胡佳医生的科普号

47岁的杨先生，1个多月前开始出现活动后心慌、胸闷、呼吸困难、气促的情况，休息后稍缓解，没有明显的胸痛，在当地医院诊断为“哮喘”，予以“氨溴索”治疗后，杨先生感觉症状没有明显好转，爬楼，活动后症状明显加重。在当地医院再次就诊，通过心电图，超声心动图检查诊断为“风湿性心脏病”。为求进一步诊治，杨先生慕名来到了华西医院心脏大血管外科胡佳教授门诊就诊，门诊超声心动图发现左心房增大，二尖瓣有效瓣口面积1.02cm2，二尖瓣中到重度狭窄。体格检查发现其具有明显的二尖瓣狭窄体征，心界向左扩大，心尖区可闻及舒张中晚期隆隆样杂音，合并房颤，心律不齐，心功能III级。患者具备手术指征，计划择期入院手术。 杨先生一开始以为要做开胸手术，会在身上留下很长的疤痕，心中不免有些疑虑。没想到，入院评估后胡佳教授说可以进行胸腔镜微创手术，让杨先生又惊又喜。胡佳教授团队根据杨先生的病情，制定了详细的手术方案，在麻醉科、手术室、超声医学科、重症监护中心、体外循环的共同协作下，顺利为杨先生实施了“胸腔镜下二尖瓣机械瓣膜置换手术”。 术中可见二尖瓣瓣叶明显增厚、钙化、交界粘连，瓣口中重度狭窄。术中在右侧第四肋间与腋前线交点打孔植入胸腔镜，第二肋间和第五肋间切口作为操作孔，手术持续时间不到三个小时，手术切口为肋间隙和腋下仅仅2-3cm的三个切口。术后复查心脏彩超无异常，第4天顺利出院。 胡佳教授介绍到，传统的二尖瓣置换手术入路为胸骨正中切口，伤口长度约20~25cm左右，并需要锯开胸骨。手术切口及创面较大，同时需要纵劈胸骨，术后伤口完全愈合往往需要3-6个月，增加围术期感染风险。对于一些高龄高危患者，这些影响可能会造成致命威胁。全胸腔镜下二尖瓣置换术只需要在胸部打三个操作孔，在胸腔镜的辅助下，通过电视屏幕术野图像的引导进行手术。与传统开放手术相比，创伤小、出血少、术后恢复快。具有明显的技术优势，是广大心脏瓣膜病患者的一大福音。 拓展阅读：风湿性心脏病二尖瓣狭窄的手术治疗 风湿性心脏病，常常是因为既往感染过风湿热，炎症累及心脏瓣膜，逐步导致心脏瓣膜病变。因其自然病程较长，出现明显的心脏瓣膜病变往往需要10-20年，早期患者均无明显表现，随着病程延长，瓣膜病变逐步加重，临床症状和体征就开始出现，最终可导致严重心衰。药物治疗在一定程度上能缓解症状，但无法逆转心脏瓣膜病变，终究不能解决根本问题。这时则需要手术治疗。 体外循环下二尖瓣置换手术是治疗风湿性二尖瓣狭窄的首选手术方式，该术式技术成熟，操作相对简便，便于推广。根据患者的不同年龄阶段，可选择人工机械瓣和生物瓣。机械瓣需终身抗凝治疗，并定期监测凝血功能，生物瓣仅需术后早期抗凝治疗一段时间，但远期存在瓣膜衰败风险。此外，二尖瓣闭式分离术和经皮二尖瓣球囊成形术因术后二尖瓣再狭窄率较高，目前已较少开展。经皮导管二尖瓣置换术目前仍主要用于高龄高危无法耐受体外循环手术的患者。 专家介绍 胡佳，男，博士，教授，博士生导师，华西医院心脏大血管外科副主任。亚洲心胸血管外科医师协会常务成员，中国医师协会心血管外科分会青年委员，亚洲心脏瓣膜病委员会中国分会委员，国家心血管病专家委员会微创心血管外科专业委员会委员，国家心血管病专家委员会血管外科青年委员会副主任委员，中国医师协会重症瓣膜病专委会委员，四川省学术技术带头人后备人选，四川省胸心血管外科专委会青年委员会副主任委员，成都市胸心血管外科专委会委员。2012年7月博士毕业于香港中文大学医学院外科学系，于2013年初回华西医院工作。2015年9月晋升副教授，破格成为硕士生导师，2019年破格晋升博士生导师。 主要从事心脏大血管外科临床医疗工作，诊治各类复杂重症成人心脏外科疾病经验较为丰富，并致力于新技术的探索和实施，在心脏瓣膜外科，房颤外科治疗和冠心病外科治疗方面颇有建树。尤其在各类主动脉疾病的腔内修复和杂交手术治疗方面处于国内先进水平，目前已独立成功开展＞500例危重主动脉疾病的微创/杂交手术治疗，无重大不良事件发生；2015年底创新性地完成国内首例Marfan患者Bentall术后复发急性A型主动脉夹层的全腔内修复治疗，相关创新技术文章发表于Journal of Thoracic & Cardiovascular Surgery，受到国际同行高度评价；2019年初完成国际首例改良血流调节器治疗A型夹层开放术后远端残余夹层的全程主动脉腔内修复。 目前负责2项国家自然科学基金，2项四川省科技厅课题，另作为主研参与4项国家自然科学基金，作为华西中心负责人参加多项腔内血管器械的多中心临床研究。近5年作为第一作者/通讯作者已发表SCI收录论文35篇，中文核心期刊16篇。担任SCI收录期刊Journal of Cardiothoracic Surgery, Phytomedicine, International Journal of Cardiology的特邀审稿专家。 出诊时间：周二上午、周四上午

