李颀医生的科普号

常见型和短段型先天性巨结肠手术时机一直是个争议话题，全世界范围也无定论。有人主张出生后不排胎粪，立刻活检，无神经节立刻根治手术。有人主张3-6个月手术，有人主张3岁手术。我们在大量经验积累以及处理各种并发症过程中总结如下。一，新生儿立刻手术存在:1.早期活检结果不准确。导致不该手术的非巨结肠孩子被根治手术。2.新生儿扩张段狭窄段对比不明显，术中判断误差导致狭窄段或者移行段残留，便秘复发，3.经验不足的医生进行新生儿手术肛门损伤重，术后排便控制不佳。对此南京儿童医院的唐教授文章已经有明确论述认为生后28天内手术患儿预后较差。二.大龄儿童手术问题:感染率明显高；术前粪便多洗肠难，术中容易污染术后感染；术后扩肛配合差，容易误损伤；饮食复杂大便成型护理难，早期排便次数多臀部糜烂大龄孩子痛苦更大。三，三到六个月手术，这个观点应用最广比较合理，但一部分常见型患儿肠道迂曲洗肠难，难以保守到3-6个月。综上所述及结合我们中心经验，我们认为生后一月后(大于30天)诊断明确，营养状态好，就可行手术治疗，如果患儿保守效果佳无腹胀，营养好，也可以保守2-6个月后手术。目前手术效果满意，并发症发生率很低。当然先天性巨结肠绝不是手术切肠子之后就好了这么简单，术后的监护，超声检查对并发症的早期预警，吻合口感染的及时治疗控制，复查，扩肛，肠道减压，肠炎预防和治疗，排便训练，对预后也是非常重要的。

既然巨结肠根治术可以选择单纯经肛门完成，那为什么我们中心还要选择腹腔镜辅助呢？（一）腹腔镜对于先天性巨结肠手术的优点：1，了解整个腹腔情况2，确定狭窄段和扩张段界限3，取活检确定吻合口位置4，在保证血液供应的基础上充分松解乙状结肠和降结肠——吻合口血供好张力低——减少吻合口感染5，治疗长段型、全结肠型巨结肠6，腹腔镜松解后肛门操作少，可以减少术中肛门撕扯——改善术后排便控制（二）单纯经肛门手术的劣势:1，过度牵拉肛门——损伤排便控制的肌肉2，吻合肠管无血管供血及张力大——容易吻合口瘘和术后神经节凋亡——便秘复发3，不适长段病变4，不利全面探查腹腔也无法确定病变范——术中摸着石头过河，切没切干净只能凭经验。5，降结肠无法松解，可能导致病变残留

近年来，荧光腹腔镜作为一项新的技术在多个临床领域得以广泛应用，成为大家关注的热点。吲哚菁绿（ICG）是一种能够完全从人体排出且对人体无害的荧光造影剂，其与人体内蛋白结合后通过荧光腹腔镜的近红外激发光照射可实时成像。首都儿科研究所普外科李颀主任医师团队在先进技术和理念加持下，早早将ICG荧光成像技术引入先天性巨结肠的微创治疗中，目前荧光腹腔镜辅助肠系膜血管骨骼化精准治疗先天性巨结肠手术已成为团队常规，大大提高了手术安全性、减少了手术并发症。既往在先天性巨结肠手术中，术者主要根据临床经验及肉眼所见评估组织灌注、肠管血管条件，主观性较强、结果可靠性有限。现在通过腹腔镜下精准分离结肠每根血管，使得游离过程更加确切，避免意外副损伤，同时在骨骼化血管后更有利于荧光显像。ICG注射入血后可迅速与血中白蛋白、脂蛋白结合，并随血液循环至组织器官的毛细血管，因此可简便、快捷、精准判断肠管血管走行和血供情况，可以有效判断肠管活力、降低术后吻合口瘘的发生率。图一降结肠游离血管骨骼化后，术中ICG荧光显影可清楚显示肠管血管的分布图二术中ICG荧光显影可清楚显示吻合口血供情况尤其对于部分因初次手术吻合口瘘、吻合口狭窄等需要二次手术的巨结肠患儿，手术难度大、风险高，李颀主任医师通过ICG荧光腹腔镜导航技术，在直观地看到血管走行情况下，结合精细的手术技术，充分保证了健康肠管完整性及吻合口的良好血供，为患儿保留了更多健康肠管、提高了其术后生活质量。结扎后ICG荧光可清楚显示通过交通血管结肠血供良好，避免了全结肠切除结肠系膜血管变异非常大，可能存在边缘血管中断区，既往即使经验丰富也难以完全避免术后吻合口缺血导致的并发症。通过精细骨骼化分离肠系膜血管并ICG荧光腹腔镜显影，可准确判断肠管供血血管的连续性及完整性，避免术后缺血坏死和吻合口瘘的风险。此外在肛门直肠畸形、坏死性小肠结肠炎等其他肛肠手术中，普外科李颀团队也大量尝试ICG荧光腹腔镜的使用，改善术后效果，避免并发症，得到患者一致好评。普外科李颀主任医师团队致力于先天性巨结肠、先天性肛门直肠畸形，坏死性小肠结肠炎等各类肛肠疾病的微创手术治疗，精益求精、与时俱进，成熟应用ICG荧光腹腔镜技术，使得手术更安全、更精准，能够为患儿带来最优化的治疗效果。

2024年度首都儿科研究所普外科肛肠组关于先天性巨结肠手术后排便功能、生活质量、肠炎发生的随访。

先天性巨结肠根治手术需要肛管结肠吻合，其吻合口隐匿在肛门内，体外难以看清。因此术后出现各种并发症诊断比较困难，如吻合口感染，吻合口瘘其都无法直观判断和及时给与合理治疗。另外一些术后并发症更是难以诊断，如病变段残留，吻合口扭转，吻合口狭窄，瘘管形成等，多需要通过消化道造影等间接影像推测诊断。而腹部+会阴超声检查对于腹壁薄弱的婴儿是非常具有优势的无创检查措施。首都儿科研究所李颀医生和超声科马亚主任合作进行本团队先天性巨结肠术后并发症进行监测，并对外院根治术后便秘复发等并发症成因进行诊断，据此决定手术方案，取得良好的效果。精确诊断：病变段残留，瘘管形成，吻合口瘢痕狭窄，吻合肠管扭转，吻合口瘘等，并发表论文分享经验。