吴汉青医生的科普号

在看到中南大学湘雅医院教授罗学宏一篇文章,觉得很好.虽蛇咬伤不常见,但一旦发生就是急危症,所以还是推荐给大家.目前毒蛇咬伤仍是我国广大农村的常见病。早期诊断与处理正确与否直接关系着患者的生命安危。笔者发现在临床治疗毒蛇咬伤的过程中仍然存在着一些误区，严重影响着患者的预后，值得引起关注。 误区一 一旦呼吸骤停，大剂量应用呼吸兴奋剂被神经毒类毒蛇咬伤，病情严重的患者往往会出现呼吸浅而慢，甚至呼吸骤停。出现这种情况的主要原因是蛇毒阻断了神经肌肉接头的传递作用。呼吸兴奋剂不仅对此并无拮抗作用，还会增加机体对能量及氧气的消耗。因此，被毒蛇咬伤后出现的呼吸麻痹，主要是要解决呼吸肌的动力问题——早期给予呼吸机支持。只有在病人的呼吸功能逐渐恢复，并出现微弱的呼吸时，适量使用呼吸兴奋剂，才会对病人自主呼吸的恢复有所帮助，否则适得其反。 误区二 抗蛇毒血清用量大，抗毒效果好抗蛇毒血清是目前国内外公认的对抗蛇毒的特效药。其作用机理是中和未与靶器官结合的游离蛇毒，阻止蛇毒继续对人体造成损害。临床实践和动物实验都证实了，用其治疗越早疗效越好。治疗剂量要足，原则上是指抗蛇毒血清的用量应超过被咬时注入的蛇毒量，才能彻底中和进入体内蛇毒素的毒性。因此，抗蛇毒血清用量，应取决于蛇咬伤的注毒量。但实际上，这个量难于测定，一般认为一支抗蛇毒血清足以中和一条毒蛇的毒力。国外最近提倡用小剂量抗蛇毒血清，认为剂量过大反而有害。 误区三 孕妇被毒蛇咬伤，不能应用抗蛇毒血清有人害怕抗蛇毒血清对孕妇和胎儿有影响，而不敢对孕妇应用抗蛇毒血清。蛇毒（神经毒、血循毒、混合毒）素和抗蛇毒血清制品对胎儿是否有损害，这是国内外蛇伤防治领域的一个研究热点。目前研究认为，蛇毒中的主要有毒物质不会直接通过胎盘屏障影响胎儿发育，但蛇毒可引起孕妇呼吸衰竭、肾功能衰竭、出血、溶血、DIC等。蛇毒并发症可引起胎儿宫内窘迫，导致流产、早产、死胎，甚至母婴死亡。研究还证明，抗蛇毒血清制品的纯度高，中和力强，副作用少，是治疗孕妇毒蛇咬伤的安全特效药，关键是要尽早使用足量的有针对性的抗蛇毒血清。 误区四 儿童被毒蛇咬伤，使用抗蛇毒血清剂量应比成人少抗蛇毒血清治疗毒蛇咬伤有特效，其机理就在于抗蛇毒血清能中和未被结合的毒素，早期应用一支抗蛇毒血清就能中和一条相应毒蛇所释放的毒素。因此，老人、小孩、体弱者和健康成年人的抗蛇毒血清使用剂量是相同的。随意减少老人、小孩、体弱者的抗蛇毒血清的使用剂量，是错误的。 误区五 使用促凝血药物某些被五步蛇或蝰蛇咬伤的病人，常出现伤口出血不止或全身出血现象，甚至发生失血性休克。这时应用促凝血药，如止血敏、6－氨基已酸（EACA），或输新鲜血，往往难以达到预期的止血目的，甚至加重出血。这是因为这类毒蛇中含有凝血酶样酶成分和出血毒素。其中凝血酶样酶成分可直接作用于纤维蛋白原，使其变成纤维蛋白，进而引发消耗性凝血障碍。出血毒素可破坏毛细血管壁及其细胞间质的黏性物，使毛细血管壁的通透性增加而引起出血。蛇毒毒素未完全清除之前输入新鲜血液同样会被蛇毒破坏，起不到补充血容量的作用。正确的治疗方法是要应用足量抗蛇毒血清、肾上腺皮质激素和维生素C静滴，对流血不止的伤口，可用浸有去甲肾上腺素的纱布外敷，外用绷带加压包扎。盲目应用抗凝血药物，是无济于事的。中南大学湘雅医院教授罗学宏

第17卷第12 期2008年12 月中国普通外科杂志Chinese Journa l of Genera l Surge ryVo.l 17 N o. 12Dec. 2008收稿日期: 2008- 06- 02; 修订日期: 2008 - 11 - 11。作者简介: 吴汉青, 男, 华中科技大学同济医学院附属协和医院住院医师, 主要从事颈动脉体瘤及血栓方面的研究。通讯作者: 金毕 Em ai:l j inb@i yah oo. com. cn 文章编号: 1005- 6947( 2008) 12- 1210- 03 临床研究Cockett综合征合并股青肿的综合治疗分析:附7例报告吴汉青, 金毕, 吕平, 李毅清, 欧阳晨曦, 夏印( 华中科技大学同济医学院附属协和医院血管外科, 湖北武汉430022) 摘要: 目的 探讨应用下腔静脉滤器置入、手术取栓、静脉溶栓综合治疗Cockett综合征合并股青肿( PCD ) 的途径及疗效。