老年前列腺增生症(BPH)患者长期排尿困难尿致腹压增高,而本身腹壁肌肉萎缩,组织结构松弛,这样使腹壁强度进一步降低,所以BPH患者容易并发腹股沟疝。约5%~12%BPH需手术治疗者同时并发腹股沟疝。对于并BPH的老年腹股沟疝患者应同期行前列腺切除和疝修补术,可以消除因排尿困难而导致疝复发。与开放手术相比,TUVP具有损伤小、术后恢复快等优点,被认为同期手术首选。等离子体气化电切术(PKVP)与普通前列腺电切术(TUVP)相比,PKVP属低温切割,热渗透小,减少组织瘢痕,有利于上皮再生,尿道膀胱刺激症状轻,术后恢复更快;用生理盐水冲洗,可有效地防止电切综合征的发生,手术时间不受限制,保证切除量,对糖尿病患者更为有利;无须负极回路板,防止了电击和灼伤。 同期行经尿道前列腺气化电切术和腹股沟疝修补术时,应先行疝修补术再行TUVP或PKVP,因为疝修补术比TUVP或PKVP术中意外和并发症少,如TUVP或PKVP术中出现意外和并发症可立即结束手术。TUVP或PKVP术中注意保护疝修补手术切口,采用大的一次性刀口巾粘附在疝手术区,可避免弄湿或污染切口敷料。 术后持续膀胱冲洗,保持导尿管通畅,如有阻塞立即处理。对症处理膀胱痉挛、咳嗽、便秘等增加腹压情况也是保证手术成功的关键。同期行TUVP或PKVP和腹股沟疝修补术,方法简单,疗效肯定,同时具有创伤小、手术时间短、术后恢复快、住院时间短、避免二次手术痛苦等优点。
【摘要】 目的 探讨输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石的效果。方法 回顾性分析1010年6 月至2011 年2月129例输尿管镜气压弹道碎石治疗输尿管结石的临床资料。结果 输尿管结石位于上、中、下段者分别为32 例、66例、31 例。病例手术时间20~100 min ,平均50 min。一次性碎石成功118 例,占91. 5 %;碎石失败11 例,占8. 5 % ,其中6 例输尿管上段结石移位至肾盂,留置双J 管后行ESWL 治愈, 5 例进镜失败留置输尿管导管5~7d 后再次手术治愈。结论 输尿管镜气压弹道碎石术高效、安全、损伤小,可作为治疗输尿管中下段结石的首选方法。【关键词】 输尿管结石;输尿管镜;气压弹道碎石术 我院自2010 年6 月至2011年2 月,应用经尿道输尿管硬镜气压弹道碎石术(URSL) 治疗输尿管结石129 例,效果满意,现报道如下。1 资料与方法1. 1 临床资料本组129例,男83 例,女46例。年龄18 - 60岁,平均42 岁。均为输尿管结石, 共129 例131侧,其中右侧62 例,左侧69 例,双侧2 例。上段32例,中段66例,下段31 例。一次性碎石成功118 例,碎石失败11 例,其中6 例输尿管上段结石移位至肾盂,留置双J 管后行ESWL 治愈, 5 例进镜失败留置输尿管导管5~7d 后再次手术治愈。1. 2 治疗方法硬脊膜外麻醉后,取截石位。采用Wolf F8~9. 8输尿管硬镜、EMS 气压弹道碎石机及液压灌注泵。在电视监视下将输尿管硬镜经尿道插入膀胱,找到尿道开口后,插入输尿管导管,循导管进镜至输尿管腔内,在液压泵灌注下保持视野清楚。窥及结石后,从输尿管镜工作道插入1. 0 mm 气压弹道碎石探针,启动空气压缩泵1. 