骨关节炎是临床常见病、多发病,根据我国2015年发布的《中国骨关节炎防治白皮书》提供的数据,国内目前约有1.5亿人患病,其中大多数为膝骨关节炎发病人群,且随着人口老龄化趋势,膝骨关节炎的发病人群基数会不断扩大。 虽然膝骨关节炎的阶梯治疗治疗方案很早就被提出来,但目前的膝关节炎患者面临两种治疗选择:一、保守治疗,一般适合于早中期骨关节炎患者,因为关节力线的变化导致关节内软骨压力增高使软骨不可再生,并且磨损加速,这些患者可能会逐渐因为年龄和病情的加重,不能不接受关节置换;二、手术治疗,一般适用于骨关节炎晚期的患者,目前主要是人工关节置换术。人工膝关节置换可以取得满意的疗效,患者术后可以恢复行走和上下楼等日常活动,且无疼痛,且20年的生存率可达到85%。但对于年轻患者而言,过早进行人工关节置换可能面临翻修的风险。在实际临床工作中,始终有部分“等待关节置换的人群”,保守治疗无效,人工关节置换术又年龄偏小,对于这类患者,我们可以做些什么?截骨矫形被推崇。 基于循证医学证据的发展,研究发现矫正膝关节力线新技术使得膝关节向终末期的发展的趋势得到中止,并有望逆转之前关节软骨磨损。以胫骨高位截骨术和股骨远端截骨为代表的保膝手术可以很好的解决这部分“等待关节置换人群”的症状,圆满的填补了这一“灰色地带”治疗的空白。 膝关节周围截骨术通过纠正下肢力线,将力量分散到相对正常侧的软骨,减轻受累间室软骨的压力,从而改善膝关节生物力学环境和促进有效的血液循环,有利于受累间室的软骨的修复,减轻疼痛,恢复膝关节正常活动。随着生物力学研究进展、手术技术进步、内固定材料发展及新型手术器械的发病,其临床治疗价值逐渐得到体现。据研究报道,15~20年的生存率约80%,其治疗效果可以媲美人工膝关节置换。 因为保膝手术的确切疗效及其相对于人工关节置换术的优点,因此保膝又被誉为“善举手术”。目前国内骨科学术界已掀起了一股保膝手术的研究和实践热潮,极大的提高了我们攻关骨关节炎治疗的能力。我院目前已正常开展此项手术。
临床上常有些人走路外八、摇摆步态,快步呈跳跃状态。坐下时双腿不能并拢,双髋分开蛙式位,一侧大腿难以搁在另一侧大腿上,即不能翘二郎腿。下蹲活动时轻者蹲时双膝先分开,然后下蹲后再并拢(划圈征)。重者只能在外展、外旋位下蹲,蹲下时双髋关节呈外展、外旋姿势,双膝不能靠拢。这就是臀肌挛缩症。臀肌挛缩症(GMC)是由多种原因引起的臀肌及其筋膜纤维变性、挛缩,引起髋关节功能受限所表现的特有步态、体征的临床症候群。自1970年Valderrama1报告以来国内外已有众多报道,但病因及分类尚不十分明确。发病原因:与臀部接受反复多次的肌肉注射密切相关。其中的损伤因素包括机械性损伤和化学性损伤等,多数学者认为注射药物的化学性损伤是主要病因。本病好发于儿童,男多于女,且多为双侧。医生体格检查时可发现如下征象:1.并膝下蹲试验:患者直立并膝,嘱其下蹲,正常人可顺利完成,若不能下蹲或双膝先分开后方可下蹲,或呈蛙式位下蹲,即为本试验阳性。2.交腿试验:患者坐位或平卧,嘱其在膝上交叉两下肢,若患者只能在膝下交叉或不能交叉,不能翘“二郎腿”,则为阳性。3.屈髋试验:患者仰卧位,先检查健侧下肢,用左手持膝前部,右手持足部,在矢状面上可灵活自如地将膝及髓关节完成屈曲,再用同样方法检查患侧,当髋和膝屈至90°时,髋便不能再屈,必须先让患髋外展、外旋,使患侧膝向外侧划一半圆弧形,方能再回人矢状面完成屈曲,或者髋内收位屈伸髋关节过程中有明显的弹响感。诊断原则:根据病史、臀肌痉挛及伴发症状,结合相关体格检查即可作出诊断。治疗本病绝大多数需行手术治疗,常见的手术方式有以下几种:1.臀肌挛缩带切除术该手术创伤大,出血多,易损伤坐骨神经,术后残留空腔,松解不彻底,尤其重型病例,臀大肌挛缩带范围大,在切除内侧挛缩带时因担心损伤坐骨神经而切除不彻底,影响疗效。故现已少用。2.臀肌挛缩带切断术手术简单,创伤小。对重型病例因大粗隆臀大肌腱板紧张部分未松解,疗效常不满意。3.臀肌挛缩带切断术加臀大肌止点松解术采用大粗隆后上方弧形切口,能够暴露阔筋膜后缘、臀肌挛缩带的下缘及臀大肌腱板的下部,手术切口小、创伤小、在术野能够充分解决致病因素,疗效满意。本人术式:在大粗隆表面皮肤作一3~4cm切口,切开皮肤皮下组织后,在大粗隆表面切除一直径约2cm的阔筋膜,再放放射状松解所有腱性组织,以见到肌肉组织为限。术中以内收25度位屈伸髋关节没有妨碍,没有弹响感,一侧大腿轻松搁在另一侧大腿上,轻松翘二郎腿为标准。创伤小,疗效非常满意。下图是一例患者术后四天的效果图。
