衡水市第四人民医院泌尿外科科普号

肾积水分析思路泌尿系统功能是一个统一的整体，其中之一是在低压情况下，把肾产生的具有一定质量的尿单向性经尿路主动排到尿道外口，从而排除体外。尿作为液体废物被排出，是机体调节内环境稳定的极重要手段之一。尿路是一盲管，从器官角度看其盲端为肾，以组织学层面观盲端是肾单位中的肾小囊－肾小管起始部，这正是尿的源头。所以，尿路任何部位的梗阻，最终会出现肾积水，继而影响肾功能，严重者肾功能丧失。尿路具有单向性，以保证尿液只能向体外输送，整个尿路有两处具有单向活瓣作用的解剖部位是其结构基础，其一，肾盂输尿管连接部，其二，输尿管膀胱连接部（盆段输尿管的膀胱壁内段），确切指输尿管下端的特殊结构称－Waldeyer氏鞘。保证单向性的另一条件是尿路动作电位的产生部位与频率。与心脏一样频率最高者为主导，高频率动作电位的部位与尿的产生部位一致，自集合管至输尿管动作电位频率逐渐降低，其传递方向由近心端向远心端。肾积水不是病而是肾结构的一种异常影像学表现，是因尿路梗阻造成肾集尿管系统积存尿量增多，产生肾结构的异常改变。其积水量多少不同依次表现：肾窦分离、肾形增大、肾皮质变薄三个特点。超声检查比较敏感，因此，常由超声检查首先发现。诊治的关键是造成积水梗阻的原因。尿路与水道、电路一样，保证通畅，是实现功能的最基本条件。电路断了找电工，尿路梗阻找泌尿科医生，这是正确诊断的第一步，因为在诊治的过程中，一些专业操作必须由泌尿科医生执行。在整个诊疗过程中必须坚持，以病史为准则、客观表现为依据、遵循整体观念、由生理到病理、从腔内到腔外、自下而上、左右对照，作为基本分析思路。首先确定肾积水。正常肾盂回声分离不超过1.5cm，分离达到2.0cm者，可确定肾积水。但急性尿路梗阻时回声分离不多，可在正常范围，这时应与对侧比较，结合病史作出诊断。除外生理性肾积水。因超声检查很敏感，只要肾盂的存尿增多就表现肾窦回声分离（也称集合系统分离）。下列情况出现的肾窦回声分离属生理性；正常肾膀胱过度充盈、大量饮水、妊娠、应用解痉药或利尿药。上述因素解除后，通过复查即可明确。分析病理性肾积水。1确定梗阻部位；也就是了解水被阻挡在尿路的那个部位，影像学表现在扩张与正常尿路的交界处。在肠积气不严重的情况下，通过超声沿输尿管走行可探及。也可利用核磁水成像，通过尿路的全程水信号异常变化来帮助确定。梗阻部位可以在包括肾盏在内及其以下尿路的任何部位，①病变在肾盏、肾盂；发现积水同时也能发现病变。②病变在肾盂输尿管交界处；仅见到扩张的肾盂，输尿管正常。③病变在输尿管；可同时见到梗阻以上扩张的输尿管。④病变在输尿管膀胱开口，表现一侧输尿管全程扩张。⑤病变在膀胱以下－下尿路，表现一侧或两侧上尿路积水、扩张的同时，膀胱残余尿量增多。2.判断梗阻的性质与程度，是进行性加重性肾积水，还是稳定性肾积水。尿路梗阻同样有机械性与动力性两种因素。机械性因素包括尿路外病变压迫，尿路内异物或病变造成管腔的狭窄。动力性因素常见特发性肾积水，尿路无狭窄特征，但有梗阻表现，目前认为肾盂输尿管连接处组织结构异常，造成动作电位传导障碍所致。肾积水的出现除尿路梗阻外，患侧肾必须功能，否则尽管有尿路梗阻，不出现积水。出现积水后当尿的产生与消除等量时出现“稳定性肾积”的表现。肾积水出现后有40％表现稳定性肾积水，这取决于尿量与尿液速度，梗阻部位与严重程度，肾小球、肾小管的功能，肾盂、肾盏的适应性。判断完全性或非完全性梗阻的金标准是静脉尿路造影（IVU）。速尿静脉尿路造影可把22％的介于梗阻与非梗阻之间的患者鉴别清楚。利尿肾图检查，不仅能确切提供梗阻证据，更能提示梗阻或积水是否对肾功能产生影响。也可通过彩色多普勒观察输尿管开口有无喷尿来间接证明（有尿喷出提示非完全性梗阻）。如果造影剂过敏或考虑肾功能差，经济条件好，也可选择MRU。3.判断肾功能。任何脏器治疗的根本目的是最大程度恢复期其功能。一侧肾积水，如果对侧肾功能正常、尿路通畅，一般全肾功能正常。单侧正常肾可以完全代偿另一侧的功能，不表现任何肾功能不全的症状。关键是了解分肾功能，即患侧肾功能。常用方法仍是IVU,以患侧是否显影或显影延迟来判断，也可同时获得上述1.2项结果，并即时了解对策肾功。其他检查有：①放射性核素检查，肾图或利尿性肾图，虽然显像不如超声或CT清晰，但它可同时提供功能方面的定量数据，利尿后肾图正常说明没有梗阻，或有梗阻也不足引起肾功能改变。②通过超声或CT了解剩余肾皮质厚度（厚度>1.5cm是保肾指标）、计算积水容量（积水量超过24小时尿量预后不良）间接判断肾功能。③也可通过获取积水化验其生化指标来判断(PH<6.0< font="">提示解除梗阻后肾功恢复好 )。4.梗阻病因分析；㈠、年龄：①小儿多见特发性肾积水，是先天性肾盂输尿管交界处病变（往往简称－UPJ），该部位病变病理性质不确定，既有机械性梗阻，也可能为动力性功能失调，故称特发。常在胎儿期被发现，是小儿泌尿外科常见的先天畸形。因缺乏典型症状，直到出现腹部肿块或体检时发现。或出现并发症（出血、感染、破裂）时被发现。成年后发现往往受害肾成了水囊而失去功能，遭到肾摘除之灾。有一部分患者可出现间“歇性肾积水”发作，表现肾绞痛、尿少、肿块出现，疼痛缓解、尿量增多、肿块消失。②老年男性：最多见于前列腺增生症，其特点膀胱大量残余尿，同时单或双侧输尿管全程扩张。引起积水的病理机制是下尿路梗阻导致的膀胱输尿管尿液返流，或前列腺中叶增生直接造成输尿管口功能障碍。③青壮年：多见于肾结核，其特点，表现一侧肾结核，对侧肾积水。发病机制是结核性膀胱炎导致对侧输尿管口狭窄。㈡、病史：盆腔肿瘤、手术、放疗史提示输尿管受损、炎症引起的瘢痕及癌侵袭致输尿管狭窄。㈢、伴随症状：①疼痛；尤其放射痛是泌尿系结石的主要症状，有时疼痛成为既往史，是因为积水后肾失功或适应的结果。所以，一旦超声发现不明原因的梗阻，首先进行腹部X线平片，确定在沿输尿管走行上有无阳性结石，一般阳性结石占结石的90％以上，超声对结石的检查存有盲区。②发热；急性炎症很少出现尿路梗阻，往往因积水感染而发热。也见于泌尿系外的感染，出现继发性梗阻。③血尿；疼痛血尿提示结石，无痛血尿常见肿瘤，尿路最常见肿瘤－移行上皮癌，可发生于尿路的任何部位，往往通过膀胱镜下输尿管逆行造影的特点来分析，癌侵袭致尿路梗阻常见输尿管，因首先侵袭外膜而不表现血尿，直接表现梗阻，以肾区痛或不适就诊。绝经前女性疼痛伴血尿不能忘记子宫内膜异位症。④神经系统表现；排尿过程也是一种神经生理反射，中枢在骶髓,并受脑的控制。无论脑、脊髓、神经末梢，任何部位的病变均可影响该反射弧，从而造成膀胱的储尿、排尿功能障碍，称神经原性膀胱。