8个月的贝贝,2周前开始腹泻,当初检查了大便确诊是轮状病毒感染,医生告诉贝贝妈妈轮状病毒感染一般一周左右会恢复不用担心,可是这都2周了,宝宝还在不停地拉肚子,拉黄色稀便,酸臭明显,还有泡沫,肚子也鼓鼓胀胀,经常听到肚子咕咕响,时常放屁,屁股也是红红的,有时候晚上哭闹也比较多。 贝贝妈妈很是着急,医生告诉贝贝妈妈,孩子可能是轮状病毒肠炎后继发性的乳糖不耐受症。后经大便还原糖及PH测定确诊乳糖不耐受。 贝贝一直是母乳喂养,6个月后开始吃辅食,于是建议家长继续母乳喂养,辅食选择上尽量选择不含乳糖的食物,给宝宝添加乳糖酶,同时服用益生菌,作为辅助治疗,来缓解乳糖不耐受的情况。2周后,贝贝的腹泻终于好了,红屁股也渐渐好了。 一、什么是乳糖不耐受症? 不知您自己有没有喝了牛奶后不舒服的现象?比如肚子胀、拉肚子等,这就是我们所说的乳糖不耐受,是由于乳糖酶分泌不足,不能完全消化分解牛奶中的乳糖所导致。 母乳和乳制品是婴幼儿主要的食物和能量来源,乳糖是哺乳动物乳汁中一种重要的营养成份。乳糖进入人体后在乳糖酶的作用下分解被机体吸收利用。由于乳糖酶缺失或活性降低可导致乳糖吸收障碍,从而引起肠鸣、腹胀、腹痛、腹泻为主的一系列表现,称为乳糖不耐受症。 二、乳糖不耐受症的常见病因有哪些? 乳糖不耐受症依照病因分为原发性(成人型)乳糖不耐受、继发性乳糖不耐受、先天性乳糖酶缺乏和发育型乳糖不耐受4种类型。先天性乳糖不耐受较少,比较多见的是继发性乳糖不耐受。 继发性乳糖不耐受是指多种原因导致小肠上皮损伤,乳糖酶活性暂时性下降,多发生于感染性腹泻、炎症性肠病、手术及药物损伤小肠黏膜后,多数随原发病纠正后得以缓解。其中又以婴幼儿轮状病毒肠炎后的继发性乳糖不耐受发生率较高。 三、为什么婴幼儿轮状病毒肠炎后容易出现乳糖不耐受? 轮状病毒性肠炎是由于轮状病毒感染引起,主要表现为呕吐和腹泻,先吐后泻,严重的伴有脱水表现,为自限性疾病,病程一般一周左右可自愈。但轮状病毒可破坏肠黏膜,减少乳糖酶的分泌,还直接作用于乳糖酶使其分解,引起继发性乳糖不耐受,使腹泻迁延难愈,食用低乳糖奶粉或其他不引起乳糖不耐受的乳制品可缩短病程。 四、乳糖不耐受有什么表现? 食物中的乳糖在小肠内不能被乳糖酶完全消化吸收,滞留在肠腔内,使肠内容物的渗透压增高、体积增加,肠排空加快,导致腹胀、肠鸣、肠绞痛、腹泻、恶心、呕吐等胃肠道症状。婴幼儿常见症状是腹泻,典型的粪便为黄色稀便,带泡沫及酸臭味;较大的儿童则以腹部不适、腹胀为主要表现。 五、怎样判断孩子有乳糖不耐受症? 有感染性腹泻的病史、肠炎治愈后仍出现腹泻,伴有腹胀、肠道排气增多等,就需要考虑是否存在乳糖不耐受。如果怀疑孩子有乳糖不耐受症,可以先尝试不含乳糖饮食喂养,通常2周内胃肠道症状消失,而再次摄食含乳糖饮食后症状复发,可以考虑乳糖不耐受,可于医院进一步检查确诊。婴幼儿常用的检查方式是大便还原糖及PH值测定、尿半乳糖监测试验。另外,呼气查氢气,也是查乳糖不耐受的一个方法。 六、乳糖不耐受如何治疗? 先天性乳糖酶缺乏应终身禁食乳糖,对于继发性乳糖不耐受首要的治疗是原发病的治疗,有营养不良者纠正营养不良,及时纠正水、电解质紊乱,避免滥用抗生素。主要治疗方式包括饮食治疗、补充乳糖酶、补充益生菌制剂等。 七、乳糖不耐受症的宝宝吃什么?怎么吃? 饮食治疗是乳糖不耐受症的主要治疗方法,避免使用乳糖及含乳糖食物可以有效控制或减轻症状。以奶制品为主食的婴儿,可以选用无乳糖奶粉,为优质牛乳蛋白配方,不含乳糖又能确保蛋白质、矿物质和维生素的供应;较大的已经添加辅食的宝宝,辅食要注意回避含有乳糖的食物,以谷物类,豆奶或豆类食品以及肉类等不含乳糖食物为主。 原发性乳糖不耐受患儿临床症状与进食乳糖的量密切相关,可以采用少量多次摄入乳制品,以增强肠道对乳糖的耐受性。避免空腹饮用奶制品等也可以减轻乳糖不耐受症状。 