方法 对10年间收治的Cockett综合征合并PCD 的7 例患者的临床资料进行回顾性分析。结果 7例均有典型PCD 表现, 其足背动脉、胫后动脉搏动均消失; 均经多普勒检查证为Cockett综合征合并PCD; 均行手术治疗。3 例行腔静脉滤器植入术, 3 例行球囊导管阻绝术, 1例患者行PALMA 术, 7例均行术中取栓和术后溶栓治疗。7 例术后患肢足背动脉搏动均恢复, 疼痛消失, 消肿, 未出现手术并发症。经6 个月至3 年随访, 未见血栓复发及其他并发症发生。结论 综合介入、手术、溶栓治疗Cockett综合征合并PCD 不仅成功率高, 近期疗效好, 而且安全可靠。[ 中国普通外科杂志, 20 08, 17( 12) : 1210- 1212 ]关键词: Cocke tt综合征/治疗; 股青肿; 腔静脉滤器; 溶栓; PALMA 术中图分类号: R 654. 4 文献标识码: ACombined therapy for patients w ith Cockett syndrome complicated w ithphlegmasia cerulea dolens: a report of 7 casesWU H anq ing, JIN B i, LU Ping, L I Y iqing, OUYANG Chenx i, X IA Y in( Departmen t of Vascular Surgery, Union H osp ital, TongjiM ed ical College, Huazhong Univer sity of Science andTechno logy, Wuhan 43 002 2, China )Abstrac t: Objec tive To investigate the effect o f comprehens ive the rapy fo r Cocke tt syndrom e. Me thods W e re tro spectively com pared and ana ly zed the curative e ffects of com prehensive treatm ents invo lv ing cav a filterp lacem ent, embo lec tom y and venous thrombo lys is on 7 cases of Cockett syndrom e com plicated w ith ph legm asiace rulea do lens ( PCD ) . Results The 7 cases show ed classica l PCD m an ifestations w ith absence of pu lsationo f do rsalis pedis and po ste rio r tib ia l arteries, and the diagnosis o f Cockett syndrom e w ith assoc iated PCD w asconfirm ed by doppler ultrasound A ll cases rece ived em bo lectom y com bined w ith venous thrombo lysis,3 underw ent cava filter p lacement, 3 underw en t Fogarty ca thete r interruption, and 1 underw ent PALMAoperation. After operation, the dorsalis ped is a rtery pu lsation w as resto red, pa in and sw elling d isappea red,and there were no postoperative comp lications in a ll the 7 cases. S ix m onths