刘虹医生的科普号

如果你的家庭成员中有人染上传染病，不要惊慌。当你掌握了传染病的知识，掌握了基本的防护手段和途径，你就不会素手无策。怎样掌握这些预防的技能呢？就要学习一些基本的医学知识。一、什么是传染病？ 传染病就是病原微生物感染人体后产生的传染性的疾病。 传染病的发生必须有3个条件：即病原体、人体、以及它们所处的环境。同样传染病的流行过程，需要有3个基本环节：即传染源、传播途径、易感人群。所以，传染病的预防就要针对这些基本环节入手。早期发现和控制传染源，早期诊断，早期隔离是重要的措施。1、什么是病原体？ 病原体包括微生物和寄生虫。传染病与其它疾病的区别点在于，每一种已知的传染病，基本上都是由已经被人类掌握的一种病原微生物所导致的。随着微生物的进化又会产生新的传染病。所以，每种传染病都是由特异性病原体所引起的。 在历史上许多传染病的认知，都是先认识其临床的流行病学特征，然后再认识其病原体。例如：德国一位23岁获得医学博士的学者——科赫（1843～1910），在德国的一座矿山城里，发现炭疽病使成千上万只牛羊，一夜之间死去。同时危及到牧羊人和毛皮商人的生命。他从病羊血液中看到许多小杆和长线状物，猜想为病原菌。即炭疽杆菌。1882年，他又发现了结核杆菌，因此获得1905年度诺贝尔医学奖。以后，他走遍许多国家和地区，分别考察并研究了鼠疫、麻风病、霍乱、疟疾、口蹄疫、昏睡病，以及黑热病等绝症，提出了许多有效的防护措施，大大地降低了疾病的发病率和死亡率，为表彰他对人类的贡献，民主德国定在每年12月11日，他生日的这一天为“德国卫生日”。当代的例子，又如大家知道的2003年震惊世界的那场瘟疫。目前还有一些传染病的病原体，尚未被发现。2、病原体进入人体是否都能致病？ 这就要看病原体在机体内扩散的能力（对人体侵袭力）、病原体毒力的大小、病原体数量的多少及病原体的变异性。3、传染病流行的3个基本条件：（1）传染源：传染源即病原体以在体内生长繁殖并能将其排出体外的人和动物。所以，控制了传染源就控制传染病传播的源头。传染源有哪些哪？ 即传染病患者、隐性感染者、病原（病毒、细菌）携带者和受染的动物。（2）传播途径：是指病原体离开传染源后，到达另一个易感者的途径。这是切断疾病传播的关键。传播途径有哪些？ 包括①空气、飞沫、尘埃等 主要见于呼吸道的传染病，例如麻疹、白喉和流脑等。②水、食物、苍蝇等 主要见于消化道的传染病，例如：伤寒、痢疾、霍乱等。③手、用具、玩具等又称日常生活接触传播，既可传播消化道传染病（如痢疾），又可传播呼吸道传染病如（白喉）。④吸血节肢动物（虫媒传播）如疟疾、乙脑、黑热病。⑤血液、体液、血制品 如肝炎、艾滋病等。⑥土壤 既病原体的芽胞（如破伤风、炭疽）或幼虫（如钩虫）、虫卵（如蛔虫）污染土壤时，土壤成为传播途径。（3）易感人群：就是对某一种传染病缺乏免疫力的人。如果既有传染源又有适当地传播途径时，则传染病的流行很容易发生。二、传染病的预防 要从控制传染源、切断传播途径、保护易感人群三个方面入手：1、控制传染源、切断传播途径的方法:（1）隔离传染源：传染源大多是病人，不同期的病人，传染性大小不同。一般是临床症状期，传染性最大。病人最好到传染病医院隔离治疗，尤其是家中有老人、孩子的病人，集体生活及集体就餐的病人。（2）隔离时间：远离病人和隔离病人的时间以最长潜伏期为准。（3）针对不同的传播途径，给与不同消毒措施和防护，防止传染病的扩散和传播。具体的方法和注意点如下。 空气传播:包括飞沫、尘土等传播呼吸道传染病，一般冬春季容易发生，所以注意及时增减衣服，避免到公共场所、人口密集的地方活动。另外，注意室内空气流通，在普遍推行人工自动免疫的干预下，把人群易感性降到最低水平，就可以预防流行的发生，例如流感疫苗、流脑疫苗的接种。 水源传播：如霍乱、痢疾、伤寒的发生与水的污染程度及饮水量有关。血吸虫病、钩端螺旋体病与接触污水有关。 食物传播：所有肠道传染病和部分呼吸道传染病如结核、白喉等，可以通过污染食物而造成传播。(此文写于2005.3.6)

天津传染病医院 刘虹 王焱 疾病简介传染性非典型肺炎世界卫生组织（WHO）将其命名为严重急性呼吸综合征。在未查明病因前，因其临床表现与其他非典型肺炎相似，故我国医务者又将其命名为“非典型性肺炎”。是一种极具传染性的疾病。传染性非典型肺炎，又称严重急性呼吸综合症（Severe Acute Respiratory Syndromes），简称SARS，是一种因感染SARS冠状病毒引起的新的呼吸系统传染性疾病。主要通过近距离空气飞沫传播，以发热，头痛，肌肉酸痛，乏力，干咳少痰等为主要临床表现，严重者可出现呼吸窘迫。本病具有较强的传染性，在家庭和医院有显著的聚集现象。首发病例，也是全球首例。于2002年11月出现在广东佛山，并迅速形成流行态势。2002年11月－2003年8月5日，29个国家报告临床诊断病例病例8422例，死亡916例。报告病例的平均死亡率为9.3%。全世界最后一例病例2003年7月5日传播于台湾呗阻断。中国大陆、香港、澳门、台湾，共发病7748例，死亡829例。分别占全球总数的91.3%和89.5%，病死率为10.7%。28个国家发病674例，死亡87例。分别占全球总数的8.7%和10.5%，病死率为12.9%人群普遍易感。非典型性肺炎（Atypical pneumonias）是指由支原体、衣原体、军团菌、立克次体、腺病毒以及其他一些不明微生物引起的肺炎。