文章转载自：华西论健有一种美味，在烫火锅时是一绝，是小编吃火锅时的必点，它就是黄喉。那你知道黄喉是哪个器官吗？是不是脱口而出——肯定是喉咙噻！其实不是，黄喉实际上对应的是主动脉。《华西论健》本期节目请到了四川大学华西医院心脏大血管外科胡佳教授来和大家聊一聊黄喉主动脉上的疾病——主动脉夹层。什么是主动脉夹层？要了解主动脉夹层，我们先要认识一下主动脉。主动脉是人体内最粗大的动脉血管，是向全身各部输送血液的主要导管，也叫大动脉。正常的主动脉分为三层:内膜、中膜、外膜。主动脉夹层就是主动脉腔内血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，沿主动脉长轴方向扩展形成主动脉壁的真假两腔分离状态，血管壁就只剩下一层薄薄的外膜。爆水管见过吧，血管壁的外膜一旦破裂，患者会顷刻间死亡，就像是水管爆了家里就停水了，所以，主动脉夹层也被称为“人体炸弹”。主动脉夹层的诱因是什么？主动脉夹层看着这么严重，那它的诱因是什么呢？致病元凶一:高血压流行病学调查发现，最为常见的致病元凶是高血压，绝大多数的主动脉夹层患者存在着控制不良的高血压现象。换句话说，高血压的控制对于主动脉夹层的预防、治疗和预后有着全面的影响。致病元凶二:妊娠妊娠是另外一个危险因素，与妊娠期间血流动力学改变相关。在40岁前发病的女性中，50%发生于孕期。孕期风险多，准爸爸们一定要照顾好孕妈哦！此外，马凡氏综合征、吸烟、饮酒、主动脉瓣二叶畸形、动脉粥样硬化也是中国人主动脉夹层发病的主要独立危险因素。怎样远离主动脉夹层？那我们平常生活中应该怎么做，才能远离主动脉夹层这个“人体炸弹”呢？专家说要从从饮食、睡眠、健康监测等方面多注意。1. 低盐、低脂饮食，多食水果、蔬菜等高维生素、易消化、营养丰富的软食为主，少量多餐，避免暴饮暴食，禁食咖啡因等刺激性食物，戒烟酒。2. 注意天气变化，避免受凉，预防感冒咳嗽，保持大便通畅。3. 对家属作健康教育，让家属关心患者，使患者保持良好的心境。4. 保持良好的作息时间，避免剧烈运动、劳累、情绪激动和焦虑。5. 遵医嘱坚持长期口服降压药，将血压控制在理想范围（个体差异，出院时咨询主管医生），不擅自调整药量。6. 让患者及家属学会正确测量血压及脉搏的方法和自我监测病情。7. 按医嘱定期复查，若出现腰、腹、胸痛症状时及时就诊。主动脉夹层是一种常见的主动脉血管疾病，它来势凶猛，随时会危及生命。做好体检，随时关注自身身体状况，早预防、早发现、早治疗是关键！专家介绍胡佳，男，博士，教授，博士生导师，华西医院心脏大血管外科副主任。亚洲心胸血管外科医师协会常务成员，中国医师协会心血管外科分会青年委员，亚洲心脏瓣膜病委员会中国分会委员，国家心血管病专家委员会微创心血管外科专业委员会委员，国家心血管病专家委员会血管外科青年委员会副主任委员，中国医师协会重症瓣膜病专委会委员，四川省学术技术带头人后备人选，四川省胸心血管外科专委会青年委员会副主任委员，成都市胸心血管外科专委会委员。2012年7月博士毕业于香港中文大学医学院外科学系，于2013年初回华西医院工作。2015年9月晋升副教授，破格成为硕士生导师，2019年破格晋升博士生导师。主要从事心脏大血管外科临床医疗工作，诊治各类复杂重症成人心脏外科疾病经验较为丰富，并致力于新技术的探索和实施，在心脏瓣膜外科，房颤外科治疗和冠心病外科治疗方面颇有建树。尤其在各类主动脉疾病的腔内修复和杂交手术治疗方面处于国内先进水平，目前已独立成功开展>500例危重主动脉疾病的微创/杂交手术治疗，无重大不良事件发生；2015年底创新性地完成国内首例Marfan患者Bentall术后复发急性A型主动脉夹层的全腔内修复治疗，相关创新技术文章发表于Journal of Thoracic & Cardiovascular Surgery，受到国际同行高度评价；2019年初完成国际首例改良血流调节器治疗A型夹层开放术后远端残余夹层的全程主动脉腔内修复。目前负责2项国家自然科学基金，2项四川省科技厅课题，另作为主研参与4项国家自然科学基金，作为华西中心负责人参加多项腔内血管器械的多中心临床研究。近5年作为第一作者/通讯作者已发表SCI收录论文35篇，中文核心期刊16篇。担任SCI收录期刊Journal of Cardiothoracic Surgery, Phytomedicine, International Journal of Cardiology的特邀审稿专家。出诊时间：周二上午、周四上午

专家简介：胡佳，博士，教授，博士生导师，华西医院心脏大血管外科副主任。主要从事心脏大血管外科临床医疗工作，诊治各类复杂重症成人心脏外科疾病经验较为丰富，并致力于新技术的探索和实施，在心脏瓣膜外科，房颤外科治疗和冠心病外科治疗方面颇有建树，擅长微创胸腔镜瓣膜手术。钱老今年76岁，最近时常感觉心慌、气短、咳嗽，前往医院检查，动态超声显示：二尖瓣后叶腱索断裂、脱垂，导致二尖瓣关闭不全，重度返流。由于患者合并高血压、糖尿病等多种慢性病，身体条件差，不适合进行传统的外科开胸手术，医生决定行微创的经导管二尖瓣夹合术。该手术通过股静脉穿刺进入体内，在超声和血管造影下将导管送入左心房，将二尖瓣前、后叶的边缘通过夹合器夹在一起，形成双孔结构即缘对缘修复，从而治疗二尖瓣关闭不全。据专家介绍，目前，对于中重度二尖瓣返流，心脏外科手术仍是主流的治疗方式，但相当一部分的二尖瓣反流患者因为心功能低下、合并症多、高龄等因素不适合外科手术而得不到有效治疗。随着近年来心脏导管技术的发展，越来越多的高龄二尖瓣返流患者接受了导管介入治疗，并取得了令人满意的效果。