to three years follow up show edno recurrent thrombosis or other comp lications occarred. Conclusions Com prehensive the rapy w ithintervention procedure, open operation and throm bo lysis fo r treatm ent of Co ckett syndrom e comp licated w ithphlegm asia ce rulea do lens is e ffective and safe, and w ith high short term success rate.[ Chinese Journal of General Surgery, 20 08, 17( 12) : 1210- 1212 ]K ey words: Cockett Syndrom e / ther; Phlegm asia Cerulea Dolens; Cava F ilter; Throm bo ly sis; PALMAOperationCLC number: R 654. 4 Document code: A第12期吴汉青, 等: Cockett综合征合并股青肿的综合治疗分析: 附7例报告 当右髂总动脉横跨左髂总静脉水平时, 由于左髂静脉前方有右髂动脉压迫, 后方又有骶骨岬的前推, 使得左髂总静脉长期受压, 导致左下肢静脉回流障碍和股静脉瓣膜功能不全所引起的一系列临床症状称为左髂静脉受压综合征( ICS ) ,即Cockett 综合征[ 1] 。股青肿( phelegm as ia ceruleado lens, PCD ) 亦称蓝色静脉炎, 是严重的股髂静脉血栓形成后, 肢体高度肿胀压迫动脉引起患肢血供障碍的一种危急重症。临床上Cockett综合征合并股青肿的病例罕见, 我科自1998 年4月 2008 年4 月共收治Cockett 综合征合并PCD患者7 例。分别采用腔静脉滤器置入、球囊导管置入、手术取栓、静脉溶栓等综合治疗, 取得了良好的效果, 现报道如下。1 临床资料1. 1 一般资料及临床表现本组男5 例, 女2 例, 年龄34 ~ 58 (均45)岁。发病时间8~ 49 h, 平均24 h; 均为左下肢发病。表现为左下肢高度肿胀、皮肤青紫、疼痛、皮温下降, 股三角区明显压痛, 表浅静脉怒张, 足背、胫后动脉搏动消失。其中1 例出现足趾处坏疽, 有2 例出现休克体征。血管无创多普勒( PVL ) 检查均示左下肢深静脉无血流, 左侧髂静脉管腔狭窄血流瘀滞。本组术前均诊断为Cockett综合征合并PCD。1. 2 手术方法7 例均经手术治疗。前3 例先行下腔静脉永久性滤器置入术, 均在数字减影血管造影( DSA )室X 线导向下进行操作。硬膜外麻醉后经右侧股静脉穿刺插入导引钢丝, 造影确认下腔静脉受累情况及肾静脉开口位置, 然后在肾静脉开口下方置入下腔静脉滤器。余4例因经济条件放弃腔静脉滤器置入, 而行下腔静脉球囊阻绝术。全麻下先经健侧大隐静脉的1 个分支插入7 号Fogarty 取栓管至下腔静脉, 以便取栓时充盈阻断下腔静脉。其中6例通过用大球囊扩张管扩张左侧髂总静脉汇入下腔静脉的狭窄段, 逐渐加压后狭窄被扩开, 插入7 号Fogarty取栓管可顺利进入下腔静脉并取出大量新鲜血栓。对各股深静脉和股浅静脉内血栓采用Fogarty 取栓加肢体挤压的方法, 尽可能取出血栓。取栓完成后用60 P ro line 无损伤缝线缝合血管壁, 恢复血流。另1 例因大球囊扩张导管插入左侧髂总静脉失败, 术中探查发现整个左侧髂总静脉完全闭塞。该例改行PALMA 手术, 即找出左侧股总静脉, 在股总静脉部位作一纵行切口, 用Fogarty 导管取尽股深静脉和股浅静脉内血栓, 然后将健侧的大隐静脉健侧段游离并切断, 再经耻骨上皮下组织引向患肢, 与左侧股总静脉行端侧吻合, 使患肢的静脉血经健侧的髂静脉向心回流。1. 3 术后处理为了预防术后因血栓形成堵塞回流通道, 手术后采用常规抗凝及溶栓治疗。抗凝药物选用肝素钠1. 