八、如何添加乳糖酶?母乳喂养宝宝可以继续喂母乳吗? 乳糖不耐受症最重要的原因是乳糖酶缺乏或活性低下,理论上补充乳糖酶使最佳选择。如孩子是母乳喂养,出现乳糖不耐受,不需要停母乳,可在每次母乳喂养前添加乳糖酶,可明显缓解症状,当宝宝腹泻逐渐好转时,乳糖酶可以逐渐减量到停用。配方粉喂养的宝宝,可以在每次配方奶粉喂养前添加乳糖酶,或者换用无乳糖奶粉。 九、乳糖不耐受症服用益生菌有用吗? 有用。研究表明多种益生菌与乳糖酶有关,能促进小肠绒毛上皮细胞增生,迁移替代病损的绒毛上皮细胞,有利于乳糖酶的恢复及治疗继发性乳糖不耐受引起的腹泻。目前市售益生菌已很普遍,可在饮食基础上辅助应用。 十、乳糖不耐受的腹泻患儿治疗需要使用抗生素吗? 不需要,乳糖不耐受的腹泻为非感染性腹泻,应用抗生素不仅无意义,还会引起肠道菌群紊乱,加重腹泻症状。 十一、腹泻病宝宝出现什么情况需要及时就诊? 出现下列任何症状的患儿必须及时送医院就医:腹泻剧烈,大便次数多或腹泻量大;频繁呕吐,不能正常饮食;高热;脱水体征明显:明显口渴、眼凹、烦躁不安、异常哭闹、精神萎靡;大便带血;年龄小于6个月、有先天性心脏病等慢性病史。 参考资料: 王文建,乳糖不耐受症的诊断和治疗.实用儿科临床杂志,2012,27(19):1468-1470 作者:朱伟,广东省第二人民医院主治医师,医来er趣科普作者
1.人工流产后一般不需要住院,术后观察1-2小时即可由家属陪同回家。2.术后两周内有少量出血为正常现象。如果出血超过月经量或腹痛、发热等,应及时就诊。3.术后全休两周,不要因术后无不适而不休息,以免影响身体健康。4.术后一个月禁止性生活、盆浴及游泳,注意外阴清洁,以免发生感染。5.术后第一次月经干净后到门诊复查。6.如暂时不要孩子,要采取有效避孕措施,夫妇应互相配合,切不要怕麻烦而存有侥幸心理。
“明明知道胚胎停育了,我不想清宫,我怕伤了子宫,听说清宫不全还要再次手术,为什么不能自然流产呢?”这是个极其纠结的患者问的问题。如果说行,那这个大夫一定是“挺二”的医生。为什么这么说呢,因为自然流产可能会流产不全,可能会大出血,可能会因为孩子死肚里时间太长而影响凝血功能,加重出血的风险。所以作为一个冷冰冰的坐诊医生一定会“say NO”。但事实又是怎么样的呢?既然上帝赋予人类受孕和生产的能力,也就一定赋予了流产的功能,因为他要选择好的种子,去除坏的种子,而且他要让坏种子被排掉,并且让母亲完好的留着,否则这个世界上哪还有人类存在的可能,要知道目前自然流产的比例已经高达15-20%。因为胎儿的问题,或是小部分母亲的原因,不能让孩子在子宫里继续呆着,人体就会产生一系列的物质,比方说前列腺素,催产素等等。这些物质促进子宫收缩,排出胚胎以及子宫的内膜。这就是最朴素的流产的全过程。这个过程中会经历些什么呢?首先会有阴道出血,腹痛逐渐加重,可以是绞痛或是坠痛,也有些人只是隐痛,伴随着剧烈的腹痛会有血块排出,出血的量比月经量稍大一些,关键是一旦胚胎排出后,出血会迅速减少,那么恭喜你流产顺利。一次顺利流产后,阴道出血量基本和月经量少时相当,约持续一周左右,自然停止。假如每个人流产都那么顺利,为什么医生还要说“NO”呢?这是因为有正常,就必定会有一小部分不正常者。不正常的流产会是剧烈的腹痛和大量的出血,但并不伴随着胚胎的排出,或是胚胎全部或部分排出后仍出血不止,多数情况是因为子宫收缩不好,或是胚胎与子宫粘连,或是胚胎被卡在宫颈,进退两难。如果发生大于月经量出血超过3-4小时,提示你的这次流产是不顺利的,怎么办?去医院清宫止血。所幸不全流产的比例不超过5%,所以偷偷的说一声:“想等自然流产的患者们,请斟酌。”“我怎么知道自己自然流产干净了,需要去医院吗?”这个问题正着关键点。找到完整的胚胎是关键,怎么找呢?