相较于传统心外科开胸手术，经导管二尖瓣缘对缘修复手术具有微创、手术时间短、安全性高、术后恢复快等优势，避免体外循环和心脏停跳风险，给高龄高风险的重症二尖瓣返流患者带来了福音。拓展阅读：什么是二尖瓣关闭不全？心脏有两个心房（左、右心房）和两个心室（左、右心室），在左心房和左心室之间有个门，这个门就是二尖瓣。二尖瓣关闭不全是最常见的心瓣膜病，即在心脏收缩时心脏二尖瓣关闭不严，使得血液从左心室反向流入左心房。随着老龄化加剧，很多人因瓣膜老化而产生二尖瓣关闭不全。二尖瓣结构包括瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌四部分，其中任何一个或多个部分发生结构异常或功能失调，均可导致二尖瓣关闭不全。一般轻度的二尖瓣返流，可以没有任何表现，但是如果这种二尖瓣返流还会继续加重，那么就可能会出现呼吸困难、疲乏无力、活动耐力下降、夜间不能平卧等表现。

专家简介：胡佳，博士，教授，博士生导师，华西医院心脏大血管外科副主任。主要从事心脏大血管外科临床医疗工作，诊治各类复杂重症成人心脏外科疾病经验较为丰富，并致力于新技术的探索和实施，在心脏瓣膜外科，房颤外科治疗和冠心病外科治疗方面颇有建树，擅长微创胸腔镜瓣膜手术。主动脉是人体最粗大的血管，从心脏发出，向上向右再向下略呈弓状，再沿脊柱下行，进入胸腔和腹腔。沿途发出分支，为全身各脏器和肢体供血。主动脉夹层是指由各种原因造成的主动脉内膜破裂，血流进入主动脉壁内，导致主动脉中膜撕裂，形成“真假”两腔。主动脉夹层是心脏外科最为危急、复杂的疾病，一旦主动脉外膜破裂，人体在几分钟内就会因大出血而死亡，48小时内死亡率高达50%，可谓凶险万分，被称为“旋风杀手”，患者吴先生，69岁，5年前因Stanford A（DeBakey 2）型主动脉夹层于四川大学华西医院心脏大血管外科行“升主动脉及右半弓置换术”。此次因“胸痛1天”，吴先生再次就诊于四川大学华西医院，增强CT示：A型主动脉夹层近端修复术后，主动脉弓部巨大动脉瘤形成，最大直径达58.1mm。吴先生主动脉弓部病变亟需解决，否则远期发生主动脉夹层甚至自发性破裂的风险较高。对于初诊主动脉弓部主动脉夹层/动脉瘤的患者，开放直视下行“全主动脉弓置换+降主动脉象鼻支架植入术”仍为临床首选治疗方案。但像吴先生这样，以前做过升主动脉置换手术，而后发生主动脉弓部动脉瘤的患者，面临着再次开胸血管置换手术的巨大创伤和手术风险。随着腔内修复技术的发展，主动脉腔内修复结合分支动脉平行支架技术、体外预开窗或原位开窗技术为该类患者提供了新的选择。华西医院心脏大血管外科主动脉微创治疗团队胡佳副教授向患者及家属耐心解释了疾病的特殊性和全腔内微创修复的可能性以及手术相关风险后，患者及家属果断选择了腔内修复手术拆除体内这一“定时炸弹”。为了最大限度降低患者围术期风险，尽可能充分隔绝主动脉弓部动脉瘤，胡佳团队经过反复评估患者病情和主动脉条件，决定为患者实施“自制内嵌式三分支支架全腔内修复术”。进过充分的术前准备，历时2个小时，手术顺利结束。术后造影显示：主体支架定位准确；瘤体隔绝良好，无内漏；弓部三分支血流通畅；远段口径限制适度支架过度自然。整体效果满意。患者术后恢复顺利，无手术并发症发生，于术后第4天顺利出院。据胡佳介绍，主动脉弓部病变是一类严重影响患者远期寿命的心血管疾病。升主动脉置换术后再发主动脉弓部动脉瘤发病率约0.46%~0.5%。对于升主动脉近端手术后新发弓部病变的治疗方式，主要包括：传统开胸手术、杂交手术以及全腔内治疗。1、传统开胸手术传统开放手术后，再次手术会发现心包粘连分界不清。而且再次开胸手术，术中血管损失风险较大。总之，升主动脉置换术后新发弓部病变传统开放手术风险极大。2、复合主动脉弓修复（HAR）杂交手术（开放手术+介入治疗）可以避免低温停循环／减少体外循环时间；有助于降低脏器、凝血系统功能障碍的风险；主动脉弓部重建更简便；有利于主动脉远端良性重塑。2020年发表的《杂交技术治疗累及弓部主动脉病变中国专家共识》，细化了Hybrid技术分型。其中，Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ型杂交同样需要再次开胸。对于二次手术患者，不能降低开胸带来的风险。Ⅳa型还是需要开胸；Ⅳb型可采用杂交手术，避免再次开胸。3、全腔内修复采用全腔内技术重建弓上分支，可采用烟囱支架技术、原位开窗技术或者体外开窗／开槽技术。但这样，可能由于自身升主动脉直径、质量问题，缺乏耐久性稳定的近端锚定区，支架近端也存在逆撕风险。而在升主动脉置换术后，人工血管充当近端稳定，成为可靠的支架近端锚定区。所以，全腔内修复的优势在于：避免体外循环及神低温停循环；手术创伤小，术中出血少；手术操作简单，手术时间短；近端置换人工血管后安全的锚定区。同样，也存在一定的风险：弹性回直力；弓上分支重建方式，包括：预开窗、原位开窗、烟囱支架，各有缺点和技术难点。

