刘堃医生的科普号

糖尿病作为一种内分泌疾病，听起来似乎与眼睛没有多大的关系。诚如大家所知，糖尿病的最大危害在于其所引起的诸多慢性并发症。眼部是糖尿病慢性并发症发生的常见部位，无论眼睑，角膜，结膜，晶状体，视网膜，视神经等均可被糖尿病所累及。其中，糖尿病性视网膜病变（俗称“糖网病”）已成为世界卫生组织公布的三大致盲眼病之一。随着我们国家经济的发展，人民生活水平的提高，中国已悄然成为了糖尿病“大国”。据统计，2013年全球约有糖尿病患者3.82亿，而我国的糖尿病患者就超过了1个亿，几乎每3～4位糖尿病患者就有一位来自于中国。相对于其他二种致盲性眼病：年龄相关性黄斑变性和青光眼，糖网病所累及的人群主要是青壮年工作人群，庞大的患病人群所造成严重的疾病社会负担是不言而喻的。糖网病的可怕之处在于，其发病悄无声息。在疾病早期，由于患者的视力不受影响或所受影响并不严重，因此并不为人们所察觉。然而病变一旦发展到视力受到损害的阶段，病情一般均已接近或到达晚期，错过了最佳的干预治疗阶段，视力的损伤也已无法挽回，在临床上有太多这样的病例。因此称糖尿病为视力的隐形“杀手”并不为夸张。要了解糖网病这一疾病，首先我们要了解下什么是视网膜：如果将眼球比作一架照相机，那视网膜就相当于照相机的胶片，是感知视觉并将之转化传入大脑的重要部分。正如没有好的胶片就没有好的照片那样，没有健康的视网膜，就无法获得清晰的图像。视网膜由感光细胞，神经组织等构成，构造极为复杂，目前尚不能像角膜、晶状体那样，可以通过移植或人工的手段来进行替换。糖尿病是如何引起视网膜的损伤呢？主要是由于疾病所引起的高血糖状态。高血糖首先引起视网膜内微血管的损伤，导致视网膜组织的血供不足，所引起的缺血缺氧状态造成了视网膜的损伤，进而引起异常新生血管的生长，最终导致出血、纤维组织增生，牵引性视网膜脱离；就如照相机的胶片扭曲，破裂，污损那样，导致患者视力的彻底丧失。糖网病的病程可分为早、中、晚期。对于绝大多数早期患者而言，努力控制血糖，可以使疾病“安静”下来而不发展。对于进入中期的患者，除积极控制血糖外，激光治疗仍可以较有效地阻止疾病的发展。而对于晚期的患者，往往需要通过手术治疗来阻止视力的进一步丧失，但是此时患者的视力损伤通常已经非常严重，而且是不可逆转的。因此早期的诊断与治疗非常重要。如何早期发现这一“隐形杀手”呢？建议45岁以上人群或高危人群应定期体检，一旦确诊糖尿病，除积极控制血糖外，患者应尽早进行眼部，尤其是散瞳后的视网膜检查，及时发现早期病变以便于眼科医生协助干预治疗。此外，罹患糖尿病后，随着病程的进展，眼部并发症发生的几率也会逐年增加，因此定期的眼科随访检查也是非常必要的。糖尿病性视网膜病变是可防可治的，关键在于人们对于这一疾病的认识，相信在医患双方的共同努力下，这一隐形“杀手”终将被关入牢笼，不使其“作恶”危害人类的光明。