一定在自己感到腹痛和阴道有东西排出来的时候,准备一个便盆,让血都留在盆里,实在不行就从马桶里捞,不过确实难度大一点。把血块漂洗掉,就可以看到一个半透明的囊性的结构,这就是胚胎。但是并不是所有的人都能收集到这个最直接的证据,那就到医院去,带着找到或是找不到而可疑的东西,交给医生去评判,顺便做个超声,必要时在查查HCG,一定能给你一个结论的。所以医院应该去,也必须去。“医生你看我能自然流产吗?”这个问题需要神来回答,就像人类无法预测自己什么时间能生宝宝一样,不过万事都有先兆,自然流产的先兆是什么呢?首先是血HCG下降,这个由妊娠滋养细胞分泌的物质,在胚胎死亡后下降,说明它变得没有活性,需要被排出了。而假如还出现了隐隐的腹痛和鲜红的出血,那么流产就可能真的来了。胎囊越小,子宫排掉它就越容易,发生流产不全的风险就越小,所以假如胎囊在3cm以下就停止发育了,你还是挺幸运的。虽说自然流产可以免除手术,但也确实存在着时间和过程的不确定性,这个过程有些像自然阴道分娩。自然分娩医生是提倡的,而自然流产的提倡确实需要医患双方的斟酌和沟通,特别是对于某些患者来说,医生可能更需要留取胚胎组织,送检染色体培养,所以对于她们来说清宫手术是获得无菌标本的唯一方法。原创 北京协和医院妇科陈蔚琳
女性早孕流产后最早2周左右即可恢复排卵。如果不采取有效的避孕措施,约21%女性转经前会再次怀孕。重复流产,尤其是流产后3-6个月内再次人流及多次人流,发生手术并发症的风险大大升高,严重者会影响生育功能。选择安全可靠的避孕措施并坚持正确的使用是预防非意愿妊娠,避免重复人流的关键!
1、有内外科合并症及药物过敏或其他高危因素者请告知门诊医生,由门诊医生及麻醉科医生决定手术方式。2、我院人流术前做如下检查:妇科检查、阴道分泌物检查、尿妊娠试验、阴超(确定孕囊的位置及大小)、血常规、心电图、血HIV、PRP(排除梅毒、艾滋病以防止交叉感染。)3、人流术前一星期内避免性生活,以免增加感染阴道炎的危险。4、如果是做无痛人流术,术前至少要禁食、禁水6个小时;切勿擦口红、涂指甲油,已涂指甲油的请洗去右手大拇指上的甲油(以利于术中生命监护)5、人工流产前前晚洗个淋浴,强调清洗外阴部,但注意不要让水流进阴道。穿上干净的便于穿脱的内裤和外裤。出门前,带几片卫生巾和一些整洁的面巾纸。6、无痛人流一定要有家属陪伴。有以下情况者手术暂缓:(1)术前两次体温测试超过37.5摄氏度。(2)身体状况不良的,如急性炎症以及妊娠剧烈呕吐引起的酸中毒尚未纠正者等,不能胜任手术,需经治疗好转后方可再行手术。(3)术前测量两次血压高于150/90mmHg。(4)术前3天内有性生活。(5)咳嗽咳痰、鼻塞流涕者暂缓无痛手术
作者:smilliy 2017-09-27 提到发烧,不少患者就会表现出「发烧恐惧症」。有研究表明,患者对发烧的「恐惧」主要担心表现在中枢神经系统的损伤 (24%)、癫痫发作(19%)、死亡(5%)[1]。 但同时,我们也知道发烧是人体免疫系统发挥防御作用的表现之一,发烧并不一定是有害的,那烧到什么程度需要药物退热呢?临床上,有医生将 38.5 ℃ 视作药物退热的分界点,这个说法靠谱吗? 今天,笔者就来和你谈一谈「体温」与「药物退热」的那些事儿。 再议发热:发热 ≠ 体温过高 1. 体温的正常范围 发热是指机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时,体温升高超出正常范围。 体温的正常范围一般为 36~37 ℃ 左右,波动范围不超过 1 ℃。值得一提的是,教科书上未提及成人及儿童的体温标准有何差异。但女性月经前及妊娠期体温略高,老年人因代谢率偏低体温会略低。 体温常规测量方法有:腋测法、口测法、肛测法、耳测法、额测法,测量值因方法不同会略有差异。