文章转载自： Clinic門诊腔内血管 原创 《门诊》杂志专家简介：胡佳，博士，教授，博士生导师，华西医院心脏大血管外科副主任。主要从事心脏大血管外科临床医疗工作，诊治各类复杂重症成人心脏外科疾病经验较为丰富，并致力于新技术的探索和实施，在心脏瓣膜外科，房颤外科治疗和冠心病外科治疗方面颇有建树，擅长微创胸腔镜瓣膜手术。升主动脉近端手术后，弓部、远端新发病变再次手术风险依旧存在。2021年1月10日，第十二届阜外主动脉病变治疗研讨会上，来自四川大学华西医院心脏大血管外科胡佳教授针对这一问题，结合文献与病例深入解析。概 述A型夹层近端置换术后，约有20％～30％患者主动脉弓部出现瘤样扩张[1]。不过，国外以升主动脉或半弓置换为主，而国内以全弓或象鼻支架为主。就我院治疗情况来看，术后瘤样扩张的发生率在5％～10％，远低于国外的发生率。相关Meta分析[2]也显示，升主动脉置换术后，主动脉再手术率约为2.4／人年。另外，既往心脏开胸手术是发生各类主动脉夹层的重要危险因素[3]。对于升主动脉近端手术后新发弓部病变的治疗方式，主要包括：传统开胸手术、杂交手术以及全腔内治疗。下文就从这几方面，进行深入探讨。传统开胸手术传统开放手术后，再次手术会发现心包粘连分界不清。而且再次开胸手术，术中血管损失风险较大。总之，升主动脉置换术后新发弓部病变传统开放手术风险极大。复合主动脉弓修复（Hybrid Aortio Repair, HAR）现如今，较热门的杂交手术（开放手术+介入治疗）可以避免低温停循环／减少体外循环时间；有助于降低脏器、凝血系统功能障碍的风险；主动脉弓部重建更简便；有利于主动脉远端良性重塑。2020年发表的《杂交技术治疗累及弓部主动脉病变中国专家共识》[4]，细化了Hybrid技术分型。其中，Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ型杂交同样需要再次开胸。对于二次手术患者，不能降低开胸带来的风险。Ⅳa型还是需要开胸；Ⅳb型可采用杂交手术，避免再次开胸。图1. Hybird技术分型全腔内修复采用全腔内技术重建弓上分支，可采用烟囱支架技术、原位开窗技术或者体外开窗／开槽技术。但这样，可能由于自身升主动脉直径、质量问题，缺乏耐久性稳定的近端锚定区，支架近端也存在逆撕风险。而在升主动脉置换术后，人工血管充当近端稳定，成为可靠的支架近端锚定区。所以，全腔内修复的优势在于：避免体外循环及神低温停循环；手术创伤小，术中出血少；手术操作简单，手术时间短；近端置换人工血管后安全的锚定区。同样，也存在一定的风险：弹性回直力；弓上分支重建方式，包括：预开窗、原位开窗、烟囱支架，各有缺点和技术难点。病例分享病例1（男性，67岁）主诉：眩晕1月余，胸闷加重10天余。既往史：高血压、糖尿病。手术史：28年前行“胰腺坏死组织清除术”；19年前因“升主动脉瘤+AI（重度）”行Wheat手术；10年前行冠状动脉支架植入术。查体及实验室检查：无特殊。心脏彩超：（-）。手术策略：弓上三分支原位开窗+主动脉腔内修复术。手术步骤：股-颈动脉转流；释放远端限制性支架+近端主体支架；无名动脉原位开窗+支架植入；左颈总动脉原位开窗+支架植入；左锁骨下动脉原位开窗+支架植入。手术要点：注意支架直径的选择与人工血管直径及预计锚定位置的关系；近端锚定区位置判断及预估裸支架位置与人工血管皱褶、冠脉开口的关系；术中超硬导丝的走行，支架输送鞘tip头长度、右冠吻合口及人工瓣膜的保护。病例2（男性，66岁）主诉：急性胸背痛1天余。既往史：高血压。手术史：5年前因Debakey Ⅱ型夹层行升主动脉置换术。查体及实验室检查：血肌酐196 umol/L。心脏彩超：（-）。手术关注点：弓部动脉瘤原位开窗操作难度大，术中存在较大风险；而如果使用烟囱支架，则内漏风险大。所以，决定行预开窗+体外缝制内分支，增加重建弓上分支成功率，降低术中缺血风险、内漏风险。手术方法：弓上三分支预开窗+内分支+主动脉腔内修复术。手术步骤：弓上分支体外预开窗+内分支缝合；释放远端限制支架+近端主体支架；弓上分支支架植入。病例3（男性，70岁）主诉：发现主动脉弓部瘤1天。既往史：高血压。手术史：16年前因“升主动脉瘤+AI（重度）”行Bentall手术；6月前行白内障手术。查体及实验室检查：无特殊。心脏彩超：（-）。手术关注点：病变部位邻近LCCA，单纯覆盖LSA锚定区不足。IA、LCCA共干，如何重建？避免远期裸支架损失升主动脉壁的风险。手术方法：IA、LCCA预开窗+LSA原位开窗+主动脉腔内修复术（锚定于升主动脉人工血管内）。手术步骤：无名动脉、左颈总动脉体外预开窗；释放远端限制支架+近端主体支架；LSA原位开窗+支架植入。病例4（男性，33岁）主诉：急性胸背痛3小时。既往史：高血压、糖尿病、马凡综合征。手术史：3年前因“升主动脉瘤+AI（重度）”行Bentall手术。查体：无明确灌注缺血综合征。实验室检查：无特殊。心脏彩超：（-）。手术方法：IA烟囱+LCCA三明治+LSA封堵+LCCA-LSA搭桥+主动脉腔内修复术。手术步骤：左颈总动脉-左锁骨下动脉搭桥；胸降主动脉支架（Ⅱ）释放到位；无名动脉“烟囱”支架+左颈总动脉支架放置到位，不释放；近心端主动脉支架（Ⅰ）近段+无名动脉“烟囱”支架释放；升主动脉支架（Ⅰ）远端+左颈总动脉“三明治”支架释放；左锁骨下动脉起始部封堵。术后：全腔内&平行支架技术是否适用于马凡综合征患者的主动脉弓部病变，目前远期效果仍存疑。术后5年随访显示弓部形态良好，远端胸降主动脉&腹主动脉存在扩张趋势。