安徽省立医院感染病院科普号

由复旦大学公共卫生安全教育部重点实验室郑英杰副教授领衔的肝炎流行病学研究团队，经一年多时间的研究得出明确结果：乙肝妈妈，无论其传染性如何，均可对已常规接种过乙肝疫苗的婴儿进行母乳喂养。这一成果以“乙肝妈妈可以母乳喂养吗？”为题已发表在最新一期的公共卫生权威杂志、伦敦《生物医学中心·公共卫生》上。 我国是乙肝的高发区，孕妇乙肝表面抗原阳性即乙肝病毒携带率在５％左右，每年估计有70.6万乙肝孕妇，其中病毒在体内复制活跃、传染性强的乙肝病毒ｅ抗原阳性的孕妇高达21.4万。由于乙肝妈妈未能获得正确的健康指导，并担忧母乳喂养会导致婴儿感染乙肝，乙肝妈妈都会放弃母乳喂养而轻易选择人工喂养。就我国现状来说，我国健康妈妈的４月任意母乳喂养率约８０％左右，但乙肝妈妈的母乳喂养率仅４０％，而乙肝病毒ｅ抗原阳性（即通常称为“大三阳”）的乙肝妈妈的母乳喂养率极低，仅５％。 调查显示，国内外有相当数量的产科医生和肝病专家在此问题上依然反对乙肝妈妈母乳喂养。有报道称，２５％的澳大利亚产科医生和５０％的美国内科医生（多数是肝脏病医生）不建议乙肝妈妈母乳喂养。 鉴于母乳喂养具有人工喂养无可替代的优越性，为了解答乙肝妈妈面临的“是否可以为自己的宝宝选择母乳喂养”这一难题，郑英杰率领他的研究团队对全世界报道的３２个研究结果进行了系统综合分析，结果表明乙肝妈妈所生的５６５０例婴儿在接受常规乙肝疫苗免疫接种后，有２４４例（４．３２％）会发展为乙肝感染；其中，２７１７例小孩进行母乳喂养，发生乙肝感染１１４例，发生率为４．２％，２９３３例小孩进行人工喂养，发生乙肝感染１３０例，发生率为４．４％。该结果提示，母乳喂养与人工喂养的婴儿发生乙肝感染的比例相当；无论妈妈为乙肝病毒ｅ抗原阳性或阴性（“小三阳”），母乳喂养和人工喂养的婴儿发生乙肝感染的机会相似。这是因为乙肝妈妈所生婴儿发展为乙肝感染多发生在宫内或分娩时，也就是说，通常在妈妈决定其婴儿的喂养方式之前多数婴儿的乙肝感染已经发生。因此，母乳喂养不会增加乙肝妈妈所生婴儿的乙肝感染风险，乙肝妈妈仍可进行母乳喂养。 郑英杰告诉记者，迄今，全世界有关乙肝妈妈母乳喂养和小孩乙肝感染的关系研究，均未发现乙肝妈妈哺乳会增加小孩乙肝感染的风险。有效的乙肝疫苗问世前，大三阳的妈妈所生小孩９０％会感染上乙肝，但是随着小孩出生时就接种乙肝疫苗，并在随后的１月龄和６月龄分别再接种一针乙肝疫苗，小孩感染乙肝已经下降到５％，乙肝疫苗预防乙肝妈妈所生小孩感染乙肝的效果非常明显。而约５％通过乙肝疫苗无法预防的乙肝小孩，感染乙肝的时机多数发生于胎儿期的宫内感染和分娩的时候，因此，拒绝母乳喂养是没有道理的。但对未感染乙肝的小孩来说，接种乙肝疫苗后可帮助他们获得对乙肝病毒的免疫力，母乳喂养不但不会感染，同时可刺激这些小孩增加其免疫保护的水平。 据悉，世界卫生组织至今仍然把母乳列为乙肝病毒水平最低、风险最低的安全“食品”，早在１９９７年就明确表态，目前没有任何证据可以证明乙肝妈妈母乳喂养会增加小孩感染的机会，并建议所有乙肝妈妈进行母乳喂养，即使一些贫穷国家无法提供乙肝疫苗，乙肝妈妈也应该首选母乳喂养。 郑英杰认为，我国应采取特定的激励措施提倡在乙肝妈妈中仍可以进行母乳喂养，并对产科医生、肝病医生进行正确的喂养方式和婴儿乙肝感染关系的健康教育，同时对乙肝妈妈进行科学母乳喂养方式的健康教育，从而让乙肝妈妈可以放心地选择母乳喂养。以上来源新华网。

