郑家伟医生的科普号

Sclerotherapy for venous malformations静脉畸形（venous malformation）是最常见的低流速脉管畸形，由大小不等的扩张静脉构成，病变与身体成比例生长，终身渐近发展，不会自行消退。静脉畸形的发病率约为1∶5000～10 000，约40％发生于头颈部，绝大多数为散发性，以口腔、气道和肌肉内多见。不仅影响面容，还可并发疼痛、溃疡、出血或压迫、侵及邻近组织结构，继之影响语言、吞咽和呼吸功能，甚至有出血窒息死亡的危险。静脉畸形的发生部位可表浅，也可深在；可单发，也可多发。好发于颊、颈、眼睑、唇、舌、软腭、咽旁或口底。位置深浅不一，如位置较深，则皮肤或黏膜颜色正常；表浅病损则呈现蓝色或深紫色。其边界不清，扪之柔软，可被压缩，有时可扪及静脉石。当患儿哭闹或头低于心脏平面时，病损区明显充血膨大；恢复正常位置后，肿胀随之缩小，恢复原状，称为体位移动试验阳性。静脉畸形多在出生时发现，病损体积不大时，一般无自觉症状。如继续发展、增大，可引起颜面、唇、舌等畸形及功能障碍。如遇外伤、继发感染、突然内出血或体内激素水平改变，则可引起疼痛、肿胀、甚至出血。发生于咽旁、舌根、软腭的静脉畸形，可伴有吞咽、语言及呼吸功能障碍。静脉畸形可发生于肌组织内（如颞肌、咬肌、舌肌），称为肌间静脉畸形(intramuscular venous malformations)。有些则发生于面部解剖间隙，如翼腭窝、颞下窝等处，早期不易被发现。当头低于心脏平面时，血液迅速充盈于病变血窦内，致相应部位膨隆，肿块明显可见。静脉畸形也可发生于骨内，以下颌骨最为常见，其次是上颌骨、鼻骨、顶骨和额骨。Sadowsky等将累及上、下颌骨的病变称为“中心性血管瘤”。下颌骨病变通常表现为无痛、生长缓慢的肿块，由于牙龈出血和（或）颊侧骨皮质膨胀、骨质变薄，可见受累牙松动、间隙扩大。颌骨内静脉畸形（intraosses venous malformations）的首发体征可能是拔牙后大出血，进一步X线检查，可发现皂泡样或蜂窝状骨改变；除直接骨内受累外，还可表现为骨肥大和（或）变形，可由机械、生理和发育因素造成，软组织肥厚也较常见，尤其在病变弥漫者。显微镜下可见骨组织间有大量出血扩张的静脉。磁共振（MRI）是确诊静脉畸形范围和辅助制订治疗方案的首选影像学检查手段，或称为金标准。静脉畸形在MRI T1加权像上表现为中等信号强度的实体团块，T2加权像上呈高信号、均匀的团块影。大面积静脉畸形常伴有静脉石，结石在CT上显示较好，为散在的高密度钙化影；在MRI上表现为T1加权像及T2加权像上的低信号区。静脉畸形的治疗方法包括手术治疗、硬化治疗、激光治疗、冷冻治疗、电凝治疗、电化学治疗等，所有这些方法都有其自身的优缺点［1-3］。硬化治疗（sclerotherapy）已经取代手术治疗，成为当今静脉畸形的主流治疗手段（Among multiple therapeutic approaches employed, percutaneous sclerotherapy has become one of the most commonly used treatments）[4]，可作为单一的治疗方法，亦可与手术、激光等联合应用。对于大范围病变，硬化剂注射的次数多，治疗后复发的机会较大，其治疗的目标是控制病变，改善外形和功能。文献报道的硬化剂有多种，包括十四烷基硫酸钠、乙醇胺油酸酯（ethanolamine oleate）、 醇溶蛋白、 泛影酸、喹啉、 罂粟油、 高渗葡萄糖、 四环素或多西环素（强力霉素）、消痔灵、 Ethibloc、尿素和OK-432等，目前常用的硬化剂为平阳霉素（或博莱霉素）、聚多卡醇（或聚桂醇）、无水乙醇，其他硬化剂已很少或弃用，以聚多卡醇（或聚桂醇）制作的泡沫硬化剂的应用越来越多。对于大型、复杂病变，经常需要几种药物联合应用，以提高疗效。（1）鱼肝油酸钠：5%鱼肝油酸钠是过去临床上常用于治疗静脉畸形的硬化剂。其主要作用机制是破坏血管内皮细胞，加速病变内血液中蛋白质的凝固，促进血小板黏附于血管内壁形成血栓，并因血栓机化而导致血管闭塞，以达到治疗目的 。鱼肝油酸钠治疗后，部分病例出现复发，其原因可能有注射剂量不足，有残余病变存在；注射治疗后，形成的血栓被吸收或溶解，导致管腔再通而复发 。具体使用方法为：注射前，局部严格消毒，在2%利多卡因局麻下，将病变周围压迫，头稍偏低位，在病变外0.5cm处黏膜或皮肤进针，针尖达患处回抽有血即缓慢注入，按直径1cm病变内注射0.2mL5%鱼肝油酸钠计算用量。如病变直径在2cm以上，针不必拔出可行放射状多点注射。注射后，病变表面呈灰白色，拔针后，以消毒药棉压迫针孔2min，以防药物外溢，助手继续加压近心端及病变周围5min，嘱流质或半流质饮食，0.15%氯己定漱口，病变较大者可酌情应用抗生素预防感染，无需其他特殊处理。需要重复注射者，间隔10天注射1次。因鱼肝油酸钠的刺激性大，治疗后反应重，目前其临床应用越来越少。（2）平阳霉素：平阳霉素是由平阳链球菌中提取的抗肿瘤药物，与国外的博来霉素A5具有相似的化学结构 。病变内注射平阳霉素后的主要组织学变化是血管内皮细胞损伤，管壁不同程度增厚及管腔闭塞，管腔内血栓形成和管腔外的炎症反应不及鱼肝油酸钠注射后明显。因此，治疗后局部肿胀、疼痛等副反应较轻，适用于回流速度较慢的病变和黏膜静脉畸形的治疗[5]。具体使用方法为：平阳霉素8mg粉针剂，以生理盐水稀释，与2％利多卡因、地塞米松混合成2mg/mL。一般每次用药量不超过8 mg，对大面积病变，间隔 2～3周后重复注射。对表浅病变，取5号注射针，从病变周边正常皮肤进针，沿水平方向进入病变内，注射药液至病变苍白、肿胀为度。勿在病变表面进针，以免针眼出血、药液渗漏，降低治疗效果。深部静脉畸形应先穿刺，抽出回血后再注射；位于眼睑、唇红及表浅的病变，每次注射药量不宜超过4mg，药液浓度以≤1mg/mL为宜，以免引起局部组织坏死。注射后，针孔用消毒棉球按压2～3min，以防药液外溢。面积较大或多发者，可采取分次注药治疗，一般先外周后中央，以防治疗期间病变向周围进一步扩展。直径1.5cm以下的静脉畸形，1次注射即可治愈；病变较大或多发者，注射3～5次明显缩小。起效最快于注射后7d，最慢1个月。对于深部、局限、高回流静脉畸形，为了延长平阳霉素在病变内的停留时间（prolongs sclerosant-endothelium contact time），可将平阳霉素与组织胶复合注射；对大范围高回流静脉畸形，也可在全麻下将平阳霉素、OK-432与组织胶复合注射；或将无水乙醇与平阳霉素联合注射，发挥其各自的优势，缩短疗程，提高疗效[6-8]。（3）无水乙醇：无水乙醇是作用强烈的硬化剂，临床应用历史悠久。其治疗静脉畸形的作用机制主要是破坏血管内皮细胞，使血红蛋白变性，内部永久性血栓形成、纤维化，从而达到栓塞回流静脉及病变腔隙的治疗目的。由于其价格低廉，体内代谢速度快，且硬化治疗静脉畸形具有良好的效果及最低的复发率，因此临床应用越来越广泛，主要用于治疗回流速度较快和范围广泛的静脉畸形。术前经皮穿刺行静脉畸形造影，不仅可以明确诊断，还可明确病变腔的大小、数目、回流静脉的数量及静脉回流速度，对估计硬化剂用量及并发症的预防有重要意义。无水乙醇可单独使用，也可与其他硬化剂如平阳霉素或聚桂醇联合使用，藉以减少用量，提高疗效。无水乙醇对组织的破坏作用强烈，稍有不慎则会导致严重并发症，故提倡在DSA引导“直视”下操作。操作步骤：术区消毒铺巾，以蝶形针经皮穿刺，进针尽可能深在，调整针的深度及方向，直至有血液自蝶形针的连接管自动流出，注射造影剂，直至回流静脉显影，此时记录造影剂的用量，造影剂量的1/2～2/3为无水乙醇的注射剂量。对于累及多个解剖区域的巨大静脉畸形，可在一次治疗过程中对不同区域的病变同时注射，但一次最大剂量不超过1 mL/kg。将无水乙醇快速注入病变腔隙后，观察患者血压及心律的变化。如果血液回流速度快，注射时要压迫回流静脉，避免无水乙醇短时间大量进入肺循环，降低肺动脉痉挛、肺动脉高压及肺动脉栓塞等并发症的发生率。术前、术后注射地塞米松，可减轻组织水肿。注射剂量超过0.5 mL/kg者，术后需监测血压、尿量，经静脉给予平衡液、碳酸氢钠碱化尿液，预防血红蛋白尿引起的急性肾功能衰竭，并给予适量抗生素预防感染。无水乙醇注射过程中应特别注意以下几点：①确保无水乙醇注射于病变腔，而非周围组织及重要的血管内，因此在X线透视下操作非常重要；②腮腺区及面神经分支附近的注射要慎重，以免损伤面神经，引起永久性面瘫。此部位静脉畸形的治疗可先以无水乙醇栓塞回流静脉后，再以平阳霉素栓塞病变腔。③对回流速度较快的静脉畸形行硬化剂注射时，应压迫回流静脉，延长硬化剂在病变腔的滞留时间，预防肺动脉痉挛、肺动脉栓塞或肺动脉高压并发症的发生。④1次注射量超过0.5 mL/kg，可能出现血红蛋白尿，此时应经静脉给予平衡液或碳酸氢钠，预防肾功能衰竭。每次注射剂量最多不超过1 mL/kg。⑤病变位于舌、口底、咽旁及软腭者，治疗前应对患者术后的呼吸道情况进行充分估计，必要时行预防性气管切开，或术后留置气管插管2～3d，预防术后组织肿胀导致的上呼吸道梗阻。⑥术后观察患者生命体征，尤其是呼吸及血压[9]。（4）聚多卡醇（lauromacrogol，polidocanol）：是一种比较温和的醇类药物，也是欧洲最常用的硬化剂。静脉内注射聚多卡醇后，可损伤血管内皮细胞、促进血栓形成、阻塞血管，并产生无菌性炎性反应，促使结缔组织增生、纤维化，使病变萎缩、消退。