25万国际单位( 2 mL ) + 生理盐水48 mL通过静脉泵缓慢推注。为达到更好的抗凝效果,在进行肝素钠静脉泵推注3~ 4d后使用低分子肝素100 IU / kg, 皮下注射, 每12 小时1次。根据国际化标准比值( INR ) 随时调整用量。要求的抗凝效果指标为INR 值达到2. 0 ~ 3. 0。本组患者均采用纤溶酶300 IU + 生理盐水250 mL 静脉滴注, 每天1次。抗凝溶栓治疗期间, 隔日查凝血酶原时间( PT ) 、部分凝血活化酶时间( APTT ) ,每隔30~ 60 m in 观察注射部位有无出血渗漏、皮肤淤斑, 全身有无出血倾向, 如鼻衄牙龈出血﹑便血, 或神志有无异常( 警惕颅内出血的发生) 。共用14 d后改用口服华法林2. 5 mg / d, 维持3 个月以上, 并定期监测凝血功能PT, APTT 及INR 等。2 结 果7例在取栓术中由髂静脉、股静脉、胫后静脉内均取出大量呈条状、松软的血栓, 术毕由静脉远端向近心端通过硬膜外导管注入肝素盐水示下肢静脉已基本通畅。7 例手术均顺利, 无肺栓塞发生, 无死亡。除1 例PALMA 手术外, 6 例术后1 d 足背动脉搏动逐渐恢复, 疼痛消失。术后1周内患肢肿胀消失, 接近术前正常水平, 无截肢, 整个治疗过程中未发生与手术、溶栓有关的严重并发症。术后7 d 血管无创多普勒检查7 例均示左下肢静脉通畅, 动脉搏动良好。术后每3个月随访, 随诊6 个月至3 年未见再次血栓发生, 凝血5 项指标均在控制范围内。3 讨 论左髂总静脉受右髂动脉的压迫致髂静脉内膜发生改变最早由M ay 和Thum er 报告, 之后Cockett等通过静脉造影和手术探查对患有髂股静脉血栓的患者进行研究, 发现髂总静脉除受压外, 静脉内异常结构容易形成血栓, 他们首次提出了ICS的概念, 因此又称Cockett 综合征[ 2] , 其主要临床1211中国普通外科杂志第17卷表现为下肢水肿、浅静脉曲张、皮肤色素沉着或溃疡等[ 3] 。PCD 则是下肢深静脉血栓形成最严重的类型。Cockett综合征的诊断并不困难, 关键是思想上应有所重视。对左下肢深静脉血栓形成的患者, 要考虑到深静脉血栓形成的原因如左髂静脉受压等。要密切观察病情变化, 如果突然出现肢体肿胀加重, 皮肤青紫, 皮温下降, 疼痛, 股三角区明显痛, 表浅静脉怒张, 足背、胫后动脉搏动消失, 患肢深静脉多普勒血流音消失, 即可诊断PCD[ 4] 。静脉造影不应作为常规。因为在严重梗阻的静脉床内, 注入造影剂易加重病情。PCD 一旦确诊, 除用抗凝、祛聚和溶栓疗法外, 应紧急手术取栓以挽救肢体及生命。取栓过程应注意肺动脉栓塞[ 5] , 一旦出现所谓的巨块性肺动脉栓塞, 则病死率很高。本组通过术前放置腔静脉滤器或术中从对侧大隐静脉内插入1 根球囊导管以阻断血流及拦截脱落的血栓从而避免了肺栓塞的发生。1 例近端取栓后, 徐徐退出健侧Fogarty导管时带出1 块近1. 0 cm ! 0. 5 cm !1. 0 cm大的栓子, 说明取栓时如无下腔静脉滤器置入的条件, 采用经健侧大隐静脉置入Fogarty 导管堵塞下腔静脉可同样起到预防肺栓塞的作用。虽然预防性使用下腔静脉滤器的比率逐年增高,但对于手术取栓前是否需要为预防肺梗死而使用下腔静脉滤器, 目前尚有争议[ 6] 。但PCD 型下肢深静脉血栓病情危重, 累及范围广泛, 包括下肢深浅静脉、髂静脉、下腔静脉; 手术并不能取尽血栓, 血栓与血管壁无粘连, 易于脱落, 术后并发肺梗死的可能性大。笔者认为, 在经济容许的条件下行取栓手术前, 最好先行腔静脉滤器植入术, 这样对于术后残余血栓进入下腔静脉可起到很大的预防作用。术后长期坚持抗凝、祛聚治疗对保持患肢静脉通畅防止复发具有重要意义。由于患者处于高凝状态, 术后仍需卧床, 患肢静脉壁可能有炎症反应, 血管内膜不光滑, 血管切口缝合处也不光滑, 存在血栓再形成的可能性[ 7] 。故术后坚持长期( 6个月) 抗凝、祛聚治疗非常重要, 不容忽视。总之, 对Cockett综合征合并PCD 的治疗, 综合应用下腔静脉滤器置入、手术取栓、术后经静脉溶栓等方法, 不仅成功率高, 而且安全可靠。