如脑梗塞、脑出血，脊髓损伤截瘫、先天骶椎裂，糖尿病末梢神经性病变，往往具有神经系统定位体征和排便异常。5.发现梗阻后检查流程及一些高费用检查的价值，超声发现但不能明确原因——X线腹平片(KUB)无阳性结石——静脉尿路造影(IVU)肾不显影——逆行尿路造影不能明确——输尿管镜或其他。IVU作为尿路的常用检查，目前没有其他能完全代替。逆行尿路造影作为IVU的补充，虽然有创但清楚、准确，需基本功熟练的泌尿科医生亲自操作。①MRU在某些方面与IVU效果相同，因其无创可全程显示尿路积水情况，作为IVU的次选检查。②CT检查应严格掌握适应证，其价值在于: 能清楚显示肾轮廓及大小、肾结石、肾积水、肾实质病变、肾实质剩余状况，鉴别肾积水与肾囊肿，辨认尿路以外的肿瘤病变，强化扫描的同时了解肾功能，可作为发现病变后的重点定性检查。③肾核医学检查，主要应用利尿性肾图，其诊断符合率92％，其意义在于正确判断有或无梗阻，及对肾功能的影响。④尿沉渣检查，通过提供红细胞形态、有无白细胞来协助病因诊断，是必须检查项目。

重视老年人的一些特殊病症 随着社会进步，社会老龄化已渐凸显。老年健康问题不仅是家庭幸福，也是社会和谐的重要部分。正确认识、积极预防、恰当治疗老年病不仅是医务工作者的责任，也需要全社会的共同关心和支持。老年人与年轻人在患病机率、疾病表现、药物反应、治疗方式与效果均有不同。更不能把“老化”视为不可逆因素而放弃有效治疗。老年病症有很多特殊问题需引起重视。一、老年人对疼痛不敏感延误疾病诊治。患者不仅要告诉躯体疼痛的确切部位，还要恰当描述疼痛的程度、性质，及加重与缓解因素、是否有放射与转移、有无伴随症状。以腹痛为例，腹痛是腹部疾病的常见症状，患者对疼痛的准确定位是医生正确诊断的第一步，往往疼痛的严重部位即为病变所在。某些病的疼痛程度与性质具有特征性，如刀割样痛提示胃穿孔，阵发性绞痛提示空腔脏器痉挛，右肩放射可能是胆囊病变，疼痛向右下腹转移是阑尾炎的特异症状。只因为老年人对疼痛缺乏敏感性而延误就诊，又因不能正确回答上述问题而影响医生正确诊断。以阑尾炎为例，因对疼痛不敏感，就医时阑尾往往化脓，甚至形成脓肿，在医生检查时也不能准确判定腹痛部位是以右下腹为重，医生在问及病史时也叙述不清，更不能记忆是否有转移性腹痛这一特异性症状，这是延误诊治的主要原因之。二、老年病缺乏特异性表现。老年病常以精神、神经或智力障碍为主要表现，即使急性心肌梗塞、肺炎这样的典型心肺疾病，也并非表现出咳嗽、胸痛、呼吸困难等心、肺疾病的特异症状，只呈现神志不清、嗜睡、不安、烦躁；各类感染发热性疾病缺乏典型热型及白细胞计数升高；尿毒症、癌症、恶性贫血、甲状腺功能减低等疾病，也常以智力减退为主要表现；但必须与不可治疗的脑血管硬化性痴呆及可逆转的脑部疾病如硬膜下积液、脑积水鉴别。要警惕外伤后迟发性硬膜下血肿的发生，注意：已经不能记忆的轻伤也可能是老年迟发性硬膜下血肿的原因。当以精神神经异常为主要表现时，人们首先考虑脑部病变，对老年人来说，CT发现脑部软化灶并非少见，关键要区分病变是新发梗塞灶还是陈旧软化灶，病灶与症状是否一致，否则易造成误诊，或多病的诊断。有些药物包括镇静、抗抑郁、阿托品及含利血平的药物可有精神症状副作用，需要与疾病表现鉴别。二、“老化现象”隐匿着可治、可防疾病。人们经常把老年病症误认为是“自然老化现象”而放弃治疗。其实老化现象可能是老年病的表现，老年病也并非缺乏有效治疗，甚至是可预防的。老年人排尿障碍多数人认为是老化现象，实际上有两种常见病，其一、前列腺增生症。其二、糖尿病周围神经病及脑、脊髓疾病导致的神经源性膀胱、尿道功能障碍。目前通过尿动力学检查即可明确排尿障碍的病理生理及治疗部位。尿失禁与遗尿是让人尴尬的常见排尿异常，老年女性在咳嗽、笑甚至走路、弯腰等腹压增加时伴随不自主的漏尿—称压力性尿失禁。现代“盆底学”研究证实是盆底结构尤其控尿结构解剖异常所致，因认为是老化的现象，也很少有人就诊，目前以吊带治疗为主的很多微创治疗均十分理想。老年人遗尿，在排除与服用镇静、利尿药有关外，一定要弄清控尿机制的哪个环节出了问题。呼吸睡眠暂停综合征——又称“鼾症”即睡眠打呼噜，也可伴随遗尿，是因为呼吸暂停严重低氧血症造成的控尿神经及/或尿道括约肌功能障碍所致，必须及时到头颈外科就诊。注意：遗尿的病因大多并非在泌尿系统，更不是老化现象。不定位的骨骼、肌肉酸痛在老年人非常多见，不能认为是老化现象，可有很多疾病诱发，如风湿病、骨软化症、肌筋膜炎，可怕的是一些癌的骨转移（最常见乳腺癌、前列腺癌）。更不能以椎间盘突出、单纯骨质疏松来解释下背部的疼痛。随着CT、核磁检查的普及应用，“椎间盘”成了现代流行语，注意：椎间盘病变与被损伤神经具有特异性定位，椎间盘病变性质的确诊一定找专业医生确定。也不能把不能活动都归于老化的结果，其中帕金森病、、类风湿关节炎、骨软化症都不能忽视。目前关节镜微创技术已较理想的解决骨关节炎这一影响老年活动的常见病症。关节置换技术使很多过去所谓不治之症的老年关节病得以根治。无论是膝关节还是髋关节。三、充分认识“体质衰退”的非老化因素。体质衰退是指隐匿的进行性的体力衰退，包括社会活动能力衰退、体重下降、食欲丧失、虚弱加重、以及积极性、注意力和精力减退。多数人把这些归于老化现象，其实隐藏许多可治疗甚至可治愈的疾病如甲状腺功能减低、淡漠型甲亢、肾上腺皮质功能不全、糖尿病、尿毒症、多发小脑梗塞、结核病及医源性疾病，一些药物的副作用如夜间镇静药过度、含利血平的降压药，利尿药引起的低钾等，癌也是常见的病之一。四、多数“跌倒”是有原因的，预防是根本。人们往往把老人“跌倒”与“老化”联系在一起，认为跌倒是一些病的发病因素，不去分析导致跌倒的诱因，其实这些病人在跌倒前就存在导致跌倒的病理因素，如帕金森氏病的震颤、骨关节炎的不稳定膝、颈椎病及颈椎类风湿关节炎所致脑基底动脉供血不足性眩晕，耳源性眩晕，药物副作用尤其降压、利尿、镇静药导致的体位性低血压。常见病例是高血压脑出血，跌倒是在脑部病理过程发生后，脑出血并非摔出来的，但跌倒可加重病情，甚至发生其他并发症。跌倒的确是老年人骨折的常见直接原因，但很少有人考虑为什麽跌倒，预防跌倒比治疗骨折更重要。五、判读老年化验结果时要具体分析。老年人血液学、生化、内分泌异常较常见，随年龄增加淋巴细胞减少，血液白细胞计数下降，老年人白细胞计数超过9000应提示白细胞增多。随年龄增加肾小球滤过率下降导致肾功能的几个指标升高，65岁以上血尿素正常值的上极可达60mg/dl，肌酐正常值上限1.9mg/dl，并非1.6ml/dl，血尿酸也同样升高。血胆固醇随年龄升高，妇女绝经后更明显，65岁以上有很大一部分妇女超过300mg/dl，并不伴有冠心病或甲状腺功能减低。激素是血液中调节人体生理功能、生化代谢的微量化学物质，随年龄其分泌量减少，血有效浓度减低，调节功能下降。实践证实男性雄性激素水平不仅代表男性健康，同时与寿命明显相关。一旦降低达0水平，标志生命的终结。肾上腺素、甲状腺素对机体的多系统发挥多种重要调节作用，乏力、纳差、精神萎靡、低钠、怕冷、脱发等一些非特异症状要考虑到内分泌是否出了问题，是否需要长期补充。更年期后女性激素替代对机体发生的积极作用已被大量的临床实践证实并用于临床。 衡水市第四人民医院泌尿科 蔡文波