可单独使用，治疗体积较小、位置表浅、回流速度较慢的病变；也可与无水乙醇联合使用，治疗大型、回流速度较快的静脉畸形[10]。治疗时，局部常规消毒后，用4.5号注射针从周围正常组织穿刺进入病变内，回抽有血液后注射药物。范围较大的病变，可分点注射，使药物在病变内均匀分布，注射到病变表面变苍白和肿胀为止。注射后，针孔用消毒棉球压迫2～3 min，以防药液渗出。注射剂量可根据病变部位、大小和患者年龄而定，每次不超过3 mL，儿童1 mL以内。注射1 次未能消退者，间隔1～2周后重复注射，连续不超过5 次。聚多卡醇硬化治疗是一种简单、省时、相对安全有效的方法，聚桂醇具有一定的麻醉作用，注射时基本无痛，患者的耐受性好，过敏反应很少见，不产生溶血现象，因而发生色素沉着的可能性很小，可作为头颈部静脉畸形的治疗手段之一。聚多卡醇注射液一般与一定量的空气混合（最常用的液气比为1:4），制成泡沫硬化剂使用，其优点在于减少液体硬化剂的用量和浓度，提高疗效，泡沫对内皮细胞的选择性作用（selectivity of action on endothelium）使之溢出血管外时对组织损伤的风险减小[11]。聚多卡醇泡沫制作方法（Tessari法）制作泡沫硬化剂使用的聚桂醇浓度为1%或3%，取决于畸形血管团的大小和治疗区的血流动力学特点。皮下扩张的小静脉多使用较低浓度（1%），治疗静脉畸形主要使用3%聚多卡醇。如伴有组织增生、肥厚，可配合使用平阳霉素。硬化剂注射也可与其他方法联合应用。病变范围广泛或回流速度较快的静脉畸形，在注射药物前选择性结扎与病变相关的血管，或病变周围缝扎阻断血流，或将药物与组织胶混合，均可增加药物的局部浓度，延长药物的作用时间，提高疗效。另一方面，硬化剂注射常作为手术前的辅助治疗，缩小病变、减少术中出血，或作为手术、激光治疗后的辅助措施，进一步处理残留病变。硬化剂注射治疗静脉畸形是一种比较安全可靠的治疗方法，其疗效与硬化剂类型、剂量、病变类型、范围等有关。硬化剂治疗的并发症包括过敏反应、中毒反应、皮肤黏膜坏死以及感觉神经或运动神经功能障碍。硬化剂注射可致皮肤或黏膜坏死，发生率约10%，可能是由于用药量大或药液渗入皮下、黏膜下组织。这种并发症较多见于无水乙醇[12]、鱼肝油酸钠注射后，而应用平阳霉素后很少见。因而，对累及皮肤或黏膜浅层的病变宜选择平阳霉素。治疗舌根、口底、软腭或咽部病变时，应考虑到术后肿胀可能引起呼吸道阻塞，这些患者接受治疗后一般应留院观察，并做好留置气管通道或气管切开的准备。注射无水乙醇可引起剧痛，建议在全身麻醉或镇静的条件下注射，以减轻患者的痛苦。在硬化剂中加入阻射剂可通过荧光屏监视穿刺部位、硬化剂是否注入病变内以及在病变中的分布状况，有利于减少并发症[13]。由于无水乙醇注射可引起肺动脉痉挛或肺动脉栓塞等严重并发症，因此，术者应具有丰富的临床经验及熟练的操作技术，所在医院应具备必需的设备及技术条件。无水乙醇不能注射过浅，或误注入动脉内，否则会造成不可逆的组织坏死、组织缺损畸形。无水乙醇注射造成右侧下唇缺血、坏死，组织缺损畸形平阳霉素注射后常出现发热，对症处理后可缓解。平阳霉素的主要不良作用是肺毛细血管内皮细胞损伤有关的间质性肺炎和肺纤维化。这种并发症与用药总量有密切关系，尚未见应用平阳霉素治疗静脉畸形后发生肺纤维化的报道。少数患者注射过程中会出现急性过敏反应，注射过程中应密切观察患者神情变化，并做好开放静脉通路、抗休克、抗过敏等急救准备。参考文献：1.Boll DT, Merkle EM, Lewin JS. MR-guided percutaneous sclerotherapy of low-flow vascular malformations in the head and neck. Magn Reson Imaging Clin N Am, 2005,13(3):595-600.2.Ogawa Y, Inoue K. Electrothrombosis as a treatment of cirsoid angioma in the face and scalp and varicosis of the leg. Plast Reconstr Surg, 1982,70(3):310-318.3.Li ZP. Therapeutic coagulation induced in cavernous hemangioma by use of percutaneous copper needles. Plast Reconstr Surg, 1992,89(4):613-622.4.Alexander MD, McTaggart RA, Choudhri OA, Marcellus ML, Do HM. Percutaneous sclerotherapy with ethanolamine oleate for venous malformations of the head and neck. J Neurointerv Surg, 2013 [Epub ahead of print]5.Zheng JW, Yang XJ, Wang YA, He H, Ye WM, Zhang ZY. Intralesional injection of Pingyangmycin for vascular malformations in oral and maxillofacial regions: an evaluation of 297 consecutive patients. Oral Oncol, 2009,45(10):872-876.6.Yang Y, Sun M, Hou R, et al. Preliminary study of fibrin glue combined with pingyangmycin for the treatment of venous malformations in the oral and maxillofacial region. J Oral Maxillofac Surg, 2008,66(11):2219-25.7.Chen WL, Zhang LP, Huang ZQ, Zhou B.Percutaneous sclerotherapy of sialoceles after parotidectomy with fibrin glue, OK-432, and bleomycin. Br J Oral Maxillofac Surg, 2013,51(8):786-788.8.Jin Y, Lin X, Li W, et al. Sclerotherapy after embolization of draining vein: a safe treatment method for venous malformations. J Vasc Surg, 2008;47(6):1292-1299.9.Wang YA, Zheng JW, Zhu HG, Ye WM, He Y, Zhang ZY. Sclerotherapy of voluminous venous malformation in head and neck with absolute ethanol under digital subtraction angiography guidance. Phlebology, 2010,25(3):138-144.10.Blaise S, Charavin-Cocuzza M, Riom H, Brix M, Seinturier C, Diamand JM, Gachet G, Carpentier PH. Treatment of low-flow vascular malformations by ultrasound-guided sclerotherapy with polidocanol foam: 24 cases and literature review. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2011,41(3):412-417.11.Rabe E, Pannier F. Sclerotherapy in venous malformation. Phlebology, 2013,(Suppl 1):188-191.12.Zhang J, Li HB, Zhou SY, Chen KS, Niu CQ, Tan XY, Jiang YZ, Lin QQ. Comparison between absolute ethanol and bleomycin for the treatment of venous malformation in children.Exp Ther Med, 2013,6(2):305-309.13. Odeyinde SO, Kangesu L, Badran M.Sclerotherapy for vascular malformations: complications and a review of techniques to avoid them. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2013,66(2):215-223.