但其确切的疗效仍有待病例积累。本组病例少, 更缺少前瞻性研究, 对于左髂静脉受压狭窄的处理是否需支架植入[ 8] , 远期效果如何尚需进一步探讨和随访观察。参考文献:[ 1 ] Cockett FB, Thom as ML. The iliac com pression syndrom e[ J ] . B r J Su rg, 1 9 6 5, 5 2 ( 1 0 ) : 8 1 6 - 8 2 1.[ 2 ] 张培华. 临床血管外科学[ M ] . 第2 版. 北京: 科学出版社, 2 00 7. 5 5 1 - 5 5 4.[ 3 ] 李晓强, 周为民, 聂中林, 等. 左髂静脉受压综合征的介入治疗[ J ] . 中华放射学杂志, 2 0 0 2, 3 6 ( 3 ) :2 7 4 - 2 7 5.[ 4 ] Squ izzato A, R omuald i E, P ian tan ida E, et a l. Sub cl in icalhypothyroid ism and deep venous th romb os is. [ J ] . Th rom bH aem ost, 2 0 0 7, 97 ( 5 ) : 8 0 3 - 8 1 0.[ 5 ] 杨冬山, 李学锋, 刘汝海, 等. 下肢深静脉血栓取栓术后复发与Cockett综合征的关系[ J ] . 中国普通外科杂志, 2 00 7, 1 6 ( 6 ) : 5 39 - 5 4 1.[ 6 ] K ai R, Im am ura H , Kum azak i S, et a l. T emporary inferiorvena cava f ilter for deep vein throm bosis and acute pu lm on aryth rom boem bolism [ J ] . H eart V essels, 2 0 0 6, 2 1 ( 4 ) :2 2 1 - 2 2 9.[ 7 ] K im H S, Patra A, Paxton BE, et al. Adjun ct ive percu taneou s m echanical thromb ectom y for low er extrem ity deep veinth rom bos is [ J ] . 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72例颈动脉体瘤的诊断和治疗的回顾性分析吴汉青 金毕 吕平 李毅清 欧阳晨曦 夏印 刘建勇 杨超[摘要】目的总结颈动脉体瘤诊断、手术治疗以及并发症防治的经验。方法对我科自1989年2月至2008年2月19年间共收治颈动脉体瘤患者72例(81个)进行回顾性分析。结果采用血管造影术、彩超以及CTA或MRA明确术前诊断。根据瘤体和颈动脉的关系，81个肿瘤均一期切除。其中行单纯瘤体剥除48例(57个)；瘤体连同颈外动脉一同切除5例；瘤体连同部分颈内动脉、颈外动脉，及颈总动脉一并切除后行颈动脉搭桥重建术13例；颈总动脉，颈内动脉吻合2例；颈内动脉结扎术4例。术后15例发生声嘶，8例发生饮水呛咳，经积极治疗后症状消失。3例发生偏瘫，经积极治疗及出院后随访肌力均恢复至两级以上。经5个月至4年随访，8例失访，3例复发，其余无一例手术死亡及其他并发症的发生。结论术前选择性血管造影、CTA或MRA等检查以明确诊断，应尽早手术治疗，根据肿瘤与颈动脉的关系选择适宜术式。手术中脑神经的保护和减少脑缺血时间是预防术后严重并发症的关键。[关键词]颈动脉体瘤； 外科手术； 术中脑保护； 并发症[中图分类号]R739．41[文献标识码]A doi：10．3969／j．isan．1005-6483．2009．03．020Retrospective analysis of the diagnosis and treatment of 72 patients砌th carotidbody tumor WU Han-qing．3lN Bt，Lv P试g，et a1．