后期问题对于这类马凡综合征患者，近端开放／腔内修复术后，术后远端残余夹层率65.2％～77.8％。术后患者主动脉直径及长度逐年增加，原发夹层部位主动脉增速加剧（1～7 mm／年）。10年内再次手术干预率为15％～35.5％。所以，对于这类患者后期，处理好弓部之后，还需要密切关注远端是否发生瘤样扩张，一旦发生积极干预。目前，新的技术还可实现从弓部到胸主动脉远端一体修复（全腔内主动脉修复一体化支架植入）。结 论升主动脉近端手术后，弓部、远端新发病变需要再次手术的风险依旧存在。再次开胸手术风险较高，如：心包粘连、血管损失等。已置换的人工血管为全腔内修复提供了理想的近端锚定条件，灵活合理利用现有器械各自特点选用不同技术重建弓上分支。同时，新器械的开发应用使得近远端主动脉一体化治疗成为可能。

原标题：心脏大血管外科成功实施体外开窗自制内嵌式三分支支架全腔内修复A型主动脉夹层近端修复后再发主动脉弓部巨大动脉瘤专家简介：胡佳，博士，教授，博士生导师，华西医院心脏大血管外科副主任。主要从事心脏大血管外科临床医疗工作，诊治各类复杂重症成人心脏外科疾病经验较为丰富，并致力于新技术的探索和实施，在心脏瓣膜外科，房颤外科治疗和冠心病外科治疗方面颇有建树，擅长微创胸腔镜瓣膜手术。近日，我院心脏大血管外科主动脉微创治疗团队在四川大学华西医院临床新技术项目（医临新-2018-091和20HXJS015）的支撑下，为一名69岁男性实施了“体外开窗自制内嵌式三分支支架全腔内修复A型主动脉夹层近端修复后再发主动脉弓部巨大动脉瘤手术”，术后4天患者顺利出院，经文献检索，目前国内尚未见相似手术病例报道。患者吴先生，5年前因Stanford A型主动脉夹层于我院行“升主动脉及右半弓置换术”，此次因“胸痛1天”于我院就诊。增强CT示：A型主动脉夹层近端修复术后，主动脉弓部巨大动脉瘤形成，最大直径达58.1mm（图1）。患者主动脉弓部病变亟需解决，否则远期发生主动脉夹层甚至自发性破裂的风险较高，但再次开胸血管置换手术的巨大创伤和手术风险让患者及家属望而生畏，一度试图放弃手术治疗。华西医院心脏大血管外科主动脉微创治疗团队胡佳副教授向患者及家属耐心解释了疾病的特殊性和全腔内微创修复的可能性以及手术相关风险后，患者及家属果断选择了腔内修复手术拆除体内这一“定时炸弹”。升主动脉置换术后再发主动脉弓部动脉瘤发病率约0.46%~0.5%。对于涉及主动脉弓部的主动脉夹层/动脉瘤，开放直视下行“全主动脉弓置换+降主动脉象鼻支架植入术”仍为临床首选治疗方案。随着腔内修复技术的发展，主动脉腔内修复结合分支动脉平行支架技术、体外预开窗或原位开窗技术为该类患者提供了新的选择。对于本例患者而言，首次开胸手术后术野的广泛粘连和术中深低温停循环使得开放直视手术创伤及风险极高，患者及家属拒绝开放手术治疗。而常规的平行支架、体外预开窗或原位开窗等分支重建技术存在较高内漏风险，对于主动脉瘤患者而言，一旦发生内漏则功亏一篑。为了最大限度降低患者围术期风险，尽可能充分隔绝主动脉弓部动脉瘤，经过反复评估患者病情和主动脉条件，全科讨论手术方案后，团队决定为患者实施“自制内嵌式三分支支架全腔内修复术”。第一步 体外测量+体外开窗+内嵌分支缝合由于患者既往行升主动脉及右半弓置换手术，升主动脉人工血管为全腔内修复提供了可靠的近端锚定区，这也是实施本手术方案的先决条件。根据术前CTA详细测量的锚定距离和各分支开口的距离、直径以及相对弓顶的角度，并详细对比造影所测量的数据，确定预开窗位置（图2）。采用灼烧笔进行体外三开窗，截取合适直径和长度的分支动脉支架作为内嵌分支，分别缝合与窗口并缝制弹簧圈作为术中标记（图3）。再将自制内嵌式三分支支架回装到输送鞘内（图4）。第二步 释放主动脉支架全麻后暴露双侧颈动脉备用。穿刺右侧股动脉，左侧肱动脉植入5F导鞘备用。经右侧股动脉入路髂总—腹主—升主动脉上行并造影（图5），评估弓部病变和主要分支供血情况并核实术前CT测量数据。标记升主动脉人工血管位置，控制性降压。超硬导丝建立轨道后导入远端限制性支架，定位于胸降主动脉下段释放（图6），交换导入自制内嵌式三分支支架作为近端主体支架，将支架预先缝制的弹簧圈标记点分别对准无名动脉、左颈总动脉及左锁骨下动脉开口，支架近端定位于升主动脉人工血管内释放（图7）。第三步 逐一释放弓上分支动脉支架经右颈总动脉10F鞘引入导管导丝，配合选进无名动脉的内嵌分支中，造影确认后，导入无名动脉支架，近端定位完整重叠于内嵌分支的长度，释放支架，完成无名动脉重建。（图8）同上述方法重建左颈总动脉（图9）和左锁骨下动脉（图10）术后造影显示：主体支架定位准确；瘤体隔绝良好，无内漏；弓部三分支血流通畅；远段口径限制适度支架过度自然（图11）。整体效果满意，手术顺利结束（图12）。第四步 严密的术后监护+术后康复出院手术结束后，患者转至胸心血管重症监护室。在重症监护室曹舸副主任医师以及曾玲护士长带领的医护团队的共同努力和细心照料下，患者术后6小时顺利拔除气管插管，第二天转回普通病房。术后复查夹层动脉瘤CTA显示主动脉弓部整体形态良好，弓上分支动脉血流通畅，动脉瘤完全隔绝，未见明显内漏（图13）。患者术后恢复顺利，无手术并发症发生，于术后第4天顺利出院。术后一月复查显示支架通畅，形态良好，无内漏（图14）。主动脉弓部病变是一类严重影响患者远期寿命的心血管疾病。传统正中开胸手术风险高，尤其是再次开胸手术。全腔内修复手术能够尽可能微创化隔绝病变部位，但应根据患者主动脉条件和病变特点，制定个体化的、精准化的腔内修复方案。本例体外开窗自制内嵌式三分支支架全腔内修复主动脉弓部动脉瘤手术的成功，展现出华西医院作为西南地区疑难重症中心的实力，诊疗过程中心脏大血管外科，麻醉科，胸心血管ICU等多学科团队的团结合作也为此类疑难重症患者保驾护航添加了一份强有力的保障。我们有能力，也有信心更加安全、微创和精准地祛除患者病痛，造福更多患者。