静脉畸形（venous malformation）过去称为海绵状血管瘤（cavernous hemangiomas），是最常见的低流速脉管畸形，由大小不等的扩张静脉构成，病变与身体成比例生长，终身渐近发展，不会自行消退。静脉畸形的发病率约为1∶5000～10 000，约40％发生于头颈部，绝大多数为散发性，以口腔、气道和肌肉内多见。不仅影响面容，还可并发疼痛、溃疡、出血或压迫、侵及邻近组织结构，继之影响语言、吞咽和呼吸功能，甚至有出血窒息死亡的危险。（1）病因和发病机制静脉畸形属于发育畸形而非真性肿瘤，其病因和发病机制尚不清楚，推测系静脉系统发育缺陷所致。在一些伴静脉畸形的综合征患者（如蓝色橡皮泡痣综合征）以及多发性皮肤黏膜静脉畸形患者中，发现TIE2受体突变。家族性静脉畸形临床罕见，属于常染色体显性遗传，与9P位点突变有关。进一步研究发现，在许多单发性或多发性静脉畸形中，存在促血管生成素受体TEK体细胞突变。该突变导致TIE2受体功能丧失，其他血管生长因子如βTGF和βFGF表达上调，导致病变不断加重。在一些静脉畸形病变中，发现神经细胞数量显著增多，但其具体作用如何，有待进一步研究。此外，最近发现，肌内静脉畸形高表达基质金属蛋白酶9（MMP-9），提示静脉畸形在因流体静压力增加而缓慢扩张的同时，可能呈现浸润性生长和血管生成的特性。静脉畸形病变高表达黄体酮受体，或许是病变在体内激素水平改变时快速增大的原因之一。（2）临床表现静脉畸形的发生部位可表浅，也可深在；可单发，也可多发。好发于颊、颈、眼睑、唇、舌、软腭、咽旁或口底。位置深浅不一，如位置较深，则皮肤或黏膜颜色正常；表浅病损则呈现蓝色或深紫色。其边界不清，扪之柔软，可被压缩，有时可扪及静脉石。当患儿哭闹或头低于心脏平面时，病损区明显充血膨大；恢复正常位置后，肿胀随之缩小，恢复原状，称为体位移动试验阳性。静脉畸形多在出生时发现，病损体积不大时，一般无自觉症状。如继续发展、增大，可引起颜面、唇、舌等畸形及功能障碍。如遇外伤、继发感染、突然内出血或体内激素水平改变，则可引起疼痛、肿胀、甚至出血。发生于咽旁、舌根、软腭的静脉畸形，可伴有吞咽、语言及呼吸功能障碍。静脉畸形可发生于肌组织内（如颞肌、咬肌、舌肌），称为肌内血管瘤或更准确地应称为肌内静脉畸形(intramuscular venous malformations)。这种畸形大部分位于肌肉之间，可自受累肌肉延伸到周围组织中。虽然在组织学上与静脉畸形相同，但具有与非肌内静脉畸形完全不同的临床表现。多在20或30岁时发现，偶尔更早或更晚出现。表现为渐进生长的可触知的肌肉肿块，伴或不伴疼痛。有充分的理由可认为肌内静脉畸形实际上属于微静脉－静脉畸形，动脉造影时可见明显增粗的流入动脉。有些则发生于面部解剖间隙，如翼腭窝、颞下窝等处，早期不易被发现。当头低于心脏平面时，血液迅速充盈于病变血窦内，致相应部位膨隆，肿块明显可见。静脉畸形也可发生于骨内，以下颌骨最为常见，其次是上颌骨、鼻骨、顶骨和额骨。Sadowsky等将累及上、下颌骨的病变称为“中心性血管瘤”。下颌骨病变通常表现为无痛、生长缓慢的肿块，由于牙龈出血和（或）颊侧骨皮质膨胀、骨质变薄，可见受累牙松动、间隙扩大。颌骨内静脉畸形（intraosses venous malformations）的首发体征可能是拔牙后大出血，进一步X线检查，可发现皂泡样或蜂窝状骨改变；除直接骨内受累外，还可表现为骨肥大和（或）变形，可由机械、生理和发育因素造成，软组织肥厚也较常见，尤其在病变弥漫者。显微镜下可见骨组织间有大量出血扩张的静脉。影像学表现：超声检查可以初步鉴别静脉畸形和其他软组织血管性肿瘤以及高流速动静脉畸形。静脉畸形的超声灰阶声像图通常表现为边界清晰、形态不规则的不均匀内部回声。如果病变以扩张的静脉为主，超声显示其静脉管腔呈囊腔状低回声，可被压缩。若以静脉管壁细胞为主，病变组织回声增多，可压缩性大为降低。静脉石呈强回声、伴声影。彩色多普勒以及频谱波形分析可以显示病变内血流速度较慢，周围的动脉流量正常且阻力指数较高。超声的局限性在于不能有效地显示位置较深的病变，而且当病变为骨骼遮挡时，超声也不能显示。位置深在的静脉畸形进行硬化剂治疗时，超声还能帮助穿刺定位指引。硬化剂注射后，超声还能发现病变中不可压缩的血栓回声，以判断静脉畸形是否存在尚未栓塞的部分，并帮助在不同的点上再次进行治疗。无痛、无创是超声检查的最大优势。面颈部静脉畸形临床及X线平片检查常发现静脉石。病变有时累及颌骨或完全位于颌骨内，X线检查示颌骨骨质呈肥皂泡样或蜂房状低密度影像。磁共振（MRI）是确诊静脉畸形范围和辅助制订治疗方案的首选影像学检查手段，或称为金标准。静脉畸形在MRI T1加权像上表现为中等信号强度的实体团块，T2加权像上呈高信号、均匀的团块影。大面积静脉畸形常伴有静脉石，结石在CT上显示较好，为散在的高密度钙化影；在MRI上表现为T1加权像及T2加权像上的低信号区。在T2加权像上，静脉畸形的局限性病变可形成“静脉湖”的征象，具有瘤腔造影的表现效果。但MRI断面影像可避免组织重叠，并可显示病变与深层结构的关系，故在显示病变范围和与正常组织关系方面明显优于瘤腔造影。MRI的这种表现，可为临床上进行注射硬化剂治疗提供指导作用。头颈部大面积的静脉畸形有向深层侵入、沿筋膜层扩展的倾向，MRI可以显示病变范围及与周围结构的关系，其中尤以T2加权像（压脂像）的显示为优。CT可以很好地显示静脉畸形中的静脉石，但病变本身无明显强化，难以显示病变与周围组织的关系。近年来，64层螺旋CT血管造影（CTA）结合仿真内镜技术（virtual endoscopy，VE）的应用与发展，为患者提供了一种无创性血管检查方法，在静脉畸形的诊断方面具有一定优点。可多角度、立体显示病变的范围，血供特点，与邻近血管、肌、骨等结构的关系等），不仅减少了患者在检查中所承受的痛苦，而且使临床医师对病变的诊断更准确、更迅速。（3）诊断与鉴别诊断根据病史、临床表现及影像学特点，静脉畸形大多易于诊断。发生于表浅部位的静脉畸形通过临床检查容易确诊，而位于面颈深部者，仅凭临床检查有时难以做出正确诊断，需借助穿刺检查或影像学检查（B超、MRI、MRA等）辅助诊断。穿刺时可抽出暗红色静脉血，放置一段后可凝固，是最可靠的临床诊断指征。彩色多普勒超声、MRI对深部静脉畸形的诊断有很大帮助，尤其MRI T2 加权像，诊断静脉畸形具有独特的优势，能够清晰显示病变的范围，对治疗计划的制定具有指导意义。与MRI 相比，CT 在诊断静脉畸形方面无明显优势。根据回流静脉的影像学特点，静脉畸形分为4型：Ⅰ型无明显回流静脉，Ⅱ型回流静脉正常，Ⅲ型回流静脉增粗，Ⅳ型回流静脉扩张。此分类法对静脉畸形治疗计划的制定及治疗过程中并发症的预防具有重要参考价值，临床上以Ⅰ、Ⅱ型静脉畸形占绝大多数。图1.静脉畸形的影像学分类Puig S, Casati B, Staudenherz A, Paya K. Vascular low-flow malformations in children: current concepts for classification, diagnosis and therapy. Eur J Radiol,2005,53(1):35-45.组织深部的静脉畸形需与血管瘤进行鉴别，尤其在婴幼儿患者。在极少数情况下，血管瘤可与静脉畸形或动静脉畸形在同一部位或不同部位出现，增加了鉴别诊断的难度。发生于腭部的静脉畸形，常表现为黏膜深部的蓝色肿块，与该部位的黏液表皮样癌表现类似，需予注意。穿刺抽出暗红色静脉血，可资鉴别。静脉畸形还需与颈静脉扩张症和鳃裂囊肿进行鉴别。（4）治疗静脉畸形的治疗方法包括保守治疗如抬高头位（head of bed elevation）和压迫治疗、手术治疗、硬化剂治疗、激光治疗、冷冻治疗、电凝治疗、电化学治疗等，所有这些方法都有优缺点。冷冻、电凝治疗可使皮肤、黏膜遗留瘢痕且治疗效果欠佳，所以目前临床已很少应用。由于治疗方法多种多样，而患者的表现各不相同，因此建议由多个相关学科组成治疗小组，对复杂患者施行多学科治疗。保守治疗主要适于小的、孤立、无症状的静脉畸形的处理，以及控制以其他方法治疗的大型病变的生长和症状。抬高头位对于降低能导致畸形膨胀的流体静压力十分重要，对于减轻呼吸道阻塞症状、肿胀和疼痛也有一定作用。其他有益的保守治疗措施还有局部压迫、抗感染、止痛等。硬化剂治疗（sclerotherapy）系通过注射硬化剂去除异常静脉，传统上使用对血管内皮细胞具有化学刺激的液体硬化剂，随即形成血栓，静脉最终转变为纤维条索，然后消失。硬化剂治疗现已取代手术治疗，成为当今静脉畸形的主流治疗手段，可作为单一的治疗方法，亦可与手术、激光等联合应用。对于大范围病变，硬化剂注射的次数多，治疗后复发的机会较大，其治疗的目标是控制病变，改善外形和功能。