第八版诊断学指出:腋测法正常值为 36~37 ℃,口测法正常值为 36.3~37.2 ℃,肛测法正常值为 36.5~37.7 ℃ [2]。 2. 发热如何分级? 以口腔温度为标准,可将发热分为 4 个等级:低热:37.3~38 ℃,中等度热:38.1~39 ℃,高热:39.1~41 ℃,超高热:41℃ 以上 [2]。 同时,2016 年版意大利《SIP 指南:儿童发热管理》指出:建议儿童年龄 <4 周,使用数字体温计测量腋温;年龄 ≥ 4 周,使用数字体温计或红外线温度计测量腋温 [3]。 3. 发热 ≠ 体温过高 发热并非一种疾病,它有助于机体抑制病原体的生长繁殖,促进中性粒细胞数的升高及 T - 淋巴细胞的增殖等来对抗感染。 目前并无证据显示发热(非体温过高)会引发诸如大脑损伤等不良后果。机体在不脱水、且有一个开放环境散热的前提下,会将体温调控在相对安全的范围 [1]。 然而,体温过高则是机体稳态紊乱的表现,此时机体产热量大于散热量,呈现皮肤干燥发烫、中枢神经系统症状(谵妄,抽搐和昏迷)等特征。体温过高应及时处理,当体温高于 40 ℃ 的时候,与发热相关的不良结局风险将上升 [4]。 退热治疗:把握退热时机与方法 退热处理属于对症治疗,治标不治本,在使用药物退热时需考虑多方面因素 [1]。 1. 药物退热讲时机 (1)看体温变化 笔者未查找到成人使用药物退热的体温范围推荐,该部分主要就「儿童」及「危重症患者」进行讨论。 2011 年版美国 AAP《儿童发热及退热药使用》指南指出:高于 38.3℃ 可使用退热药物以提升孩子的整体舒适度 [4]。 2016 年版《中国 0 至 5 岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南》指出:肛温 ≥ 39.0℃ (口温 38.5℃,腋温 38.2℃),或因发热出现了不舒适和情绪低落的发热儿童,推荐口服对乙酰氨基酚或布洛芬退热 [5]。 发热已被证明与 ICU 患者死亡独立相关。体温持续过高(> 40℃)可能会加重脑水肿和诱发多器官衰竭。普遍认为体温>40 ℃ 需要使用药物降温和/或物理降温。常用退热药为非甾体抗炎药。然而,对于体温在 38.3 ℃~40 ℃ 之间的重症患者没有一致的管理意见 [6]。 (2)看发热者的精神状态、行为变化等 以发热儿童为例,退热治疗的首要目标是提升孩子的整体舒适度,当出现活动、睡眠以及行为改变时,可使用药物退热 [4]。儿科医生重点强调儿童的是整体舒适性和危重疾病的症状,并非一度强调正常体温。 2. 退热方式有几种? (1)物理降温 减少穿着衣物和保持所处环境凉爽是治疗发热的良好的非药物方法。同时还需补充足够的水分。温水擦浴可以降低体温 [1,4]。 (2)药物退热 成人退热药可选择:非甾体抗炎药(对乙酰氨基酚、布洛芬、阿司匹林、双氯芬酸钠等)、糖皮质激素(地塞米松、甲强龙等,用于急性炎症反应综合征或病情严重者,非常规用药)。 儿童退热药:仅推荐对乙酰氨基酚和布洛芬,且不推荐对乙酰氨基酚、布洛芬联合或交替使用进行儿童退热 [3,5]。 Cochrane 系统评价 [8] 显示,对乙酰氨基酚联合布洛芬或与布洛芬交替使用,降低体温比单用其中任一药物效果要好,但不能改善舒适度。 有研究表明:虽然在对乙酰氨基酚退热基础上联合温水擦浴短时间内退热效果更好,但会明显增加患儿不适感,不推荐联合使用温水擦浴退热,更不推荐冰水或乙醇擦浴方法退热 [5,9]。 对因治疗:治标更治本 面对发热患者,临床上更着重于查找发热病因,进行对因治疗。 临床上将发热病因分为感染性与非感染性两类,而以感染性发热多见 [2]。发热诊断是个复杂过程,笔者就不在此一一赘述,仅附上发热诊断流程图以作参考。 