肝硬化食道胃底静脉曲张引起的大出血，由于压力高出血量大，是临床比较紧急的急症，对我们医生来说是一个技术与心理的挑战。你值班时当来这样的病人的时候首先要做到沉重冷静，有条不紊，不能慌张，只要你用你掌握的知识和经验能充分发挥出来就完全可以处理。 首先把病人抬上床，尽量不让病人用力以及能增强腹内压的动作，这样就可以降低食道静脉内的压力减少出血，如果病人躁动不安或非常紧张适当镇静是必须的。做好心电监护了解血压、心率、血氧饱和度、尿量、急诊血常规的检查等大致的情况后，同时你要采取内科止血，制酸、药物减低食道曲张静脉压力等综合措施，结合病人主诉估计出血量多少，来确定你如何补液以及补液多少.要不要进行液体复苏，复苏的终点、复苏液体的种类等这些在你的心里马上就建立起来。如果病人有出血性休克，我采取的不是立即输血，而是积极控制出血，这是最关键的第一步。对于出血性休克，积极的液体复苏并不能改善预后，相反会增加血压和使得已形成的血栓遭到破坏，引起进一步的出血，而且大量晶体输注降低血粘度，增加血流也会增加出血，在出血发生后，尤其是出血期，骨骼肌、皮肤、内脏血管代偿性收缩，只要平均动脉压在60-70mmhg即可，甚至可以低点，就基本能维持重要脏器的临界灌注压，而大量的液体复苏只能减低存活率。 在平均动脉压不足以维持内脏灌注压的时候，尤其在叫长时间低灌注时可能导致多脏器功能衰竭。这时候出血也基本有所控制可以给予适当的液体复苏，平均动脉压不能太高60mmhg左右即可，同时我们观察心率、血压、尿量，有条件要掌握病人此刻的心输出量、氧耗、氧输送、酸碱平衡、血乳酸值等。当然在病人血压升高过多时，可以使用利尿剂来增加尿量，同时保护肾脏。 对液体种类的选择我遵从“容量第一、输血第二”的观点，有研究说明，输入液体对心排量的增加与液体内细胞密度成反比，无细胞液如胶体可更有效增加心排量，浓缩的红细胞效果最差。所以应该晚输血、迟输血为好。对于威胁生命的大出血，选大量地晶体液扩容也是有利的，具体的根据当时的情况来选择晶体或胶体。我在实际工作中我都是采取延迟输血的策略。 对于严重的出血要掌握输血的目的，不能盲目输血。严重出血输血是为了恢复其携氧功能，而低血容量我们是为了恢复丢失的血容量，而不是携氧功能，补充液体就可以了。所以没有必要就可以不输血。 另外我会注意由于生理盐水和乳酸钠林格液可能会导致高氯血症和酸中毒。大量的晶体液可以是血浆胶体渗透压下降易发生组织和肺水肿，少量地胶体液可以快速恢复CO和氧供，改善微循环灌注。因此，在失血性休克我们先给予晶体液补充丢失的细胞外液是适合的，在后续的补液中使用胶体液以减轻重要脏器的水肿。 经过我这样细致的处理病人基本都能止住血，维持生命体征的平稳，但是接下来可能遇到最多的问题是由于前期的补液导致大量腹水，只要注意在抢救过程中适时的利尿处理，病人就很快就会康复出院的。病人和家属会对我们的治疗技术感到满意，最重要的是我能又成功的挽救一回病人的生命，那种对生命的尊重而带来的快感是我最大的享受！ 欢迎大家指导，或有更好的方法一起交流。

