谢利娟医生的科普号

在新生儿门诊碰到最多的患儿常常是因宝宝皮肤黄染来就诊。新生儿由于自身胆红素代谢特点，因此在发育过程中出现生理性皮肤黄染，但在某些疾病情况下会出现病理性黄疸，黄疸严重会引起脑损伤，所以父母对新生儿黄疸异常紧张。那么新生儿黄疸到底要紧不要紧？家长怎么鉴别生理性和病理性黄疸？母乳性黄疸又是怎么回事？黄疸时是否可以母乳喂养？黄疸时是否可以预防接种？家长在家怎么护理黄疸宝宝？这一连串的问题想搞个明白，建议家长们关注下面的直播链接。最近我在健康之路做一档有关新生儿黄疸的直播 ，为大家详细回答以上的种种疑惑。讲座内容详见上传的PDF文件。有兴趣的家长也可以去听一下直播录音。如果大家有什么其他需要了解的问题，欢迎提问！附直播链接：[【精品课】新生儿黄疸:为什么“十个宝宝八个黄” 上海名医解析新生儿黄疸 : http://wxjkzl.yihu.com/DeveMode/PubAction.aspx?tourl=http%3A//live.yihu.com/web/info.aspx%3Fid%3D143%26platformType%3D99%26sourceType%3D0%26sourceId%3D0%26refercode%3Dyw_myzb_1006]

一.背景婴幼儿(＜3岁)是一个特殊的群体，一方面由于机体各系统包括免疫系统仍处在发育不成熟的阶段，另一方面脑和体格生长处在快速发育的阶段，急需各种营养素的补充。因此该群体容易受各种因素如喂养而导致机体出现各种问题，最终导致生长发育迟缓等不良预后。还有一些在新生儿时期因先天畸形如心脏病、消化道畸形进行比较大的外科手术根治原发疾病后，其实迫切需要进行各系统发育随访评估和家属喂养的宣教指导，否则长期不合理的喂养也容易出现体格生长和运动发育落后于同龄儿。中医认为，婴幼儿脏腑娇嫩、形气未充，脾常不足。脾胃是后天之本、气血生化之源，脾胃运化功能正常，人体营养才得以供给。婴幼儿胃肠粘膜屏障功能尚不完善，容易发生胃肠功能紊乱，如胀气、腹泻、消化不良、睡眠不佳等脾胃虚弱症状。此时内服西药有时会影响脾胃运化。最近人们逐渐认识到中医外治疗法的优势。中医外治法具有操作简便、起效快、疗效好、无创等特点，特别是小儿推拿、穴位敷贴等疗法可以调节脾胃运化，促进胃肠道的消化吸收，临床运用广泛，受到患儿及家属的欢迎，尤其在婴幼儿许多疾病的治疗中发挥了较大作用。穴位贴敷是指将中药调和成药饼贴敷于相关穴位以治疗疾病的方法。小儿推拿是运用各种手法刺激穴位，使经络通畅、气血流通，以达到调整脏腑功能、治病保健目的的一种方法，可调节患者的脾胃功能，促进消化吸收、促进生长发育，提高免疫力。小儿食疗是指通过利用食物辅助疾病的治疗，起到防病治病、促进康复的作用。特别是对于脾胃功能虚弱，不愿服用药物的儿童，中医食疗是一个调节脾胃功能、帮助生长发育，患儿更易接受的调理方式。婴幼儿喂养出现问题影响生长发育，按照目前专病化诊疗模式，存在单一科室诊治困难，家属势必可能往返于多个科室之间，且诊疗过程中可能会出现不同科室医生给出的治疗方案不尽相同，给家属和患儿带来诸多不便，家属无法得到专家对患儿疾病的全面评估和考虑，达不到最优的诊疗效果。为解决婴幼儿特殊群体喂养和生长发育相关问题的就诊难题，我们准备开设婴幼儿喂养和生长发育中西医多学科联合门诊，能更好地为婴幼儿提供一站式医疗，大大提高诊治水平，也有效避免患儿往返和多次多科室就诊。二.以下情况需要申请多学科联合门诊(MDT)1.婴幼儿因喂养和生长发育连续就诊3个专科或1个专科就诊3次以上，尚未明确诊断或治疗效果不明显;2.出现消化不良、经常腹痛、吸收不好，需要中西医联合调理宝宝积食问题;3.不明原因的喂养困难4.不明原因的体格生长和脑发育迟缓5.新生儿期因各种原因进行大型外科手术(心脏和消化道)后需要内科综合养管理和评估需要的话直接到28号楼五楼挂号：喂养和生长中西医联合门诊。或电话25078143预约儿内专家：谢利娟儿童保健专家：沈理笑中医名医专家：吴敏