视网膜脱离是一种严重的致盲性眼病，是各种原因导致原本紧密附和的视网膜神经上皮层与色素上皮层分离的一种眼底疾病。如果我们把人的眼球比作是一架照相机，那么视网膜就相当于照相机内的感光胶片，视网膜脱离就相当于感光胶片的基片和感光材料之间发生了分离，因而眼球的感光系统发生了障碍，不能很好的成像。视网膜脱离主要有裂孔性、牵引性和渗出性三大类，临床上以裂孔源性视网膜脱离最为常见，由于视网膜神经上皮层出现裂孔，液化的玻璃体通过裂孔流入色素上皮层及神经上皮层之间导致两层上皮之间的分离。裂孔源性视网膜脱离易发生于高度近视眼、白内障术后无晶体眼、眼外伤、视网膜存在变性的患者中。我院眼科于1996年1月至1999年12月间进行了国内首次大规模的视网膜脱离的流行病学调查，在对上海市某社区108132人群的眼流行病学调查资料进行分析中发现：视网膜脱离的年发病率1996年为11.3/10万、1997和1998年均为14.1/10万、1999年为17.6/10万。1999年孔源性视网膜脱离的年发病率明显高于1996年，视网膜脱离的发病率呈上升趋势。在调查中还发现：在发病眼中近视屈光度数大于600度者的高度近视眼患者占41%，可见高度近视与视网膜脱离的发生存在着密切的关系。我国是近视眼高发地区，青少年中近视眼的发生率较高，因此视网膜脱离的危险性值得我们引起重视。视网膜脱离对视力危害极大，在知识人群中有较高的发生率。该病发病急、病情进展迅速，短时间内就会严重影响患者的生活质量。因此对于此种疾病，需及早发现与诊断，早期进行手术治疗才能较好地挽救患者的视力。近年来随着临床研究的发展，其手术成功率已达到90%以上，但大部分患者术后视力恢复仍不理想，其主要原因是由于许多患者对于此种疾病缺乏认识，没有及时就医，错过了早期治疗的时机，从而导致术后视力恢复不佳。这样的例子很多，我们在临床上发现，很多老年视网膜脱离的患者在出现视力下降的时候，往往自认为是由于老年性白内障所引起的，故未能及时就医治疗，或由于部分社区医院的眼科医生对此种疾病的认识不足导致误诊为白内障而未给予及时的诊断，从而错过了最佳手术时机，甚至丧失了手术机会。此外，部分眼外伤患者也常常忽视了眼外伤也是引起视网膜脱离的一个重要原因，认为眼部受伤后总会引起视力的暂时下降，过些时间视力会慢慢恢复的，因而没有及时就医，导致丧失手术时机而失明。一些高度近视眼患者往往存在一些由于近视眼所引起的疾病如：玻璃体混浊、黄斑变性等，这些疾病存在一些与视网膜脱离所相似的症状，常常导致患者忽视了视网膜脱离的存在，妨碍了患者早期发现疾病，早期诊断与治疗视网膜脱离。只有早期发现，才能早期治疗。因此加大宣传，加强视网膜脱离的早期诊断以及自我诊断就显得尤为重要了。视网膜的脱离是有早期症状的，视网膜脱离的早期症状主要有以下几种：（1）飞蚊现象与闪光感：出现最早。闪光感实际上是玻璃体牵引视网膜所引致，往往是视网膜裂孔产生的征兆，而飞蚊现象可能是由于视网膜裂孔处小血管破裂引起的出血以及视网膜色素细胞通过裂孔进入玻璃体腔所引起的症状。中老年人特别是高度近视眼患者或近期有眼部外伤的患者，突然出现大量飞蚊现象或某一方位持续闪光感时，应警惕视网膜脱离的可能。（2）视力突然下降：白内障所引起的视力下降是缓慢的，持续时间常为数年；而视网膜脱离所引起的视力下降则较为急剧。在疾病的早期，视网膜脱离往往起始于眼球的周边部，由于人的视力主要是由位于眼球后极部的黄斑部的光感受器细胞感光所提供的，所以疾病早期对中心视力无影响或影响甚小。当视网膜脱离累及黄斑区时，患者的视力会急剧下降。因此存在高危因素的病人有视力突然下降时应详细扩瞳检查眼底。（3）视野缺损：视网膜脱离时，用患眼看东西时，会出现所看的物体有缺损的错觉，如看自己的手掌，会发现有手指缺失的现象。