而典型肺炎是指由肺炎链球菌等常见细菌引起的大叶性肺炎或支气管炎。传统医学上的非典型肺炎是相对典型肺炎而言的，典型肺炎通常是由肺炎球菌等常见细菌引起的。症状比较典型，如发烧、胸痛、咳嗽、咳痰等，实验室检查血白细胞增高，抗菌素治疗有效。非典型肺炎本身不是新发现的疾病，它多由病毒、支原体、衣原体、立克次体等病原引起，症状、肺部体征、验血结果没有典型肺炎感染那么明显，一些病毒性肺炎抗菌素无效。 病原学2003年4月16日，WHO宣布，一种新型冠状病毒是SARS的病原，并将其命名为SARS冠状病毒。（SARS-coronary virus,SARS-CoV）。该病毒很可能来源于动物，由于外界环境的改变和病毒适应性的增加而跨越种系屏障传染给人类，并实现了人与人之间的传播。该冠状病毒为单股正链RNA 病毒，基因组含29736个核苷酸，其中编码聚合酶蛋白 la\lb、 棘蛋白(S)、小膜蛋白(E)、膜蛋白(M)、核壳蛋白(N)的基因已被证实。SARS病毒有包膜，表面有棘突，对热、乙醚、酸均敏感。该病毒的抵抗力和稳定性要优于其他人类冠状病毒。 流行病学 一 流行病学 目前已知患者是本病的主要传染源。在潜伏期既有传染性，症状期传染性最强，极少数患者刚有症状时即有传染性，少数“超级传染者”可感染数人至数十人。恢复期粪便中仍检出病毒，此时是否有传染性，仍待研究。共同暴露人群中，部分人不发病。 二 传播途径密切接触是主要传播途径。以近距离飞沫传播和直接接触呼吸道分泌物、体液传播多见。气溶胶传播，即通过空气污染物气溶胶颗粒这一载体在空气中作中距离传播，是经空气传播的另一种方式，严重流行疫区的医院和个别社区爆发即通过该途径传播。 三 易感人群 人群普遍易感。SARS具有显著的家庭和职业聚集特征,主要流行于人口密度集中的大城市。医务人员、患者家人、与病人有社会关系的人为高危人群。早期，医务人员的发病数多、比例高，随着医院内感染控制措施的落实，医务人员发病明显减少 SARS 的传播模式：（1）医护人员通过诊疗、护理病人被感染。特别是气管插管、口腔检查时容易感染。（2）家庭成员通过探视、护理病人或共同生活被感染。（3）因与病人住同一病房被传染。（4）个别也有未明确直接接触患者而发病。 病理改变肺脏大体解剖主要为肺实变。从香港和加拿大的肺活检及尸检资料发现，不同部分的肺组织可见到早期及机化期弥漫性肺泡损伤(DAD)。早期改变为肺水肿及透明膜形成，符合早期急性呼吸窘迫综合征（ARDS）表现。之后出现肺泡腔内细胞性纤维黏液样机化渗出物，与极化性肺炎一致。肺间质可见单个核细胞浸润。部分患者肺泡内可见胞质内富含空泡的多核肺细胞，电镜下未见病毒颗粒。其他表现还有局灶性肺泡出血、小气道内可见炎性坏死碎屑等。未见细胞核内或胞质内病毒包涵体。病理标本用多种免疫组化方法亦未发现病毒抗原成分，提示SARS的组织损伤不是病毒直接损伤，而是由于病毒诱发的细胞因子或其他因子造成的继发性损伤，为临床使用皮质激素治疗提供了依据。部分患者出现淋巴结肿大，脾脏肿大等改变，但相对缺乏特异性。 临床表现 潜伏期2～10天。临床分期： 1.早期：一般为病初的1～7天。起病急，以发热为首发症状，体温一般>38℃，半数以上的患者伴头痛、关节肌肉酸痛、乏力等症状，部分患者可有干咳、胸痛、腹泻等症状；但少有上呼吸道卡他症状，肺部体征多不明显，部分患者可闻及少许湿罗音。X线胸片肺部阴影在发病第2天即可出现，平均在4天时出现，95%以上的患者在病程7天内出现阳性改变。 2.进展期：多发生在病程的8～14天，个别患者可更长。在此期，发热及感染中毒症状持续存在，肺部病变进行性加重，表现为胸闷、气促、呼吸困难，尤其在活动后明显。X线胸片检查肺部阴影发展迅速，且常为多叶病变。少数患者(10%～15%)出现ARDS而危及生命。 3. 恢复期：进展期过后，体温逐渐下降，临床症状缓解，肺部病变开始吸收，多数患者经2周左右的恢复，可达到出院标准，肺部阴影的吸收则需要较长的时间。少数重症患者可能在相当长的时间内遗留限制性通气功能障碍和肺弥散功能下降，但大多可在出院后2～3个月内逐渐恢复。 并发症：休克、心率紊乱或心功能不全、肾功能损害、肝功能损害、DIC、败血症、消化道出血等。辅助检查 一 实验室检查 1. 血常规 白细胞计数一般正常或降低，常有淋巴细胞计数减少，部分病例血小板减少。SARS患者的CD3+、CD4+、CD8+T淋巴细胞计数降低，尤以CD4+亚群降低明显，疾病后期多能恢复正常。 2.血液生化检查丙氨酸氨基转移酶（ALT），乳酸脱氢酶（LDH），及其同工酶均有不同程度的增高，部分患者发生低钠和低钾血症。大部分患者肾功能正常。 3.病原学检查 酶联免疫吸附法（ELISA）可以可靠地检出临床症状出现20天后SARS 患者血清中的病毒抗体。免疫荧光法（IFA）检测出病毒感染Vero细胞10天后产生的IgM；分子生物学检测方法，检测样品包括血液、粪便、呼吸道分泌物或机体组织。特异性高，但缺乏灵敏度；细胞培养方法，利用Vero细胞培养检测SARS患者的呼吸道分泌物、血液或粪便样本，阳性结果表示患者感染了冠状病毒，阴性结果不表示患者不是SARS。 二、胸部影像学检查：在呼吸道征状出现前，胸部影像即可有异常改变。发病后4天内79.7%的患者X线胸片有肺炎表现。