应急管理部应急总医院泌尿外科科普号

患者74岁，主因不能排尿住院，急诊保留尿管。前列腺体积120ml，左侧叶增生明显，PSA稍高，MR：前列腺增生，不除外前列腺肿瘤。 手术经尿道完整切除前列腺，做膀胱造瘘。膀胱切口4cm取出前列腺标本。尿道留置三腔尿管，膀胱造口放置两腔尿管，持续膀胱冲洗。出血不多，膀胱冲洗清亮。 仲崇舜

病人情况：女，54岁，96763。子宫肌瘤术后左肾积水7月,做左肾造瘘5月。 手术体会：原切口进腹，提拉腹壁便于操作。纱布团挤开肠管，便于显露。分离出输尿管，注意卵巢血供，生殖股神经。，打开输尿管探查，下段闭锁。支架管不能通过。裁剪输尿管上段放置支架。 手术体会：分离膀胱前间隙。半充盈膀胱，设计裁剪。两针标记线裁剪。膀胱壁止血。 手术体会：悬吊线如上悬吊膀胱壁于腰大几上三针。不穿透黏膜。剪除预吻合的膀胱黏膜，打隧道，拉进输尿管，八根线吻合输尿管膀胱。缝合膀胱前壁。 位美菊

病人病史：女性，33岁，输尿管术后致输尿管狭窄3年，置管2年余，再次置管失败行左肾造瘘。 现在情况：左肾积水，左肾残石，左肾造瘘，输尿管L4狭窄，血肌酐正常。 手术方式及目的：患者偏瘦，长期造瘘生活不方便，狭窄段不长，拟行3D腹腔镜输尿管狭窄成型术。同时输尿管软镜取石。 手术过程及特点：经腹途径，四个套管位置围绕病灶，如图，肚脐两个可以近一点。注意如何提皮肤才不至于豁开，穿刺要顶住针芯，食指沿套管向下，左右旋转进入。如图。 注意分离输尿管周围的肉芽，嵌夹试试有无结石，损伤位置在哪？裁剪设计很重要，先不要完全断开。先连续缝合后壁，置入支架管后缝合前壁。脂肪包裹输尿管。24床，王晓兰，96663。

套管位置可以有所变动。肾上腺位置需要转向内侧。用的强生的倒刺线，双针的。37mm针15cm缝合内层，48mm大针20cm缝合外层。小号的哈巴狗就可以。取物袋自制，下端需要缝针，从10毫米进入。图片显示。

膀胱癌的全身化疗：GC方案，或者GP方案，后者用于肾功能不好的病人。剂量调整后的新GC方案：时间2周，G：2500mg/平米；C：70mg/平米。加用G-CSF。 膀胱局部灌注化疗：每次2g，溶于50ml盐水中。推荐即刻灌注化疗。吉西他滨副作用小，作用不差于表柔比星。灌注后有可能病理降级。

前列腺穿刺活检均在经直肠超声引导下进行。经直肠超声探头分为双平面的的和单平面的都可以用。单平面的仅显示纵切面；双平面的可以同时显示纵前面和横断面。穿刺的方式分为经直肠和经会阴两种方法。全国的多数医院采用经直肠穿刺。经直肠的特点：不疼痛，不用麻醉。需要住院，穿刺后需要等1月安排手术，需要肠道准备，有出血及感染风险。经会阴部的特点：不用住院，出血及感染的风险低，有了病理结果可以马上手术。

肾脏淋巴瘤较为常见，其中非何杰金淋巴瘤比何杰金淋巴瘤更多见。90%是自血液播散至肾脏。早期形成多个肾小结节，最终形成可以见到的团块，甚至可能取代整个肾脏。 CT常用来诊断淋巴瘤以及检测治疗。表现为单发的或者多发的肾肿块，或者腹膜后肿大的淋巴结侵犯肾脏。当患者出现腹膜后巨大的淋巴结，脾大，身体其他部位出现肿大淋巴结时应怀疑淋巴瘤。应记住:右肾癌主要的淋巴转移区域在腔静脉与主动脉之间，左肾癌主要的淋巴转移区域在主动脉旁。因此，在以上范围以外应怀疑淋巴瘤活动，而不是肾癌。淋巴瘤更常见于医源性免疫抑制剂，AIDS,自身免疫病，移植物抗宿主反应以及放疗病人。如怀疑此病，应行经皮穿刺活检取得病理。 如确诊是淋巴瘤，应尽量避免肾切除术，采取化疗方案（需要肾功能）,有时需要联合放疗。一般采用CHOP方案（环磷酰胺，多柔比星，长春新碱，泼尼松）。 肾淋巴瘤通常症状隐匿，但可能发生血尿，腰痛或进行性肾衰竭。发热，体重减轻，疲乏症状很常见，又叫淋巴瘤B症候群。 儿童白血病引起的肾淋巴细胞白血病更为常见。也需要化疗。

NCCN：PSA大于3可以穿刺，4Kscore，phi 低PSA：有检出率3-26%。 饱和穿刺，一定是经会阴穿刺。 淋巴囊肿：芒硝+大黄。 前列腺癌住院2天，多住一天，每天费用5000美元，全部自费。科室科研费用5-8亿，最贵的是人工费用。

1.不保留神经确定不会恢复性功能，一侧保留恢复10-20%，双侧保留恢复80%以上。 2.术后口服PDE-5抑制剂，一般术后6个月，会有勃起感觉。因此口服药物要超过1年。一般建议口服希爱力。 3.机器人优势很大，会淘汰掉开放以及腹腔镜。因此，尽早转入机器人手术。而且，学习曲线很快。 4.晚期骨转移患者CAB治疗-间歇停用比卡鲁胺-化疗多西他赛-阿比特龙，卡巴他赛。后两药均未进入国内。 5.局部晚期前列腺癌手术治疗存在争议。 6.间歇性内分泌治疗：停用比卡鲁胺片。

前列腺的病理标本分为：穿刺标本，电切标本及大体标本。免疫组化：P504S为前列腺癌，34bE12为基底情况。前列腺癌的病理诊断几经修改，2005年，2016年为大改，要掌握最新的进展情况。前列腺癌的预后分级：分五级，1级3+3；2级3+4；3级:4+3；4级:4+4，3+5，5+3；5级9-10分。