肩周炎俗称冻凝肩。是各种原因(如受凉、劳损、外伤等)引起肩关节的疼痛,由于疼痛使肩关节活动减少或不活动,肩关节活动减少或不活动可导致肩关节周围的肌腱与腱鞘形成粘连、关节周围的肌肉慢慢萎缩变细变短。病人的感觉是肩关节稍微活动就疼痛、夜间静息痛,而疼痛的结果是不敢动,越不动病情越加重,长期下去,肩关节出现僵硬、部分人夜间可痛醒,吃止痛药也不见效果。消除粘连和恢复肩关节周围的肌肉长度是根本的治疗。最快的治疗方法是麻醉下,手法松解使肩关节的粘连得到解除,被动活动肩关节,使肩周围的肌肉恢复长度,并尽可能使肩关节度能达到正常范围。麻醉过后为了防止再粘连和肌肉缩短,必须忍痛主动活动才可彻底痊愈。局部封闭可以消炎也可以止痛,再通过加强活动,一段时间后也可能痊愈。不少医生在指导病人康复训练时,让病人在墙上刻上刻度线,每天用手指爬墙,并逐渐增加高度,这种方法可以使肩关节的活动度逐渐加大,最终也能好,但速度太慢了。不吃药不打针能否治好呢?答案是可以的。方法是四个字:“以‘痛’治痛”,就是说肩关节活动时肯定疼痛,但仔细体味就知道这种疼痛是可以忍受的疼痛,假如在手臂活动在外抬到70度角时感到疼痛的活,强迫自己连续做手臂外抬活动到70度角的动作10次以上,休息一会再试试就知道手臂活动外抬到70度角的时候疼痛感明显减轻或消失了,说明在70度角粘连的组织已经给撕开了、肌肉长度也相应拉长了。继续加大到75度或80度,并逐渐加大。用同样的方法再练习其它方向如上举、后伸等,只要是活动引起痛的活动方向都是需要忍痛活动的方向。通过忍痛活动而达到以后活动时的不痛,就是“以痛治痛”。每个患者只要试了就知道,肩关节活动越多,肩关节的疼痛会越减轻,这也是很多病人白天疼痛轻,夜晚疼痛重的原因。这个方法虽然不能在数日内就治愈,但只要每天坚持,能够去拉单杠、拉吊环则效果更好,坚持一段时间,肯定能彻底治愈。本文系杨玉生医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
不少老年患者因为膝关节痛不能上下楼梯,一深蹲就关节痛,稍微走远路就受不了。严重时伸屈膝关节都困难。到医院做了膝关节正侧位摄片,报告的描述基本都是:双膝关节形态可,骨端边缘及髌骨上下缘骨质增生,髁间突变尖,关节间隙稍狭窄。诊断一般都是“膝关节退变”。医生会说你的关节长(骨刺)了。对这个诊断我们应该怎么理解和认识。诊断报告为“关节退变”,有些混淆视听,“骨端边缘及髌骨上下缘骨质增生,髁间突变尖,关节间隙稍狭窄”这些描述都是在X线片上看到的直接征象,事实是,关节软骨在X线上是不显影的,关节间隙的厚度是软骨的厚度,关节狭窄是因为软骨磨损,不平整的关节面互相摩擦产生关节炎症,关节内炎性介质增多,这些炎性介质除了引起关节疼痛外,还刺激关节边缘的骨增生,产生所谓的“骨刺”。放射科报告单上诊断的“关节退变”是多年的老习俗,俗称关节老化。标准的专科诊断应该是“膝关节骨性关节炎”。下面三张彩图是逐渐出现关节软骨磨损,最终关节边缘增生的模拟图。骨性关节炎的治疗:发病时间不长、症状轻、对走路影响不大的可以选择保守治疗。如:口服消炎止痛药(美洛昔康、洛索洛芬钠、芬必得,任选一种)、关节营养药(氨基葡萄糖),也可关节腔内注射既有营养关节软骨又有润滑关节的注射液(琉璃酸钠)。对于关节间隙狭窄严重、关节变形严重、严重影响走路和生活的病人,建议选择手术治疗。如关节镜清理术,可以用器械刨削增生的骨质,清除增生的滑膜。严重骨性关节炎的病人可以选择人工全膝关节置换术,这个手术是比较成熟的手术,但手术经验不同,疗效可能不一样。选择手术经验丰富的医生,疗效较肯定。下图是一例严重骨性关节炎手术前后的图片:本文系杨玉生医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
腰椎间盘突出是临床常见病,主要症状是腰腿痛,有的不能弯腰,严重者下肢发麻,到医院看后给予吃药、打针、理疗、灯烤等,多数人有症状减轻,甚至症状消失,但一段时间后由于劳累或走路过多,症状再发。这只是治疗了疼痛"症",并没有治疗椎间盘突出的"根"。要想彻底治好腰间盘突出,除了手术,相当一部分人通过一定的自我训练,也能免除手术的痛苦达到病情稳定、不复发、甚至恢复到正常。首先先要明白腰椎间盘突出的病理基础:腰椎的稳定性结构主要由腰部肌肉(骶棘肌)、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、后纵韧带、前纵韧带、关节突关节等组成,在腰肌过细、无力时,腰椎的稳定性主要靠韧带来维持,长期的超负荷必然使韧带老化松驰,椎间盘髓核易从松驰的部位突出,从而压迫神经。为了加强稳定性,黄韧带会代偿性增生肥厚,结果椎管狭窄、压迫神经,加重了神经压迫,外伤、劳累或搬重物过度用力引起的椎间盘突出是发病的诱因,但都有病变基础,即后纵韧带的老化松驰。创伤引起的急性突出较少见。以下几张图是椎间盘突出的图示:腰椎后纵韧带老化松驰,椎间盘纤维环退化,在椎间盘压力增加时,髓核向松驰的纤维环或经破裂的纤维环向后突出,压迫了坐骨神经根或脊髓,产生腰腿不适症状。或者下肢活动时,神经根伴随腿活动,通过椎间孔进进出出,不同的间隙神经根最大滑行距离约2.5~4.5cm不等。神经滑行过程中被突出的椎间盘磨擦刺激,引起了神经根的充血水肿等炎症反应,下肢会有酸痛难受。当压迫严重,引起了神经根缺血时,下肢出现麻木、发冷等症状。知道了腰椎的稳定性差是发病基础这个原理,就要从增强腰椎的稳定性来着手治疗。增加腰椎稳定性的方法中,黄韧带代偿性肥厚是不可取的,但可以通过增强腰部肌肉的力量来达到,肌肉增粗增厚变得有力,自然腰椎变得稳定,并且防止了后纵韧带的进一少老化。如果通过特殊的体位下,让后纵韧带不间断的绷紧,还可以达到让突出的椎间盘回纳的作用。这个增强腰部肌肉力量并且绷紧后纵韧带的方法就是"小燕飞"。小燕飞训练(如下图),即俯卧位,抬头、挺胸、双手臂放在后方呈“飞燕状”,每次摒住15分钟以上,充分让腰背肌用力,训练有没有达到效果根据腰部的肌肉有没有酸痛来判断,越是酸痛说明锻炼效果越明显,开始时摒住时间只有几十秒或数分钟,经过一段时间的训练,腰肌变强壮了,摒住时间才能越来越长,当达到15分钟时,腰肌的力量已经足够维持腰椎的稳定性,这时椎间盘突出就不会加重,并可能向好的方向转化。从临床治疗效果看,早期或轻症患者用此法自我治疗而愈的人很多。疼痛症状的药物治疗:消炎镇镇药如芬必得、美洛昔康、双氯芬酸钠等任选一种,加上神经营养药如甲钴胺可快速达到止痛止酸的目的。以上方法仅适合椎间盘突出不大的病人。如果椎间盘突出太大、或已经纤维环破裂的椎间盘突出不适合做此项训练,需要手术才能治好。本文系杨玉生医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