30年膀胱癌患者能健康生活说明什麽 人们常把恶性肿瘤统称“癌”，在医学上“癌”只代表恶性肿瘤的一种，是来源于上皮细胞的恶性肿瘤。膀胱癌与肾盂、输尿管上皮癌一样都属尿路移行上皮癌。谈癌色变，人们无不畏惧，因为它不服治，一旦其确诊如同判了“刑”。其实，这只能代表过去，目前，不仅以从分子、基因水平认识了恶性肿瘤的某些主要发生机制与控制环节，而且随科学技术的发展，也涌现出了许多治疗癌的新技术、新方法。尽管对恶性肿瘤的许多生物学特性尚未突破，但，无论从预防还是治疗都有了实效性的进展。以现代微创治疗技术为主的综合治疗使膀胱癌已不再可怕。在我们治疗的膀胱癌病人中，有一位男性，46岁时因血尿于北京协和医院确诊为膀胱癌，随即行膀胱部分切除术，术后按照医嘱进行药物膀胱灌，并注定期随诊、检查。近8年由北京协和医院专家介绍来我院随诊。30年来共接受膀胱开到手术3次，微创手术8次，其中在我院接受经尿道膀胱肿瘤电切2次，经尿道膀胱肿瘤汽化电切、电灼各1次。于1周前患者来我院行常规检查，未见肿瘤复发，像正常老年人一样享受着幸福晚年。目前，膀胱肿瘤患者术后长期生存的病例很多，在随诊病例中具有满意生活质量的病例也屡见不鲜，上述病例并非罕见。获得如此满意治疗结果的原因并非一方面，是多种原因共同作用的结果：1. 膀胱癌的生物学特性是决定因素；膀胱癌呈菜花状向膀胱腔内生长、带蒂、生长慢、呈多中心发病、不已转移，症状虽不特异，但出现早，易被早期发现。2. 膀胱癌的现代微创治疗是获得高质量生活质量的条件经尿道膀胱肿瘤电灼、电切、汽化电切术是近20年开展的微创治疗新技术，是在保证治疗效果的前提下，保留膀胱有效容量的最佳治疗方式。过去膀胱癌的传统治疗方式是膀胱部分切除或膀胱全切除肠管代膀胱术，甚至输尿管腹壁造口术，不仅术后病人生活质量极差，而且手术并发症很多，有的病人因此而丧生。微创治疗对于早期、浅表膀胱癌与开刀手术比有同样的效果，但更安全、痛苦小、费用低。经国内外多个癌治疗中心研究，90％以上的膀胱癌首次治疗可选择微创方式。 3.按医嘱随诊、检查是早期发现复发而采取微创治疗的前提；对首次手术后的膀胱癌患者，按照医嘱定期进行药物膀胱灌注，之后，每3个月检查1次超声，每6个月检查1次膀胱镜，期间如有不适、血尿等症状及时就医，这样才能及时发现复发，利用微创方式消灭肿瘤保留膀胱，不仅延长患者生命，同时也获得健康的生活质量。总之，目前对恶性肿瘤的认识要改变传统观点，不能一概而论。不同个体、不同种类、不同部位、不同时期的肿瘤其生物学特性不同、治疗方法不同，其最终结果也不同，欲取得长期高生活质量的生存，积极主动配合医生也是不可忽视的重要条件。 衡水市第四人民医院泌尿科 蔡文波

肾结石治疗更需个体化尿石症是泌尿器官结石的统称，结石位于肾，即称肾结石。部分输尿管、膀胱结石来源于肾，所以及时治疗肾结石尤显重要。尿石症不仅是古老的、更是现代泌尿外科常见病症，现代影像技术超声、X线、CT的应用，使结石的检出率明显增加，引领临床医学不断开发新的治疗方法。目前，尿石症的治疗方式很多，药物溶石，手术取石；体外碎石、体内碎石、取石；传统开刀术与现代微创术。针对不同个体与肾结石的特点，选择恰当、合理的治疗方式，彰显科学之治的原则，是泌尿科医生的责任。5~20mm的肾结石首选体外冲击波碎石是医学原则，受结石位置及局部结构的影响，对肾下盏、肾盏憩室或伴有排出道梗阻的结石不宜选择该方式。另外，过于肥胖、糖尿病、高血压、凝血机制障碍等也不是适应症，可见肾结石选择体外碎石也要三思后行，否则增加损伤，并非带来益处。小于5mm的肾结石，自然排除率90%以上，因此，尽管结石在体内会长大，但并非都需立即除掉。没有症状者，半年一次超声检查，改变不良饮食习惯，可不进行特殊处理，更切忌长期大量服用中药。在尿毒症患者中已证实一些中药的不可逆肾毒性。有症状者，采取止痛、解痉等对症处理，也可同时联合体外冲击波碎石。这种小结石一定要与肾集合区管壁与组织钙化鉴别，防止误诊比治疗更重要。大于20mm及其他复杂性肾结石，首选经皮肾镜直视下钬激光、汽压弹道或超声碎石与取石是医学原则。这几种碎石方式各有优点，根据医生习惯及医院条件选择，对伴有肾结构异常的结石，经皮肾镜下碎石的同时，可以纠正异常的结构，如肾盏口狭窄、憩室，这些形成结石的根源，并同时处理息肉、肿瘤等良性病变。对于保守治疗无效、多发及体外冲击波不能击碎的结石，经皮肾镜已取代传统的开刀取石。结石体积是决定治疗方式的主要因素，结石性质、结构及所处位置、环境和肾功能也是决定治疗是否成功的关键因素。如胱氨酸结石最硬不易击碎，磷酸镁铵结石最疏松易碎；晶粒结构的易碎，鲕状结构的难碎；有水包围的结石易碎，组织包裹的难碎；肾下盏的结石需倒立协助，正常肾功能是排出结石碎块的保障。总之，对每一个体，每一枚结石，进行综合分析，做到不过治，不误治；去掉结石，不损害机体；能微创，不开刀；以最低费用，最小痛苦、安全、彻底去除为治疗原则。衡水市第四人民医院泌尿科、衡水市尿控研究所、蔡文波