  根据WHO、中国居民膳食指南等权威机构的建议，给宝宝添加辅食的最好时机，应该是4-6个月，不能早于4月也不能晚于6月，因为宝宝们从妈妈肚子里带出来的铁只能维持到4-6个月左右，4-6个月开始，母乳或配方奶不再能满足宝宝营养上的全部需求，特别是铁。除了满足营养素的需求外，添加辅食另一个重要目的是锻炼宝宝咀嚼吞咽能力和胃肠道消化能力，为宝宝今后断奶后的儿童饮食模式进行完美过渡。   对于第一口辅食，为了满足宝宝对铁的需要，一般是铁强化米粉，妈妈们需要特别注意“铁强化”三个字，而不是自己家里用大米研磨出的米粉。先试喂1/4勺，尝试2-3次后，宝宝如果不排斥，那接下来几顿便可以逐渐加量。接下来再添加肉类、蔬菜、蛋黄，最后添加水果类。  很多家长经常弄不清楚添加辅食后如何喂奶？因为辅食添加打乱了原来母乳或配方奶的喂养时间和喂养量。一般情况下，添加辅食前宝宝每天需要奶量800-1000ml。开始添加辅食后，奶量便可以逐渐减少但至少达到每日600-800ml，可以减少喂奶的次数，降低频率特别是慢慢减少夜奶喂养，保证宝宝和妈妈充足的睡眠。 

胎儿脑的1/3 脑发育主要发生在孕后期的6～8 周（即34-40周），早产儿特别是小于34周的早产儿，由于过早脱离母体，脑生理解剖有其自身的特点，对脑发育存在潜在的危险。  一般正常新生儿出生时脑重为350～400g，6个月时脑重约为出生时的2倍（600～700g），2 岁时达3倍（900～1000g），发育成熟时脑重为1300～1400g。出生后脑发育最明显的变化是水分含量的减少和髓鞘的形成与完善小儿脑白质发育。目前研究显示，胎龄34周的早产儿出生时脑重仅为足月儿的65％，脑体积仅为足月儿的70％，脑的沟回也未完全形成，白质的髓鞘化也尚未完成，而脑白质的发育成熟是脑发育过程的重要组成部分。但胎龄34～40 周大脑皮质容积增加50％，小脑容积增加25％，脑重增加约35％，反映了孕后期胎儿神经系统的快速发育。因此34周以下的早产儿脑部发育很不成熟，脑室室管膜下存在脆弱易破损的胚胎生发层基质，动脉压升高时易发生毛细血管破裂，容易引起脑室内和脑室周围出血，若不重视会影响神经细胞的发育。  如何使早产儿特别是34周以下的早产儿减少脑损伤，除了生后早期在医院积极救治生命的同时防止脑损伤以外，尽量让早产儿宝宝的脑部发育接近或者达到正常的足月儿对宝宝大脑的发育。除了强化营养对早期脑发育的积极作用外，早期康复训练非常重要，研究发现良好的刺激对促进脑结构和功能代偿，无论在生理或生化方面都有重要影响，出生后脑重的增加主要由于神经细胞体积增大和树突的增多、成长，以及神经髓鞘的形成和发育，髓鞘有着脑神经信号传导并活跃的功能，大脑和髓鞘发育轨迹和认知行为的发育息息相关。也就是说,髓鞘发育好,大脑就会更聪明。 总之，若你有一个早产儿宝宝，千万别灰心，早产儿宝宝脑发育可塑性非常强，只要在医生的长期随访和早期干预支持下，早产儿宝宝在体格和智能等方面得到全面发展。