专家简介：胡佳，博士，教授，博士生导师，华西医院心脏大血管外科副主任。主要从事心脏大血管外科临床医疗工作，诊治各类复杂重症成人心脏外科疾病经验较为丰富，并致力于新技术的探索和实施，在心脏瓣膜外科，房颤外科治疗和冠心病外科治疗方面颇有建树，擅长微创胸腔镜瓣膜手术。1、主动脉有什么作用？心脏泵出来的血通过主动脉及其分支，输送至全身器官。紧接心脏的主动脉称为升主动脉，进入胸腔叫胸主动脉，穿过膈肌，进入腹部，就叫腹主动脉。主动脉是人体最粗大的血管，其管壁是由内膜、中膜和外膜三层结构组成，保障血液在血管内顺畅的流动。2、什么是主动脉夹层？主动脉夹层是指由各种原因造成的主动脉内膜破裂，血流进入主动脉壁内，导致主动脉壁分层，剥离的动脉内膜将主动脉分隔形成“真假”两腔。"真腔”是指主动脉原有的正常腔隙，“假腔”是由异常血流从夹层“入口”冲入主动脉壁，进而在主动壁的更远端穿出形成“出口”。有的患者没有出口，形成夹层主动脉瘤。主动脉夹层是非常凶险的疾病，典型症状表现为突发的、胸背部撕裂样剧痛。夹层一旦破裂，血液就会喷流到血管外，威胁患者生命。3、如何诊断主动脉夹层？临床上，突然剧烈的胸背部疼痛，且合并高血压很难控制，心电图正常，应高度怀疑主动脉夹层。立即应用药物稳定血压和心率，然后再去做影像学检查，比如CTA，可以快速发现主动脉夹层破口位置，并为下一步治疗提供指导。4、A、B型夹层有什么区别？夹层累及升主动脉，不论破口位置均为 A型；夹层未累及升主动脉则为 B型，夹层累及主动脉弓部，但未累及升主动脉亦为B型。主动脉夹层死亡率较高，特别是A型夹层，死亡率是以小时计算，必须争分夺秒救治。B型夹层如果稳定的话，死亡率相对低一些。5、主动脉夹层如何治疗？A型夹层破口位置在升主动脉，绝大部分要做开胸手术。在体外循环支持下，把破损的血管拿掉，换一条新的人工管道。术中可以放一个腹膜支架，把远端的降主动脉张开。B型夹层破口位置在降主动脉，以微创腔内治疗为主。首先使用一根很细的导管导丝，从大腿根部的股动脉穿刺进入血管，向心脏方向深入，从主动脉夹层真腔里面通过。再把覆膜支架（人工血管）通过股动脉导上去，准确释放，把破口覆盖掉，近端锚定到正常血管的地方，一直延伸到远端，这就是主动脉B型夹层腔内修复术。6、主动脉夹层撕裂的很长，支架也要很长吗？主动脉夹层撕裂，可能会有多个破口，假如有两个破口，且距离比较远，目前的修复方法是先修复近端的破口，因为近端破口距心脏近，压力大，很容易引起夹层破裂。假腔及远端的破口暂时不修复。

病例介绍家住德阳的胡先生今年66岁，十几年来间断胸闷、憋气，夜间不能平卧入睡，严重影响生活质量。期间就诊于当地医院，被诊断患有风湿性二尖瓣狭窄，需要进行二尖瓣置换。但是传统手术创伤很大，需要前胸正中纵行大切口，并锯开胸骨，老人担心手术风险。前几天老人的儿子在网上看科普文章，了解到胡佳主任可以微创换瓣，不用开胸，于是带着父亲慕名来到四川大学华西医院心脏大血管外科就诊。胡主任详细询问了患者病情，制定了详细的手术方案。在手术团队共同协作下，经患者的右胸乳房下划出3～4厘米左右的切口，顺利为胡先生实施了“全胸腔镜下二尖瓣机械瓣膜置换手术”，术中出血仅200ml。术后一个礼拜，老人已康复出院。据胡佳介绍，传统的二尖瓣置换手术须在前胸正中纵行切开20～30厘米长的刀口，并锯开胸骨，直视下进行二尖瓣置换术。手术切口大、出血多、恢复慢，同时需要纵劈胸骨，对肺功能有一定的影响，因此一些高龄高危患者，很难耐受。近年来，微创外科技术快速发展，微创瓣膜置换越来越成熟，受到患者和医生欢迎。这个手术的特点是创伤小，切口美观、病痛轻、出血少、对呼吸影响小、并发症少、术后恢复快、住院时间短，一般患者第二天就能下地活动。瓣膜置换手术俗称“换瓣”，是切除自身原有病变的瓣膜，植入人工瓣。如果把心脏比作房子，把瓣膜比作房门，那么换瓣手术就好比一个房子的门坏了，关不严也打不开，我们就把门上的合页拆下来，这样旧门就拆掉了，人造的瓣膜就好比新的门，这个门是带着门框一体的，把老门框和新门框固定在一起新门就安装好了，也就是换瓣手术完成了。换瓣手术是目前治疗瓣膜病的主要的手术方式。

