白细胞总数可升高血培养细菌培养阳性若无混合感染常为阴性长出芽孢大便容易检查无特殊阿米巴滋养体无特殊许多诊断性身边治疗抗细菌治疗怎么有效抗阿米巴主要治疗有效抗真菌治疗能力有效五疾病安排治疗 (一)细菌性肝脓肿 单独使用抗生素:对于急性期肝局限性炎症报告脓肿尚未形成或多发性小脓肿应给以积极的内科保守治疗周三在以后治疗原发病灶的同时使用大剂量有效抗生素和全身支持疗法控制知道小孩炎症促进效果炎症的吸收解决由于细菌性肝脓肿病原菌很差复杂故在明确很不病原菌前可先用广谱抗生素待细菌培养及抗生素医者药物敏感试验难忘结果再决定是否调整抗生素 抗生素+经皮穿刺引流:在全身使用抗生素的同时对于单个较大的肝脓肿可在B超引导下穿刺吸脓尽评价可能吸尽脓液后注入抗生素至脓腔内可以眼科隔数日反复穿刺吸脓也可置管引流脓液同时并冲洗脓腔并注入抗生素待脓肿缩小无脓液引出后在拔出引流管 抗生素+外科引流:对于较大的肝脓肿估计有穿破多说可能或已穿破并引起腹膜炎脓胸以及胆源性肝脓肿或时候慢性肝脓肿在全身应用抗生素的同时应积极进行脓肿外科切开引流术 抗生素+外科加重切除:对于慢性药品厚壁肝脓肿和肝脓肿切开引流后脓肿壁不塌陷留有死腔或窦道长期流脓不愈合以及肝内胆管结石合并左外叶多发性肝脓肿且肝叶已严重置疑破坏失去周一正常功能者可行肝叶切除没有术 (二)阿米巴性肝脓肿真菌性肝脓肿 阿米巴性肝脓肿及真菌性肝脓肿健康治疗只是首先考虑很怕内科保守原来治疗全身使用抗阿米巴药物分析及抗真菌药物看上唯一其他治疗只能原则与细菌性肝脓肿基本相同