临床上不少人到医院拍片后,诊断:骨质增生,老百姓的话是长骨刺了,医学上叫退行性变。不少电视广告也宣传某种药物能消除骨刺,为了消除骨刺,很多人用过骨质增生一贴灵,麝香止痛膏,吃过骨刺片,壮骨关节丸,钙片,也有人拔火罐,理疗,按摩,都无明显效果。那么骨刺究竟要不要治疗?科学的事实是什么?首先骨质增生不是病,这是人体正常的生理过程,任何人到了一定年龄都会骨质增生,又称“退变”。发生骨质增生没有任何药物能消除已经增生的骨赘,如果哪个药物或哪个医生说能治疗“骨质增生”,那是在“忽悠”。虽然骨质增生本身不是病,但其增生过度,引起了神经的压迫(如在椎管内)就会产生症状,诊断名称是“椎管狭窄”,有的人椎体前方的骨刺很大,但不在有神经的部位,根本没有影响。如果在关节内出现骨质增生(所谓的骨刺),其实是关节软骨磨损,关节内出现了骨性关节炎,炎症加速了边缘骨的增生,诊断为“骨性关节炎”。如果你的症状表现为腰痛,但没有腿痛,则只能诊断腰肌劳损或腰背筋膜炎或棘上韧带炎或腰椎间盘突出症;如果出现下肢的痛、麻、酸胀,则为腰椎间盘突出或椎管狭窄;如果走路迈不开步,走路不稳,可能是颈椎间盘突出或颈椎管狭窄。想确诊需查腰椎间盘CT或核磁共振。明确诊断后再考虑治疗。如果足跟底痛是足底的软组织垫受到了久走久站的刺激,与跟骨底的骨刺无关,只要换上软底的鞋垫就解决问题。总之,不同的病有相对应的不同的治疗方法,绝对不是治疗所谓的"骨刺"。本文系杨玉生医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
不少人运动爱好者喜欢爬山运动,因为这项运动能快速让心脏的跳动加速,从而加速全身的血液循环,达到身心愉悦。因此有些单位别出心裁地组织爬楼比塞,殊不知这是一项对膝关节伤害较大的运动方式。在股四肌用力时,如爬山、爬楼、深蹲起立等过程中,髌骨与股骨髁接触面的压力增大,在压力增大的情况下两者再发生相对位移的结果是软骨面的超压力研磨。一次两次不要紧,长期反复的结果是软骨面的松动、磨损、甚至剥脱。从而出现疼痛。临床是把这种髌软骨损伤的症状叫做"髌骨软化症"。髌骨软化症多数在三、四十岁后的人群中发生,但目前临床上,笔者遇到年龄14岁的孩子发病,年龄呈年轻的化的趋势。原因是老师或家长缺乏膝关节运动保护的医学常识。髌股关节软骨损伤后如果得到及时的治疗和休息(约需3个月),可以出现纤维软骨的修复,虽然没有原来的弹性软骨好,但关节面平滑了,关节也就不会因异常摩擦而疼痛。治疗方法:药物如营养软骨的药物氨基葡萄糖片、玻璃酸钠针等。玻璃酸钠针既有营养关节软骨又有关节润滑的作用,关节内注射效果比较明显。另外关键点:避免或减少股四头过度用力下的膝关节屈伸运动,如上下楼、爬山、深蹲起立等。上下楼膝痛症状还需要与半月板损伤相鉴别,半月板损伤或盘状半月板也可能出现膝痛,明确诊断可以查MRI(核磁共振),关月板破裂的典型表现关节交锁现象,即突然出现关节内弹响或疼痛,且不能活动,需稍作慢慢运动后才能灵活运动的症状。如是半月板问题则建议尽早关节镜手术下关月板的修补或成形术,这是一个微创手术,既可检查又可治疗。另外如果在膝关节两旁有明显的压痛点则可能是侧副韧带炎,可以局部封闭治疗,也可以口服消炎镇痛药物。本文系杨玉生医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
股骨粗隆间骨折是临床常见病,对于老年人来说,是骨质疏松性骨折,又称脆性骨折,仅仅一次滑倒就可造成这种骨折。而年轻人发生这种骨折则是较大的暴力如高处坠落、交通事故等造成。治疗方法:保守治疗选择牵引,手术治疗选择复位内固定。对年轻人来说无论是保守治疗还是手术治疗都是适应的,因为股骨粗隆间的血运非常丰富,保守治疗方法得当,骨折一般都能愈合,手术治疗则让患者早日下床活动。而对老年来说,则面临选择两难的困境。原因是保守治疗虽然也能骨折愈合,但长期卧床带来的后果可能对生命的威胁的更大,尤其对于伤前存在慢性病的患者。原理是生命在于运动,因为牵引固定,患者没有活动量,很容易发生肺炎、肺不张、心衰、泌尿系感染、结石、褥疮等并发症。这些并发症一旦出现往往都是致命性。长期卧床护理上也极度困难。而手术治疗同样面临着风险:身体状况能否耐受得了麻醉?围手术期能否平稳渡过?手术的风险主要是麻醉危险和围手术期的电解质紊乱、心肺功能障碍等。所以老百性把老年人跌倒说成"跌关",意即一跌就到了生死存亡的鬼门关。