『名医访谈』系列节目，聚国内医学界的优秀医师，探讨常见疾病与健康问题的成因和诊治，分享前沿医疗成果，助力大众的健康生活。且看名医风采，尽在仁心精术。在本期『名医访谈』中，邀请到四川大学华西医院胡佳教授，来和大家一起聊一聊风湿性心脏病常见问题。1、什么是风湿性心脏病？风湿性心脏病简称风心病，是指由于风湿热活动，累及心脏瓣膜而造成的心脏瓣膜病变。而风湿热指的是一种因为A组链球菌感染引起的迟发性、非化脓性炎症反应，因为机体有许多成分“长得像”链球菌，使得机体的炎症反应除了杀灭链球菌外，也广泛损害自身组织，影响器官功能，这就被称为风湿热。风湿热可以累及多种器官，引起多种病变，包括关节炎、心脏炎、舞蹈病、皮下结节、边缘性红斑等等，当风湿热累及心脏瓣膜的时候，会损害瓣膜功能，表现为二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣中有一个或几个瓣膜狭窄和（或）关闭不全，从而影响心脏射血功能，甚至造成心力衰竭，这即是风湿性心脏病。2、为什么会得风湿热？目前对于风湿热的发病机制和病因并不是非常明确，但研究发现风湿热多发于冬春阴雨季节，寒冷和潮湿是重要的诱因，提示风湿热的发病和环境因素有一定关系。风湿热在任何年龄都可以发病，最常见的人群是5-15岁的儿童和青少年。在临床上风湿热典型症状出现前1-6周，患者常常有咽喉炎或扁桃体炎等上呼吸道A组链球菌感染的表现，如发热、咽痛、颌下淋巴结肿大、咳嗽等，提示风湿热的发病与A组链球菌感染密切相关。因此对于免疫力差、抵抗力弱、生活环境差等容易感染A组链球菌的人群，容易患风湿热，从免疫遗传学方面而言，风湿热是具有一定的遗传性质的，风湿热患者的家族遗传风湿热的几率非常大，很可能会出现同一个家庭中多个家庭成员风湿热发病，由此可见风湿热和遗传因素有着密切联系，这也可能是因为家庭成员中互相感染链球菌所导致的。3、风心病会让心脏瓣膜发生哪些改变？引起什么后果？在正常情况下，血液通过肺静脉→左心房→二尖瓣→左心室→主动脉瓣→主动脉的途径射出心脏，供应全身组织器官。瓣膜相当于“闸门”，保证血液单向通过，而不倒流。风湿热的反复发作导致心脏慢性炎症，使心脏瓣膜充血、肿胀、瘢痕形成、钙化，乳头肌和腱索挛缩、粘连、融合，导致瓣膜狭窄和/或关闭不全。风心病主要累及二尖瓣和主动脉瓣，少数累及三尖瓣。当风湿热导致心瓣膜肿胀、增厚、变形时，瓣膜不能充分开放，从而阻挡了血液正常的流动，我们叫做瓣膜狭窄。主动脉瓣狭窄后心脏必须用力收缩才能使血液通过狭窄的瓣口，导致心脏工作强度加大，效率降低，心脏易疲劳，久而久之造成心脏肥大，甚至左心衰竭。二尖瓣狭窄到一定程度时由于左心房压力的增高，导致肺静脉和肺毛细血管压力增高，形成肺淤血，肺淤血后容易引起以下症状：①呼吸困难；②咳嗽；③咳血，有的还会出现声音沙哑和吞咽困难。相反当瓣膜变得软弱无力、或过度扩张，引起瓣膜不能正常关闭，或瓣膜关闭后，血液仍能通过开口反流回来，这个就叫做关闭不全。当出现瓣膜关闭不全后，就会导致原来已经流过去的血液又有一部向后倒流，不能完全的单向流动，这些病变都会加重心脏负担。长期超负荷的工作会使心脏增大，出现心衰。4、风心病有哪些症状？由于风心病最常累及二尖瓣和主动脉瓣，因此多数患者往往出现左心衰和肺淤血的症状，例如胸闷、心慌、气短、乏力、咳嗽、呼吸困难、咳粉红色泡沫样痰等。如果病情进一步进展，左心衰可能会逐渐累及发展为右心衰，即全心衰，出现肝脾肿大，下肢水肿等临床表现。病情严重者，可能会由于心衰引起死亡。病变初期，瓣膜病变程度较轻，大多数病人没有什么不适表现。随着病变进展，病人可能出现活动或体力劳动时胸闷、气短、心慌，有的病人会有头晕，甚至胸痛，易与冠心病、心绞痛混淆。部分病人平时没有症状，但感冒了以后才出现憋气等心功能不全症状，而且感冒症状严重，不易治疗，常常发展为肺炎。因此，很多病人错误的认为自己患了肺病。当病变持续进展加重，病人的活动能力开始明显下降，休息时也会出现上述症状，甚至夜间睡眠时不能平卧，一躺下就憋气，只能坐着睡觉，我们称之为“心衰”。5、风心病的治疗有哪些方法？风心病的治疗，主要有药物治疗、介入治疗及外科手术治疗三种方式。药物治疗是基础治疗，在风心病活动期，应该给与抗炎、抗生素治疗，可以从一定程度上缓解病人症状，但并不能除“病根”。介入治疗是针对某些早期风湿性心脏病并符合一定手术条件的患者。外科手术治疗是风心病最直接最有效的手段，特别是对于心脏瓣膜存在一定问题的患者。主要有瓣膜置换或瓣膜成形两种，是否需要手术治疗，需要专业医生根据病人的瓣膜病变程度，心脏功能状况并结合病人实际情况综合评价后给出结论。6、瓣膜手术是怎么回事？成形OR 置换？瓣膜手术是风心病主要的手术方式，即通过置换或修补的方式恢复瓣膜正常的功能，恢复正常的血流动力学，缓解心脏负担，解决心功能不全的问题。一般而言，对于有症状、检查确诊重度瓣膜功能障碍患者，不论其病变类型，均应进行干预，及早手术，避免错过最佳手术时机。瓣膜手术根据手术方法的不同又可分为成形手术和置换手术。瓣膜置换手术，就是俗称的“换瓣”，是切除自身原有病变的瓣膜，植入人工瓣，用人工瓣膜来代替自身瓣膜的功能，从而避免了心脏功能的进一步损害的一种手术。如果把心脏比作房子，把瓣膜比作房门，那么换瓣手术就好比一个房子的门坏了，关不严也打不开，我们就把门上的合页拆下来，这样旧门就拆掉了，人造的瓣膜就好比新的门，这个门是带着门框一体的，把老门框和新门框固定在一起新门就安装好了，也就是换瓣手术完成了。换瓣手术是目前治疗风湿性心脏病的最主要的手术方式。瓣膜成形手术，就是保留自身瓣膜，对坏的自身瓣膜进行修复，恢复自身瓣膜的原有功能。就好比一个房间的门坏了，关不严，我们就把旧门修修补补，让它能够关严实了。