文献报道的硬化剂包括5％鱼肝油酸钠、十四烷基硫酸钠、乙醇胺油酸酯、玉米醇溶蛋白（ethiblock）、高渗盐水、泛影酸、高渗葡萄糖、四环素、OK-432等，目前常用的硬化剂为平阳霉素、无水乙醇、聚桂醇（聚多卡醇）等。硬化剂的选择取决于医师的经验和偏爱，以及病变的部位、范围和类型。激光治疗适用于治疗皮肤与口腔黏膜浅表的静脉畸形，常用Nd:YAG激光，也可采用KTP激光。Nd:YAG激光波长为1064nm，为红外线段之不可见光，可通过较细的光导纤维传送，到达口腔、咽喉部任何部位，其主要机制是病变内血红蛋白吸收激光能量，局部产生高温，产生凝固效应，组织立即皱缩。血管内和经皮方式已使激光治疗的范围扩展到许多其他静脉畸形。多数情况下，手术治疗只是辅助治疗方法，主要目的是改善面形和功能。局限型、非美观部位的静脉畸形可采用手术切除；范围广泛时，可在注射硬化剂后行部分切除，以矫正外形。术前宜作病变造影或MRI(MRA)检查，以充分了解病变范围及侧支循环，供手术设计参考。要充分估计失血量并采取相应措施，避免出现不可挽回的损失。病变切除后较大的组织缺损，可用植皮或皮瓣修复。巨大静脉畸形无水乙醇硬化治疗后，患者面部皮肤松弛，影响美观，可行手术治疗，将多余组织切除，以改善面部形态，术中亦可对残存病变行激光治疗。由于前期的硬化治疗，静脉畸形的回流静脉及病变腔闭塞，术中出血会明显减少，但由于组织内瘢痕的形成，神经及知名血管的解剖会更为困难，术者术前应有充分估计。除以上方法外，也有学者尝试采用高频电凝和铜针栓塞治疗静脉畸形，取得良好疗效。大面积静脉畸形因其范围广，累及多层组织（皮肤、黏膜、肌）和重要组织结构（大血管、神经），是临床上的治疗难题，目前主张采用多种方法的综合治疗，治疗过程中注意保持患者上呼吸道通畅。附：体位移动试验直立体位时，病变表现不明显。当用力低头、头位处于心脏水平以下时，由于局部静脉回流不畅，静脉血大量滞留于病变部位，致使病变充血膨大。当逐步回复到直立体位时，病变迅速或缓慢缩小，恢复到原状，此称为体位移动试验阳性。是静脉畸形最典型的临床表现（Venous malformations swell when the area involved is lowered below the level of the heart-a dependent position）。参考文献1. 郑家伟,赵怡芳,秦中平,等.口腔颌面－头颈部静脉畸形诊治指南.中国口腔颌面外科杂志,2011,9(6):510-517.2．张志愿,陈传俊,郑家伟.口腔颌面部脉管性疾病的综合序列治疗.中国口腔颌面外科杂志,2006, 4( 1) : 3-7.3. 赵怡芳.血管瘤与脉管畸形的药物治疗.口腔颌面外科杂志,2003,13(2):103-105.4．Wang YA, Zheng JW, Zhu HG, Ye WM, He Y, Zhang ZY. Sclerotherapy of voluminous venous malformation in head and neck with absolute ethanol under digital subtraction angiography guidance. Phlebology, 2010,25(3):138-144.5．Buckmiller LM, Richter GT, Suen JY. Diagnosis and management of hemangiomas and vascular malformations of the head and neck.Oral Dis,2010,16(5):405-418.6. Hein KD, Mulliken JB, Kozakewich HP, Upton J, Burrows PE. Venous malformations of skeletal muscle. Plast Reconstr Surg, 2002,110(7):1625-1635.

根据内皮细胞的生物学特性和脉管组织的解剖学结构，脉管性疾病分为血管瘤和脉管畸形2大类。其发病机制、临床表现和治疗方法各不相同。血管瘤又称为婴幼儿血管瘤，包括浅表型、深部型和混合型；脉管畸形进一步分为微静脉畸形（包括中线型微静脉畸形与微静脉畸形2类）、静脉畸形、动静脉畸形、淋巴管畸形（又分为微囊型与大囊型2类）和混合畸形（含静脉-淋巴管畸形和静脉-微静脉畸形2型）。处理原则：根据分类、类型、部位、大小、深浅、患者个体条件等综合考虑。血管瘤：应采取团队处理（team approach）和循序渐进的治疗方法。处于稳定期或消退期的血管瘤可以密切观察，其他情况下，首选口服普萘洛尔治疗（一线治疗）。对于累及重要部位（如鼻、眼睑）或影响功能（如呼吸、视力）的巨大血管瘤，也可早期予以手术治疗。手术治疗的目的是改善美观和功能，不主张追求手术的彻底性。对只能部分手术切除的血管瘤，手术后可配合其他治疗，如药物治疗、激光治疗等。血管瘤消退或治疗后遗留的萎缩性瘢痕（atrophic scar），可用CO2点阵激光治疗。消退或治疗后遗留的毛细血管扩张（angiotelectasis），可局部注射0.25%聚桂醇（polidocanol，Asclera）或0.2% 十四烷基硫酸盐钠注射液，也可采用二极管激光（diode laser）治疗。治疗后残存的病变或皮肤红斑，可用脉冲染料激光（pulsed dye laser）治疗。激光重复治疗的时间为4～6周。脉管畸形：明确诊断和分类，早期治疗。微静脉畸形主要采用脉冲染料激光治疗，铜蒸汽或氪激光激光光动力治疗。静脉畸形主要采用硬化剂注射、激光、手术治疗，以硬化剂注射治疗为主。动静脉畸形主要采用无水乙醇介入栓塞治疗，必要时配合手术治疗。淋巴管畸形主要采用硬化剂注射治疗，必要时配合手术治疗。对于复杂、多发病变，主张个体化综合治疗。

静脉畸形(venous malformation, VM)以往称为海绵状血管瘤，属于低流速脉管畸形，由扩张的小静脉构成，约40%发生于头颈部，不仅影响面容，若压迫、侵及邻近组织结构，会影响语言、吞咽和呼吸等功能，严重者有窒息死亡的危险。其治疗方法众多，以硬化剂注射治疗为主，根据患者的具体病情，选择合适的硬化剂（平阳霉素、无水乙醇、聚桂醇等）。平阳霉素(pingyangmycin，PYM)硬化治疗是目前最常用的方法之一，但由于面颈部血运丰富，静脉回流较快，对高回流性静脉畸形，单纯应用平阳霉素在病灶部位停留时间短，降低了治疗效果。为了减缓平阳霉素吸收，使其在注射病灶内较长时间维持有效浓度，而又不增加平阳霉素的注射总量，减轻其副作用，山东大学齐鲁医院刘少华、陈健将透明质酸作为缓释剂，联合平阳霉素治疗。体外实验表明，平阳霉素联合透明质酸钠较单独应用平阳霉素，静脉畸形内皮细胞成血管能力下降，凋亡增加，成管持续时间缩短，管壁消退快，与空白对照组相比有显著差异。透明质酸(hyaluronic acid，HA)是—种广泛存在于动物和人体的生理活性物质，在人皮肤、关节滑膜液、脐带、房水及眼玻璃体中均有分布，是一种可天然降解、可吸收的生物医学材料，具有高黏弹性、可塑性、渗透性、独特的流变学特性以及良好的生物相容性等，被广泛用于药物缓释领域。同时，其在细胞增殖、迁移、血管生成、肿瘤发生等过程中都起着重要作用。两者联合应用，可望显著提高静脉畸形的治疗效果。另外，平阳霉素（8mg）也可与40%碘化油（8mL）混合摇匀形成乳剂，进行病变内注射，其效果优于单纯平阳霉素注射，但肿胀、疼痛、发热比例高，并可引起吞咽和呼吸困难及组织坏死，在口底、咽喉等部位应用时应慎重。

硬化剂是指可引起不可逆性血管内皮细胞损伤、最终导致血管纤维化、使血管腔闭塞的化学制剂（chemical agent）。1．理想的硬化剂应具备的条件（1）无全身毒性；（2）在一定的阈限浓度之上才起作用，可通过稀释，准确地控制硬化效果；（3）与内皮细胞接触一定时间后才起作用，以致于对于血流淤滞的区域相对更为有效，而对于血流快速的深静脉相对更加安全；（4）不引起过敏反应；（5）对最粗大的血管也具有足够的硬化作用，但溢出血管外时不引起局部组织损伤；（6）不发生皮肤色素斑或瘢痕；（7）不发生毛细管扩张性血管丛生；（8）完全溶于生理盐水；（9）注射时无痛；（10）价格低廉。遗憾的是，符合上述条件的理想硬化剂是不存在的。清洁剂类硬化剂如十四烷基硫酸钠和聚多卡醇长期以来被公认为是首选的硬化剂，因为其副作用较小且疗效肯定。2．硬化剂的分类及作用机制目前使用的硬化剂包括3种类型，即渗透型硬化剂（osmotic sclerosant）、化学性硬化剂（chemical sclerosant）及清洁剂类硬化剂（detergent sclerosant）。2.1 清洁剂类硬化剂清洁剂类硬化剂均为表面活性剂，具有固定的亲水和亲油基团，在溶液的表面能定向排列，并能使液体表面张力显著下降。常见的化学结构为脂肪酸盐、脂肪酸酯或脂肪醇醚，通过改变界面的能量分布，在数秒钟内使细胞表面蛋白质析出，破坏细胞膜脂质双分子层，导致细胞膜破裂，这种作用可持续数分钟至数小时。