起病初期表现为单侧局限性肺间质浸润或肺野的实变，可呈毛玻璃样、班片状阴影或网状间质浸润表现。随着病程进展，实变范围、程度进行性加重。部分患者肺部病变吸收缓慢，病程1个月后X线胸片检查可正常，但CT检查肺部仍可见淡片状及条索影。因此，临床上要注意肺纤维化的问题。 诊断1 流行病学史 1.1 发病前2周曾密切接触过同类病人或者有明确的传染给他人的证据 1.2 生活在流行区或发病前2周到过SARS正在流行的地区 2 症状与体征 2.1 发热（>38℃）和咳嗽、呼吸加速，气促，或呼吸窘迫综合征，肺部罗音或有肺实变体征之一以上。3 实验室检查 3.1 早期血WBC计数不升高，或降低。4 肺部影像学检查 4.1 肺部不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状样改变 5 抗菌药物治疗无明显效果。 6 冠状病毒 6.1 目前所知，造成全球非典灾难的病毒为冠状病毒，该类病毒感染脊椎动物，与人和动物的许多疾病有关，具有胃肠道、呼吸道和神经系统的嗜性。代表株为禽传染性支气管炎病毒。还有人冠状病毒、鼠肝炎病毒、猪血凝性脑脊髓炎病毒、猪传染性胃肠炎病毒、初生犊腹泻冠状病毒、大鼠冠状病毒、火鸡蓝冠病毒、猫传染性腹膜炎病毒等。6.2 人冠状病毒是引起人类上呼吸道感染的病原，常引起成人的普通感冒。儿童的冠状病毒感染并不常见。但是，5-9岁儿童有25%可检出中和抗体，成人中70%中和抗体阳性。冠状病毒感染分布在全世界各个地区，我国以及英国、美国、德国、日本、俄罗斯、芬兰、印度等国均已发现本病毒的存在。在美国华盛顿D.C.地区，连续4年的血清流行病学研究表明，冠状病毒占成人上呼吸道感染的10%-24%。在美国密执安州的一次家庭检查中，证明冠状病毒可以感染各个年龄组，0-4岁占29.2%，40岁以上占22%，在15-19岁年龄组发病率最高。这与其它上呼吸道病毒的流行情况不尽相同，例如呼吸道合胞病毒，大多随着年龄的增加而发病率降低。冠状病毒也是成人慢性气管炎患者急性加重的重要病原。据科学家研究，此次引发非典蔓延的(SARS)病毒属于一种新的冠状病毒， 一种RNA病毒，它与现在已有的冠状病毒比较结果显示，其核苷酸水平的相似性极差。当RNA病毒(比如HIV病毒和流行性感冒病毒)在活细胞内迅速增殖(基因组复制和病毒体装配)时，它们可以在短期内较容易地在不同组织中改变其遗传结构，变异性极强卧床休息，注意维持水电解质平衡，避免用力和剧烈咳嗽。 诊断标准1 医技检查 1.1 实验室检查 1.11 外周血白细胞计数一般不升高，或降低，常有淋巴细胞减少，可有血小板降低。 1.12 部分患者血清转氨酶、乳酸脱氢酶等升高。 1.13 病原诊断--早期可用鼻咽部冲洗/吸引物、血、尿、便等标本进行病毒分离和聚合酶链反应(PCR)。平行检测进展期和恢复期双份血清SARS病毒特异性IgM、IgG抗体，抗体阳转或出现4倍及4倍以上升高．有助于诊断和鉴别诊断，常用免疫荧光抗体法(IFA)和酶联免疫吸附法(ELISA)检测。 1.2 胸部X线检查早期可无异常，一般l周内逐渐出现肺纹理粗乱的间质性改变、斑片状或片状渗出影，典型的改变为磨玻璃影及肺实变影。可在2～3天内波及一侧肺野或两肺，约半数波及双肺。病灶多在中下叶并呈外周分布。少数出现气胸和纵隔气肿。1.3 CT可见小叶内间隔和小叶间隔增厚(碎石路样改变)、细支气管扩张和少量胸腔积液。病变后期部分患者肺部有纤维化改变。 2 诊断依据2.1 有与SARS患者密切接触或传染给他人的病史。 2.2 起病急、高热、有呼吸道和全身症状。 2.3 血白细胞正常或降低。 2.4 有胸部影像学变化． 2.5 SARS病原学检测阳性。2.6 排除其他表现类似的疾病，可以做出SARS的诊断。 2.7 诊断：结合上述流行病学史、临床症状和体征、一般实验室检查、胸部X线影像学变化，配合SARS病原学检测阳性，排除其他表现类似的疾病，可以作出SARS的诊断。 3 容易误诊的疾病 3.1 应注意与流感鉴别，根据当时、当地流感疫情及周围人群发病情况，无SARS流行病学依据，卡他症状较突出，外周血淋巴细胞常增加，发病早期投以奥司他韦有助于减轻发病和症状，必要时辅以流感和SARS的病原学检查，可以帮助做出鉴别。4 SARS的临床诊断 4.1 根据病例的流行病学资料、症状与体征、实验室检验、肺部影像学检查综合判断进行临床诊断，一旦病原确定，检测方法特异，即建立确诊根据病例的流行病学资料、症状与体征、实验室检验、肺部影像学检查综合判断进行临床诊断，一旦病原确定，检测方法特异，即建立确诊例的定义。 疑似病例：1.1+2+3或1.2+2+3+4 临床诊断病例：1.1+2+3+4或1.2+2+3+4+5 5 SARS重症病例诊断标准 5.1 SARS病例符合下列标准的其中1条可诊断为SARS的重症病例： 5.11 多叶病变或X线胸片48小时内病灶进展>50% 5.12 呼吸困难，呼吸频率>30次/分 5.13 低氧血症，吸氧3-5升/分条件下，SaO2< 93%，或氧合指数<300mmHg。5.14 出现休克、ARDS或MODS（多器官功能障碍综合征）。疾病治疗目前该病还缺乏特异性治疗手段。强调在个体治疗过程中诊断病人的不同情况采取应对措施。临床上以对症治疗和针对并发症的治疗为主。治疗总原则为早期发现，早期隔离，早期治疗。