老年人是家里的宝,子女孝顺,生活条件好了,都希望老人能够在生活质量好的情况下多活几年,最起码能每天能出来走走看看,生活能自理,这是多数庭的求医需求。作为医方,与患方一起努力,选择最佳的治疗方案是重要的。对于身患多种疾病、平时已不能下床、不能生活自理的病人,经过风险评估,不适合手术的病人,只能选择保守治疗,医生可采用皮套进行皮肤牵引或骨牵引以减轻疼痛,同时牵引固定也给骨折愈合提供机会。 虽然牵引方向不对时有畸形愈合的可能,但这一点对老年人已不重要。牵引中,如何避免致命性并发症是重要的,建议每天让患者做引体向上的运动,只要保持一定的运动量,心肺功能就不会出现衰竭,并按时坐起,拍背促进咳痰排痰,如果有肺部感染的迹象,及时抗感染、超声雾位治疗。而经过评估,适合手术,但对全麻或硬麻外麻醉不能耐受的病人,如肺功能差的患者,可以用局麻的方法。我们治疗了不少90岁以上,最大98岁的患者,局麻下行闭合复位DHS或PFNA内固定术,虽然术后病情波动,但最终渡过围手术期,康复出院。手术方式的选择:DHS或PFNA,Garmmer钉等等都可以,2017年开始,骨质疏松防治指南把人工关节置换也可作为老年粗隆间骨折的治疗方法,优点是可以早期下床活动。对高龄患者是否选择手术,最根本的取决于患者家庭对该病的认识,要明白手术有风险,保守治疗同样有风险,而保守治疗的并发症对生命的威胁,不比手术对生命的威胁小。不愿意承担风险,对医生过高的治疗希望是不现实的。医生不愿意给患者手术,患者应该能理解,因为毕竟手术存在较大风险,万一患者术中、术后死亡,患者家属难以接受,医生也同样心情难受。如果评估下来,可以尝试手术,家属抱着"死马当活马医"的态度,积极争取,医生配合家属一起努力是必要的。反之,家属无理取闹,对医生提这样那样的过分要求,医生用逆反的态度应对也是必然的。但愿你的亲人能平安渡过这段牵治疗时间。本文系杨玉生医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
不少家长发现宝宝的双下肢不直,为“O”,或者为“X”形,特别在刚学会站立或走路时,这个形态的异常导致家长很不放心。要不要处理呢?首先要了解骨骼生长过程所遵循的规律。骨的生长过程,遵循wolff定律,骨力求达到一种最佳结构,即骨骼的形态与物质受个体活动水平的调控,使之足够承担力学负载,但并不增加代谢转运的负担。wolff定律指出:骨骼的生长会受到力学刺激影响而改变其结构。用之则强,废用则弱。因此骨功能的每一互变,都有与数学法则一致的确定的内部结构和外部形态的变化。也就是说骨骼的生长是在受到力学刺激的反方向生长,你跳了崩了,骨骼在身体的纵向受到力的作用,骨骼就在身体的轴向的方向生长,身高变长,而不是变粗。身体的每项运动如肌肉的伸缩,都直接刺激着骨骼的生长。直到骨骺闭合后。儿童在生长过程中因为有尿布的原因或者抱姿的不同,可以会出现“O”形,也可能出现“X”形的变化,会走路后,穿衣服的多少又可能继续出现“O”形或“X”形的改变,在以后的生长过程中,可以某一阶段是“O”形,过一阶段后又出现“X”形。但最终的形态肯定是适应其正常功能的形态。下肢负重力线会刺激骨生长的骨化中心对下肢作形态的改变。只要受力的作用,骨的结构就动态变化着,成人后骨骺消失,力线不能通过骨化中心来调整,但骨小梁结构仍在改变,骨密度的也在改变。运动的人骨密度高。所以正常生理情况下,不必过虑孩子的下肢形态变化,当然发现孩子形态异常太明显,及时就医很有必要,以免发生了病理性的改变,错过最佳治疗时机。2~6岁儿童的生理性膝内翻、发育性膝外翻不必进行特殊治疗,95%会自行纠正。8岁以下儿童的膝盖有生长发育的空间。若膝内外翻较严重,即踝间距和膝间距超过5厘米,应佩戴支具和穿矫正鞋,目的是保护膝关节,防止韧带不稳。上述矫形器可应用1~2年。轻度的膝内外翻(膝、踝间距小于5cm)只需要夜用支具,中度以上(膝、踝间距在5—10cm)还要加用白天使用的支具。若经过矫形,治疗效果不明显,应考虑手术治疗。针对双膝间距超过10厘米的膝内翻,两内踝间距超过10厘米的膝外翻,应考虑手术。手术年龄尽量推迟到12岁以后,以降低复发率。对于成人来说由于韧带松紧变化或关节面局部磨损变薄造成的力线改变理所当然需要手术来矫正。
Q 角 从髂前上棘到髌骨中点连线代表股四头肌牵拉力线,从髌骨中点到胫骨结节连线与股四头肌牵拉力线相交之角即为Q角。正常Q角男性10°-15°,女性12°-18°。Q角越大,使髌骨外移分力越大。 最佳角度 自行车运动员的Q角的最佳角度是多少,并没有一个统一的标准,自行车耐力运动员的最佳Q角是多少或者是角度多少的Q角能够预防运动损伤,也没有一个统一的标准。最小化的Q角与避免自行车运动员的过度的运动损伤有关。 相关介绍 Q角会影响骑自行车时脚踏板的姿态,进而影响髋部运动的状态。 非正常情况下的小腿的旋转,脚异常状态,除此之外,不良的踩脚踏板的姿势,也会影响Q角。在开始学习骑行的时候,许多的运动员就被要求膝盖要尽量的贴近顶峰管骑行。这种骑行方式会使Q角变大,在年轻的时候就进行这种骑行,Q角的变化幅度不会很大。Q角小不会减少运动损伤,Q角大也同样不会增加膝关节的性能。 过大原因 有人认为Q角过大的原因是由于在自行车上的时间过长造成的。在自行车运动时不需要特殊的仪器就可以看见膝关节在骑行过程中一直处于颤动的过程。