如何正确利用体外冲击波治疗尿路结石泌尿系统结石是一种病理状态，称“尿石症”，而不称“病”。广义的尿石症包括肾、输尿管、膀胱、前列腺、精囊腺、尿道及包皮结石，是泌尿外科常见和多发病症。当结石在尿路嵌顿或移动时诱发的剧烈肾绞痛是泌尿科常见急症之一，体检中也经常见到无症状尿路结石。体外冲击波治疗尿路结石（肾、输尿管结石，其他结石不选择）因其具有非侵入性、痛苦小、安全高效、不需麻醉、可在门诊治疗等优点易被患者接受而广泛应用。如何正确利用冲击波这一现代技术实现满意的治疗效果，是医患双方共同重视的问题。治疗前3.2.1“3”是指三个确定：确定一，“确定结石影像存在”。有三种方法，①.超声；作为尿路结石的常规筛选手段，优点：无创、与结石性质无关，只要结石处于均质界面环境即“声窗”均能被确定，缺点：输尿管中段结石，因受肠气干扰不易发现，另外与操作者的经验、技术、技巧、信心有关。②.X线；优点：对泌尿系全程均能显示，缺点：结石具备钙含量高，能阻挡X线这一条件，否则结石不能检出，被医学称为“阴性结石”③. 超声、X线均不能确诊时，通过典型的肾绞痛症状、尿常规见正常形态红细胞、甚至有超声提示尿路梗阻的间接征象同样可以确诊。确定二，“确定结石影像在尿路”。 超声具有检出即确定的优点。X线则需要通过分析结石影象是否位于尿路来确定，需与组织钙化、静脉石等鉴别。确定的金标准是静脉尿路造影，能直接显示结石影是否位于尿路内，同时帮助了解两肾功能。确定三，“确定碎石效果”包括结石能否击碎，击碎后能否完全排出。体外冲击波治疗尿路结石尽管有许多优点，也仅作为方法之一，并非适用所有结石的治疗。对于性能良好的碎石机，对具备碎石条件的结石一般都能击碎，其程度如何与结石大小、部位、成分、晶体结构、及在尿路停留时间有关。最适宜体外冲击波碎石的条件：直径≤2.0cm或总面积≤3cm2的单个肾盂结石；纵径≤1.5cm的输尿管结石。体重＞130Kg的患者因过度肥胖，结石不能落在碎石机反射体的第二焦点为限制条件。直径≤0.4cm的结石80%可自行排出，暂不选择。对于较大结石一部分可通过增加辅助条件后，再进行体外冲击波治疗。另一部分则依据患者就诊医院条件、医生技术，患者经济状况及对该症知识的了解选择经皮肾镜、输尿管镜取石，或腔镜下激光、超声、气压弹道碎石。关于碎石后结石颗粒能否完全排净，主要取决于结石被粉碎的程度、结石所处部位的解剖几何结构、及生理状态，有无尿路狭窄、闭塞、憩室，既往手术、碎石、感染史，有无炎症包裹、息肉形成。“2”是指两片药：确定碎石后，前一天晚服果导片2粒，以减少次日碎石时肠气的干扰。必要时当日灌肠。这种必要的准备往往不被重视，而造成碎石效果不理想。“1”是指照一张腹部X线片有两个意义；其一，让操作人员清楚结石的基本情况，缩短定位时间，最大程度减少X线伤害，严禁在碎石机上检查治疗依次进行。其二，小结石在尿路是移动的，甚至被排出，碎前一张片是治疗的依据。治疗中有技巧碎石体位，以舒适并满意定位为原则。经膀胱镜逆行输尿管插管协助碎石：预防直径＞2.0cm的结石碎石后在输尿管形成石街造成尿路梗阻。对于有尿路梗阻、积水者，碎石前植入输尿管支架管有利改善肾功能、促进结石排出，对于阴性结石可协助定位。静脉尿路造影（IVU），帮助定位、判断肾功能，分析排石率。重视操作技巧，实现事半功倍的效果，冲击波碎石如同我们日常生活中打碎一块砖，实施之前先对砖进行整体观察、分析，然后确定打碎方式，冲击波碎石同样需观察、了解结石大小、部位、形状、硬度、周围环境，从而确定冲击力量、方式、顺序。对于单发结石：先打邻水侧或远侧（邻水侧易碎是因为冲击波的空化作用，远侧相对尿路的远侧优先排出）；多发结石：先易后难、先小后大、先继发后原发。双侧者解除梗阻及/或恢复功能在先；同侧多发者，先输尿管后肾盂、肾盏，或先肾盂后肾盏； 治疗后饮水、活动与服药、复发结石勿弃掉通过多饮水来增加尿量，促进结石排出，是符合生理的最佳排石方法，尿呈股状被间断、规律输送，在冲刷尿路的同时排出结石，对预防尿路感染也起到重要作用，没有足够的尿量，结石就不可能排出，同时通过饮水增加尿量降低成石成分的尿浓度，是预防结石复发的主要方法。碎石后增加体育活动诱发结石移位，促进结石进入下级尿路以利排出。但肾下盏结石相反，需膝胸位并拍打肾区，以利结石随肾盏尿流出道方向移动。碎石后在结石排出过程中多数伴有程度不同的疼痛，恰当止痛不仅减轻患者痛苦，局部消肿也有利于排石。目前公认的药物是非甾体消炎药，并非麻醉止痛药。针对输尿管全程有多处狭窄，结石多在此嵌顿，并诱发输尿管痉挛不利于排石，应用输尿管扩张剂是十分必要的，可以缩短排石时间，过去应用的药物种类如阿托品、654-2等，这种药物对正常输尿管的蠕动也产生抑制，因此，目前研究证实a受体阻滞剂为首选，如奈派地尔、哈乐。对于复发结石一定作好收集工作，通过对结石成分分析，从根本上预防结石复发，碎石治疗是治标，预防结石复发才是根本。

关爱肾脏 冷静面对癌变人有一对各重150克的肾脏，分居于腰部，脊柱和大血管两侧，前有腹腔脏器，后有腰背部肌肉与肋骨，周围更有三层被膜包裹，位置隐蔽，环境相对安全。看似安逸，实际很累；自以为强大，也常显现脆弱。首先，肾脏面对体循环血液高压与高灌注的冲击，这种来自血液的内力是持续的、永不间断的。肾动脉是离心脏较近的二级动脉之一，以直角直接发自主动脉，接纳心脏射血量的20%，以同重量计，肾灌注是脑的7倍，冠状动脉的5倍，压力之大，血量之多，成为高血压受累的常见靶器官之一，但人们更多关注的是心和脑，实际肾受损害更早，更严重，往往先因尿毒症而加重心、脑病变进程。人体血液约4升，作为血液过滤器每分钟有125ml液体经肾滤出，这种最初的滤岀液医学称“原尿”，24小时要产生这种原尿180升，然后经各级肾小管的处理，有用的成分再吸收利用，废物、毒物排出体外，最终24小时产生1500ml终尿。以保证人体水、电解质、酸碱平衡，确保内环境的稳定。所以医学称：肾是水盐代谢中枢，肾的功能不言而喻。除此之外肾还有强大的内分泌功能，促红细胞生成素产自肾，作用于造血系统，促进红细胞生成。肾素—血管紧张素—醛固酮系统是人体重要的水盐代谢调节内分泌系统，在血管紧张素Ⅱ的转化过程中需肾产生的转换酶来实现。体内合成维生素D，除皮肤外离不开肾内一种酶的帮助，所以，肾不仅仅产尿，人体更多的功能需要肾来完成，不仅如此，还有许多生理、生化过程有肾参与，这在透析患者中表现得十分透彻，目前世界上最先进的透析机也不能代替一颗健康的活肾脏。肾的一生不但繁忙，也多有不顺，自出生先天性结构异常在肾脏中最多见，如多囊肾、重复肾、肾盂输尿管交界处狭窄及血管的异常。至青少年免疫性损伤常来骚扰，有的造成永久性破坏，如各种肾小球肾炎。结缔组织疾病常发生于青中年，如过敏性血小板减少性紫癜、系统性红斑狼疮、干燥综合征、白塞氏病等，肾也无一幸免。随着饮食与生活习惯的改变肾结石可发生任何年龄，尽管不是肾脏病变，但可造成肾的继发性损害，甚至肾功能丧失。老年后囊性变与癌变又悄悄光顾。作为良性病变肾囊肿一般对肾功能没有明显影响，如体积较大可经后腹腔镜行囊肿去顶术，一般5.0cm以下无需处理，观察即可。肾脏病变一般较隐匿，往往至后期方发现，很多尿毒症患者在确诊尿毒症前并没有特殊征象。任劳任怨，带病工作体现肾脏高贵的品质和敬业精神。肾癌作为最严重的肾脏破坏性病变，因其位置的隐蔽只有癌组织增大到一定体积出现腹部肿块、疼痛，或破坏到一定程度出现肉眼血尿时才被发觉，这时往往癌已到晚期，随着人们保健意识的增强，定期体检成为时尚，在体检中心每年能发现很多早期病变，也不乏肾癌病例，超声、CT能发现1.0cm以下的肾癌。