tDepartment of Vascular Surgery，UnionHospital，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan430022，China)[Abstract] Objecfive Diagnosis，SUrsical treatment and complication wore summerized inpatients with paragangliomas．Methods A retrospective review was performed on 72 caⅫof carotidbody tumom diagnosed and treated between February 1989 and 2008．Results All carotid body tumorswe／'e confirmed preoperatively by angiography，color Doppler and CTA or MRA．According to the anatomicrelations between tumor body and carotid artery．we primarily resected 81 tumors of which 48 cascs underwontsimple removal，5 cases co—resection of tumor body and carotid artery，13 CaS∞,vaseul&r reconstrnc—tion of carotid artery after eo—resection of tumor body．carotid artery and exterrml carotid artery as well∞common carotid artery，2 cases arterial anastomosis of co／nil'ion carotid artery and internal carotid artery，and 4 caSes ligation of internal carotid artery．After operation，15 caSes developed hoarseness and 8 casesbucking while drinking，and the symptoms disappeared via active treatment．Three developed hemiplegicparalysis，but the muscle force recovered to grade 11 with active treatment．During a follow—up period of5months to 4 years，8 lost contact，3 got relapse，and no death or complications encountered．ConclusionComplete surgical excision was possible for each patient if diagnosis w∞correctly made througIl selec—tive preoperative angiograph．CTA or MRA．The patients with carotid body tumor should be operated as Oarly∞possible with suitable way selected according to the relation between the tumor and the carotid．Thekey to prevent the serious complication is to protect the cerebral nel"ve and diminish the cerebral isehemiatime．