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Auchincloss术治疗进展期乳腺癌的Rotter淋巴结淋与近期疗效分析
乳腺癌是我国女性患者的第一大杀手,乳腺腺体的淋巴液回流97%回流到腋窝淋巴结。胸肌间(Rotter)淋巴结沿胸外侧神经分布于胸大小肌之间,在最流行的乳腺改良根治术保留胸大小肌Auchincloss术,同时保留支配胸大肌、胸小肌的血管、神经以及支配感觉上臂内后侧及腋背部皮肤的肋间臂神经受到患者的广泛接受,但对于Rotter淋巴结的清扫造成一定困难。为评价乳腺癌行Auchincloss术后Rotter淋巴结阳性的临床意义,以及对患者的近期生存质量和预后的影响,进行以下临床分析。 一 材料和方法 1.1临床资料 我院自2010年1月-2017年12月,收治的进展期乳腺癌164例,均为女性,年龄31~74岁,平均49.2岁,其中40岁以下9例,41~60岁108例,61~70岁41例,71岁以上6例。乳腺癌Ⅰ期41例,Ⅱ期77例,Ⅲ期46例。癌肿分布均为单侧,其中左侧73例,右侧91例。术中发现腋淋巴结肿大104例。患侧上肢水肿一例,术后皮瓣两旁缘部分坏死4例。术后皮瓣下积液2例。1.2方法经术前常规检查无手术禁忌后,164例患者择期作乳腺改良根治性切除Auchincloss手术,术中将Rotter淋巴结单标后送病理,同术中大标本一起作病理和免疫组化检查。临床分期I期41例,Ⅱ期77例,Ⅲ期46例中伴有胸大小肌间淋巴结(Rotter淋巴结)转移的病例29例,分别为0、3、26例。为减少观察误差和不利因子,同期进展期乳腺癌患者行Auchincloss术,临床分期I期30例,Ⅱ期74例,Ⅲ期20例术后Rotter淋巴结阴性患者作为对照组,两组在分期,年龄,营养状况等无差异。比较两组术后3、6个月生存质量和预后,一、三年生存率。月生存质量以3个月内有无切口皮瓣不愈积液感染,患侧上肢疼痛运动障碍,胸肌萎缩评价好差,年生存率以保持复诊和随访的患者资料入组评价。2 结果164例Auchincloss术治疗进展期乳腺癌的Rotter淋巴结淋阳性29例,发生率占总例数17.7%(29/164),腋窝淋巴结肿大同时伴Rotter淋巴结淋阳性发生率27.9%(29/104)。用术后病理主要为导管腺癌, Rotter淋巴结转移29例。腋淋巴结转移平均17枚,分子亚型Luminal A型82例,Luminal B型34例,Her-2过表达型29例, Basal-like型19例,胸肌萎缩2例。29例术后ER、PR及HER-2等和对照组比,HER-2过表达分别为41%(12/29)和12.6%(17/135)。Luminal 分子分型A型阳性组和对照组比分别是(3/29)(89/135),Rotter淋巴结淋阳性对病情预后有负面评价的影响。近期在手术时间,手术出血量,术中清除淋巴结总枚数,术后皮瓣坏死。术后发生皮瓣下积液、患肢淋巴水肿均相同无差异,对比无显著差异(P>0.05)。术后随访时间为0.5-3年。阳性组,胸肌萎缩2例,6个月无局部肿瘤复发和转移,无患者死亡。3年肿瘤胸肋骨转移1例,肺转移2例,肝脑转移复发各1例。三年内死亡2例,均死于肿瘤复发。对照组6个月-3年无局部肿瘤复发和转移,无患者死亡,明显好于观察组(P<0.05)。讨论乳腺癌手术方式由扩大根治,到保乳手术[1],从开放手术到微创术,但仍存一些争议。