清洁剂类硬化剂均具有良好的起泡性能。目前可供使用的清洁剂类硬化剂包括鱼肝油酸钠（sodium morrhuate）、乙醇胺油酸酯（ethanolamine oleate）、十四烷基硫酸钠（sodium tetradecyl sulfate，sodium 1-isobutyl-4-ethyloctyl sulfate）和聚多卡醇（polidocanol，hydroxy-polyethoxy- dodecane）。（1）鱼肝油酸钠：由从鳕鱼肝油（cod liver oil）中提取出的饱和及不饱和脂肪酸的混合物，从1920年代一直沿用至今。由于应用非常广泛，具备所有安全性和有效性的必备条件，FDA免除其申报申请而批准在美国销售。但是，因为以下原因，鱼肝油酸钠并不是理想的硬化剂：它是一种生物提取物而不是化学合成剂，其成分变化很大；对其分子结构的认识不完全，其长链上的一个重要的脂肪酸和脂肪醇可能与硬化作用无关；其溶液不稳定；溢出血管外可发生广泛的皮肤坏死，并可出现过敏反应[1]。（2）乙醇胺油酸酯：是由油酸和乙醇胺组成的化学合成剂，因亲水链长度较长，使其极易溶解，也使细胞表面蛋白变性的能力减弱，所以其硬化效力较弱，需要高浓度的药物才能发挥硬化作用。过敏反应并不常见，与鱼肝油酸钠一样，FDA免除其申报申请而批准在美国销售。乙醇胺油酸酯的主要缺点是黏滞性高，注射困难；具有产生红细胞溶血和血红蛋白尿的倾向，大剂量使用时，偶可致肾功能衰竭；具有肺部并发症的可能；与其他硬化剂相比，硬化效力相对不足[1]。（3）十四烷基硫酸钠：是1946年Reiner首次描述的一种化学合成的表面活性剂。自1950年代以来被广泛使用，许多作者描述了其安全性和效力。是具有肥皂性质的一种碱金属（alkali metal）的长链脂肪酸，由1-异丁基-4-乙基硫酸钠组成，加入2%苯甲醇（作为麻醉剂）和磷酸盐缓冲液，使其pH值为7.6。十四烷基硫酸钠是一种无黏性的低表面张力的清澈溶液，极易溶于血液中，注入血液后分布均匀。其作用机制为分解内皮细胞之间的胞间黏合质（intercellular cement），导致细胞呈斑片状脱落。内皮细胞的破坏，引起内皮下胶原纤维暴露。对损伤的应答包括血管痉挛和血小板聚集，随之发生使静脉消融的纤维化。过多的十四烷基硫酸钠迅速被血流稀释而失效，其后吸附于红细胞可导致溶血。2005年，Bioniche Pharma Group Ltd.（Inverin, Co. Galway, Ireland）获得FDA的批准，以统一的名称“Sotradecol”进行十四烷基硫酸钠的销售和经营。也可使用TromboveinTM （Omega Pharmaceuticals Ltd, Montreal, Canada）和Fibro-VeinTM （STD Pharmaceutical Products Ltd. Hereford, United Kingdom）提供的十四烷基硫酸钠。Fibro-Vein可供使用的剂型包括浓度为0.5%、1%和3%的2 mL安瓿以及0.2%和3%的5 mL瓶[1-3]。（4）聚多卡醇：由溶解入蒸馏水的羟基聚乙氧基十二烷（hydroxypolyethoxydodecane）组成，加入5％体积比的96%乙醇，以确保聚多卡醇微团（清澈液体）的乳化并减少制作过程中的泡沫形成。其他成分为磷酸氢二钠二水合物（disodium hydrogen orthophosphate dihydrate）和磷酸二氢钠钾（potassium dihydrogen orthophosphate）。为非离子化合物，由非极性的疏水部分、十二醇、极性的亲水部分和酯化聚乙烯氧化物链（polyethylene oxide chain）组成。在溶液中，聚多卡醇为连接第一个分子中羟基的氢离子和第二个分子中O2二聚物的3个电子对之间的静电氢（electrostatic hydrogen）结合而成的大分子（macromolecule），这种连接形成网状结构。其硬化活性由疏水和亲水2种不同作用产生。可供使用的聚多卡醇剂型为浓度为0.5%、1%、2%、3%和5%的30 mL多用途瓶装Sclerovein（Resinag, Switzerland），也可使用浓度为0.25%、0.5%、1%、2%、3%和4%的2 mL安瓿装以及浓度为0.5%和1%的30 mL瓶装乙氧硬化醇（Aethoxysklerol，Kreussler Phxrm, Wiesbaden, Germany）。聚多卡醇是欧洲最常用的硬化剂[1-3]，国内曾称之为乙氧硬化醇。国产的相似产品——聚桂醇（聚氧乙烯月桂醇）注射液于2008年获准上市。美国FDA余2010年3月30日批准德国Chemische Fabrik Kreussler & Co.生产的聚多卡醇注射剂Asclera用于治疗静脉曲张。十四烷基硫酸钠和聚多卡醇的优点在于血管内注射时无痛，过敏反应很少见，不产生溶血现象，因而发生色素沉着的可能性很小。主要缺点是可产生血管外坏死和溃疡。但是，使用0.1%～0.5%的低浓度药物治疗毛细管扩张和微静脉扩张时，并不发生血管外坏死[3]。2.2渗透型硬化剂渗透型硬化剂通过渗透性脱水（osmotic dehydration）作用，使注射部位的红细胞和邻近的内皮细胞破裂[1-3]。（1）高渗盐水：23.4%的氯化钠溶液也许是美国最有名的硬化剂。高渗盐水作为硬化剂使用并未获得FDA批准，但在美国却经常标识外（off-lable-use）作为硬化剂使用。根据静脉的大小和反应性，使用的浓度在11.7%到23.4%之间。高渗盐水易获得，价格便宜，且极少过敏；但是可引起烧灼性疼痛，因引起红细胞溶血而产生明显的含铁血黄素色斑，可能引起皮肤溃疡，而且极易稀释，限制了在较粗大静脉中的应用[2- 3]。（2）Sclerodex：加拿大Omega Laboratories制造的一种渗透型硬化剂的商品名，是一种高渗葡萄糖和高渗盐水的混合物（其成分包括葡萄糖250 mg/mL、氯化钠100 mg/mL、丙二醇100 mg/mL、苯乙醇8 mg/mL），但在美国尚未获得FDA批准。其效果类似高渗盐水，但由于其盐浓度较低，因此引起的注射时疼痛较轻，出现因溶血所致色素沉着以及皮肤坏死和溃疡的风险也较小。主要用于治疗细小的血管如毛细管扩张、微静脉扩张和血管丛生[2-3]。2.3化学性硬化剂化学性硬化剂通过其直接腐蚀作用（direct corrosive effect）使细胞间黏合质裂解、破坏细胞表面蛋白质和改变静脉壁的化学键(（chemical bond）而发挥硬化效应。常见的化学刺激性硬化剂包括铬酸甘油酯（chromated glycerin）、多碘化碘（polyiodinated iodine）、20%水杨酸钠、50%奎宁乌拉坦和95%乙醇。（1）铬酸甘油酯：商品名为Scleremo或Chromex，含有72%的铬酸甘油酯。在欧洲应用广泛，但FDA未批准在美国使用。与其他硬化剂相比，这种硬化剂硬化效力非常弱，主要用于小血管的硬化治疗。主要优点是很少引起色素过度沉着和毛细管扩张性血管丛生，也很少引起血管外坏死。主要缺点包括溶液极度黏稠，注射困难；注射时可出现剧烈疼痛；铬酸成分具有高度的致敏性；偶有肾绞痛和血尿的报道。（2）多碘化碘：商品名Variglobin或Sclerodine，是元素碘（elemental iodine）和碘化钠（sodium iodide）的混合物（mixture），同时含有少量苯甲醇。注入血管后，迅速离子化，形成蛋白结合碘，可能通过原位裂解细胞表面蛋白质发挥作用。在体内，碘离子转化为碘化物后则失去硬化作用，所以其硬化作用局限于注射区域。同样在欧洲应用广泛，但FDA未批准在美国使用。这种硬化剂的缺点包括具有引起血管外坏死的高度倾向（high tendency），硬化作用局限于距注射部位的一定范围内，具有过敏反应和肾毒性风险。参考文献1Feied CF. Mechanism of action of sclerosing agents and rationale for selection of a sclerosing solution (Copyright 2002). American Vein & Aesthetic Institute , in: http://www.medrehab.com/ sclerosing_solutions.php2 Ramelet AA. Sclerotherapy: old- or new-fashioned? J Cosmet Dermatol, 2002,1(3):113-114.3 Dietzek CL. Sclerotherapy: introduction to solutions and techniques. Perspect Vasc Surg Endovasc Ther, 2007,19(3):317-324.