近两个月我院收治无症状肾癌6例，直径2~6.5cm，均为局限性肾癌，其中2例实行保留肾单位的肾部分切除，4例采取经后腹腔镜切除，目前均已满意出院。目前由于医学对癌症的研究仍没有突破，尤其中晚期病变，是造成人们对癌十分恐惧的原因，精神崩溃常导致癌的恶化，加速疾病进展。其实，每种癌既有癌组织共性行为，又有各自不同的生物学特性。肾癌有多种，其中90%以上是透明细胞癌，来自肾小管上皮细胞，其特点为膨胀性生长，位于一侧肾脏，单个发生，一般小于7.0cm，常有假包膜与周围肾组织相隔，目前统计报道术后5年生存率70%以上，由此可见肾癌是一种预后相对较好的恶性肿瘤。手术方式：根治性肾切除术、保留肾单位切除术（肾部分切除、楔形切除或剜除术）、腹腔镜手术。尤其小于3.0cm的小肾癌行保留肾单位的切除术与全肾切除术远期复发率是一样的，尽管手术难度大，但对术后最大程度地保留肾功能意义深远，治病的根本目的是保护、保留或恢复脏器功能，手术很彻底，很漂亮，但术后发生肾功能不全甚至尿毒症，那么手术就失去价值。尽管人有两颗肾脏，有时却很脆弱，炎性疾病往往导致双肾同时丧失功能。面对肾功能的复杂与繁忙，当切除一个时，另一个是否同意，能否承担全部重任，这是医生首要考虑的问题，这就是保留比切除更难确定的原因。在保肾与切肾以及根治性切除的决策上，医生应以科学、循证、求实为根本，切忌过治，对于癌症目前存在的过度治疗问题，既有患者与家属的原因，也有医者的因素。对于癌的扩大、再扩大根治已属过去，不再提倡。从临床分期、分级以及患者生活质量、预后与预期寿命综合考虑制定恰当的方案，治疗个体化是发展方向。上述2例保留肾单位手术的患者，一位是老年，一位对侧肾有病变，所以选择了保肾手术。对于手术保肾比切肾更难。对于巨大肾癌，采取先经介入栓塞，使肾与癌组织坏死后再切除，提高成功率、增加安全性。我院已手术5例， 3例术后生存期超过5年。有转移也并非标志生命的结束，往往将原发癌灶切除后转移灶自行消失，加之目前的靶向治疗，晚期患者的生命延续成为可能。所以肾癌不可怕，可怕的是意志的丧失。关爱肾脏就是珍惜生命，悲观失望面对疾病会丧失生命，过度治疗是对生命的践踏。以科学、求实、积极的心态面对肾癌，采取个体化治疗才是正确的选择。衡水市第四人民医院泌尿科衡水市尿控研究所 蔡文波

无明显突出肾表面肾囊肿的后腹腔镜手术治疗蔡文波，王锦涛，蔡青（衡水市第四人民医院，衡水市尿控研究所，05300）摘要：目的：探讨无明显突出肾表面的囊肿应用后腔镜治疗的临床价值；方法：对23例，共29个无明显突出于肾表面的肾囊肿，应用后腹腔镜手术治疗；结果：手术均顺利完成，平均手术时间50min；随访6个月，未见复发及并发症存在；结论：未明显突出于肾表面的肾囊肿，应用后腹腔镜治疗安全、疗效明显，术中仔细判断并找寻到囊肿位置，是手术的关键。关键词： 肾囊肿，腹腔镜，手术治疗laparoscopic surgery on the cysts not visible on the surface of the renal.Caiwenbo, caiqing.(The forth hospital of hengshui, 053000) 【Abstract】: Objective To investigate the invisible surface of the cyst in the kidney after application of the clinical value of endoscopic treatment; Methods: 23patient and 29 patients without visible surface of the renal cysts in the kidney after application of laparoscopic surgery; Results: The operation was successfully completed, The average operative time was 50min; followed up for 6 months, no recurrence and complications exist; Conclusion: Non-visible renal cysts on the kidney surface, the application after the laparoscopic treatment of the safety, efficacy obvious technique ，to carefully determine and find to the cyst location, is the key to surgery.【Key words】: renal cysts, laparoscopic, surgery.2006年-2011年，我院收治肾囊肿患者共230例，其中23例,29个未明显突出于肾表面的囊肿得到腔镜下同期处理，效果明显。现报告如下：1 资料与方法1.1 临床资料 本组患者共23例，男13例，女10例。29个未明显突出于肾表面的囊肿。其中：单发囊肿4例，且直径均大于4.0cm；19例为多发囊肿，其中双肾多发囊肿14例，共17个囊肿；单肾多发囊肿5例，共8个囊肿。29个囊肿分布：左肾15个、右肾11个，盂旁3个。有症状者13例，为腰部胀痛不适，其余均于体检时发现。囊肿直径在2-6cm之间，平均4cm，小于2cm的微小囊肿未手术。1.2 术前准备 患者术前除常规行血、尿常规，血生化，凝血功能等检查外，需做泌尿系B超除外其他病变，行肾脏的CT平扫+增强，静脉肾盂造影等检查，需除外肾盏憩室、肾脏的肾结核空洞，应注意囊肿是否与集合系统相通，肾上极较大的囊肿还需与重复肾鉴别，囊壁较厚的还应与囊性肾癌鉴别。1.3 手术方法 患者术前常规禁食、水8小时。手术大体步骤为：（1）全麻后留置尿管、取健侧卧位，腰桥抬高；（2）气囊建造后腹膜腔隙；⑶常规于肋缘下腋后线、腋中线、腋前线置入trcar；⑷根据CT、超声及静脉肾盂造影结果判断囊肿位置，于接近囊肿的肾脏表面进行游离；（3）术中应用电凝勾或穿刺针判断囊肿的具体位置及范围，处理囊肿、放置引流管。2 结果 23例患者术中顺利找寻到囊肿位置。手术均获成功，手术顺利；手术时间为40-60min，平均50min；术中出血量25-60ml，平均36ml;术后下床时间为12-50h，平均30h；术后出院时间为4-21d，平均7d。