改良乳腺癌根治术I式,单纯乳腺切除+腋窝淋巴结清扫Auchincloss术 [2,3]是目前外科医生和患者接受并常用的手术方式,另外保留胸大肌、切除胸小肌的Patey术也有应用。腋窝淋巴结是乳腺癌转移最多处,因此清扫腋窝淋巴结各群或锁骨下淋巴结意义重大,对于相对隐匿的沿胸外侧神经分布于胸大小肌之间Rotter淋巴结,相比Patey术清扫淋巴结相对复杂些,必须将胸大肌牵拉后,以便清理Rotter淋巴结,同时注意保护好胸肌神经。本组强调对Rotter淋巴结清扫,发生胸2例肌萎缩,可能与清少时结扎胸大小肌的血管和支配神经有关。由于现在常规行腋淋巴结清扫,对可能引起术后皮下淋巴结渗漏,引起的皮肤下积液,多作淋巴管远端结扎,但这有可能更多的引发上肢术后近期水肿,Auchincloss术的手术时间,手术出血量,术后皮瓣坏死、皮瓣下积液、患肢淋巴水肿等方面,随着技术发展和医师临床水平提高,不利恢复的情况渐渐减少,本组164例Auchincloss术治疗进展期乳腺癌的Rotter淋巴结淋阳性29例,发生率占总例数17.7%(29/164)和文献相似[4]。 Rotter淋巴结阳组Luminal分子分型提示,出现更多的HER-2过表达,对于Luminal分型中,更有利于术后分子靶向治疗A型出现率低(3/29),也显示了病情复杂和预后不良[5]。术后Rotter淋巴结病理阳多发生病情较重,分期较晚的进展期乳腺癌患者中,临床分期I期很少有发生,Ⅱ期只发生了3例,而临床分期Ⅲ期侧有26例Rotter淋巴结为阳性,尽管术后病人St.Gallen及ASCO会议乳腺癌治疗规范[6],作术后序贯治疗,三年生存率,阳性组有四例复发转移和2例死亡。说明临床和病理分期都与胸肌间淋巴结转移有关[7],经胸肌间径路清扫腋窝水平Ⅲ组淋巴结的必要性[8],说明改良乳腺癌根治Auchincloss术Rotter淋巴结淋阳性,多出现在病情较重预后较差,三年生存率低于阴性组,对病情评价有负面评价的影响,本组病例数少,结论还需进一步临床检验。参考文献1. 吴克瑾,陆云姝,UWe.Kehler《2015年St.Gallen早期乳腺癌国际专家共识》手术治疗部分解读《中国实用外科杂志》,2015(7):737-7382. 李伟,王冰涛,尚宏清,白月奎. 乳腺癌Auchincloss法与Kodama法淋巴结清扫的比较分析 《西南国防医药》 , 2016 , 26 (6) :605-6083. 毛作周 , 朱兆红 , 王海 , 韩伟 , 赵宇 A uchincloss乳腺癌改良根治术65例治疗体会 《中华解剖与临床杂志》 , 2014 , 19 (4) :313-3154. 竺美珍.乳腺癌胸肌间(Rotter's)淋巴结转移的临床病理因素.浙江大学 , 20115. 李勇Rotter′s淋巴结在乳癌根治术中的重要意义《辽宁大学学报(自然科学版)》 , 2011 , 38 (3) :241-2436 陈锦飞,顾冬英 2015 St.Gallen及ASCO会议乳腺癌治疗进展 《中国肿瘤外科杂志》 , 2015 (3) :150-1537 柯章明,孙圣荣,KEZhangming,SUNShengrong 乳腺癌患者胸肌间淋巴结转移的相关因素 《实用癌症杂志》,2015,30(11):1681-16838刘文林 , 俞登峰 , 包启明 , 王金燕 , 何才庆 经胸肌间径路清扫腋窝水平Ⅲ组淋巴结的乳腺癌改良根治术:附30例报告 《中国普通外科杂志》 ,2015 ,24 (11) :1630-1632