泡沫硬化剂是液体硬化剂和气体（常用空气，也有使用CO2或O2）按一定的体积比（常用1∶4）组成的混合物。理论上，气体注入血流中预示着发生气体栓塞的可能，而这正是人们对泡沫硬化硬化疗法的主要安全性顾虑。空气进入静脉后，对人体的影响依其量与速度及机体状态而不同。正常状态下，血液仅能溶解很少量的空气而不致引起严重后果。如果大量空气在短时间内迅速进入循环，血液则形成气泡，阻塞血管，一起致命性空气栓塞。静脉空气栓塞的发生率和死亡率取决于气体进入量、进入速度、气体类型和气体进入时患者的体位。在动物实验中，静脉空气注射的致死剂量为超过1.8mL/kg·min；人体所能耐受的实际空气量尚不清楚，但静脉空气注射的致死量为100～300mL（2mL/kg·min）〔Yeakel AE.Lethal air embolism from plastic blood-storage container. JAMA,1968,204(3):267-9〕。目前制作泡沫最常用的方法是Tessari/双注射器套装技术（the double-syringe system technique）。以Tessari基本方法为基础，使用两2个不含乳胶的10mL一次性塑料注射器产生泡沫，其中1个注射器带有橡胶活塞，1个注射器内盛有1份液体硬化剂，另1个注射器内盛有4份空气。2个注射器的端口〔最好使用具有Luer-Lock接头的注射器（即螺口注射器）〕与1个二通接头（two-way-connector）连接呈180°角。快速来回推送2个注射器的内含物5次（通过紧握其中1个注射器的活塞产生附加压力），再重复推送动作7次（无附加压力）。用于制备泡沫硬化剂的气体以空气最为常用，也有人使用CO2、O2或CO2-O2混合气。绝大多数用于制备泡沫的液体硬化剂为聚多卡醇或十四烷基硫酸钠，所使用的浓度依被治疗的病变类型和病变血管的大小而定。最常用的液气比为1∶4；对于网状型静脉曲张和毛细管扩张，也有使用1∶1～1∶5者。1 超声引导下使用泡沫硬化剂治疗静脉畸形的方法使用泡沫硬化剂治疗静脉畸形的首次大宗病例报道由西班牙格兰纳达的Cabrera等[1]于2003年发表，其操作方法要点包括：（1）每次治疗可注射20～100mL微泡沫，相当于液体硬化剂3～6mL。（2）使用的聚多卡醇浓度为0.25%~4%，取决于畸形血管团的大小和治疗区的血流动力学特点。肌间静脉畸形（浸润型）需要使用较高浓度（3%～4%）。巨大静脉畸形的周边部分和Klippel-Trénaunay综合征患者的浅静脉扩张应使用较低浓度（0.25%～0.5%）治疗。治疗后的残余部分，使用1%～2%的浓度治疗。（3）使用20 G×40 mm的注射针或20 G×51 mm的导管针，在彩超引导下注射微泡沫20~25 mL后，用注射器持续回抽，以显示微泡沫的稀释程度。如果抽吸出红色物，提示微泡沫被明显稀释，应抬高肢体或用手压迫治疗区，以减少局部血容量，在某些情况下应压迫供应动脉主干。再次注射相似剂量的泡沫后应达到的目标是回抽得粉红色或白色物（提示稀释程度较轻或无稀释）。有时，快速注射第2次用量，增加微泡沫的流速可获得更大的置换血液的机械作用。（4）在下一次（next pass）疗程开始前，使用彩超评价每一疗程的结果，观察注射区内的血管内高回声和不可压缩性。（5）治疗次数1～46次（平均12次）。治疗间隔时间为2～4周。Bergan等[2-4]在2005年、2006年和2007年发表的论文中提到使用25 G穿刺和注射1%或2%聚多卡醇Tessari泡沫治疗静脉畸形和Klippel-Trénaunay综合征，使用彩超监控治疗进程和治疗效果，但对具体方法未作详细描述。Nitecki 等[36]报道的超声引导下使用泡沫硬化剂治疗Klippel-Trenaunay综合征所使用的方法同Cabrera等2003年报道的方法。Yamaki等[6]使用1%聚多卡醇或3%十四烷基硫酸钠Tessari泡沫，在超声引导下将20 G针刺入静脉腔内，回抽得血证实其位置后，充满生理盐水的细塑料管与针连接，再缓慢注射泡沫。超声监控确保泡沫位于血管内。治疗结束后，使用弹力绷带压迫维持3天，加强硬化作用。2 超声引导下使用泡沫硬化剂治疗静脉畸形的效果2003年，Cabrera等[1]使用聚多卡醇微泡沫硬化疗法治疗50例静脉畸形患者。其中，男18例，女32例，年龄8～62岁。根据汉堡分类法，将患者分为3组：第1组为浸润性病变（n=16），第2组为局限性病变（n=19），第3组为Klippel-Trenaunay综合征型混合血管畸形（n=15）。主要疗效终点定义为治疗完成后病变大小的缩小（畸形血管团完全消失、畸形血管团缩小超过50%、畸形血管团缩小不足50%、无变化），通过体格检查和MRI、医学照片和彩超检查评价次要疗效终点；次要疗效指标包括客观方面（如凝血功能的纠正、皮肤溃疡愈合和出血事件减少）和主观方面〔包括疼痛、功能限制和患者自我评价（包括病变色泽、大小、肿胀和外观结果）的减轻〕。要求患者或其父母以“优（完全治愈）、良（明显好转）、中、无变化或加重”叙述最终结果。46例（92%）患者的临床表现和影像学表现改善，仅4例对治疗无反应。在46例有效者中，18例（39%）畸形完全消失，15例（33%）畸形缩小超过50%，13例（28%）畸形缩小不足50%。在主诉疼痛的39例患者中，25例疼痛消失，其余14例疼痛减轻。5例患者的慢性溃疡均完全愈合，具有出血表现的9例患者均停止或减少。至于不良反应，4例患者出现可自行消失的色素沉着。2例患者在0.5%聚多卡醇微泡沫进行浅表病变硬化治疗后出现小范围坏死，另有1例患者由于药物意外注入末梢动脉，出现较广泛的皮肤坏死。未见出现深静脉血栓、肺栓塞和神经损害者。Pascarella等[2]于2005年和Bergan等[3-4]于2006年和2007年分别报道了在彩超引导下使用1%或2%聚多卡醇Tessari泡沫治疗10例静脉畸形的结果。平均治疗3.6 ± 2.8次（范围1～10次），所有患者外观改善、疼痛缓解。2007年，Nitecki等[5]报道了在彩超引导下使用2%～4%聚多卡醇Tessari泡沫治疗7例Klippel- Trenaunay综合征的结果。7例患者中，男3例，女4例，平均年龄26岁（范围15～54岁）。所有患者主诉为因巨大静脉曲张和葡萄酒色斑所致的肢体畸形，合并因下肢肿胀和沉重感所致的功能损害；CEAP分级C4级5例，C5级和C6级各1例。平均治疗次数14.5次（范围9～21次）。治疗过程中未见严重不良反应。7例患者诉症状和体征改善，5例对外观结果满意。Tan等[6]使用2%十四烷基硫酸钠Tessari泡沫治疗78例静脉畸形患者，其中6例失访。72例患者中，男24例，女48例，平均年龄31.7岁（范围14～62岁）,其中7例为Klippel-Trénaunay综合征。72例患者共进行226次硬化治疗，平均每例患者3.1次（范围1～13次）。平均随访41个月（范围21～84个月）。主要疗效指标包括患者疼痛减轻、外观和功能改善，还要求患者以“治愈（无症状）、明显改善（良）、中度改善（中）、无变化或加重”对其最终结果进行分级。次要疗效终点定义为治疗完成后以临床和影像学检查评价畸形大小的缩小。治疗完成后，疗效结果为11例（15%）治愈、20例（28%）为良、17例（24%）为中、20例（28%）无变化、4例（5.6%）加重；静脉畸形大小19例（54%）缩小，11例（31%）无变化，5例（14%）增大。无严重并发症发生，发生7例次轻微并发症（占治疗次数的3.1%，占病例数的9.7%），包括皮肤坏死和（或）溃疡5例次、短暂性感觉异常1例次、轻度过敏反应1例次。所有皮肤坏死患者经保守治疗后缓解，无需皮肤移植。作者认为，静脉畸形泡沫硬化治疗，使70%的患者症状得以改善，但治愈者并不常见，几乎总是需要多次治疗。2008年，Yamaki等[7]发表了比较超声引导下泡沫硬化剂和液体硬化剂治疗静脉畸形临床结果的前瞻性随机对照试验结果。89例症状性静脉畸形患者，男22例，女67例，平均年龄14.5岁。硬化剂使用1%聚多卡醇或10%油酸乙醇胺（ethanolamine oleate），聚多卡醇用于体积较小、位置浅表的病变，油酸乙醇胺用于体积较大、位置深在的病变；以Tessari法制作泡沫。患者随机分为泡沫硬化剂组49例和液体硬化剂组40例，2组患者的年龄和性别无明显差异。末次治疗后使用彩超随访6个月。彩超扫描的结果分为4种类型：①消失型（disappeared group），静脉腔隙（venous space）闭塞，完全皱缩；②部分再通型（partially recanalized group），静脉腔隙部分再通、部分皱缩；③完全再通型（totally recanalized group），静脉腔隙完全再通，恢复到相同的大小；④加重型（worsened group）：静脉腔隙完全再通，病情加重。泡沫硬化剂组的病变完全消失和部分再通患者显著多于液体硬化剂组〔44/49（89.8%）对25/40（62.5%），P=0.002〕。2组患者均未见相关严重并发症。结果表明，使用聚多卡醇或油酸乙醇胺的超声引导下泡沫硬化疗法治疗症状性静脉畸形是安全、有效的，泡沫硬化疗法的优点在于减少液体硬化剂的用量和浓度，提高疗效，但治疗后复发率较高。曾德筠等通过聚桂醇泡沫硬化剂与无水乙醇硬化治疗静脉畸形的疗效对照研究表明：①无水乙醇硬化治疗静脉畸形的疗效显著优于聚桂醇泡沫硬化剂；②对于回流静脉较多且回流速度较快的高回流型病灶，首选无水乙醇硬化治疗；③聚桂醇泡沫硬化剂治疗静脉畸形安全、副作用小，对于回流静脉少、回流速度较慢的低回流型病灶，可作为首选。