[Key words] carotid body tumor； surgery operation； intraoperative protection of brain；complication颈动脉体瘤(carotid body tumor，CBT)是一种少见的、病因不明的、起源于颈动脉体化学感受器的肿瘤，也称化学感受器瘤或副神经节瘤。肿瘤位于颈部，作者单位：430022武汉，华中科技大学同济医学院附属协和医院血管外科临床上易误诊为其他病因所致的颈部包块。由于肿瘤多发生于颈动脉分叉处，手术中可能涉及颈动脉和多组脑神经，术中、术后均可能导致严重的并发症。自1989年2月至2008年2月，我科共手术治疗72例(81个颈动脉体瘤)，现报告如下。临床资料1．一般资料：本组72例，男32例，女40例，男女之比为1：1．25。年龄17—74岁，平均41岁。双侧病变9例，单侧发病63例。病程3个月至30年。术中测量肿瘤体积最大10 cm×6 cm×5 em，最小2 cm×2cm×l cm。全部病例均经病理证实为颈动脉体瘤。本组患者就诊时主要症状为：颈部肿块，部分有头晕、耳鸣、肿物疼痛、偏头疼、音哑、喝水呛咳、呼吸困难、阵发性高血压等症状。门诊误诊为淋巴管瘤、淋巴结结核、神经鞘瘤、转移癌等一共16例，经长期抗结核治疗或抗炎治疗无效，其中7例甚至手术探查，未能切除肿瘤转来我科。2．辅助检查：全部患者均行B超检查，结果提示，81个肿块均为富含血流的实质性肿块。行选择性颈动脉数字减影血管造影(DSA)检查18例，多数结果显示典型的颈动脉体瘤DSA表现一]：①颈动脉分叉处多血管网状、斑片状影，染色早，排空延长至静脉期；②颈外动脉前内移位或前外移位；颈内动脉后外移位，颈动脉分叉角度增大，常引起握球状的特征性改变。此外，DSA还町显示瘤体的滋养动脉。行CTA或MRA的患者44例，均提示肿瘤为富血供型，颈内、颈外动脉分叉角度撑开、增大，与肿瘤形成握球状手术方法。3．治疗：所有病例均采用全身麻醉。行胸锁乳突肌前缘切口，充分暴露并打开颈动脉鞘，以不同颜色的橡皮筋穿绕以标识颈总动脉，颈内静脉，迷走神经和颈内、外动脉，同时备出血时控制动脉出血。所有肿瘤均一期切除，其中行单纯瘤体剥除48例(共57个瘤体)；瘤体连同颈外动脉一同切除5例；其余19例因肿瘤与颈内动脉或颈总动脉紧密粘连无法剥离，故将瘤体连同部分颈内动脉、颈外动脉及颈总动脉一同切除．其中行颈动脉搭桥重建术13例，颈总动脉与颈内动脉直接吻合2例，颈内动脉结扎术4例。切除的肿瘤最小为2．0 cm×2．0 cm×1 cm，最大为10 cm×6 cm×3 till，均由病理证实为颈动脉体瘤。4．结果：所有病例均手术切除，无一例手术死亡。手术切除的81个肿瘤经病理检查证实均为良性。72例患者中获随访64例，随访时间为5个月至10年，8例失访。随访的64例中，3例术后出现偏瘫，其中1例为早年施行颈总动脉结扎+瘤体切除患者，3例患者于术后18个月肌力均恢复至2级以上；15例因喉返神经损伤而出现声嘶，6个月后均恢复正常；4例行颈内动脉结扎者，术后6个月内有头痛头晕感，但未严重影响工作和生活。长期随访复发3例，由于经济原因未再次手术切除。所有随访患者均无其他并发症发生。讨论颈动脉体瘤是一种临床少见的化学感受器肿瘤，该肿瘤通常表现为缓慢生长的颈前三角区肿物，颈动脉向浅侧移位，颈内与颈外动脉分离。临床上除颈部肿物外，一般无其他症状，肿物多位于下颌角处，实性，质地较韧，常触及与颈动脉搏动一致的跳动，肿物受压不缩小或变形，可左右推动，个别患者可闻及血管杂音并触及震颤，由于肿瘤不断生长逐渐压迫或牵拉，一些患者可出现腩缺血表现或颅脑神经受损的表现。1．诊断：颈动脉体瘤大多为良性，恶性病变的发生率约为2％～9％。31。本组81个瘤体，术后病理检查均为良性。根据临床表现及辅助检查，颈动脉体瘤的诊断并不困难，其典型的临床表现为颈部肿块且伴有搏动，但搏动应为传导性而非扩张性。由于肿瘤与颈动脉紧密相连，故颈部肿块只能左右推动而不能上下推动。肿瘤压迫神经时，可出现声嘶或Homer’s征。若仅凭临床表现，有时会误诊为颈淋巴结结核、淋巴结炎、嗜酸性肉芽肿或颁交感神经纤维瘤等，本组误诊16例。因此，诊断颈动脉体瘤还应进行必要的辅助检查，选择性颈总动脉造影为诊断颈动脉体瘤的金标准。血管超声、CT、MRA以及核素显像可作为诊断辅助手段。