所有的患者应集中隔离治疗，疑似患者和确诊患者应分别治疗。在目前治疗尚不明确的情况下，应避免多种药物长期大剂量的联合使用。1.监测病情 多数病人在发病2周后进入进展期，应密切观察病情变化，检测症状，体温，呼吸频率，血氧分压，血象，胸片，心肝肾功能等。 2.一般和对症治疗 卧床休息，避免劳累，注意保持水电解质平衡，咳嗽剧烈者给予镇咳处理。 2.1发热超过38.5℃者，可给予物理降温，如冰敷，乙醇擦浴，降温毯等。儿童禁用水杨酸类解热镇痛药。 2.2出现气促或者PO2＜70mmHg，或SpO2＜93%给予持续鼻导管或面罩吸氧3.糖皮质激素的应用有以下指证之一者即可应用 ①有严重中毒症状，高烧3日不退。②48小时内肺部阴影进展超过50%。③有急性肺损伤或出现ARDS。 一般成人剂量相当于甲泼尼龙每天80-320mmHg，必要时可适当增加剂量，大剂量应用时间不宜过长。应同时应用制酸剂或胃粘膜保护剂，还应警惕骨缺血改变和继发性感染，包括细菌和（或）真菌感染，以及原已稳定的结合病灶进展或扩散。 4.早期抗病毒药物目前尚无针对性药物，早期可试用蛋白酶类抑制剂类药物如洛匹那韦（lopinavir）以及利托那韦（ritonavir）等。 5.增强免疫功能的药物重症患者可试用增强免疫功能的药物，如胸腺肽，丙种球蛋白等，但是尚无肯定疗效，不推荐常规使用。恢复期患者血清的临床疗效尚待评估。 6.心理治疗 对疑似病例，应安排合理收住条件，减少患者对院内交叉感染的担忧。对确诊病例，要加强关怀与解释，引导患者加强对本病的自限性和可治愈的认识。 7.重症患者的治疗 尽管大多数SARS患者的病情可以自然缓解，但仍有30%左右的患者属于重症病例，可能进展至急性肺损伤或ARDS。对这部分病人必须严密动态观察，加强监护，及时给予呼吸支持，合理使用糖皮质激素，加强营养支持和器官功能保护。注意水电解质平衡，预防和治疗激发感染，及时处理并发症。有条件者，尽可能收入重症监护病房。 8.使用无创正压机械通气（NPPV）的应用指证：①呼吸频率＞30次/分；②吸氧5L/min条件下，SpO2＜93%。禁忌症为：①有危及生命的情况下，应紧急气管插管；②意识障碍；③呕吐、上消化道出血④气道分泌物多和排痰障碍；⑤不能配合NPPV治疗；⑥血流动力学不稳定和有多器官功能损害。 模式使用持续气道正压通气（CPAP），压力水平一般为4-10cmH2O;吸入氧流量为一般为5-8L/min;维持血氧饱和度＞93%，或压力支持通气+呼气末正压（PSV+PEEP），PEEP水平一般为4-10cmH2O,吸气压力水平一般为10-20cmH2O.NPPV应持续应用，暂停时间不宜应用30分钟，直到缓解为止。 若病人不接受NPPV或氧饱和度改善不满意，应及时进行有创通气治疗。若病人出现休克或MODS，给予相应支持治疗。在MODS中，肺，肾衰竭，消化道出血和DIC发生率较高。脏器损害愈多，病死率愈高，2个或2个脏器以上衰竭的病死率约为69%。早期防治中断恶性循环，是提高治愈率的重要环节。 疾病预防 一 控制传染源 SARS的传染源主要是患者，因此在疫情流行期间及早隔离患者是疫情控制的关键。要做到早期发现，早期隔离，早期治疗。 二 切断传播途径 SARS的传播主要是通过人与人之间传播，因此切断这一途径是控制SARS的关键。应选择合格的专科医院作为定点收治医院。建立健全预防院内感染制度，避免医务人员的感染。合理使用防护用具。 三 保护易感人群 目前灭活疫苗正在研制中，已进入临床实验阶段。医护人员和其他人员进入病区时，应注意做好防护工作。疾病预后 大部分患者都可以经综合治疗后痊愈，少数患者可进展至ARDS甚至死亡。根据我国卫生部公布的资料，我国患者的病死率为10.7%，根据WHO公布的资料，全球平均病死率为10.88%。重型患者，患有其他严重基础疾病的患者病死率明显升高。少数重症患者出院后随访发现肺部有不同程度纤维化。 专家观点 SARS病毒不大可能在短期内被“消灭”和自动消失，SARS在人类再次出现的可能性很大。再次发生SARS疫情的时间， 主要与病毒侵袭人类的时间有关，不一定表现为冬春高发。动物携带病毒的季节性分布、人类接触感染动物的机会等都将影响再次发生疫情的时间。动物仍然是病毒的可能来源，人群对SARS病毒仍然普遍易感。 SARS对人类的威胁以及危害将是长期的，再次发生疫情，甚至较大规模流行的可能性依然存在，从某种程度上说，散发的、来自动物的病毒引起的病例是防不胜防的，但其蔓延传播情况与人口密度、人口流动以及采取的预防控制策略以及措施密切相关。 从2002－2003年防治工作的经验、医院内感染控制工作已得到了加强、诊断试剂等已开始应用，有利于及时发现病人。所以，SARS是可防可治的。参考资料1.中华医学会等.海峡两岸预防控制非典型肺炎学术研讨会会议纪要.中华医学杂志，2003，83：708-712.2.卢洪洲等.严重急性呼吸道综合征研究动态.临床内科杂志，2003，20：225-227.3.陈士俊.严重急性呼吸综合征.见：杨绍基,任红主编,传染病学,第7版,北京:人民卫生出版社，2008,121-127.4.何礼贤,陈雪华.严重急性呼吸综合征.见:陈灏珠,林果为主编,实用内科学,第13版,北京:人民卫生出版社,2009,358-363.（2012年3月已发“百度百科”）