术后随访6个月，1例患者引流管引流液较多,3周后引流液明显减少，拔出引流管。余患者恢复顺利，13例有自觉症状患者诉症状消失。复查影像学16例,与术前对比囊腔回声/密度增强，囊肿消失。3 讨论肾囊肿性疾病可分为遗传性和非遗传性两类,非遗传性肾囊肿性疾病以单纯性肾囊肿最为常见，50岁以上的成人,50%患有此病【1】。以往多采用经皮囊肿穿刺注射硬化剂或开放性囊肿去顶术治疗，但穿刺法仅有暂时性效果,虽损伤小,但复发率高达30%--78%【２】。开放性肾囊肿去顶术,传统经腰部切口,疗效可靠,治愈率100%【３】 但创伤大,恢复慢,患者难以接受。随着腹腔镜手术技术的进一步完善和发展,由于其损伤小,手术彻底,已成为肾囊肿性疾病治疗的金标准［１４６］。一般认为体积小，没有症状的单纯肾囊肿无需治疗，但肾囊肿直径大于5 cm时，即有手术指征。若囊肿不大，症状明显，尤其合并疼痛、感染、血尿、高血压、肾盏肾盂受压、尿路梗阻及疑有恶变时亦必须治疗[６７]。腹腔镜对突出于肾脏表面的较大囊肿，手术操作简单，技术已成熟，已成为肾囊肿去顶减压术的标准术式。对位置深在、未突出肾表面的囊肿，腔镜下不能直观囊肿确切位置，对盂旁囊肿，体积较小时与肾静脉也不易识别。目前，利用腔镜下超声探头可迅速、容易的找寻到未突出肾表面囊肿的位置，但该设备价格较贵，不易于在基层医院推广，我们经过临床实践，掌握了一些寻找该类囊肿的方法，操作简单有效。3.1 位置深在囊肿的处理 未突出于肾表面的囊肿多与突出肾表面囊肿伴随发生，被认为是早期、发展中的囊肿，体积较小，超过5cm未突出肾表面的囊肿少见，2009～2010年我院发现4例，囊肿4.6～6.0cm。这类囊肿对肾实质的压迫是多方向性的，其危害性较突出于肾脏表面囊肿更大。因此，我们认为对未突出肾表面的囊肿手术干预更应积极，除单发大于5cm的囊肿外，对于伴发2～3cm以上、距肾表面﹤0.5cm的囊肿，在处理突出肾表面囊肿的同时也应一并处理，以免囊肿生长较快，造成短期内再次手术，有时与囊肿复发难与患者沟通，易引发纠纷。位置深在囊肿因为位置较深、囊肿表面覆盖肾皮质，故腹腔镜下不能观察到蓝色的囊壁结构，而是正常的肾表面，此时应仔细阅读术前影像学资料，借以判断囊肿的大致位置，充分暴露肾脏表面，用电凝勾在不通电情况下轻按可出现明显波动感，以此判断囊肿可能存在的范围；部分患者囊肿张力较高，按压方法不能明确囊肿范围，可用电勾通电，于可疑部位点凝，相对表浅的囊肿可见囊液流出，然后在以此点为参照，逐渐扩大范围，去掉囊壁。电凝时要有技巧，以防电凝过深，造成肾实质严重损伤，大出血。如肾囊肿的位置较深，肾皮质较厚时（一般掌握肾皮质厚度＜0.5cm），镜下用针持夹持细针头（6号头皮针）在可疑部位刺入，如为囊肿部位，可有液体流出，因损伤较小，判断深部囊肿时有实用价值。如穿刺部位无液体流出，退针后严密观察穿刺点有无出血，多数无明显出血，有出血者通过压迫3～5分钟即可止血，术后超声随访见肾皮质血肿等并发症。3.2位于盂旁位置深在囊肿的处理 肾盂旁囊肿较少见，发病率为肾囊肿的1%～3%，由于其特殊的解剖关系，多主张开放性手术 [8，9]。随着腹腔镜技术的发展与熟练，经后腹腔镜行肾盂旁囊肿去顶术得到肯定，该技术已成功用于肾盂旁囊肿的治疗。肾盂旁囊肿与肾表面囊肿相比手术操作难度大，时间较长，易损伤肾盂及肾蒂血管[10～13]。对这一特殊部位的囊肿一些作者提出很多措施 [3.8.14]，利用肾窦脂肪或大网膜填塞，囊腔内注射无水酒精或碘酊涂擦囊壁来预防复发，术前逆行置入输尿管导帮助识别囊肿与肾盂，各种钝性分离等方式方法预防肾蒂结构损伤。因囊肿壁和肾门部位血管均呈现蓝色，为防止损伤血管及输尿管，笔者的体会是借鉴上述一些观点外，首先游离肾门部位各解剖结构如肾的血管、输尿管等，将其拉向一侧，妥善保护，再处理囊肿，穿刺时应仔细观察，避免对波动明显部位穿刺，以防止损伤肾动脉。3.3术后可能出现的情况及处理 未突出肾表面囊肿术后可能出现的情况主要有两个：1、出血；2、漏尿或引流液增多。位置深在的囊肿及盂旁囊肿，术前应了解囊腔是否与肾盂、肾盏相通，行双肾的CT平扫+增强、静脉肾盂造影等检查。对怀疑与肾盂、肾盏相通的囊肿应留置输尿管导管，处理囊肿后通过输尿管导管注入美蓝，观察囊腔内有无蓝染，一旦发现蓝染，应找寻漏出部位，给予修补处理，妥善用肾周的脂肪覆盖。如术前影像学检查未发现囊肿与肾盂、肾盏相通，术中未见美蓝渗漏，但术后出现较长时间的引流液较多，可能原因有：①囊肿与集合系统之间相隔、薄壁【15】，囊液存在时压力与集合系统内压力相差较小，囊液流出后囊肿内压力降低，集合系统压力升高，造成二者之间的薄壁破裂；②术后引流管对囊壁压迫造成坏死，漏尿。③囊肿表面的肾实质较厚,去除部分肾囊肿壁时造成部分肾单位损伤导致漏尿。本组患者中二例术后出现漏尿，引流液较多，1例为肾盂破裂给予D-J流管后2周左右引流液逐渐消失，4周拔出D-J管；1例为表面肾实质较厚去除部分囊肿壁时损伤部分肾单位致引流液较多，3周后引流液消失。有文献报道【16】术中处理完囊液后常规囊腔内喷洒生物蛋白凝胶类制剂，可降低术后漏尿的发生率，术中距离正常肾实质约0.5cm处剪下部分囊壁，不宜过于接近正常肾组织，剪下囊壁后应降低气腹压，寻找并彻底处理出血点，残余囊壁创缘需用电凝勾电凝或用超声刀处理。术前应向患者讲明术后影像学检查可能无变化，因囊肿位置深在或特殊部位囊肿，为了安全术中去除的囊壁相对较少，尤其处于肾上极的囊肿，去顶位置可能在囊肿上方，使囊液无法通畅流出，故术后行B超或CT检查时可能出现囊肿仍然存在，但肾囊肿手术目的是接解除囊肿对正常肾脏的压迫，防止肾功能不全的发生，因此，术后只要影像学检查提示囊肿缩小或未见明显体积变化，无增大趋势，即达到了手术目的【17】。 总之，未突出肾脏表面的肾囊肿手术相对复杂，但术中结合术前影像学检查仔细判断囊肿位置，应用电凝勾、头皮针或超声进行定位，妥善处理囊腔、囊壁，方法简单、效果确切。【参考文献】１．蒋振华,杨林斌,俞增福，等．肾囊肿性疾病的后腹腔镜手术治疗[J]．中国内镜杂志．2008，14（3）：313—314.２．Suraj C,Roy V.et,al. Laparoscopic treatment of renal cyst. [J]. Urology Journal.2009,5(1):20—21.３．周林玉，孙友文，陈吴，等．经后腹腔镜手术治疗肾囊肿的初步体会[J]．中国内镜杂志．2004，10（10）：21—24．４．侯小飞,马潞林,黄毅,等.