利用Q角可以准确地找到人的双脚在脚踏板上时应该在怎样的合适的宽度。但是,在实际的过程中有很多的变量会影响调整好脚踏板的宽度,如脚在鞋子里左右前后的变动幅度(如有些鞋子上面是带卡扣的,有些鞋子是系鞋带的,松紧度有时不好掌握);如有些脚蹬允许鞋子在主轴的方向上进行变动,以便调整到合适的宽度。能够真实地反应Q角的因素应该是两脚之间的距离,这个因素是独立的影响Q角的因素,与骨盆的宽度也没有关系。Q角受骨盆的影响并不大,但是受身体姿态的影响较大。自行车运动中解剖上两脚之间的解剖距离是指第三跖骨到横梁的距离,目前测量这个距离的方法就是使用量尺进行测量。这个简单的测量方法可以使身体姿态与自行车保持合适的范围。高个子的人身体姿态就会高一些,矮小的人就可以身体姿态低一些。 不是坏事 Q角的存在并不是一件坏事。涉及到自行车耐力性的运动,其中既没有准确的值表明什么样的角度合适也没有一个正常的范围来指出在自行车运动中应该有这样的一个Q角,并且我们是通过一个静态的测量来体现数值,但是在实际的运动的过程中,自行车的蹬踏是一个运动的过程。有许多的著名的自行车运动员,也没用通过使自己的Q角变小来减少运动损伤。解剖上的改变对每个人的改变也不同。减少运动损伤率应该集中在髌骨运动损伤的不规律上。选择一个适合所有人的测量的方法和分析每个人的解剖因素是很难的,并且需要专业的人做为指导。身体姿态首先影响膝盖的姿势然后才是对Q角的影响。测量身体姿势是非常重要的,并且在骑自行车的过程中这个姿势是很重要的。
股骨头坏死又称股骨头无菌性坏死,或股骨头缺血性坏死,是骨坏死的一种。股骨头局部血运不良,引发股骨头血液循环障碍,从而使得股骨头进一步缺血、坏死、骨小梁断裂、股骨头塌陷的一种病变。 一 髋关节的解剖结构 成人髋关节是一个滑膜球窝关节。包括股骨头和髋臼。股骨头并不是规则圆形,和髋臼仅在负重面上有很好的匹配。股骨头通过股骨头下后方的圆韧带与髋臼连接。 关节囊解剖:成人髋关节囊包绕整个股骨头和大部分的股骨颈,仅股骨颈后外侧部分无关节囊包绕。环形和纵行的纤维束。正常关节囊在伸直内旋位时紧张,而在轻度屈曲外旋位时关节囊内可以容纳最多的关节液 血管解剖:骨内,骨外,营养动脉等构成了股骨近端的血管网。 二 股骨头的血供 股骨头血供主要来源于旋股内侧动脉动脉。 小孩的股骨近端骨骺由旋股内外侧动脉供应,各占一半。供应股骨前侧骨骺的旋股外侧动脉退化,而旋股内侧动脉的两个主要关节支(后上和后下)成为供应股骨近端骨骺的主要动脉,成人的血供。 旋股内侧动脉是股深动脉的分支。旋股内侧动脉的第一个主要分支在内下方穿过关节囊进入关节腔,而后沿着韧带行走向股骨头,成为韧带下动脉。 (血管) (关节囊) 三 症状 疼痛:为间歇性或持续性,行走活动后加重。多为针刺样、钝痛或酸痛不适。常发生在腹股沟区,大腿内侧,臀部后侧,膝内侧,时常伴有麻木感。 关节僵直于活动受限:患髋关节屈伸不利,下蹲困难,不能久站或久坐,早期外展、外旋活动受限。 跛行:早期由于疼痛导致间歇性跛行,中晚期股骨头塌陷导致,儿童更为明显。 四 检查 体征检查:局部压痛,4字实验阳性,活动受限,肌肉萎缩之类。 影像学检查: x光:常用,简单,直观,可以反映坏死的范围,部位,塌陷的程度以及增生情况。通过人体时被吸收程度不同成像。 CT:对早期的骨坏死诊断不敏感,可以准确的反映塌陷的情况。x线多方位照射之后排列成像 MRI:对于骨坏死早期的诊断有特异性,可直接诊断早期骨坏死。利用强磁场使体内氢质子运动放出能量,产生射频信号,被释放出之后成像 股骨头坏死的 X 线表现: 初期: 髋关节间隙轻度增宽,主要因关节软骨增宽,股骨头外移所致,1期2期:骨密度不均匀,关节表面不光滑,毛糙。 中期: 股骨头皮质塌陷的早期征象其内可见死骨、裂隙、硬化和透光区,股骨头压缩变扁平,轮廓不规则,关节腔最初因股骨头变扁而增宽。股骨颈下方出现皮质增厚或骨膜增生,关节间隙可呈不规则变窄,髋臼关节面增生硬化,Sheaton(沈通氏线)不连续,股骨头碎块可成为关节游离体。 晚期: 股骨头骨结构完全消失,股骨头明显变扁或覃状变形,内有弥漫或局限性硬化或囊变区,关节间隙变窄,股骨头增粗,可有关节半脱位。髋臼缘和股骨头基底部增生变成骨赘,髋臼关节面出现硬化并囊变,股骨头与髋臼变扁,股骨颈吸收,下肢变短。 股骨头坏死CT表现: 股骨头坏死的CT检查,是从横断分层观察死骨块的大小,而且可以明确显示囊状改变的大小,股骨头软骨下断裂骨折,股骨头塌陷的部位和塌陷的程度。 (1)股骨头坏死的早期阶段CT检查,X射线片检查还不能确诊时,CT检查就可以看出病理变化。这一时期,股骨头内可以看到多处片状低密度影像,在片状低密度影像中,骨小梁缺少或部分骨小梁被吸收而消失,关节间隙无改变。 (2) 股骨头坏死的中期阶段CT检查,股骨头内出现大小不等的囊状透光区,囊状透光区边缘模糊。同时可见股骨头内,有高密度硬化性死骨。股骨头软骨面不规则的断裂变形,关节间隙宽窄等。 (3)股骨头坏死的晚期阶段CT检查,股骨头内出现大面积的囊状透光区,囊状透光区边缘模糊不清,股骨头内大面积高密度硬化性死骨。股骨头软骨面不规则的断裂变形或软骨消失,股骨头塌陷变形,髋臼外缘增生,髋臼骨质硬化或囊状改变,髋关节间隙变窄或消失。 股骨头坏死MRI表现: 早期的骨质坏死,坏死区t1w1上呈均匀或不均匀的等或低信号,t2w1上呈中到高信号。 