一、病原布氏杆菌病又称波浪热，是布氏杆菌所引起的缓慢起病为特征的传染病。二、流行病学病畜为主要传染源。病原菌通过体表皮肤粘膜的接触进入人体，亦可经消化道而感染。人群普遍易感，病后有一定的免疫力。三、临床表现潜伏期一般1~3周（3d至数月）。（一）急性期 多缓慢起病，少数突然发病。主要表现：1、发热 以不规则热多见，典型的波浪热已不多见。羊布氏杆菌感染发热明显，牛布氏杆菌感染低热者多。高热时可无明显不适，但体温下降后自觉症状加重，这种发热与其他症状相矛盾的现象以及相对缓脉的现象有一定的诊断意义。2、多汗 是主要症状之一，患者发热或不发热，亦有多汗。大量出汗后可发生虚脱。3、关节疼痛 为关节炎所致，在发病初，亦可在发病后1个月出现。多发生于大关节。关节炎可分两类：一为感染性，常累及一个关节，滑囊液可分离出布氏杆菌。另一类为反应性，为多关节炎。疼痛初为游走性、针刺性疼痛，以后固定在某个关节。此外，可有滑膜炎、腱鞘炎和关节周围软组织炎。4、神经系统症状 以神经痛多见，常有坐骨神经痛和腰骶神经痛。少数可发生脑膜脑炎、脊髓炎等。5、泌尿生殖系统症状 可发生睾丸炎、附睾炎、前列腺炎、卵巢炎、输卵管炎及子宫内膜炎。尚可发生特异性乳腺炎。此外尚有少数患者可发生肾炎、膀胱炎等。6、肝脾及淋巴结肿大 约半数患者可出现。牛布氏杆菌感染者肝损害为非特异性肝炎或肉芽肿，未经治疗可发展为肝硬化。猪布氏杆菌感染则常引起肝化脓性变。脾多为轻度肿大。淋巴结肿大与感染方式有关，经口感染者以颈部、咽后壁和颌下淋巴结肿大为主，接触性传染者多发生在腋下或腹股沟淋巴结。有时腹腔或胸淋巴结亦可受累。淋巴结可无疼痛，可消散，亦可化脓、破溃而形成瘘管。（二） 慢性期 病程长于1年者。可由急性期没有适当治疗发展而来，也可无急性病史。主要表现为乏力，固定或反复发作的关节和肌肉疼痛，可存在骨和关节的器质性损害。常有抑郁、失眠、注意力不集中等症状。可分两型：（1）慢性活动型：体温正常或低热，症状和体征反复发作并逐渐加重。血清学检查阳性。（2）慢性相对稳定型：体温正常，体征和症状仅因气候变化或劳累过度而加重。四、实验室检查（一）血象 白细胞数正常或减少，淋巴或单核细胞增多。部分患者有血小板减少。（二）血清学检查凝集试验1、凝集试验 血清试管凝集法（SAT）或孟加拉玫瑰红平板凝集试验(RBPT),检测特异性IgM和IgG。后着常用于普查。前者常用于诊断，滴度>1：160有意义。2、ELISA法 检查各类Ig抗体，敏感性强。包括Dags-ELISA等。3、其他免疫学试验 包括免疫荧光抗体检测、2-巯基乙醇（2-ME）试验、抗人球蛋白试验(Coomb’s test)、RIA等。以上血清学试验，与其他细菌感染（霍乱弧菌、结核杆菌、土拉伦菌及耶尔森菌等）有交叉反应。（四）PCR技术 近年来开展PCR检测布氏杆菌DNA,能快速、准确作出诊断。五、诊断要点（一）流行病学 包括流行地区有接触羊、猪、牛等家畜或其皮毛，饮用未消毒的羊奶、牛奶等流行病史，对诊断有重要参考意义。（二）临床表现 急性期有发热、多汗、关节疼痛、神经痛和肝脾、淋巴结肿大等。慢性期有神经、精神症状，以及骨、关节系统损害症状。（三）实验室检查 血、骨髓或其他体液等培养阳性或PCR阳性可确诊。血清学检查阳性，结合病史和体征亦可诊断。六、鉴别诊断急性期需与风湿热、伤寒、痢疾、败血症、结核病等鉴别。慢性期主要与骨、关节损害疾病及神经官能症等鉴别。七、治疗（一）急性期1、一般治疗和对症治疗 包括卧床休息，补充维生素和水分。中毒症状明显和睾丸炎严重者，可适当应用肾上腺皮质激素。2、病原治疗 为提高疗效，减少复发和防止耐药菌株的产生，采用联合用药和多疗程疗法。WHO推荐多西环素200mg/d和利福平600~900mg/d联用，疗程序6周。亦可多西环素200mg/d 6周加氨基糖苷类如链霉素1g/d 肌肉注射2周。此外喹诺酮类，有很好的细胞内渗透作用，亦可应用。复方磺胺甲噁唑（TMP-SMZ）能渗透到细胞内，对急性期患者退热较快。常用剂量为每日4~6片，分2次口服。连服4~6周。布氏杆菌脑膜炎患者可以应用第三代头孢菌素与利福平联用。（二）慢性期 治疗较为复杂，病原治疗、脱敏治疗及对症治疗1、病原治疗 急性发作型、慢性发作型、慢性活动型、具有局部病灶或细菌培养阳性的慢性患者，均需病原治疗。方法同急性期。2、菌苗疗法 少量多次注射布氏杆菌抗原使致敏T细胞少量多次释放细胞因子，可以避免激烈的组织损伤而又消耗致敏T细胞。用于皮下、肌肉或静脉注射。静脉注射的不良反应较大。有神经、心肌、肝、肾损害者忌用。3、对症治疗 包括理疗等七、预防包括隔离病人、治疗病畜。加强畜产品的卫生监督，做好个人防护和职业人群防护。对有可能感染本病的易感者进行菌苗预防接种。八、预后一般预后良好，未经抗生素治疗者1-3月内可康复，但易复发。死亡原因是心内膜炎、严重的神经系统并发症等。少数人遗留关节病变和肌痉挛。（2012年3月已发百度百科）