首先分析导致婴幼儿营养不良的病因，疾病性因素和非疾病因素导致婴幼儿营养不良。1.疾病性因素导致的婴幼儿营养不良，如消化系统疾病，先天性心脏病等。主要治疗原发病的同时增加营养物质的摄入。在喂养中，需要采用纯配方奶粉进行喂养，保证婴幼儿摄入的奶液量及其能量的密度能够达到标准，从而增强婴幼儿营养的摄入量，保证营养的充足，必要时采取高密度能量的配方奶粉。2.非疾病因素导致的婴幼儿营养不良，如喂养方式包括添加辅食不当，婴幼儿营养状况不仅与喂养方式有关，还与家长的营养知识、喂养技术以及喂养态度有非常紧密的关系，如果家长缺乏科学的营养知识以及喂养技巧，也会造成婴幼儿喂养不当，进而造成婴幼儿营养不良的情况产生。因此应当加大对婴幼儿合理喂养知识的宣传推广，同时，在对婴幼儿喂养过程中，家长需要学习科学的营养知识和喂养技巧，避免在喂养过程中出现过量或者不足喂养。3.重视中医在婴幼儿营养不良中的作用  中医认为，婴幼儿时期，若家长缺乏科学的育儿知识，喂养不当，或食物品种单调，或因溺爱孩子，养成不良的饮食习惯，则可因扰脾胃的正常运化，导致孩子脾胃不和，吸收障碍，摄取营养不均，长时间就会出现营养不良。中医推拿按摩特别是其中摩腹具有改善脾胃功能、促进消化吸收的作用；捏脊具有健脾胃、消食积、通经络的作用，对内脏活动起到整体和双向调节作用，促进消化和吸收等效果。因此中医治疗小儿营养不良具有简便，实用，不良反应少的特点，值得大家推广。

  宝宝出生后，我们提倡尽早母乳喂养，确实母乳喂养的宝宝黄疸的发生率比人工喂养的宝宝要高，且持续的时间更长。尽管母乳性黄疸对大多数宝宝来说是一个良性经过，但母乳性黄疸确实给家属对母乳喂养产生困惑。门诊或各咨询平台，家属经常会问此类问题，那我们就来科普一下。 1.母乳喂养导致的黄疸分类和临床特点   母乳性黄疸分为早发型(又称母乳喂养不足性黄疸)和晚发型(母乳性黄疸)。母乳喂养不足性黄疸是由于产妇泌乳量不足、开奶时间延迟导致宝宝出生早期母乳摄入量不足，肠道蠕动缓慢，胎粪排出延迟，肠肝循环增加，肠道重吸收胆红素增加引起的。其黄疸与新生儿生理性黄疸的出现时间及达到高峰值的时间相似，但母乳喂养不足性黄疸的最高值要超过生理性黄疸。母乳性黄疸是由于母乳中某些成份影响胆红素代谢，常在生理性黄疸之后黄疸渐趋明显，也就是说母乳性黄疸常在出生后7～14天出现，在达到峰值后延迟消退，有些宝宝可延迟到生后8-12周消退。临床上宝宝除黄疸外完全健康，吃奶睡眠好、大小便正常、体重增长满意、体格检查都无异常发现。2. 母乳喂养导致黄疸的处理  母乳喂养导致的黄疸大多是一个良性过程，不需要特殊处理，随着日龄和月龄的增加，黄疸一般可以自然消退。  对于母乳喂养不足性黄疸，应鼓励尽早开奶，勤吸吮，早排胎便，早期生理性体重下降＞7%时补充配方乳，在吸吮力不足情况下，可辅助奶瓶或滴管喂养，尽可能增加吸吮频率，至少8-12次/24小时，千万不能添加不必要的水，摄入的水反而增加肠肝循环导致胆红素重吸收。大多数患儿可避免住院光疗。  对于母乳性黄疸，其黄疸峰值后移，当胆红素水平达到光疗标准时应给予光疗的同时仍可以接受母乳喂养，鼓励不中断母乳喂养，减少母婴分离，只有在罕见的严重高胆红素血症情况下，可能有必要中断母乳喂养，采用光疗或换血疗法。暂停母乳期间，可以用吸奶器将母乳吸出，以保证乳汁持续分泌，等宝宝黄疸减轻或消退后，再继续母乳喂养。 总之，孕妇吃什么和预防新生儿黄疸没有一点关系，出现黄疸后排除其他原因确诊母乳喂养导致的黄疸，在医生的指导下可随访观察，也不影响预防接种。 