由于风湿性心脏病的病变瓣膜一般损害较为严重，能够有条件修复的比较少。对于成形和置换两者之间的选择，主要还是取决于瓣膜病变的程度，如果本身的瓣膜病变比较轻，还存留着一定的功能，此时当然首选成形手术，毕竟自己本身的瓣膜总好过外来的瓣膜；但对于大多数风心病患者来说，诊断发现时瓣膜病变已经比较重了，成形手术并不能恢复瓣膜正常的功能，这时候就需要采用置换手术来进行治疗。7、心脏瓣膜病，手术方式有哪些？微创效果怎么样？心瓣膜病是我国一种常见的心脏病，其中以风湿热导致的瓣膜损害最为常见。手术方式以瓣膜修复或置换为主，根据手术切口的不同，又可分为开胸手术和微创手术。微创手术又可更详细地分为胸腔镜下微创手术和小切口下微创手术。开胸手术多采用胸骨正中切口（长约20 cm），在切口下肉眼直视进行瓣膜手术，手术结束时用钢丝合拢固定胸骨；这类手术对患者的创伤较大，术后20cm切口愈合的瘢痕也较为显眼，给患者特别是女性患者的美观、社交与心理带来了严重的不良影响。但这类手术方式适应症广，大部分瓣膜病变都可应用。胸腔镜下微创手术是在胸壁上打3个1.5 cm的小孔，将医用微摄像头深入患者体内，医生看着电视胸腔镜观察器官和病灶，利用特制的微创手术器械完成手术操作。但胸腔镜下医生操作空间下，观察到的图像也不具有立体感，因此对医生的要求较高，同时如果瓣膜病变较为严重，病灶广泛粘连，胸腔镜手术也即难以实施。但微创手术具有恢复快、创伤小、美观等多种优点。小切口下微创手术目前运用较多，一方面切口小，微创，另一方面医生也能在肉眼直视下进行手术，手术难度也相应降低，因此受到广泛患者和医生的喜爱。小切口下微创手术包括胸骨正中小切口和右前胸小切口下瓣膜手术，手术不损伤胸骨，切口美观隐蔽、创伤小、瘢痕较小。总体来说，心脏瓣膜病微创手术的效果较好，同时对患者创伤小，在保证手术效果，具有相应适应症的前提下，还是微创手术多作为首选。但需要注意的是，微创手术进行的前提是保证手术的效果，如果患者病情复杂、微创条件下手术效果难以保证，这时候还是需要进行开胸手术的。8、如何选择手术时机？对于需要进行手术的风心病患者来说，手术时机的选择很重要。很多朋友都知道，患者在进行手术前，首先要住院，进行各种各样的检查、甚至吃一些药物，医生才会安排告诉具体的手术日期，这其实就是在选择手术的时机。因为在进行手术的时候，需要保证患者的心功能储备、保证没有风湿热的活动，同时还要考虑患者体质的好坏、有没有其他疾病（高血压、糖尿病）或一些其他不能进行手术的问题。例如对于一个来住院时就已出现心功能不全或心衰的患者，肯定不能立马进行手术，因为患者心脏功能不好，手术的风险很大，因此这时候就需要先进行一阵子的心衰药物治疗，等到患者心功能得到一定改善的情况下，再进行手术。有的瓣膜病患者，心功能良好，不需要过多术前药物调整，完善入院检查无异常后即可安排手术。医生会根据病人的病情，选择最合理的时机进行手术，希望病人能够耐心等待，积极配合。9、机械瓣与生物瓣如何选择？人工瓣膜分两类，一种是特殊金属制成的瓣膜，我们称作机械瓣。第二种是生物材料制成的，我们称作生物瓣。机械瓣是用非金属材料和金属材料制成的人工瓣膜，结构很像我们熟悉的"门"，不过门框是圆形的，其内有一扇或两扇"门"。安装一扇门的是单叶瓣，两扇门的是双叶瓣。多数机械瓣均是用热解碳材料制成，强度和耐磨性相当于金刚石，因而非常结实耐用，所有机械瓣具有耐久性好，寿命长，一次手术基本上可以终生使用。但由于机械瓣相当于外界的物质，安装在人体内，容易在瓣膜上形成血栓，因此安装机械瓣的患者终身需要服用抗凝药，同时需要定期到相关医院检查凝血相关指标，并根据检查结果调整药物剂量。当抗凝治疗中的患者发生内脏出血(脑出血)或需要手术治疗时，处理起来也比较麻烦。怀孕期间服用华法林，有可能导致胎儿畸形，准备换瓣的育龄期女性，要慎重考虑这一点，生物瓣是指应用其他动物身体上的材料，经过加工处理制成的人工心脏瓣膜。最常用的生物材料有牛心包瓣和猪的主动脉瓣两种。生物瓣从结构上看都类似人类自身的主动脉瓣和肺动脉瓣结构，植入人体后血流动力学与人体瓣膜也十分近似。生物瓣植入人体后3-6个月左右，瓣叶表面会被沉积的纤维蛋白和血管内皮组织覆盖，瓣叶材料不再与患者的血液接触，避免了激活血液的凝血反应，因此也就不再需要抗凝治疗了，这是生物瓣最大的优点。但生物材料都有一定的使用寿命，手术若干年后生物瓣膜一旦发生损坏，就将面临第二次换瓣手术。一般情况下年龄越年轻，生物瓣损坏越快，使用寿命越短。一般认为术后7-10年，生物瓣开始出现一定坏损，术后15-20年就需要再次替换瓣膜了。在瓣膜的选择上，需要考虑的因素包括病情、年龄、术后是否能够接受抗凝治疗、有没有使用抗凝药物的禁忌症以及患者的个人愿望。机械瓣和生物瓣没有绝对的哪种好或者不好，各自有各自的优缺点，如何选择需要根据病人的年龄、一般状况、合并疾病以及自身的生活、工作、体力、心理因素、经济条件等实际情况综合考虑，看看自己适合使用哪一种，有的时候需要专业医生跟患者共同商讨。比如说如果患者术后有怀孕的需要，就需要运用生物瓣；如果患者年龄较大、此时运用生物瓣也是更好的选择；如果患者怕再次进行手术的麻烦，年龄又较小，对于术后抗凝药的服用也不抗拒，这时候可能就会推荐使用机械瓣了。