鼠疫 (plague) 是由鼠疫杆菌 (Yersinia pestis) 感染引起的自然疫源性传染病。临床表现 为发热、严重毒血症状、淋巴结肿大、肺炎、出血倾向 , 病死率极高。在近代史上 , 鼠疫的猖獗流行曾给人类造成巨大的灾难 , 故属于国际检疫疾病 , 我国法定为甲类传染病。新中国成立后, 鼠疫在我国已得到明显的控制 , 发病率大大下降。但由于系一种广泛流行于野生啃齿动物间的自然疫源性疾病 , 近些年 , 世界每年报告的病例数仍在 2000 例以上。我国疫情面 广 , 主要流行于云南、内蒙古、新疆、青海、西藏、甘肃、四川等地。本节内容主要介绍鼠疫流 行病学特点 , 对目前鼠疫的诊断中存在的问题进行分析 , 及对鼠疫防治的难点进行讨论和 展望。一、鼠疫一一人类历史的灾难鼠疫远在两千年前既有记载 , 世界性大流行历史上记载过 3 次。第一次发生于公元 6 世纪 , 几乎遍及所有国家。第二次发生于 14 世纪 , 当时称之为 " 黑死病 ", 波及整个欧洲、亚 洲和非洲北部。第三次发生于 1894~1900 年 , 波及 32 个国家 , 死亡人数以千万计。我国在 新中国成立前也曾发生多次流行 , 病死率极高。史料记载 ,20 世纪上半叶 , 内蒙古地区多次 出现人间鼠疫大流行 ,1901~1949 年间曾有 41 年次鼠疫流行 , 其中发病 2000 人以上就有 8 次 , 发病 93252 人 , 死亡 8 万余人。 1910 年起源于俄罗斯达乌利亚 , 在满洲里地区发生了 20 世纪以来全国最大的一次肺鼠疫大流行 , 先后波及东北的齐齐哈尔、长春、哈尔滨、沈阳及河北、山东等地 , 死亡 60468 人。 1917~1918 年西部地区肺鼠疫大流行 , 发病人数 13798 例 , 死亡 13782 例。 1947 年东部地区 16 个旗县继 1910 年肺鼠疫后再次大流行 , 由于疫情 来势凶猛 , 许多地区同时出现众多的腺鼠疫病人 , 后继发肺鼠疫 , 造成人 -人间的迅速传播 , 发病人数 3 万余人 , 死亡 2.5 万余人 , 通辽市每天死亡人数多达 160 余人。由于当时大面积 的家、野鼠没有得到彻底的处理 , 致使 1948 年又在 14 个旗县继续出现了流行 , 遍地可见尸 骨。我国人间鼠疫流行主要集中在吉林、黑龙江、福建、广东、陕西、山西、青海、内蒙古、西 藏、贵州省。建国后 , 党中央在流行区都成立了鼠防专门机构 , 发动群众灭鼠 , 灭蚤。我国人 间鼠疫很快得到明显控制。在 20 世纪 70 年代 , 世界范围内鼠疫出现发病高峰。 20 世纪 80 年代全世界报告的鼠 疫病例仍达 8544, 病死率高达 11.55% 。 20 世纪 90 年代以来 , 世界鼠疫再次活跃。病人平 均分布在亚、非及美洲 ,1994 年东西半球同时发生严重流行 , 其中以印度疫情最为严重 , 共发生 693 例。与内蒙古毗邻的蒙古国南戈壁省、巴彦洪格尔省、戈壁阿尔泰省均为疫源地 , 部分地区人间鼠疫仍时有发生。我国 1996 年报告 98 例 ;1997 年 43 例 ;1998 年 24 例 ;1999 年 14 例 ;2000 年 254 例。我国西北地区喜马拉雅旱獗鼠疫自然疫源地也进入相对活跃期 , 人间鼠疫几乎每年都有发生。青海省鼠疫疫区范围不断扩大 , 人间鼠疫呈现上升趋势。近 些年 , 世界每年报告的病例在 2000 例以上。我国的鼠疫疫情也呈现上升趋势 , 新疫源县不断出现 , 部分鼠疫静息疫源地重新活跃 , 动物鼠疫流行范围逐渐扩大 ; 鼠疫疫情向城市、人口 密集区逼近 ; 随着交通的日益发达 , 增加了鼠疫远距离传播的机会。 " 十五 " 期间 , 云南、贵 州、广西、西藏、青海、甘肃和内蒙古 7 省 ( 区 )43 县次发生人间鼠疫 206 例 , 死亡 24 例。云 南、广西、贵州、西藏、青海、甘肃、新疆、四川、内蒙古、宁夏、河北、陕西、辽宁、吉林 14 省 ( 区 ) 278 县次发生动物鼠疫疫情 , 新增 13 个鼠疫疫源县。目前 , 我国鼠疫疫源地已分布于 19 个 省 ( 区 ),286 个县 ( 市、旗 ), 疫源地面积 115 万平方千米。 2004~2005 年青海省连续发生人 间鼠疫。就 2004 年 9~10 月一起人间肺鼠疫发病 14 人 , 死亡 6 人。历史上无鼠疫流行报 道的贵州省 , 于 2000 年在两个县 ( 市 ) 部分乡镇首次发生动物间鼠疫暴发流行并波及人间。 内蒙古苏尼特右旗一牧民 2004 年发生腺鼠疫并发肺鼠疫。四川省报道首起 5 例人间鼠疫的流行。李仲来报道中国 1901~2000 年人间鼠疫病例数为 1167379 例 , 死亡 1038970 例。可见鼠疫对人类健康之危害。二、为何鼠疫难以消灭鼠疫是典型的自然疫源性疾病 , 病原菌可以不依赖人类而在啃齿动物中保存下来。人 进λ疫区与传播媒介或受感染的家鼠接触就被感染。野鼠类和其他野生啃齿类动物为鼠疫 杆菌的主要储存宿主 , 以黄鼠属和旱獗属为最重要 , 因为这些动物感染后可越冬至翌春发 病 , 引起鼠间鼠疫流行 , 如果黄胸鼠、褐家鼠等流行鼠间鼠疫 , 可以成为人间鼠疫的传染源。 猫、羊、兔、骆驼、狼、狐狸等也可成为鼠疫自然疫源地的宿主。由此 , 在有鼠疫流行的疫源 地 , 上述动物是鼠疫流行的重要传染源。肺鼠疫病人是人类鼠疫的主要传染源。人作为传染源 , 近百年来多次发生人类鼠疫大 流行 , 最早的病例都是从疫源地通过接触啃齿类动物而感染 , 再由染疫的肺鼠疫病人作为传 染源 , 使鼠疫迅猛传播。 1910 年、 1920 年起源于满洲里的东北肺鼠疫大流行都是通过飞沫 而传染。解放后 , 人作为传染源 , 通过飞沫传播的病例越来越少。鼠类作为储存宿主 , 通过 鼠蚤为媒介 , 构成传播 " 啃齿动物→蚤→人 " 传播方式已是主要途径。