屏幕快照 2017-09-27 上午11.44.52.png 小结 以国内指南为参考:儿童肛温 ≥ 39.0℃ (口温 38.5℃,腋温 38.2℃),或因发热出现了不舒适、情绪低落,可使用药物退热;危重症患者体温>40 ℃ 需要使用药物(非甾体抗炎药)降温和/或物理降温。 儿童退热药推荐对乙酰氨基酚、布洛芬,成人退热药包括非甾体抗炎药、糖皮质激素(非常规用药)。 不推荐退热药联合或交替使用,不推荐药物退热基础上联合擦浴降温。 退热是对症治疗,临床更应着重发热查因诊断,进行对因治疗。 参考文献 [1] Miguel Glatstein, Dennis Scolnik.Fever: to treat or not to treat?[J]World J Pediatr, Vol 4 No 4, November 15,2008:245-247. [2] 万学红, 卢雪峰主编. 诊断学,第 8 版. 北京:人民卫生出版社,2013. [3] 2016 Update of the Italian Pediatric Society Guidelines for Management of Fever in Children. [4] Clinical Report-Fever and Antipyretic Use in Children. PEDIATRICS Volume 127, Number 3, March 2011:580-587. [5] 罗双红, 舒敏, 温杨等. 中国 0 至 5 岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南 [J]. 中国循证儿科杂志 2016,4(11). [6] Daniel J. Niven, Henry T. Stelfox, Kevin B. Laupland. Fever in the Critically ill:A Review of Epidemiology, Immunology, and Management[J]. Journal of Intensive Care Medicine,2012,27(5): 290-297. [7] World Health Organization.Pocket book of hospital care forchildren: guidelines for the management of commonchildhoodillnesses -2nd ed,2013. [8] Wong T, Stang AS, Ganshorn H,et al.Combined andalternating paracetamol and ibuprofen therapy for febrilechildren.Cochrane Database SystRev,2013,10. [9] Meremikwu M,Oyo-Ita A.Physical methods versus drug placebo or no treatment for managingfever in children.Cochrane Database SystRev,2009,2. 编辑:干舒蕾 来源:丁香园