参考文献1 Cabrera J, Cabrera J Jr, Garcia-Olmedo MA, et al Treatment of venous malformations with sclerosant in microfoam form. Arch Dermatol, 2003; 139(11):1409-16.2 Pascarella L, Bergan JJ, Yamada C, et al. Venous angiomata: treatment with sclerosant foam. Ann Vasc Surg, 2005, 19(4):457-64.3 Bergan J, Pascarella L, Mekenas L. Venous disorders: treatment with sclerosant foam. J Cardiovasc Surg (Torino), 2006,47(1):9-18.4 Bergan J, Cheng V. Foam sclerotherapy of venous malformations. Phlebology, 2007, 22(6):299-302.5 Nitecki S, Bass A. Ultrasound-guided foam sclerotherapy in patients with Klippel-Trenaunay syndrome. Isr Med Assoc J, 2007,9(2):72-5.6 Tan KT, Kirby J, Rajan DK, et al. Percutaneous sodium tetradecyl sulfate sclerotherapy for peripheral venous vascular malformations: a single-center experience. J Vasc Interv Radiol, 2007, 18(3):343-51.7 Yamaki T, Nozaki M, Sakurai H, et al. Prospective randomized efficacy of ultrasound-guided foam sclerotherapy compared with ultrasound-guided liquid sclerotherapy in the treatment of symptomatic venous malformations. J Vasc Surg, 2008, 47(3):578-84.8 曾德筠,杨维竹.聚桂醇泡沫硬化剂与无水乙醇硬化治疗静脉畸形的临床疗效及作用机制研究.福建医科大学硕士研究生毕业论文,2012.毛细管扩张性血管丛生定义为毛细管扩张和静脉曲张治疗后新出现的色泽鲜红的毛细管扩张，是硬化治疗和外科治疗后一种影响美观的不良反应。一般而言，毛细管扩张性血管丛生在治疗后3～6周出现，多在3～12个月后自行缓解，仅20%的患者无限期地持续下去。毛细管扩张性血管丛生可能是因为与局部静脉压的增高、炎症的程度和血栓的数量成比例的血管新生。由于这些原因，毛细管扩张性血管丛生更多地继发于泡沫硬化治疗后。发生毛细管扩张性血管丛生的危险因素包括肥胖、使用雌激素或促孕激素、毛细管扩张家族史以及长期毛细管扩张（平均17年）。毛细管扩张性血管丛生的治疗较为棘手。根据经验，建议等待观察，仅在6个月～1年后对持续存在的毛细管扩张才使用作用弱的硬化剂（如铬酸甘油，甚至予以稀释）以小剂量、低浓度试行治疗。对于无效的病例，激光可能是有益的选择。

平阳霉素系抗肿瘤类抗生素，用于治疗血管瘤、静脉畸形和淋巴管畸形已证实有明确疗效，但也有不良反应和一定危险性。用药后30min，局部组织轻度肿胀；24h后肿胀、疼痛加剧，其程度与个体差异及注射剂量有关。2～3天后，肿胀开始消退，疼痛缓解，以后组织逐渐硬化，皮肤、黏膜色泽变白；2周后色泽渐趋正常；2～3月后，组织逐渐恢复正常。应用平阳霉素的最严重不良反应为过敏性休克（文献上已有2例报道），其发生迅速且突然，可致患者死亡；其它常见的不良反应有发热，多数在38.5℃～39.5℃，对症处理一般即可消退；消化道反应表现为厌食、胃纳差；还可发生局部破溃，暂时性少量脱发（transient hair loss），皮肤反应 （指甲变黑、皮肤搔痒），局部坏死和白细胞降低等。静脉使用平阳霉素时，不良反应主要有发热胃肠道反应（恶心、呕吐、食欲缺乏等）、皮肤反应（色素沉着、角化增厚、皮炎、皮疹等）、脱发、肢端麻痛和口腔炎症等症状，大剂量使用（160mg以上）可导致肺炎样病变或肺纤维化。

博莱霉素硬化疗法是大奥蒙德街医院（GOSH）使用的一种程序，用于治疗某些特定类型的血管畸形。几种药物被用于硬化疗法，博莱霉素只是这些选择之一。通常建议将其作为治疗特定类型的淋巴管畸形（微囊型淋巴管畸形）或当标准硬化疗法失败时的治疗方法。博莱霉素也可用于皮肤直接受累的浅表畸形，因为它不太可能引起皮肤起泡或结疤。它也被认为用于治疗医生渴望避免肿胀的区域的畸形，例如球后。硬化疗法是由放射科医生进行的，他擅长使用成像技术来执行程序。什么是博莱霉素？大多数硬化疗法药物的作用是引起畸形的刺激或炎症，然后形成瘢痕。博莱霉素是一种抗生素药物，也可以引起逐渐的细胞分解或破坏，从而使畸形逐渐变小。由于它不会立即刺激畸形，因此疼痛程度通常较小，并且通常不会引起肿胀。它减少了附近组织的炎症，因此大大降低了皮肤或神经受损的风险。与大多数其他硬化疗法药物相比，它需要更长的时间才能起作用，并且并非在每种情况下都有效。博莱霉素在缩小微囊型淋巴管畸形方面可能比其他可用药物更好。博莱霉素是一种已经用于治疗其他疾病多年的药物。在极少数情况下，当以更高剂量使用并将其直接注射到血液中时，几个月后患者的肺部出现一些瘢痕，这意味着他们无法像以前那样大口呼吸。有时这是永久的。医生认为这种情况在使用博莱霉素进行硬化疗法的儿童中极不可能发生，因为剂量要低得多，而且用药方式也不一样。但是，我们会在手术前检查您孩子的肺部，通常使用胸部X线检查和一些简单的呼吸测试。这提供了您孩子健康的肺部的基线图像。如果我们稍后需要再次测试他们的肺部，在您的孩子完成博莱霉素硬化治疗后的6～12个月，将为他们安排专职肺科医生。他还将重复进行肺部检查，以确认没有任何改变。 极少数情况下，博莱霉素会导致皮肤或指甲变色或使某些头发脱落。随着时间的流逝，通常（但并非总是）情况会越来越好。我们认为，如果在治疗时有监测导线或膏药粘在皮肤上，则皮肤更容易受到影响。在您的孩子手术过程中，我们将非常小心如何将监测导线、套管和绷带连接到孩子的皮肤上。治疗后的前48 h内皮肤刮擦可能会引起皮肤印记。我们建议您在手术前很短的时间抛光孩子的指甲，以最大限度地减少刮伤的风险。在硬化疗法之前会发生什么？您已经在您的录院通知书中收到了有关如何为您的孩子准备该程序的信息。您将需要在硬化疗法之前去GOSH，以便您的孩子可以进行入院前评估，以检查他们是否足够好，以进行手术并确认他们的肺部健康。这可能涉及采集血液样本、照片和其他测试如测量肺功能。可以在硬化疗法之前数周或手术前1天预约检查。您还将与放射科医生会面，放射科医生将详细解释该程序，讨论您可能遇到的任何问题，并要求您签署同意书以允许您的孩子进行硬化疗法。如果您的孩子有任何医疗问题，请告诉医生。麻醉师也将访谈，与您讨论孩子的麻醉剂。由于博莱霉素可能会伤害未出生的婴儿，我们将询问所有12岁或12岁以上的女孩的生育期以及是否有可能怀孕。我们还将要求提供尿液样本，以进行妊娠试验。硬化疗法涉及什么？硬化疗法几乎总是在您的孩子接受全身麻醉时进行。重要的是，您的孩子在镇静或麻醉之前的几个小时内不要进食或喝水，这被称为“禁食”或“零嘴”。禁食可降低手术过程中和手术后胃内容物进入肺的风险。手术前一天晚上，您会被告知您的孩子应该“零口”，换句话说，在麻醉前不要进食或喝水。您的录院通知书中提供了禁食时间：广义上来说，食物（包括牛奶）6 h，母乳喂养4 h，清洁液2 h。同样重要的是，在此之前一直给孩子食物和饮料，以确保它们保持充足的水分并获得足够的营养。这可能包括在晚上醒来喝我们推荐的饮料。一旦您的孩子接受全身麻醉，放射科医生将使用超声波扫描和X射线检查畸形。以超声波扫描为指导，他们将一根小针穿过皮肤插入畸形。然后，他们将通过针头注射药物。最后，放射科医生拔出针头。无需缝线或敷料，您将只能在皮肤上看到一些针眼。有没有风险？您的孩子将在全身麻醉下进行硬化疗法。每种麻醉剂都有风险，但是风险很小。手术后，被治疗的部位可能比平时肿胀一些。几天后该区域可能会感到瘀伤和酸痛，但您的孩子会感到疼痛减轻。在治疗后，畸形有引起感染的轻微风险。如果发生这种情况，您的孩子将需要短期口服抗生素。与正常情况相比，其内部形成血栓的畸形风险要高一些。这会导致突然的肿胀和淤青，这可能不舒服。如果发生这种情况，瘀伤将慢慢解决，不会影响治疗效果。极少数情况下，博莱霉素会导致皮肤或指甲变色或使某些头发脱落。随着时间的流逝，通常（但并非总是）情况会越来越好。如果可能的话，在手术后的前48 h时内应避免刮伤皮肤，以减少皮肤划痕的风险。硬化疗法适用于大多数儿童，但并非全部。经验可以帮助我们了解哪些畸形更有可能做出反应。如果医生认为硬化疗法不是很成功，他们可能会建议手术，或者结合进一步的硬化疗法。硬化疗法有其他选择吗？硬化疗法似乎是淋巴管畸形的最佳治疗选择，因为它比开放手术的风险更低。它不会引起任何瘢痕，并且在治疗后畸形不会再次出现。