腹膜后腹腔镜手术治疗35例肾囊肿[J].中国微创外科杂志,2005,5(1):67-685．HOU XF,MA LL,HUANG Y,et al.Retroperitoneal laparoscopic operations in the treatment of renal cyst:report of 36 cases[J].Chinese Journal Minimally Invasive Surgery,2005,5(1): 67-68.６．李波涌，王欢，李斌，等．后腹腔镜下肾囊肿去顶术的临床应用（附32例报告）[J]．中国内镜杂志，2009，15（6）：633~635.７．刘建军，丁德刚．后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术43例报告[J]．中国内镜杂志，2009，15（5）：530~531.８．孙方浒，王建国，朱汝健，等．后腹腔镜下肾盂旁囊肿切除术[J]．中国内镜杂志，2008，14（10）：1035~1037.9．AMIS ES JR,CRONAN JJ.The renal sinus:an imaging review and proposed nomenclature for sinus cysts[J].J Urol,1988,139:1151-1159.10．李光辉,陈兴屹,仇广明,等.肾盂旁囊肿的诊断与治疗[J].中华泌尿外科杂志,2003,24:245-246.10．SUN FH, WANG TJ, CHEN Q, et al Diagnosis and therapy ofperipelvic renal cyst (a report of 8 cases) [J].Journal of ClinicalUrology, 2004, 19(6):375-376.11．HOENIG DM, MCDOUGALL EM,SHALHAW AL, et al. Laparoscopic ablation of peripelvic renal cysts [J]. JUrol, 1997, 158:1345-1348.12．SHOK K, HEMAL MS. Laparoscopic management of renal cys-tic disease[J]. Urol Clin ofNorth Ameri, 2001, 28(1):115-126.13．CAMARGO AH, COOPERBERG MR ERSHOFF BD, et al. La-paroscopic management of peripelvic rena lcysts:experience andreview of literature[J]. Urology, 2005, 65(5):882-887.14．高鹏，徐晓东，黄海云，等．腹腔镜肾囊肿去顶、引流的临床应用研究[J]．中国内镜杂志，2004,10（5）：13~15.15．王玉林,张文，等. 腹膜后腹腔镜手术治疗肾囊肿41例治疗体会[J].山东医药.2009，33（49）：28.16．Besiri A, Najafi, Semnani M, Nooralizadeb A. Case report: Laparoscopic for isolated renal cyst disease [J] .Endourol 2006;20:24-26.17.Suraj C,Roy V.et,al. Laparoscopic treatment of renal cyst. [J]. Urology Journal.2009,5(1):20—21.蔡文波，河北衡水人，医学学士，衡水市尿控研究所所长，从事泌尿外科微创研究，邮箱：cwb630821@126.com

“排尿日记”的意义 “日记”顾名思义，就是一天的记录，一种记叙性文本，记录内容的载体。通过记录有意义的事件，从中得以启发、教育；记录失误与成功，以总结经验促进学习与工作，等等；日记内容不同，意义作用不同。是在一定时期针对排尿过程的完整记录，透过它医生可以了解泌尿器官的功能状态，分析病症的根源；借助它患者可对一些功能性病症进行自我纠正。作为重要的行为干预方式，在泌尿门诊有更多的人需要排尿日记，尤其尿频、尿急、尿失禁患者。 排尿日记又称频率/尿量表，指在不改变生活状态和排尿习惯的基础上，连续记录（一般72小时）摄入液体和排尿时间、每次尿量、尿失禁次数及失禁量等指标，它较为客观地反映患者的排尿状态；记录尿急和漏尿的次数，这些记录对评估排尿异常和随访治疗效果是非常有用的。内容举例：①、时间—尿量，如12月2日9时排尿200毫升。②、时间—事件，如12月2日8时30分在洗手时出现漏尿，9时在去卫生间的路上出现尿急，11时大笑时出现漏尿等。③、时间—液体，如12月2日20时饮啤酒2000毫升，21时饮白开水300毫升。根据不同需要可以记录服药情况，使用尿垫及尿垫尿湿量，一些与诊断治疗有关的更多内容。① 、多尿：如24小时尿量大于40ml/㎏体重即可确定多尿。结合液体摄入量，来鉴别生理性与病理性多尿。②、尿频：24小时排尿次数大于8次为尿频。结合每次尿量伴随症状、夜尿次数鉴别多尿性、意识性与病理性尿频。如白天尿频，夜尿正常则考虑尿频与意识有关，需调整自己的排尿行为。③、夜尿：从入睡到早起被迫醒来排尿称夜尿，大于等于2次即为异常，称“夜尿症”。与“夜间多尿”不同，尿的产生具有昼夜节律性，昼多夜少，如夜间尿量年轻人大于24小时排尿量的20%，老年人大于33%，即定义为夜间多尿。在排除液体摄入因素外，夜间多尿多提示存在体内水潴留因素，如早期心衰、肾功能不全、胸腹腔积液及一些血管功能障碍性疾病。④、膀胱有效容量（功能容量）：膀胱每次排出的平均尿量，正常成人300~500ml。如每次尿量均小于300ml，甚至不足150ml，提示膀胱有效容量缩小，表现尿频、尿急、甚至排尿困难等许多症状。⑤、尿失禁：膀胱尿液不自主地漏出称尿失禁。如经尿道流出称尿道内尿失禁，经异常通道流出称尿道外尿失禁，即尿瘘。排尿日记可以提供诊断尿失禁类型的线索，如在搬物品或大笑等腹压增高时出现的漏尿多提示压力性尿失禁。听到水声或去卫生间的途中出现的漏尿多提示急迫性尿失禁。如膀胱有效容量缩小也要考虑是否为充溢性尿失禁。⑥、肾功能：肾不仅排水，更重要的是排废、排毒，所以称“尿”不称“水”。了解肾功能的方式很多，排尿日记也是一种自测方法，多饮后多尿，多尿时清亮；少饮时尿少，尿少时色重、异味，这是肾浓缩与稀释功能肾良好的表现，并非病态。同时，排尿日记作为一种行为治疗手段，在医生指导下使患者认识、改变自己的不良排尿模式，起到一种反馈性治疗的效果。以基线时的排尿日记为对照，逐步延长排尿间隔，并学习抑制尿急感觉，恢复到间隔3小时的正常排尿模式，逐步提高膀胱有效容量，减少排尿次数，提高生活质量，不失为简便、经济、有效的良策。