很多准妈妈及家属看到手术同意书就紧张,拿笔也抖,听医生讲什么都“蒙圈”,除了记住“风险大,有意外可能,有各种可能”以外,什么都没明白,更记不住。好吧,为了让广大孕产妇更好、更客观地理解剖宫产手术的风险及手术中可能出现的并发症,特为大家解读剖宫产手术同意书如下:1.麻醉意外 – 麻醉师还会仔细跟您及家属交代,意外,意味着发生率极低,但却真有发生。产妇能配合的是手术前要禁食水,最好8小时以上,没有禁食水的急诊剖宫产要下胃管引流出胃内容物,以免发生返流误吸,食物误吸到气管里是要命的;过敏体质、或既往有心脏病、平时不能平卧的产妇一定要告诉麻醉医生。麻醉方式常用的有腰麻和全麻,极少数是局麻,具体麻醉方式的选择取决于产妇的情况。2.术中出现羊水栓塞可能,这个并发症是产科特有的严重并发症,是一种严重超敏反应综合征。爆发型羊水栓塞没有预警迹象,病人常常是“啊”一声后颜面青紫,血氧下降,生命体征随之消失,根本不给医生抢救的机会。通常发生在取出胎儿的瞬间或几分钟内。爆发型羊水栓塞的发生就如同飞机坠毁一样,发生率极低,1/10万的几率,但发生了几乎就没有生的希望。缓慢型羊水栓塞表现为难以控制的产后出血,DIC(就是血液不凝固)甚至有切除子宫的可能。羊水栓塞是产科医生最恐惧的并发症,没有真正的预防其不发生的方法,地塞米松可能会有一定的抗过敏作用,但根本无法阻止羊水栓塞的发生。医学在发展进步,但羊水栓塞依然是准妈妈的天敌啊。3.术中副损伤可能伤及膀胱,肠管,输尿管等,因为子宫离这些脏器很近,如果准妈妈既往有手术史或子宫内膜异位症病史,或者盆腹腔炎症病史,有时就会出现子宫与周围的脏器严重粘连,不可避免的引起副损伤,需要进行修补或二次手术。手术前要留置尿管的,排空膀胱,不主张麻醉后再下尿管,以免因非常规操作,忘记留置尿管,导致术中的膀胱损伤。4.手术中出现新生儿副损伤,例如臀位,横位,取胎儿时容易发生骨折风险,有的时候胎位不好,尤其是胎膜早破伴子宫收缩以及特别难取臀位和横位的胎儿,不得已先牵住胎儿脚去进一步牵引出胎儿。有时孩子的手和胳膊自动跳出子宫切口,还要还纳回去,宫内转胎够到胎儿脚后才能取出。说起来容易有时做起来很难。5.剖宫产的新生儿发生湿肺的风险要高于阴道分娩,新生儿湿肺也称新生儿暂时性呼吸困难,或第Ⅱ型呼吸窘迫综合征(RDS-typeⅡ),是一种自限性疾病。出生后出现短暂性气促和呼吸困难。胎儿在子宫里的时候,生活在水中,不呼吸,肺泡内充满液体。当胎儿分娩后,立即啼哭,肺泡开始膨胀,残余的肺泡液自行吸收,有的新生儿出现肺泡膨胀不全现象,有的新生儿出现肺泡过度膨胀,甚至破裂,出现自发气胸。这时的新生儿需要送到新生儿病房住院治疗。这种湿肺发生大约1/100的比例,医生不希望发生在任何产妇身上,但医生在这方面说的不算,取决于上帝安排。6.尽管进行了产前检查,但目前的产前检查方法都有局限性,无法排除所有的胎儿畸形,有的新生儿出生后发现六指、耳廓发育异常、先天性白内障,肛门闭锁和心脏发育复杂异常等。甚至有的新生儿出生后发现为唐氏儿。孩子发育畸形是上帝安排,不是医生造成,请家属遇到这种情况能客观面对并积极给孩子治疗。7.术后有发生泌尿系统、呼吸系统感染可能,手术就是创伤,机体抵抗力下降,产妇偶有合并感染的,需要抗生素治疗。术后也有发生肠粘连,肠梗阻可能,术后要及时下地活动,必要时辅助用药,但严重的肠梗阻有二次开腹手术的风险。8.术后出现下肢血栓性静脉炎,栓子脱落栓塞心肺,引起猝死可能。因为孕期血液高凝,如果病人长期保胎卧床或者合并高血压、高血脂,就容易产生下肢静脉血栓。血液高凝是妊娠期特点,为了满足孕妇产后胎盘娩出后的出血自然停止而产生的适应性变化,但却容易产生术后血栓形成的并发症。有一种最严重的血栓形成是脑海绵窦血栓形成,表现为术后发热,头疼,死亡率极高接近100%。9.晚期产后出血发生的可能:有的产妇手术中情况很好但术后回到病房2-4个小时开始出现子宫收缩不良,表现为严重子宫流血,实为迟发型羊水栓塞导致,有的严重止血无效会出现休克,需要重返手术室行子宫切除术可能。10.术后腹壁切口愈合不良可能,产妇发生率不高,多发生于产程中剖宫产、胎膜早破,糖尿病,重度贫血产妇。发生了切口愈合不良,不是因为没有缝合好,绝对跟产妇体质有关。也有的产妇发生子宫切口愈合不良,形成憩室,术后表现为淋漓出血,必要时需要再次手术修补。11.远期发生腹壁切口子宫内膜异位症可能,发生比例为1/2000-3000,是否会发生,这种并发症的发生也是与病人特殊体质有关,不是手术医生操作失误引起。国内、国外都有发生,没有医生能够避免。12、其他特殊情况的重点交代:例如前置胎盘;高血压;糖尿病;IUGR等针对个体情况要做具体交代。手术同意书绝对不是霸王条款,而是手术固有的风险,就如同你坐飞机就要承担掉下来的风险一样,希望广大孕产妇及家属充分了解剖宫产手术固有的风险,到医院后不再为手术签字迷茫。