敏感的患者早期就可发觉视野缺损的症状，从而获得早期诊断。（4）视物变形：当周边部视网膜脱离波及后极或后极部发生浅脱离时，除中心视力下降外，尚有视物变形，表现为视物变小，线条弯曲等现象。得了视网膜脱离，也并不可怕，目前我国许多三级医院的眼科都能够诊断治疗此种疾病，手术的成功率还是比较高的。对于患者而言，视网膜脱离一旦发生，应立即就诊，积极争取早期的手术治疗。在手术前应尽量减少活动以防止视网膜脱离的范围进一步扩大。听取医生的建议，采取适当的平卧体位以限制视网膜脱离的进一步发展，患眼点用托吡卡胺等扩瞳药水，适当使用抗生素及激素眼药水。患者应积极配合检查，通过眼底镜、三面镜等仪器的检查来查找视网膜裂孔及了解视网膜脱离的严重程度。依据患者的眼部情况确定不同的手术方式。目前治疗视网膜脱离主要有环扎加压手术和玻璃体切割手术。前者是采用冷凝的方法使裂孔封闭，同时采用外加压使视网膜色素上皮与神经上皮重新贴附。而玻璃体切割主要是针对存在玻璃体混浊、玻璃体条索、比较严重的视网膜脱离患者的手术方法，手术方法较为复杂，对手术设备及手术者的要求较高，除切除病变玻璃体、冷凝或光凝封闭裂孔外，部分患者在治疗中结合眼内注气进行内填充、术后短时期内需采取俯卧体位。对于部分顽固性病例则使用硅油进行内填充。视网膜脱离存在一定的复发率，故术后一定时期的休养是十分重要的。以下几点必须注意：首先用眼不易过度疲劳，注意休息。其次避免重体力劳动，不提重物，不做剧烈活动。再者，多吃水果、蔬菜，清淡饮食，保持大便通畅。定期的眼科复诊也是十分重要的，通过专科医生的复诊，可以及时发现眼部病情的变化，对症进行处理。患者也可通过一些简单的自查方法来发现疾病的变化，如观察视力与视野的变化。一旦病情出现变化应及时就医，切不可抱有侥幸心理。古人讲“上医医未病，中医医将病，下医医既病”就是指出了对于疾病预防的重要性。同样对于视网膜脱离也是预防重于治疗，因为目前任何治疗手段仅仅是使视网膜神经上皮层达到解剖学上的复位，无法完全恢复患者受损的视功能，所以预防疾病的发生就显得尤为重要了。首先，应加大用眼卫生的宣传，从青少年做起预防近视眼的发生。青少年近视眼发病主要有以下特点：1．趴、躺、行走或乘车时看书写字，导致阅读距离过近或不断变化，加重眼调节负担，引起视疲劳。2．在光线过暗的环境或阳光下阅读，引起视疲劳和视力下降。3．较少的户外活动，长时间待在屋里，因为室内光线为发散光，眼睛需要调节，所以即使不看书写字也将导致眼睛的疲劳。3．迷恋电子游戏、上网等，使眼睛长时间处于调节状态而得不到休息。我们在临床上就碰到过这样一个病例，一位连续玩了十几个小时游戏的大学生右眼突然下降，起先他还以为是视疲劳，来我院就诊时发现视网膜已脱离近2/3了。所以良好的用眼习惯对防治视网膜脱离是十分重要的，如果你不爱惜你的眼睛，他就会罢工的。其次，对于存在视网膜脱离高危因素的人群应定期到医院进行眼部检查，尤其是眼底存在病变的近视眼患者更应定期扩瞳检查眼底，通过对于眼底病变的及时处理，如存在视网膜干性裂孔应及时给予激光治疗，防止视网膜脱离的进一步发生。对于对侧眼已发生视网膜脱离的患者，对健眼应重点进行检查，因为双眼视网膜脱离的发生的比率还是很高的。防止眼外伤的发生也是预防视网膜脱离的一项措施，目前我国的眼外伤的发生率在青少年中还是比较高的，应积极作好宣传与预防工作。