5~2. 0 kPa ,连发脉冲将结石粉碎。结石尽可能粉碎至2~3 mm以下,有输尿管息肉者用鳄嘴钳钳夹取出,根据结石粉碎情况放置内、外支架管引流,外支架管采用输尿管导管通过膀胱留置尿管共同外接引流袋引流尿液,3~5 d 拔除,内支架管采用F5 或F6 双J 管,术后2~4 周拔出双J 管。6例结石被水冲至肾盂内,留置支架管待病人恢复后行ESWL。术后给予抗感染治疗。2 结 果本组病人手术时间20~100 min,平均550 min ,住院时间3~7d ,输尿管镜一次碎石成功率91. 5 %; (118/ 129) ,其中上段99.6 %(29/ 32) ,中段92.4 %(61/66) ,下段96.7 %(30/ 31) 。失败5例,其中上段输尿管结石3 例,碎石过程中结石被水冲至肾盂2 例,未到结石部位1 例,留置双J 管行ESWL ,结石成功被碎;中段输尿管结石5 例,其中未能到达结石部位3 例,留置输尿管导管后1 周行ESWL 效果满意,输尿管穿孔1 例,放置双J 管2 周后行ESWL ;下段5 例,未能进镜放弃,留置输尿管导管1 周后行ESWL 治愈。术后均有轻中度血尿1~3 d ,拔除导管后有结石排出,病人随访1~3 个月,B 超显示无结石残留。3 讨 论气压弹道碎石术是20 世纪90 年代开始应用于临床的腔内碎石新技术,其工作原理是将压缩空气产生的能量驱动碎石手柄内的子弹体,使子弹体脉冲式冲击结石而将结石击碎[2 ] 。因其对黏膜只产生轻微的损伤,无长期不良影响,输尿管镜气压弹道碎石已成为治疗输尿管结石的重要手段。其成功率的高低与术者的技术和经验有密切关系,结合临床资料我们认为输尿管镜气压弹道碎石成功因素取决于以下几个方面。3. 1 能否插入输尿管镜是碎石成功的关键。输尿管口及输尿管壁间段是输尿管腔最狭窄、弹性最差的一段。为顺利进入,可利用水压冲开输尿管口,同时置入超滑导丝,利用导丝上挑输尿管上唇,灌注泵扩张是哪个开口,旋转镜体缓慢将输尿管镜推入输尿管口。在上行过程中,对于输尿管扭曲通过采用头低位及按压患者腹部或抬高患者腰部,将肾脏上移,使扭曲拉直,输尿管镜多可通过。输尿管结石并有炎性息肉或狭窄时,采用导管引导或加大灌注泵压扩张下直视进镜。另外良好的麻醉可使输尿管松弛,更易进镜。3. 2 防止结石被冲入肾盂是重要环节。输尿管镜进入输尿管后应降低灌注压,以免灌注压过高将结石冲入肾盂。我可采用盐水高度40cm低灌注压灌注,维持结石上下方压力平衡,此方法可明显减少结石上移。碎石时应将探针尖端接触到结石侧方,并将结石轻压向一侧输尿管壁碎石时可防止结石上移。如结石上移至肾盂口,可用异物钳将结石下拉,再行碎石。3. 3 病例的选择同样重要。本组资料显示,输尿管镜气压弹道碎石对输尿管中、下段结石碎石率明显高于输尿管上段碎石率,应为中下段输尿管结石的首选。因为输尿管中、下段结石部位低,手术操作容易,输尿管镜在输尿管内行程较短,对输尿管损伤小,出现并发症的机会小。对于输尿管上段结石,目前多数学者[3 ]对上段结石主张采用ESWL 治疗或在ESWL 配合下行输尿管镜综合治疗。我们的体会首选ESWL 治疗,若1~2次治疗无效,可改用输尿管镜气压弹道碎石。3. 4 预防手术并发症:进镜时应动作轻柔,切忌暴力。