随着妈妈级别的妇女们进入绝经年代,在门诊经常能遇到要取环的女同事,她们经常会问以下几个问题,我这里做一解答:1.我的环可以放多久?一般的惰性环,就是大家常说的圆形宫内环,绝大多数妇女放置的时间都在15-20年以上,基本上可以说是终身性的。而带铜的环,也就是常用的T型环,根据铜含量的不同,使用期在10-15年不等。最近流行的曼月乐环的药物释放稳定期是5年,也就是说5年后药物释放量就下降,避孕和治疗疗效都会下降。2. 我的环什么时候需要取?宫内节育器在没有避孕要求的时候就应该取出,因为随着绝经的时间推后,子宫萎缩,而子宫里的环是不会变化的,它会嵌入子宫肌层,造成取环困难。所以如果绝经半年到1年就应该取出。如果取出过早,存在着受孕的风险,取环后仍需使用避孕套。3.我已经绝经了好几年了,不取出来会有危险吗?因为环是金属的,所以像核磁共振MRI等检查会受干扰,另外有一些老太太发生绝经后出血,所以有条件还是建议取出来。至于不取出来会不会把子宫顶穿了,理论上有这种风险,但是很少发生。4.绝经了子宫萎缩了,如果取环有困难吗?绝经后取环因为阴道和子宫萎缩,所以比生育期取环困难很多。主要表现在手术中各个器官暴露起来困难,有时手术根本无法操作。宫内环嵌顿在子宫肌层,在取出时发生断裂,嵌顿,甚至出现子宫穿孔,出血,其他脏器的损伤(膀胱,肠管,阴道等)。当然了不然取环如果像是从炉子里掏煤球一样容易,就不会有大夫要你签字。5.医生会做什么去尽可能降低取环的风险呢?虽然在门诊交流的时候,我会将各种风险交代给患者,其实大夫的意思并不是转移责任,发生任何取环手术并发症的时候,最着急最难过的是手术大夫本人,我们毕竟是顶着炮火冲锋陷阵的士兵。为了减少这些并发症,将风险下降,医生会不动声色的做一些准备工作,术前充分评估手术的难易度,包括用一些雌激素类的口服药或阴道软膏或栓剂,增加阴道弹性和宫颈扩张性,这些工作至少需要2周的时间,甚至更长的时间。术中用一些扩张宫颈的药物等等。我曾经顺利取过绝经10多年的环,也有过绝经1年取环环断在子宫里的情况,也有劝退没有任何症状80多岁带环老太。但是经过这么多年的临床工作,我越来越将前辈的话视为珍宝:“如履薄冰,如临深渊”。认真对待每一位患者,即使是取环这样的小手术,也会关系到幸福指数的高低。
最近有件郁闷的事情,有一位患者停经38天,阴道出血,经腹超声宫内宫外均未见妊娠囊,隔天的HCG由1000降到800,我让她观察HCG并预约阴道超声,进一步排除宫外孕。在等待的过程中腹腔出血,后来证实为宫外孕,行手术治疗。为什么大夫不能在第一时间内明确诊断呢。其实这种情况在临床上被誉为“位置不明的妊娠”,原因主要有两条:1.受孕天数少,超声还不能明确胚胎的位置。2.超声因为种种原因敏感度低。通常情况下在妊娠的5周阴道超声可以看到宫内孕囊,这个时间如果是腹部超声要后推1周的时间。这里所说的妊娠天数是从末次月经的第一天开始算,通俗的来说在受精后大约3周的时间精密的阴道超声可以找到胚胎着床的位置。这也就是为什么医生在腹部超声不明确妊娠位置,而又高度怀疑宫外孕的时候会要求患者做一下阴道超声。那么是不是说阴道超声就一定能明确宫外孕呢?在相当一部分妊娠5周以下流产的患者,超声会提示宫内外未见异常,而在医学上将之称为生化妊娠流产,也就是可以在血中测到妊娠组织分泌的HCG,但是在影像学上不能证实妊娠物的存在。