术前活组织检查可以明确诊断，但常因出血多、对根治手术造成困难，应当尽量少用。我们体会，对颈部尤其是下颌角平面的肿块应想到本病的可能，再结合相应的特殊检查，误诊多可避免。2．分级：Shamblin等。41根据肿瘤侵犯颈内动脉的程度将颈动脉体瘤分为3型：颈内动脉未受累为I型：肿瘤部分包绕颈内动脉包膜为Ⅱ型；肿瘤包绕颈内动脉并与管壁粘连为Ⅲ型。其根据检查结果并结合临床，认为病变局限在颈动脉分叉内，而颈动脉外形正常与Shamblin I型相对应；病变稍越出动脉边界，颈内、外动脉轻度移位与Shamblin II型相对应；瘤体明显越出移位的动脉边界，且管腔不规则与Shamblin llI型相对应。按Shamblin分型方法，本组72例患者中48例属I型，属Ⅱ型者9例，其余15例为Shamblin lU型。3．治疗：颈动脉体瘤一旦确诊，应尽早手术治疗，手术切除是颈动脉体瘤最有效也是唯一的治疗方法。一般主张诊断明确后应尽早手术。病程愈长，与动脉的粘连愈紧密，从而增加手术切除的困难，损伤颈动脉的可能性也愈大。应根据肿瘤与颈动脉的关系选择适宜术式。其手术方法包括剥除术、肿瘤连同受累血管切除(不作颈动脉重建)和肿瘤、受累动脉切除后即刻颈动脉重建术。近年来不少学者提倡，只要条件具备，应立即行颈动脉重建。①瘤体剥离术：病变早期，瘤体在颈动脉外鞘内生长，但与颈动脉的粘连不甚紧密，容易分离切除。本组48例57个瘤体采用此术式，其中5例，瘤体虽然已将颈内动脉包绕，但仍能剥离切除。②颈内动脉结扎术：由于病程太长或肿瘤已恶变，肿瘤已与颈内动脉紧密粘着，勉强剥离可能损伤颈内动脉。本组患者中有l例，病程长达10年，就诊时发现肿瘤有10 cm×6 em×5 O,m大，并压迫颈交感神经引起Homer’s征。手术时发现肿瘤与颈内动脉紧密粘连，而且颅外颈内动脉已无正常可供搭桥的血管，故只能作颈内动脉远端结扎，近端颈内动脉与部分颈总动脉连同肿瘤一并切除。由于该患者的颈内动脉已被肿瘤压迫闭塞，患侧脑供血已由对侧代偿，故术后仅感头痛和头晕，未出现脑缺血症状。③瘤体同部分颈内动脉和颈总动脉一并切除，颈总动脉颈内动脉搭桥术：当肿瘤与颈总动脉及颈内动脉紧密粘连，颅外颈内动脉仍有叮供搭桥的血管时，可将瘤体连同部分颈内动脉和颈总动脉一并切除，人造血管或自体大隐静脉作颈总动脉颈内动脉搭桥术重建脑血供。本组患者中13例作了动脉重建搭桥手术，其中6例使用人造血管，7例使用自体大隐静脉。13例术后均未出现脑缺血症状，随访3个月至10年，无一例出现中风或脑缺血。④瘤体连同颈总动脉一并切除：颈动脉结扎术有时是必要的，对局部晚期患者，瘤较大，上界较高，甚至深入颌骨或后咽旁间隙，颈内动脉的出颅段仅供止血钳夹得少许断端，无条件移植。本组3例肿瘤巨大，侵犯颈内动脉达颅底，颈总动脉已受侵犯并完全闭塞，行颈总动脉结扎后将肿瘤连同颈动脉分叉一并切除，术后出现偏瘫，经积极治疗随访后肌力均恢复至二级以上。4．术后并发症的防治：颈动脉体瘤手术后，主要是防止大出血及脑血管梗死发生。对于行颈动脉重建或修补的患者，应特别注意术后大出血；对于行颈内动脉结扎的病例，更应注意脑血管梗死的发生"J，因为颈内动脉远端形成的血栓可以逐渐向上蔓延扩大，也可脱落，造成严重后果，甚至危及生命。即使是单纯剥除肿瘤的患者，也可因颈动脉受手术干扰发生痉挛而导致脑血管梗死。因此我们术后密切观察病情，测定血压、脉搏、呼吸，尤其注意有无神志、四肢运动障碍等脑缺血反应。术后2周内避免颈部的剧烈活动，并预防性的使用低分子肝素及活血化瘀药如灯盏细辛等。参考文献[1]李滨，陈福真，苏旭，等．34例颈动脉体瘤的治疗体会[J]．中华普通外科杂志，2005，20(5)：312-313[2】邻敬才．苟文必，张怡，等彩色超声多普勒、DSA在颈动脉体瘤和神经鞘瘤诊断与鉴别诊断中的应用[J]．中国口腔颌面外科杂志，2006，4(6)：449-452．[3]Paeheeo—ojeda L．Malignant carotid body tumon：report of three cas∞[J]．Ann Otol Rhinol 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