剥食患病动物的皮、肉、病鼠的皮肉、内脏 , 接触其血液、痰 , 服血分泌物等均可经破损的 皮肤或教膜感染。内蒙古地区史料记载 ,1957 年 10 月正蓝旗 1 人因剥死狐狸皮而感染腺 鼠疫死亡。 1959 年 12 月东北有两起因剥食染疫野兔而感染腺鼠疫 , 后继发肺鼠疫并出现 人 -人之间的传播 , 造成发病 5 人 , 死亡 4 人。国内外类似感染的病例甚多。在今后人间鼠 疫多为散发的情况下 , 尤应注意因剥食狞猎而感染者 , 这是活动性疫区内仅次于直接被疫蚤 叮咬的又一种重要传播途径。武器化的鼠疫病原体通过气溶胶形式传播 , 引起传染性极强、病死率极高的肺炎型和败 血症型鼠疫 , 不需要鼠和蚤作为中间媒介。武器化的鼠疫病原体可不受外界条件的限制 , 通 过发达的交通方式使鼠疫快速传播波及各地 , 甚至难以确定发病地点、时间和来源。文献记 载 ,14 世纪 , 当时称之为 " 黑死病 " 波及整个欧洲、亚洲和非洲 | 北部的鼠疫大暴发与生物武器 有关 , 这场由于细菌导致的生物战 , 使整个欧洲约有 2000 万人死于鼠疫。之后 ,1941~ 1942 年日军在我国东北组建部队大量生产鼠疫、炭瘟、霍乱生物战剂 , 在浙江、宁波、湖南等 地空投带有鼠疫杆菌的生物战剂。 1951~1952 年美国在朝鲜和我国黑龙江省也曾空投疫 鼠及带鼠疫杆菌的毒虫。导致严重的肺鼠疫。回顾 20 世纪几次鼠疫大流行 , 都与战争或饥荒有密切关系。历史上隔一定年代出现一 次人类鼠疫的大流行 , 都是在动物鼠疫大流行的同时或稍后引发的。解放后 , 随着防治鼠疫 手段的逐步科学化 , 即使在动物鼠疫大流行时也并没有引起人间鼠疫大流行 , 社会因素起了 决定性作用。三、鼠疫患者诊断需注意的几个问题实践经验证明 , 及时准确的诊断是降低病死率的关键 , 在有特效药应用以来 , 大多数死 者是因为诊断不及时或延误诊断造成的。因此 , 除熟悉鼠疫的一般临床知识外 , 需认真注意 以下几点。1. 流行病学指征临床资料显示 , 绝大部分患者源于疫源地动物鼠疫流行区 , 往往是 出现动物鼠疫猛烈流行时才波及人间。因此应注意患者的发病前的潜伏期 (10 天左右 ) 是 否到过鼠疫区和与传染源接触的程度 , 重点是有无被蚤叮咬的可能 , 是否剥食可能染疫的动 物。应在查明疫源地情况下 , 掌握动物鼠疫流行状态 , 注意情况不明的死角地区。2. 注意特有的症状和体征在获得流行病学阳性资料并有类似鼠疫症状时 , 首先要怀 疑鼠疫 , 诊查的同时即开始治疗。腺鼠疫最常见 , 好发的部位依次为腹股沟淋巴结 (70%) 、腋下淋巴结 (20%) 和颈淋巴结 红肿 , 多为单侧 , 病后 2~3 天最重。要重点注意腺肿发展的速度、剧痛、坚硬及与周围组织 粘连的程度。若及时诊治 , 淋巴结可消肿 ; 否则 , 很快淋巴结化服、破渍 , 易发展为败血症和 肺鼠疫。肺鼠疫可以是原发性 , 亦可继发于腺鼠疫。原发肺鼠疫发病急 , 临床毒血症状重 , 寒战、 高热、胸痛、咳嗽、初期痰澄清 , 继而带泡沫或血 , 很快成血痰 , 表现呼吸困难、颜面及皮肤发 绪。听诊肺部体征相对较少。根据流行病资料需与肺炭瘟、重症传染性非典型肺炎、禽流感相鉴别。败血症型鼠疫是最凶险的一型 , 原发性 ( 暴发性鼠疫 ) 少见 , 多继发于肺鼠疫和腺鼠疫。 严重的全身症状 , 普遍有广泛的皮肤和内脏出血 , 病死率极高 , 死后皮肤呈黑色 , 故有 " 黑死病 " 之称。3. 典型病例例 1 ××× , 男 ,64 岁 , 汉族 , 牧民。 1987 年 5 月 21 上午 , 在野外拾到死兔直接用手剥皮掏内脏 , 肉煮熟食用 ,23 日发热 , 体温 39 ℃ , 全身不适 , 头痛头晕 , 口干恶心 , 烦躁 , 无淋巴腺 肿。 24 日经一般治疗效果差 , 下午疑似鼠疫立即肌注链霉素 1g 和口服 TMPSMZ2g 治疗。同时静脉采血细菌培养。 26 日长出典型的鼠疫菌落 , 涂片满视野出现典型的鼠疫菌 , 确诊为败血症型鼠疫。由于发现早 , 诊断治疗及时 , 很快得到治愈。例 2 ××× , 男 ,7 岁 , 牧民。 1991 年 5 月 2 日野外放牧小羊时 , 自觉发热 , 全身不适 ,继之昏睡不能行走被背回家。 3 日上午高热不退 , 左倾下腺肿大 , 当地医生按急性淋巴腺炎 给予白霉素、庆大霉素和对症治疗 , 下午病情加重 , 高热、四肢出现大量痕斑 , 恶心 , 呕吐物为 咖啡样 , 大便柏油样。 4 日急送上级医院 , 继续按急性腮腺炎、淋巴结炎混合感染治疗 , 病情 无好转 , 下午按疑似鼠疫治疗。 5 日抢救治疗无效死亡。人院体征 : 颜面潮红 , 结膜充血 , 口 唇发绪 , 神志不清 , 呼吸急促 , 体温 40 ℃ , 血压 60/40mmHg, 左领下淋巴结 1cm × 1.5cm, 质 硬 , 基底部粘连 , 界限不清 , 触痛。周围组织高度水肿 , 四股出现大量痕斑。病情进行性加 重 , 双侧淋巴结呈高度肿胀 , 一直处于休克状态。血 WBC40800/m 时 ,N87%, 按疑似鼠 疫治疗 , 因病重无效死亡。发病到死亡仅 3 天。尸检 : 胸腹腔大量积血 , 不凝固 ; 各脏器检 菌 ,36 小时后从领下淋巴结培养物中分离出鼠疫菌。