前列腺钙化，结石，囊肿，质地不均，突入膀胱等前列腺体检超声结论的解释泌尿外科：蔡文波 体检科：张国兴、卢晓新 钙化:凡是骨、牙之外的组织中有固态钙盐沉积统称为病理性钙化。多是磷酸钙和碳酸钙及少量的铁镁等物质沉积于坏死或即将坏死组织或异物中形成，是疾病转归的一种常见方式，具有组织广泛性、多样性，不同疾病、不同病程、不同部位其临床意义不同。既可提示疾病痊愈，如肺结核灶钙化；也能体现病变程度，如老年主动脉瓣膜钙化、动脉粥样硬化斑块钙化；更是疾病鉴别诊断的依据，如恶性肿瘤多伴有钙化。前列腺钙化为超声常见体检结论，其特点，①数目不定：单个或多个；②形状不同：点状、斑点状、斑块状，类圆形、条索状或半弧状，或簇、团状；③大小不一：多在4—7.5mm；④部位不确定：前列腺各叶均可见到；⑤病因不明：一般认为与雄激素水平下降、前列腺组织退行性变、慢性前列腺炎、前列腺液潴留、前列腺管狭窄、尿液返流、钙磷代谢紊乱和社会心里等因素有关，发生率随年龄增长明显增高，也可以说是与老化有关的病症。⑥与尿路症状关系不定：多数人经健康体检发现，平时没有症状。⑦治疗无特效：从观察到对症治疗，无特异治疗方法。结石：前列腺结石与钙化一样，因二者超声特点相似，根据超声者的经验及声影的强弱等综合判断。特点基本同钙化。但，多更好发于中老年人，是脱落的的上皮细胞和卵磷脂、蛋白质、胆固醇等前列腺分泌物形成半固体物质，医学称腺样体，其阻塞前列腺导管，然后钙磷等无机盐沉积形成。以前列腺腺泡或导管中多见，而钙化位于前列腺基质中。 囊肿：是腺体内分泌物淤积形成的，并非有固有包膜，真性囊肿，一般直径小于1.0cm，可见于各年龄段，仍以老年多见，也不会导致不适症状，有可能自行消失，无需处理。实质不均：对于大于40岁的人来说，实质不均多提示前列腺增生已发生结构性改变，是前列腺结节样、腺瘤样不均匀增生的超声影像学特点。但一定要注意进行恶性病变及感染性病变的鉴别，结合前列腺肿瘤标志物、前列腺液及其他影像学检查综合分析，必要时前列腺穿刺活检，尤其体积与年龄不符者。突入膀胱：是前列腺中叶增生向膀胱内生长的影像特点，是前列腺不同生长方式的表现之一。依前列腺增生部位不同，既可沿尿道周围生长，较早期出现排尿困难；也可中叶增生突入膀胱三角区，以尿频与夜尿等膀胱刺激症状和上尿路梗阻表现为主，对于不了解前列腺增生形态特点的超声医师来说常误诊为膀胱癌或前列腺癌，所以前列腺增生可表现多种形态，而不同生长方式其危害不同，一定请专科咨询。 理清如下关系：：①与治疗关系：对体检发现、无症状，前列腺形态、大小和包膜无异常的单纯性钙化、结石、囊肿，不需要治疗。②与前列腺炎的关系：理论上结石通过阻塞腺管或作为异物刺激诱发无菌性炎症，但钙化、结石与前列腺炎的关系难以确定，过分夸大钙化与炎症、感染的关系是不良社会因素造成的，不符合医学哲理。③与尿路症状的关系：目前没有特异的检查方法来证实下尿路症状与前列腺结石与钙化或囊肿的直接关系，只能通过排除或治疗试验来诊断。④与前列腺增生的关系：在前列腺电切手术中经常见到不同大小、不同颜色的结石自创面滚出，牙膏样的前列腺液自创面溢出，但也并非都这样。⑤与前列腺癌的关系：没有结石、钙化致癌的研究报道，但前列腺癌可以合并钙化。总之结石、钙化、囊肿即可单独存在，也可与其他病并存，对每一个体的因果关系难以确定，要结合病史、专科检查、影像学其它表现或生化检验综合分析。尽管与年龄、并存病有一定关系特点，但并非特异，也不能作为诊断特异性疾病的依据。

前列腺—体积增大、大于正常、肥大、增生等体检结论的解释及诊治常识泌尿外科：蔡文波 体检科：张国兴、卢晓新 第一，前列腺正常体积 2×3×4cm，是指20～30岁青年人而言，大于该数值医学称前列腺增大。实际上在人的一生，前列腺体积表现幼年期稳定，青状年时开始增大，老年阶段“增大明显”。病理证实，30岁以后开始出现显微镜下的前列腺细胞增生，随着增生程度的增加，在客观上表现体积变大，不变是相对的，变大是绝对的，但变大的程度不同，大于正常是老化现象。“肥大”是良性增大的意思，无论肥大、增大、还是大于正常、都表达一个共同的意义，即前列腺体积比20～30岁时大了。前列腺“增生”是组织病理学概念，指前列腺组织中某部位细胞数量增多，是前列腺体积增大的结构基础，只有细胞增多才有体积增大。增生或增大的部位不同，既可表现不同种类和不同程度的下尿路症状，也可无任何不适，仅在体检时发现其体积增大。对于有症状的前列腺增大称“前列腺增生症”是一组医学表现，不称“病”。无论增生还是增生症，是前列腺的良性病变。因此对上述体检结论都不要恐惧，要正确对待，找专科医师咨询，切勿自行治疗，尤其有创治疗。 第二、良性前列腺增大是否处理、如何处理：以年龄和前列腺症状评分选择诊治策略，①45岁以上者，建议每年进行前列腺特异抗原检查 ，以早期发现前列腺癌，如没有癌变迹象，单纯体积增大，毋需处理。②小于55岁者，即使症状评分大于18分（中度症状），专业医生仍建议首选a1A—受体阻滞剂治疗，必要时联合5—a还原酶抑制剂。③55—65岁，症状评分大于18分，建议在药物与手术二者间患者自己选择。 ④65岁以上，症状评分大于25分（重度症状），要根据自己的健康寿命抓住手术机会，尽量手术根治。对于并发肾积水者不可小觑，及时解除梗阻，以免造成肾脏不可逆性损害。⑤体积较大，年龄也较大，但没有症状，前列腺特异抗原正常者，不干预。实践证实，前列腺体积大小与症状并非直接相关。⑥前列腺体积与年龄不符，也就是说50岁的人，长了80岁的前列腺，这时一定找专科医生检查，排除癌等其他病变。第三、是否应用药物来预防前列腺增生：增生是老化现象之一，与骨质增生一样，老化不能预防，增生同样也不能预防，只有产生症状后方进行干预。目前医学界公认的5—a还原酶抑制剂是缩小前列腺的唯一有效的药物，应用半年后前列腺可暂时缩小，停药后仍会复发，该药对性功能产生不良影响，因此不主张早年应用。第四、如何选择前列腺的手术治疗：经尿道前列腺电切术是目前医学界公认的治疗前列腺增生症的金标准。尽管近10年来这种手术已普及至基层医院，但，仍有很多问题发生。手术效果取决于手术依据，依据不充分术后效果肯定不佳；能否在患者耐受的时间内完成手术、保证手术效果、避免并发症取决于术者的技术、技巧与经验。