如出现视野模糊,应停止进镜,可将镜体缓慢后退或变换角度,冲洗输尿管腔至视野清晰后再继续进镜,不要盲目进镜。输尿管镜向上推进时,输尿管导管不要插入太深,以防导致结石上移和输尿管穿孔。碎石部位从结石边缘开始,逐步击碎,避免从中心开始碎成大块,否则易造成结石移位或输尿管损伤。尽量将结石粉碎至2~3 mm 以下,避免钳夹取石。手术后,为避免退镜时引起输尿管黏膜撕脱,也需直视下缓慢退镜。不要反复进镜,以减少输尿管的损伤。术后应给予抗感染治疗。引流导管常规留置2-4周,膀胱镜下拔出。3. 5 术后正确处理可减少病人痛苦:术后常规放置双J 管引流尿液,减轻术后腰痛,预防碎石堆积引起梗阻、感染。张淑萍等报道[4 ] 小结石可沿双J 管下滑,有利于结石排出。如同侧有肾结石或碎石过程中结石上移至肾盂可于1周后行ESWL ,可大大提高输尿管结石的治愈率[5 ] 。本组中气压弹道碎石后10 例输尿管结石残留,8 例伴同侧肾结石,2 例术中结石被水冲入肾盂的结石,再行ESWL 治疗,因有双J 管或输尿管导管的支撑引流,都取得了良好的效果。输尿管镜气压弹道碎石对治疗输尿管结石安全,有效,容易操作,特别是输尿管中、下段结石碎石率高,虽然有一定的并发症,只要操作者熟练掌握手术技巧,积累经验,并发症是可以避免的。所以输尿管镜气压弹道碎石是治疗输尿管结石尤其是中下段结石首选的微创治疗方法。
1.紧急处理 严重休克时应迅速输血和积极复苏处理。一旦病情稳定,应尽快行定性检查,以确定肾损伤的范围和程度,并确定是否合并其他脏器损伤。 a.病人进入病房后,护士立即安排床位; b.监测生命体征,吸氧; c.开放静脉通道1至2条; d.急抽血查血常规、血型、血生化等,并抽血交叉备用; e.通知床边心电图、床边B超; f.留置导尿,留取尿液标本送尿液分析,观察尿液颜色,准确记量; g.如有休克表现,快速输液扩容,通知血库备同型血;2.保守治疗 轻微肾挫伤经短期休息可自愈。肾挫伤、轻度肾裂伤以及未合并胸腹脏器损伤的病例,常采用保守治疗,包括: a.绝对卧床休息2-4周,待病情稳定、尿检正常才能离床活动; b.密切观察生命体征变化; c.补充血容量和热量,维持水电解质平衡,保持足够尿量; d.观察血尿情况,定时检测血红蛋白及红细胞比容,了解出血情况; e.每日检查伤侧局部情况,应准确测量并记录肿块大小,以便比较; f.应用抗生素预防感染; g.应用止血、镇静、镇痛药治疗。值得注意的是,保守治疗恢复后2-3个月内不宜参加体力劳动,以免再度发生出血。3.手术治疗 手术适应症包括: a.开放性肾损伤;b.难以控制的出血;c.肾粉碎伤;d.肾盂破裂;e.肾蒂伤;f.合并腹腔脏器损伤;g.严重尿外渗。如肾损伤保守治疗期间出现下列指证时也应行手术探查: a.经积极抗休克治疗后症状未见改善,怀疑有内出血; b.血尿逐渐加重,血红蛋白和血细胞比容继续降低; c.腰腹部肿块增大; d.疑有腹腔内脏器损伤。
小儿隐匿阴茎成人隐匿阴茎手术后效果隐匿性阴茎是一种阴茎体发育正常而显露异常的疾病,多见于青春期前儿童,成人也可发生,临床并不少见。目前对该病缺乏清楚认识,部分患者被当作单纯的包皮过长或包茎而错误地施行了包皮环切术,影响了阴茎外观,甚至造成不良后果。隐匿阴茎发生机制尚未完全明了,从病理生理学角度理解将隐匿阴茎将分为:埋藏阴茎,蹼状阴茎,束缚阴茎和小阴茎;部分的隐匿阴茎患儿随着年龄的增长,雄激素水平提高、肉膜变长变薄、脂肪重新分布,隐匿阴茎会自愈,不提倡早期手术,而应将手术年龄尽可能推迟到12-14岁以后。改良Devine术由于能彻底切除阴茎皮肤浅筋膜层纤维索带状组织,被认为是目前治疗隐匿阴茎最经典的术式之一。