双线征:死骨外周为t1w1呈低信号、t2w1呈高信号。 五 股骨头坏死的原因 1.外伤(髋关节骨折) 髋臼 ①髋臼骨折: ②髋关节脱位:可导致圆韧带血管撕裂,复位不及时,影响供血,成年人坏死率25%,小孩儿5-10%。 股骨头骨折部位,移位程度,骨折线方向,骨折粉碎程度等对骨折治疗均有影响,后期造成不同时期,不同程度的骨坏死。 2.激素(肾病,狼疮) 长期超生理剂量或短期过大剂量使用糖皮质激素。 系统性红斑狼疮、皮肤病、哮喘、肾病、大部分都为双侧的骨坏死。 影响软骨修复,导致血液中细胞变性,堵塞血管。 3.酗酒(长期,大量) 长期大量饮酒造成肝肾慢性损伤。 慢性酒精中毒造成体内血液粘稠,血流速度减慢,血液杂质容易堵塞血管。 酒精中毒造成的骨质疏松也是引发股骨头坏死的原因之一。如发现两髋关节或臀后部、腹股沟区等处疼痛,年龄又在30~50岁,做CT或核磁共振检查。 4.先天性(发育,先髋) 先天性髋关节脱位:半脱,全脱。 →关节囊牵拉、嵌顿、挤压,导致损伤,受压之后影响供血。 发育不良:扁平髋、髋臼发育不良。?→股骨头前上部局部受力过大,导致血管损伤。 5.职业病(减压,地下) 航天,飞行,潜水,煤矿等。 减压病:高压环境作业后减压不当。 6.其他疾病后期并发症。 关节炎、强脊炎、退行性、骨结核、骨肿瘤等。 分析观察: 1.关节间隙形态:局限性狭窄、全关节狭窄,强直、增宽、脱位 2.关节面改变:硬化、增厚、毛糙,虫蚀状或锯齿状破坏,有无皮质骨折; 3.骨质破坏的部位、范围; 4.坏死骨的形态、大小; 5.囊变区的数目、大小、形态、分布、边缘有无骨硬化; 6.有无关节积液; 7.关节周围软组织肿块或脓肿的形态、大小、密度; 8.增强后骨内病灶及周围软组织肿块的形态、密度变化等。 关节病变除有疼痛外尚伴有肿胀和活动障碍,呈发作与缓解交替的慢性病程,部分患者且可出现关节致残和内脏功能衰竭,使得骨质松软,从而触发骨变,导致股骨头坏死。 六 骨坏死病发症 1.骨质疏松:股骨头骨小梁变细,模糊,易骨折。 2.肌肉萎缩:臀大肌,股四头肌,股二头肌,大收肌。 3.软组织粘连:关节间隙变窄,增生、硬化、塌陷。 4.关节僵硬:间隙消失,股骨头外形破坏。 七 治疗方向和治疗方式 治疗方向 1.解决关节疼痛:休息、活动。 2.恢复关节功能:内外旋,内收外展,前屈后伸。 3.有效控制病情:不再继续磨损 治疗方式 1.保守:药物、理疗 2.微创:D、压、胞 3.置换:国产进口,打印 DSA DSA:数字减影血管造影(Digitalsubtraction angiography),是通过计算机把血管造影片上的骨与软组织的影像消除,仅在影像片上突出血管的一种新的X线检查技术。 过程:穿刺~造影~打药 DSA介入治疗的禁忌症:病人全身情况衰竭、高烧、严重的凝血功能障碍,有明显出血倾向、过敏以及穿刺部位感染的者,严重的心、肝、肾功能不全者。DSA介入治疗的缺陷:同一部位血管比较多,容易相互重叠,所以需要多体位投照,时间比较长,对人体的辐射较大;有利于显示小动脉支,但对2毫米以下的毛细血管不能显示。 减压手术 髓芯减压术是股骨头缺血坏死保头治疗最常用的方法之一,最常用于治疗1、2期股骨头未塌陷的患者,对3期股骨头已塌陷的病例也有效。通过髓芯减压可降低骨内压,增加股骨头内血液供应,同时可剌激减压隧道内新骨及血管生成,促进骨组织重建和死骨的爬行替代。虽然可观察到血管及骨细胞沿着髓芯减压隧道到达死骨,但其骨重建修复能力常常不足。 传统的髓芯减压通常用8~10mm环钻减压,较大的减压孔可达到充分减压的目的,还可通过刮匙等器械有效清除坏死骨,利于新骨重建,但增加了坏死区塌陷、转子下骨折、钻穿股骨头软骨等风险;也有研究用3.2mm~3.4mm针行多孔减压,虽可减小坏死区塌陷、转子下骨折等风险,但存在减压不充分及不能有效清除死骨等不足。 骨瓣移植 腓骨或髂骨,取带血管的骨瓣移植。 干细胞移植 从患者髂前上棘抽取骨髓400ml,骨坏死区用6mm空心钻行髓芯减压术后,将骨髓过滤以去除脂肪及细胞碎屑,以3000r/min将骨髓梯度离心,取中间层采集骨髓间充质干细胞,细胞计数2.2±0.3×1010L-1,单侧收集25mL ~30mL,双侧收集50mL ~60mL,每髋注入25mL ~30mL。用明胶海绵和骨蜡封堵骨道口,尽量减少细胞流失。 骨髓间充质干细胞成脂分化能力增加,使骨髓内脂肪细胞增多压迫髓内静脉,导致股骨头内血流淤积,骨内压增高,骨细胞缺氧死亡。由此可见:骨髓间充质干细胞在股骨头缺血坏死发生、发展过程中起着重要作用,干细胞治疗可望成为股骨头缺血坏死的治疗策略。 置换手术 髋关节置换之后失败的原因:(从多到少) 1.感染(过敏流脓,关节腔窦道,细菌感染) 2.无菌松动 3.假体周围骨折 4.脱位 5.股骨头置换之后磨损疼痛 6.僵直 7.可疑结核 8.不明原因疼痛。 其他治疗方式 高压氧:通过呼吸的方式治疗 臭氧:关节注射 钽棒植入:植入防止出现塌陷 微创小针刀:松解关节粘连,缓解疼痛 封闭针:激素药止疼 各种小仪器:缓解疼痛 止疼药:口服或外敷 八 骨坏死预防 1、一定要加强髋部的自我保护意识。 2、走路时要注意脚下,小心摔跤,特别在冬季冰雪地行走时要注意防滑摔倒。 