狂犬病是由狂犬病毒所致，以侵犯神经系统为主的急性人畜共患传染病。人狂犬病通常有病兽咬伤方式传给人。临床以特有的恐风、恐水、恐声、恐惧不安、咽肌痉挛、进行性瘫痪等死亡率近100%.人受感染后并非全部发病，被病犬（狂犬病）咬伤者约15-30%发病,咬伤后是否发病与下列因素相关：1.咬伤部位，头面颈上肢发病机会多2.咬伤严重性，伤口深打多处伤发病率高。3,局部处理好发病率低。4，衣着厚感染机会少。5，及时全程足量接种者发病率少6。免疫低下或缺陷者发病率高。狂犬病病毒对不利环境的抵抗力非常弱，在表面活性剂、消毒剂如甲醛、升汞、碘酒还有酸碱环境下会很快失去活性，并且对热和紫外线极其敏感。本病潜伏期5天至19年或以上，一般为30～90天。临床分两型，兴奋型（典型）最常见，瘫痪型偶见。兴奋型又分前驱期、兴奋期和麻痹期，1，前驱期持续2～4日，主要表现为局部感觉异常，在已愈合的伤口附近及其神经通路上有麻、痒或疼痛感，其远端可有间歇性放射刺痛，四肢有蚁走感，同时常出现全身症状，如低热、头痛、乏力、烦躁、恐惧不安等，继之对声、光、风等刺激敏感而有咽喉发紧,2，兴奋期，主要表现为怕水、怕风、怕声、怕光和兴奋不安，恐怖异常，最典型的症状为恐水：饮水、闻流水声甚至谈到饮水都可诱发严重的咽肌痉挛，因此常渴极而不敢饮，饮后亦无法下咽。微风、音响、触摸等亦可引起咽肌痉挛。痉挛严重者可伴呼吸肌痉挛而发生呼吸困难，甚至全身抽搐。植物神经系统功能亦亢进，表现为大汗、心率增快、血压升高、唾液分泌增加。因不能饮水且多汗故常有脱水。体温常升高至38～40℃。神志大多清晰，偶可出现精神失常、谵妄、幻听等，但咬人者少见本期持续1-3日。3，麻痹期持续6～18小时。患者渐趋安静，痉挛发作停止，出现各种瘫痪，其中以肢体瘫痪较为多见。亦可有眼肌、面肌及咀嚼肌瘫痪，表现为眼球运动障碍、下颌下垂、口流唾液，同时亦可有失音、感觉减退、反射消失、瞳孔散大、呼吸微弱或不规则、昏迷，常因呼吸和循环衰竭而迅速死亡。整个病程一般不超过6日，超过10日者极少见。瘫痪型的前驱期同样表现发热、头痛、全身不适及咬伤部位的感觉异常，继之出现各种瘫痪，如肢体截瘫、上行性脊髓瘫痪等，最后常死于呼吸肌麻痹，本型病程可较长，约7～10日。被咬伤之后应立即用肥皂水或清水彻底冲洗伤口至少15分种以上，然后立即用2%到3%的碘酒或75%的酒精涂擦伤口消毒，彻底冲洗伤口后尽量不缝合和不包扎伤口，以便排血引流。在医生认为有必要的情况下要尽快在伤口周围浸润注射免疫球蛋白或抗血清后接种疫苗。这样不仅可以在病毒侵入到神经末梢前将其中和，而且能激活局部T细胞介导的免疫反应，对预防狂犬病至关重要！对于被咬后超过24小时没有及时接种疫苗的话，都要去医院采取补救措施，根据情况补种疫苗。医生认为有必要的处理都必不可少而且都一定要尽早处理，只有这样才能在最大程度上保证在病毒致病之前能及时地使人体得到保护并清除体内可能存在的病毒从而最终防止狂犬病的发生！最后接种疫苗后要想确认是否有效，可在疫苗全程接种后半个月左右检查血清狂犬病抗体水平，如为阴性，应加强免疫。有少数人疫苗全程注射后，抗体始终不阳转或滴度达不到抗感染的标准，最主要的可能原因是机体本身体液免疫反应能力弱或存在缺陷。这时最好测定细胞免疫指标，细胞免疫反应强也可抵抗病毒攻击。一般而言，接种后抗体阳转，以及全程接种了合格的狂犬病疫苗，一般发生狂犬病的几率就大大下降了。但是不是接种了疫苗就一定不会发病的，有的潜伏期很短疫苗还没有发挥作用的时候，病人已经发病了，所以在咬伤严重的情况下还是要先打免疫球蛋白的原因，因为免疫球蛋白会在第一时间内给你提供有效的保护。