膀胱肿瘤是泌尿外科最常见肿瘤之一,多数为上皮性肿瘤,其中大多数为移行细胞癌,约75%~85%为分化尚好或比较好的表浅肿瘤。经尿道电汽化术主要适应这类肿瘤。国外文献报道,在5年生存率及复发率方面,经尿道膀胱肿瘤电汽化术均优于开放膀胱部分切除术。经尿道膀胱肿瘤电汽化术具有手术时间短,创伤小,术后恢复快,无肿瘤腹壁种植的危险等方面优点,已成为治疗浅表性膀胱肿瘤首选方法。对于合并有严重的心血管疾病、呼吸系统疾病以及其它系统方面的疾病,不能耐受膀胱部分切除或膀胱全切除时,也可行膀胱肿瘤电汽化术,虽不能达到根治目的,但可缓解病情,减少肿瘤出血或达到治疗目的。膀胱癌是一种多中心的肿瘤,术后复发率约50%~75%,即使行膀胱全切除术后仍有18%的残端癌复发。反复膀胱部分切除术必将增加患者的痛苦,生活质量也受影响,也增加手术难度。经尿道膀胱电汽化术可多次应用,避免患者反复手术的痛苦,术后恢复快,可保留膀胱功能。在国外膀胱部分切除术基本被经尿道手术取代。对于肿瘤分化差(G3)或已浸润至膀胱深肌层以外(T3以上)的移形细胞癌较易经膀胱的血管或淋巴管转移,且局部切除不易彻底,很难切除至肿瘤基底部的正常组织,不宜行经尿道电汽化术。膀胱憩室内肿瘤,因憩室壁较薄术者害怕穿孔而致汽化深度不够也不宜行电汽化术。 前列腺增生症是老年男性常见疾病,可引起排尿不畅,膀胱残余尿量增加,尿中β-葡萄醛酸酶活性增加,将不易直接致癌的β-萘胺、4-氨基联苯、联基苯等分解为易致癌的α-氨基萘酸,同时使一些致癌物质与膀胱粘膜接触时间延长,而且易并发尿路感染、结石,这些并发症诱发的刺激使膀胱移行上皮细胞增生或化生,导致移行上皮癌的形成,同时增加复发的机会 。前列腺增生症患者膀胱肿瘤发生率高于非前列腺增生症患者。凡杰等认为前列腺增生引起严重的下尿路梗阻是引起膀胱癌发生及恶性程度升高的重要原因之一,应同期或者二期手术解除其引起的下尿路梗阻。国外学者认为电切膀胱肿瘤时一并切除前列腺,可有效地降低术后后尿道肿瘤复发率。所以膀胱肿瘤并发前列腺增生症者,应同时切除前列腺。膀胱肿瘤及周围1~2cm膀胱粘膜电汽化后可使其基底部血管和淋巴管封闭,减少手术过程中的转移和种植的机率,前列腺电汽化术后前列腺窝表面有一焦痂层,无血液供应,肿瘤组织不易粘附种植,术前MMC膀胱灌注及膀胱癌切除术后蒸馏水灌注冲洗进一步降低肿瘤的术中种植可能。 术前2 h膀胱灌注MMC可使肿瘤及膀胱腔内脱落的游离癌细胞处于抗肿瘤药物中,降低种植及非原位复发机会。膀胱癌切除后注入蒸馏水100ml浸泡冲洗5 min可以破坏切除过程中脱落的癌细胞。在膀胱肿瘤电汽化术中注意不要因膀胱过度充盈而使膀胱壁变薄,容易导致膀胱穿孔,膀胱内液体保持在100 ml左右,降低冲洗液高度可有效低防止膀胱穿孔。在前列腺电汽化过程中,冲洗液调至40cm高度,助手将手放置于患者耻骨上膀胱区感受膀胱壁压力并告知术者,可以避免膀胱内压力增高引起膀胱肿瘤切除部位穿孔或冲洗液外渗。