   经常有家属甚至我们的医护人员要求黄疸的新生儿经常晒晒太阳以利于黄疸消退，其实这种做法益处不多反而带来很多危害。我一直强调胆红素是一种抗氧化剂，不是病理性的黄疸需要一定时间的消退，没有必要急于退黄。  有些家长由于种种原因，一定要给孩子晒太阳，确实可以起到退黄的作用。因为太阳中是有蓝光的，通过蓝光的照射可以将孩子体内的间接胆红素，进行吸收转换成直接的胆红素，通过大便的方式排泄出去，加快退黄疸的速度。 但是，爸妈不知道，太阳光里除了蓝光之外还有紫外线，孩子的皮肤比较稚嫩，很容易晒伤孩子的皮肤和眼睛。因此，一定要掌握好如何晒太阳：应选择温暖合适阳光好的大窗户下，隔着玻璃窗给婴儿照射，室内温度在26度-27度之间。一般推荐每天9:00－10:00和15:00－17:00这两个时间段内晒太阳。照射时间以上下午各10-15分钟为宜，充分暴露身体皮肤，注意变换体位，以免晒伤，趴着是比较好的姿势。 

   首先要明确是生理性黄疸还是病理性黄疸，生理性黄疸一般足月儿二周左右消退或母乳喂养儿要延迟到一个月左右消退，早产儿时间可能更延迟些。大家要记住胆红素是一种抗氧化剂，本身对宝宝有一定的抗氧化保护作用。因此，只要是生理性黄疸范围内的，没有必要采取措施退黄。 对于病理性黄疸，家属一定要引起重视，在查找病因的同时动态监测胆红素，并参考新生儿黄疸小时胆红素列线图，达到光疗标准者应积极进行光疗，达到换血标准应立即换血，尽快将胆红素降至生理范围内，避免严重高胆红素血症给宝宝造成一定的脑损伤。 

黄疸是指新生儿时期，由于胆红素代谢异常，引起血中胆红素水平升高，而出现以皮肤、黏膜及巩膜黄染为特征的病症，是新生儿中最常见的临床问题。新生儿黄疸有生理性和病理性之分。生理性黄疸是指单纯因胆红素代谢特点引起的暂时性黄疸，在出生后2～3天出现，4～6天达到高峰，7～10天消退，早产儿持续时间较长，除有轻微食欲不振外，无其他临床症状。若生后24小时即出现黄疸，每日血清胆红素升高超过5mg/dl或每小时大于0.5mg/dl；血清总胆红素值超过小时胆红素曲线的第95百分位数，或已达到相应日龄、胎龄及相应危险因素下的光疗标准；持续时间长，足月儿大于2周，早产儿大于4周仍不退，甚至继续加深加重或消退后重复出现或生后一周至数周内才开始出现黄疸，均为病理性黄疸。