其他各脏器研磨接种动物 ,60 小时后 检出菌 , 确诊为腺鼠疫并发鼠疫蜂窝组织炎继发鼠疫败血症。4. 病原学诊断是关键鼠疫能否在人间造成大流行 , 首先取决于对首发病例的准确诊 断。当遇到疑似患者时 , 除采取应急救治措施外 , 首先考虑到取材检菌 , 充分注意一些特殊 情况时如何快速准确获得鼠疫菌 , 并与投药同步进行。疑似病人应在服用抗菌药物前 , 依其 症状和体征按部位取材检菌。因鼠疫传染性极强 , 采集标本须严格无菌操作。在有严密防 护措施的专门实验室进行检测。 (1) 病原检测如何取材 : 静脉采血 3~5ml, 供检菌和血清学诊断。用于各型疑似鼠疫患者。1) 疑似腺鼠疫病人 : 选取肿大之淋巴结 , 抽取组织液适量 , 保存于灭菌试管内或直接接 种于血琼脂平板。淋巴结肿大不明显者 , 可先向淋巴结内注射 0.3~0.5ml 灭菌生理盐水 , 稍停后再行抽取。感染后期 , 可在肿大的淋巴结周围穿刺抽取组织液。2) 疑似肺鼠疫 : 嘱病人对血琼脂平板咳嗽 , 或将带血痰液标本收集于灭菌平皿或广口 瓶内备检。或用灭菌棉拭子涂擦咽部分泌物 , 将拭子保存于灭菌试管或灭菌生理盐水管内备检。3) 疑似肠鼠疫 : 应取病人粪便备检。4) 疑似脑膜炎型鼠疫 : 病人用腰椎穿刺法抽取脑脊液备检。5) 疑似鼠疫尸体 : 取材时 , 各脏器都要选 , 特别是对已经治疗者还需取骨髓。张万荣等报道 , 取标本部位不同 , 得到的结果不完全相同。 1987 年 ,1 例败血型鼠疫患者 , 在首次取血时从耳垂和上肢静脉同时采 , 耳垂血涂片和培养均为阴性 , 静脉血涂片镜检 亦为阴性 , 但将较多的血 ( 含血块 ) 培养时 ,36 小时后长出典型鼠疫菌落 , 镜下满视野典型的鼠疫菌。 1991 年由 1 例颈腺鼠疫并发蜂窝组织的儿童患者 , 因误诊延误治疗而死亡 , 在死 前曾用了多种抗生素 , 包括对鼠疫菌有杀灭作用的链霉素、庆大霉素等。在尸体解剖时取了 淋巴结、肝、脾、肺、心及心血等多种脏器进行检菌 , 并用心血做血凝试验 , 但从淋巴结和脾中 培养出很少菌落。(2) 血清学检测 : 进一步确诊。以鼠疫耶尔森菌 F1 抗原测血中 F1 抗体 , 常用的方法 有酶联免疫吸附试验 (ELISA), 敏感、特异 ; 间接血凝法 (PHA), 用于回顾性诊断和流行病学调查 ; 荧光抗体法 (FA), 检测可疑标本 , 快速准确。 (3) 分子生物学检测 : 采用 DNA 探针或聚合酶链反应 (PCR), 可协助诊断。尽管 PCR法已用于许多疾病的早期病原学诊断 , 但对鼠疫仍处于研究阶段。四、鼠疫治疗工作的历史回忆20 世纪开始 , 学者们研究了许多治疗鼠疫的方法 , 但直到磺胶类药物出现 , 才使鼠疫治 疗进入了新的时期 , 明显降低了鼠疫的病死率。而真正彻底解决鼠疫的治疗问题 , 还是在链 霉素问世以后。在 20 世纪 40 年代末期开始先后使用过手术加磺胶疗法 , 是在药品供不上 的困难条件下 , 为抢救腺鼠疫患者而采取的。在疾病早期将淋巴结摘除 , 若化服切开引流 ; 伤口外用磺胶粉 , 内服磺胶制剂。这种方法在当年亦救治了不少患者。但对于肺鼠疫和败 血症性鼠疫 , 单纯的磺胶疗效不高。后采用磺胶口服、美兰溶液肌注、抗鼠疫血清混合疗法 后腺鼠疫疗效较前明显提高 , 但由于磺胶药物不良反应大 , 混合疗法复杂 , 对于肺鼠疫和败 血症型鼠疫疗效差 , 后逐渐被链霉素疗法取代。链霉素联合磺胶药物 , 对于腺鼠疫患者治愈 率又有提高。但由于磺胶药物的不良反应 , 部分患者死于粒细胞减少症 ,20 世纪 50 年代中 期推广的单纯链霉素疗法 , 都收到良好疗效 , 治愈率有较大提高 , 凡早期治疗的患者几乎都 能治愈。从那时起 , 把链霉素作为治疗鼠疫的首选药物 , 一直沿用至今。 20 世纪 70 年代以 后 , 关于试验性鼠疫治疗方面的报道不少 , 我国甘肃、新疆对 10 多种抗菌药物试验结果证 明 , 各型鼠疫菌除对链霉素最敏感外 , 对青霉素、氨节西林、卡那霉素、丁胶卡那、四环素、庆 大霉素、氯霉素和第三代头抱菌素等均敏感 , 上述虽只是试验室初步试验 , 但为鼠疫药物的 选择开阔了新的思路 , 上述药物的使用可克服传统药物的缺点和不足 , 在链霉素首选的前提 下可联合其他药物 ; 或对于链霉素过敏以及对链霉素所致中毒的患者 , 给予了选择的空间。五、未来工作的展望一一鼠疫防治的长期性 , 历史的灾难不可再重演目前 , 我国鼠疫疫源地分布于 19 个省 ( 区 ),286 个县 ( 市、旗 ), 疫源地面积达 115 万平 方千米 , 大部分位于地广人稀的草原和荒漠地带 , 生态环境基本处于原始状态 , 因而动物鼠 疫流行不受社会和自然因素的影响 , 使鼠疫菌能在生物群落中世代交替 , 繁衍不断 , 保证了 动物鼠疫存在的持续性。只要鼠疫自然疫源地的存在 , 就有发生人间鼠疫的危险。因此鼠 防工作不可放松。近代经济和科技迅猛发展的今天 , 无疑增大了鼠疫可防可治的力度 , 难以 再出现近代史上曾有过的历史灾难。但决不能忽视新形势下出现的危险因素 , 如旅游业的 发展 , 家养猫、狗等宠物的人越来越多 , 野生动物进入餐桌等 , 人感染鼠疫的方式也多样化起 来。我国防治鼠疫的历史经验证明 , 党和政府的坚强领导及《传染病防治法》的实施是鼠疫 防治工作的有力保证。