但是，由于每个患淋巴管畸形的孩子都不同，因此硬化疗法可能不是最佳选择，有时可能建议将硬化疗法与手术相结合。您的医生将说明适合您孩子的治疗方案。之后会怎样？您的孩子从麻醉剂中恢复后将返回病房。一些孩子在全身麻醉后感到恶心和呕吐。您的孩子可能头痛、嗓子痛或头晕，但这些副作用通常是短暂的，并不严重。您的孩子一旦感觉正常，就可以开始饮食。畸形的任何瘀伤和肿胀只会持续几天。博莱霉素通常比其他硬化疗法药物引起更少的肿胀。儿童止痛药通常足以应付任何疼痛。您将得到预约，返回医院，以便医生检查孩子的病情并决定治疗是否有效。回家一旦医生对您的孩子恢复健康感到满意，您就可以回家，几天后肿胀应开始下降。他们应该可以在几天后重返学校。建议您的孩子在博莱霉素手术后应将任何常规的疫苗接种推迟3个月，因为博莱霉素可能会暂时降低其有效性。请与您的家庭医生（GP）讨论此事，并就接种疫苗的益处是否大于这种风险征询他们的意见。医生会告诉您您的孩子是否需要进一步的硬化治疗程序，如果需要，何时进行。在做出此决定之前，您的孩子可能需要在几周后进行常规的门诊预约。我们将给您发送一封信，告知您计划门诊预约或下一次治疗的日期。您的孩子可能需要几种硬化疗法，以减少畸形。由于硬化疗法会导致肿胀和不适，因此进行几次较小的治疗以限制每次治疗的效果更为安全。硬化疗法不能“治愈”畸形，但可以明显缩小畸形。有时候，随着年龄的增长，儿童需要接受进一步的硬化疗法，有些儿童可能需要手术以改善最终结果。在您孩子的治疗计划结束时，他们收到的博莱霉素的总剂量将以书面形式清楚地记录在其全科医生的信中，并以名片格式提供给您，以供您保存他们的治疗记录。此信息在以后的生活中可能很重要。在以下情况下，您应该致电医院：您的孩子正处于很多痛苦中，缓解疼痛似乎无济于事；受治疗的区域异常炎热、发红且疼痛；您的孩子通常因高温而不适，或者不像往常一样进食或饮水。https://www.gosh.nhs.uk/medical-information/procedures-and-treatments/bleomycin-sclerotherapy附注：活疫苗指的是减毒活疫苗。疫苗的成分在进入人体后仍然会有一定程度的繁殖，但这种繁殖并不会造成身体明显的疾病症状，所以可以当成疫苗应用。疫苗包括病毒方面的与细菌方面的，病毒方面的有水痘疫苗、风疹疫苗、流行性腮腺炎疫苗，以及黄热病疫苗、甲肝疫苗、轮状病毒疫苗和脊髓灰质炎疫苗；细菌方面的主要有结核杆菌疫苗、伤寒、霍乱、志贺菌性痢疾以及麻风疫苗，这些疫苗都是减毒活疫苗。减毒活疫苗的好处是免疫原性比较强，因为这些病毒或者细菌在体内能一定程度繁殖，所以身体的免疫系统能更好地识别它们，产生自身抗体。

血管瘤又称为婴幼儿血管瘤（infantile hemangioma，IH），是婴幼儿最常见的良性血管肿瘤，发病率约为4%～5%，且呈逐年升高趋势。该病以女性多见，男女发病比例为1:3～1:5，约60%发生于头颈部。血管瘤往往在出生后几天至1个月内出现，早期表现为红色小斑点, 随后体积迅速增大，在患儿1个月及4～5个月时快速增殖，达到其最终体积的80%。1岁以后进入自然消退过程，可持续3～8年甚至更长时间。大量临床观察表明，虽然部分血管瘤可以自行消退，但消退后局部往往遗留红斑、色素改变、毛细血管扩张、萎缩性瘢痕和纤维脂肪组织赘生物，不同程度地影响美观。等待观察期间，血管瘤，尤其是头颈部血管瘤给生长发育期患儿及家长带来的社会心理伤害显而易见。另外，约10％的血管瘤生长快速，如不积极处理，可出现各种并发症，例如呼吸道阻塞，影响视力，血管瘤发生溃疡、感染、出血，影响美观等，少数甚至危及生命。因此，除生长在隐蔽部位，体积较小或处于稳定状态的血管瘤可以“等待观察”外，其他情况下均需要积极治疗。治疗越早，美容和功能效果越好。糖皮质激素是传统的治疗血管瘤的一线药物，自2008年Léauté-Labrèze等首次报道普萘洛尔对血管瘤具有显著作用以来，大量临床研究对其疗效和安全性进行了评价，发现其对血管瘤迅速有效，患者耐受性良好，诱导血管瘤消退的作用优于其他治疗方法，已经替代激素成为治疗血管瘤的一线药物，美国和欧洲相继发布了普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤的专家共识或专家建议。法国跨国企业Pierre Fabre Dermatologie的儿科药物HemangeolTM口服溶液（propranolol hydrochloride，盐酸普萘洛尔）已于2013年9月获得美国FDA批准上市销售，HemangeolTM成为首个也是唯一用于增殖期婴幼儿血管瘤的治疗药物。自2009年以来，国内应用普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤的报道陆续出现，对其安全性和有效性进行评价，认为口服普萘洛尔治疗婴儿血管瘤安全有效，副作用少，应成为婴幼儿血管瘤的一线治疗。但是，鉴于中国地广人众，各地区经济发展水平、医疗水平差异很大，血管瘤患儿就诊于多个不同学科，而且黄种人对普萘洛尔更加敏感，完全遵照执行欧美标准并不现实。为规范普萘洛尔在婴幼儿血管瘤治疗中的应用，避免过度治疗或治疗不足，减少并发症的发生，经国内多名不同专业从事婴幼儿血管瘤诊治的知名专家共同讨论，形成普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤的中国专家共识。论文全文详见：http://www.cnhemangioma.com/html/gfzn/2016/0702/417.html

血管瘤是最常见的新生儿皮肤血管疾病，一般在出生后1个月内被发现，然后快速生长，至1岁左右生长停滞。其危害取决于生长部位、大小及组织成分，严重者可致五官畸形、功能障碍，甚至危及生命。以往的国外研究认为，白种人的发病率为10％，明显高于亚洲和非洲。但是近10年来，我国的发生率明显增加，从原来的1％～2％，增加到现在的4％～6％，每万人发病率增加了120％，给新生儿家长造成了极大的心理和经济负担。国内外对血管瘤高危因素的研究多限于生育史，如早产、低出生体重、羊水穿刺等，鲜有对孕期疾病和用药方面的探索。Dickison等对1034例患病新生儿母亲的围产期因素进行队列研究，发现6周时血管瘤的发生率为2.6％。女性、早产（＜37周）、低出生体重、体外受精是血管瘤发生的高危因素。Haggstrom等进行的前瞻性研究显示，女性、早产、多次妊娠与血管瘤的发生显著相关；前置胎盘、先兆子痫、高龄产妇在血管瘤患儿母亲中更常见。辅助生育技术如试管婴儿、促排卵和绒毛检测会明显增加血管瘤发生的危险，尤其是绒毛检测技术，会导致血管瘤的发生率增加1倍多。近年来，孕期缺氧也被认为是可能的危险因素。卫生部中日友好医院预防保健科王琳等对所辖大型社区2010年1月－2011年6月出生新生儿的母亲进行回顾性调查研究，共获得有效问卷953例，发现34例血管瘤病例，发病率为3.6％。对34例患儿母亲的孕期暴露因素与正常新生儿母亲的比较发现，母亲年龄＞35岁、儿童性别、黄体酮和过量服用多种维生素，是与血管瘤发生明显相关的孕期暴露因素。黄体酮作为保胎药物用于治疗先兆流产和习惯性流产已有几十年的历史，其主要作用是在黄体功能不足的情况下维持妊娠。目前临床应用的黄体酮为天然制剂，一般为10～20mg/d肌注或口服，一直用至妊娠12周。其主要副作用为头晕、头痛、恶心、抑郁等，没有人工黄体酮对胎儿的致畸作用。黄体酮可能是与血管瘤发生相关的因素，但是，一般孕妇使用黄体酮的原因是孕早期出血、胎儿发育不良、有先兆流产倾向。因此，不能排除不良的遗传、环境和母体因素等导致血管瘤发生的可能。黄体酮与血管瘤发生的关系需要进一步的研究证实。参考文献1.Bruckner AL, Frieden IJ. Hemangiomas of infancy. J Am Acad Dermatol, 2003,48(4):477-493.Dickison P1, Christou E, Wargon O. A prospective study of infantile hemangiomas with a focus on incidence and risk factors. Pediatr Dermatol, 2011,28(6):663-669.2.Hemangioma Investigator Group, Haggstrom AN, Drolet BA, Baselga E, Chamlin SL, Garzon MC, Horii KA, Lucky AW, Mancini AJ, Metry DW, Newell B, Nopper AJ, Frieden IJ. Prospective study of infantile hemangiomas: demographic, prenatal, and perinatal characteristics. J Pediatr, 2007,150(3):291-294.3.Chang EI, Chang EI, Thangarajah H, Hamou C, Gurtner GC. Hypoxia, hormones, and endothelial progenitor cells in hemangioma. Lymphat Res Biol, 2007,5(4):237-243.4.王琳,米双利,陈杰,等.孕期暴露因素与新生儿血管瘤发生的关联性研究. 中国药物警戒,2012,9(3):140-143.