3、在体育运动之前,要充分做好髋部的准备活动、感觉身体发热、四肢灵活为度。 4、髋部受伤后应及时治疗、切不可在病伤未愈情况下,过多行走,以免反复损伤髋关节。在扛、背重物时,要避免髋部扭伤,尽量不要干过重的活。 5、在治疗某些疾病上,特别是一些疼痛性疾病时尽量不用或少用激素类药物。 6、尽量不要养成长期大量饮酒的毛病。 7、对股骨颈骨折采用坚强内固定,同时应用带血管蒂骨瓣头植骨,促进股骨颈愈合,增加头部血运,防止骨坏死,术后应定期随访,适当口服促进血运的中药和钙剂,预防股骨头缺血性的发生。 8、因为相关疾病必须应用激素时,要掌握短期适量的原则,并配合扩血管药、维生素D、钙剂等,切勿不听医嘱自作主张,滥用激素类药物。 9、应改掉长期酗酒的不良习惯或戒酒,脱离致病因素的接触环境,清除酒精的化学毒性,防止组织吸收。 10、对职业因素如深水潜水员、高空飞行员、高压工作环境中的人员应注意劳动保护及改善工作条件,确已患病者应改变工种并及时就医。 11、饮食上应做到:不吃辣椒,不过量饮酒,不吃激素类药物,注意增加钙的摄人量,食用新鲜蔬菜和水果,多晒太阳,防止负重,经常活动等对股骨头坏死均有预防作用。 股骨头坏死的原因非常多,股骨头坏死的预防应从小事做起,而且要持之以恒,当做生活习惯来养成,而不是预防几天就扔到脑后,那样是起不到效果的。 九 骨坏死后期锻炼 1、锻炼必须动作缓慢,持续有力,逐渐加力。 2、锻炼应遵照循序渐进的原则,时间从短到长,次数从少到多,力量逐渐加大。 3、锻炼方法禁止动作过大,用力过猛,禁止强行锻炼,以免造成骨折,筋腱损伤。 4、股骨头肥大,关节间隙消失的患者,应禁止该关节功能锻炼,避免造成损伤。 十 临床治愈标准 股骨头坏死临床治愈,是指股骨头坏死病人在休息时疼痛症状消失,行走时疼痛症状消失或不完全消失,负重时无疼痛症状或少量负重无疼痛症状,髋关节功能恢复正常或好转, X光片检查死骨消失,骨小梁形成,骨密度较均匀,股骨头骨组织部分修复,骨代谢稳定, 股骨头形态不再继续塌陷与继续破坏
目前的关节界面分硬对硬界面(陶瓷对陶瓷以及金属对金属)和硬对软界面(金属、陶瓷对聚乙烯)。1)金对金界面优势是:磨损率低,不易碎裂,金属颗粒不易引起骨溶解,可以做比较大直径的球头以增加活动度及稳定性。担忧于:金属离子容易引发组织反应,甚至是过敏,血液中金属离子浓度上升加重肝肾负担,并可透过胎盘屏障对胎儿造成影响。2)陶对陶界面优势是:在材料学上是个近乎完美的界面!硬度高亲水性好,磨损率所有材料中最低,并且抗三体磨损,磨损颗粒不会引起周围组织反应。担忧于:材料固有的脆性高,有碎裂风险,且碎裂后翻修困难;活动异响也令很多患者苦恼。3)陶瓷对聚乙烯及金属对聚乙烯优势是:价格较易接受,灾难性失败的几率较小,聚乙烯可做高边降低脱位风险。担忧于:如何降低聚乙烯的磨损,延缓骨溶解是个难题作为软的一方,聚乙烯碎屑是引起骨溶解,造成关节失败的主要原因,通过高交联技术可以大大提高其抗磨损性。硬的一方钴铬合金的金属头硬度较低,亲水性差,磨损率最高。而硬度最高的陶瓷头由于脆性不可避免的在头颈结合部由于应力集中产生细小的碎屑,进入关节间隙,造成严重的三体磨损,加速手术失败。还有人在研究金刚石表面技术,目前尚未应用于临床。很早以前,前苏联研究使用何种材料来制作核反应堆外壳,既能耐高温又具有较高的硬度和强度,还能有很强的抗腐蚀性。最终选择了金属锆加入少量的铌构成锆铌合金来担负这项重任,由于这种合金在高温氧化以后呈亮黑色,故又被人称为黑晶。目前医用产品使用工艺为97.5%的锆加入2.5%的铌,构成合金,表面在500摄氏度空气中氧化形成一层5um厚度的氧化层,故黑晶是一种高强度金属,黑色是氧化层而不是涂层。随后此项技术被引入到人工关节领域,替代钴铬合金制作成股骨球头及股骨髁,得到了前所未有的成功。黑晶与高交联聚乙烯组成的界面,完美的解决的界面中的诸多问题。1)本身的高硬度,再加上氧化工艺形成的5um的氧化层,形成类陶瓷的表面,硬度是钴铬合金的2倍,磨损率极低,基本与陶瓷相当。2)具有良好的亲水性,保证液膜的分布,最大限度降低磨损,同时不会产生异响。53.8o3)更高的金属强度,在高负荷下无形变,更不会碎裂,表面氧化层不分层。其金属的本质对股骨柄锥度部分的光洁度要求相对较低,易于翻修。4)金属相容性好,无局部组织反应,不含镍,可以用于金属过敏患者。这是使用钴铬合金金属过敏的患者:(随后用黑晶髁翻修后症状消失)澳大利亚关节登记中心是全球最权威的登记中心之一,其详实的数据体现了不同界面关节的数年中失败率的表现,黑晶--高交联聚乙烯界面在其中大放异彩:
本文转载自——医愿人工膝、髋关节假体,哪个国家、哪个品牌(厂家)的好?经常有患者或其家属问这个问题:“人工膝关节假体,哪个国家、哪个品牌的好?”。面对这个问题,我都要做10分钟的解释工作。选择人工关节,类似在商场里“选鞋子”,适合你的就最好,国家、价格不是主要因素。而患者的体质、骨质、年龄可能更重要。性价比,个体化,可以解决关节问题,是选择假体的根本出发点。人工关节的种类有这些(按通俗方法解释):1、表面结构:有陶瓷(1-N各代的)、普通金属和高抛光金属表面、特殊金属表面处理的;关节表面之间是医用普通PVC界面和超耐磨聚乙烯界面。陶瓷界面的摩擦系数最低之一,光滑、坚韧耐磨;全陶瓷髋关节假体目前已经广泛应用,结果良好。膝关节的陶瓷假体逐渐开展,临床时间,有待认证它的性能。半陶瓷的人工半髋关节等(是指单侧关节界面材料)配备医用普通PVC界面和超耐磨界面,现代阶段应用比较多些。黑晶Oxinium(“黑金”)价格很高(7-9万),我做的膝、髋是S+N的Smith Nephew的(VERILAST髋)(美国)。表面是由特殊技术加工的处理的,光洁耐磨。对应超耐磨界面,性能有待观察。属于“豪华型”,性价比一般。金属(钴鉻钼合金)假体表面最常用,主要是股骨、胫骨,界面高抛光。中国春立、Plus(瑞士、中国瑞士合资,已经被Smith Nephew兼并)、ZIMMER(美国捷迈)、Biomet(邦美----被捷迈收购)、S+N(美国施乐辉)、LINK(德国林克)、Depuy(美国强生)、Colin(英国)、Exactech(美国精技)等。部分髋关节有高抛光、高温、特殊工艺(氧化锆等)等特殊处理的金属表面,价格较贵,配合超耐磨PVC界面寿命相对较长,适合年轻、运动较多、体重较大的患者。2、膝关节的股骨胫骨的垫片、髋关节的髋臼内衬:两种:普通聚乙烯和超耐磨乙烯界面。超耐磨乙烯界面的生产方式可能不同,有的是紫外线照射,有的是加了维生素E(目前国内没有销售),耐磨性能更强。国产、进口都有,但是每家生产的标准并不相同,与髋关节的也有区别。适合年轻、运动较多、体重较大的患者。膝关节的垫片与胫骨关系,又分为固定垫片和可活动垫片。3、骨界面:就是假体与骨头连结界面,用2种方法“粘合”一起的。一是用“生物骨水泥”将假体与骨头粘在一起,现在应用极少了,我在2002年以后,基本由生物型替代了,除了老年骨质疏松症的少部分患者仍在使用。二是假体表面有很多金属“刺手”、“沟槽”等,与骨头“钩接愈合”在一起,3个月后,“长在一起”。这种生物型假体临床使用的髋关节时间较长,可靠。4、假体大小:就像穿鞋子,大小适宜最好。有的厂家能够提供更多型号的假体,供医生在术中选择。还有的公司提供了适合亚洲人群骨骼结构特点的假体,这样更好。如吕厚山教授研制的国产人工关节就非常好,适合中国人使用。戴尅戎院士对复杂病历所研究的个性化定制假体,适合其个体需要。定制关节主要是北京春立,有个体化定制关节,目前在国内市场处于领先位置。体型很亚洲化、瘦小的,最好选择国产的比如北京春立或ZIMMER提供的“女性假体”(Gender knee),S+N(美国施乐辉)等设计就有偏瘦小的,比较适合亚洲人士。髋关节的“股骨头”也有28/32/36等大小型号,是基于患者骨架的大小决定,大的比较稳定,耐用。而且由于界面工艺的改良,摩擦阻力问题基本可以忽略了。5、骨质特点:骨质好的,可以使用生物型的(髋关节),不好的,使用骨水泥型的(髋关节)。无论髋关节还是膝关节,有骨质疏松的,一定同时治疗,否则,假体容易松动,影响使用寿命。6、活动度。膝关节分为普通活动度:125度和高屈曲度145度,对于活动度要求高(如有宗教信仰、特殊活动、高尔夫运动等)、年轻病人较适合。较高年龄的,或对活动度要求不高的,可以用125度的即可,价格也低些。垫片还有固定与可旋转活动垫片的区别。长期观察,区别不是很大。髋关节则36/32头要比28头要好些、稳些、耐磨些,适合男性,及“骨架大些”的女性。7、假体的其它种类:膝关节的单髁假体与全膝关节表面置换。前者适合膝关节局部损坏需要置换的病例。保留好自身的前后交叉韧带和其它的2面骨质和软骨。相当于全膝的1/3。损伤小恢复快。后者适合于全关节损坏的关节。还有用于返修的、不稳定的关节使用的加长柄假体。髋关节也有表面置换(本人一直反对使用这种关节,因为设计原理就不科学,容易松动;而且金属磨损产生的碎屑容易致癌)、股骨短柄、股骨套炳(反对使用)、长柄(用于返修等)、可调节前倾角的柄,以及肿瘤定制假体柄等。所以,就上述结构特点,年轻患者、运动量大的患者,可以选折耐磨性好的、活动度大的人工关节。如陶瓷表面、超耐磨垫片的、高抛光金属界面的假体。年级偏大(75岁以上)、体质差、运动量小的,使用普通的就可以了。在我做的人工关节中,我会根据年龄、活动程度、体重、骨质等,综合决定。术中定位、截骨、安装最重要。就像盖房子,好的材料还要好的建筑工人。选择原则:人工关节价格高的,不一定适合你,也不一定是最好的;适合你的,也可能价格很贵或很便宜;国产的,不一定不如进口的。可以使用单髁置换的,就不用全膝置换。根据患者具体情况,制订性价比高的个性化配置。考虑患者的经济条件。
患者男性,23岁,外伤致左股骨颈骨折,骨折移位程度属于gardenⅣ型,Pauwels角58度,骨科线方向属于内收型骨折(Pauwels角>50度)。属于不稳定性骨折。术中体位,右下肢屈髋外展固定。术中切口选择:髂前下棘下方4cm外旁4cm为起点,纵形总长约10cm。切口径路选择DAA入路(Direict Anterior Approach):经过hueter间隙(该间隙位于阔筋膜张肌与缝匠肌、臀中肌与股直肌间隙、臀上神经与股神经间隙)。手术中切开股骨颈前方的关节囊,解剖复位骨折的股骨颈,两枚或三枚空心钉固定股骨颈,在股骨颈下方用三分之一弧形板、3枚螺钉固定股骨颈。
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