如果随诊妊娠天数的增加,宫内孕可以看到了,那是最理想的结果。但是如果没有看到呢,面对这种情况,患者会非常抓狂,抱怨由此而生,因为大夫不停的让复查血或超声,到最后也不能告诉自己到底是不是宫外孕。因为门诊中经常遇到这种问题,所以我非常能够理解大家。而我要说的是:大夫并不是万能的,因为有些病没有发展到可以让大夫做诊断的地步。医生能做的告知患者可能的风险和可能的结果。等待是此时我们能做的,因为绝大多数情况下,“位置不清的妊娠流产”不会造成生命的危险和生育力的下降。等待的结果有两个,最最常见的是HCG逐渐降至正常,一切恢复原样。但少见的情况还有在血HCG未降到正常值的情况下,宫外孕破裂,所以警告患者不要出远门,按时回医院复查,如果有腹痛腹胀阴道大量出血等情况时,尽早急诊就诊,随时查有无宫外孕破裂的情况。请患者朋友们原谅医生的“无能”,我们不能解释所有的问题,因为那是上帝也无法清楚的事情。让你们用信任支持医生的工作,来保卫生命。原创陈蔚琳
作为一个老医生,风风雨雨都经过,不想让各位弟弟妹妹们再重蹈我的覆辙,把这些陷阱一一指给大家。反正我也不需要晋升了,这些东西也不是什么分子、通路之类的,发表文章也没人要。疤痕子宫剖宫产陷阱之一:撕开、拉开腹膜过程中大网膜粘连处撕裂,未发现。可能导致术后腹腔出血,甚至需要开腹探查,连出血点都可能找不到,让你百思不得其解。对策:大网膜需要锐性分离,步步结扎。疤痕子宫剖宫产陷阱之 二:拉开腹膜时,膀胱撕裂。对策:摸摸膀胱顶,如果高,别撕!直视下锐性剪开。如果找不到膀胱界限怎么办?往膀胱里灌400ml生理盐水+2支美兰,立马清清楚楚。 沿着膀胱侧面找到间隙,把膀胱从容的分离下去,子宫下段就清清楚楚的在您眼前了。而且如果膀胱破了,一眼就能看到。有一次听班,半夜里,被叫到手术室,小医生进不了腹,搞了快2个小时,急的不得了。我一看,这招上!5分钟解决了.小医生崇拜的不得了,我心里想,这有什么嘛,窃喜剖宫产术陷阱之三:因担心内异症,漏缝部分子宫切口肌肉,有时这部分肌层是缩后的,看不到。后果是什么,不说你也知道。对策:宁可缝多了,也别漏下缩回去的肌层和血管。剖宫产陷阱之四:所谓的专家说,剖宫产是直视手术,不可能胎盘残留。是吗???你如果做过剖宫产,就该知道,除了子宫切口那一点儿地方,宫底部、子宫上半部你能看到吗???知道残留的后果是什么吗?四级医疗事故!!!对策:不光是用纱布清理宫腔,还要手摸一遍,用大号刮匙用适度的力量刮一遍,最起码也要用有齿卵圆钳适度用力的钳夹一遍。(别跟我说以后粘连,连自己都保护不了的医生,谁能指望他保护病人?)剖宫产陷阱之五:探查不包括子宫背面,即阔韧带后叶,结果发生腹膜后巨大血肿,一旦发生,必是惊心动魄的大抢救!原因大家都知道:早期根本发现不了。对策:每一例剖宫产都要看看子宫背面有无出血和血肿。疤痕子宫剖宫产陷阱之六:疤痕切口很容易延裂,清理宫腔稍用力,子宫体断裂,导致被动子宫体切除术!哭都来不及了。另外,对于瘢痕子宫剖宫产,子宫切口建议用剪刀分别向两侧剪开,一是保证切口规则,易于缝合;二是这样一般不会延裂,剪开时剪刀口方向微向上。对策:大家都知道,不说了。剖宫产陷阱之七:不探查腹直肌下方,遗漏腹壁下静脉出血,导致术后腹壁大血肿,甚至后腹膜血肿,严重者休克。对策:关腹前一定要仔细探查腹直肌下方和腹膜间隙。剖宫产陷阱之八:把子宫峡部后壁横行隆起的部分当成了子宫切口下面的肌层,和子宫切口上面的肌层缝合在一起。多数时候,缝到一半会发现,拆线重新缝合也没什么。就怕没发现,结果:宫腔积血出不来,子宫切口下部却根本未缝合。对策:沿着子宫切口两端找到下部切口肌层。疤痕子宫剖宫产陷阱之九:开腹见到腹直肌,然后就是找不到腹膜,于是不停地往下钝性、锐性的分离,感觉腹直肌比平时厚了不少,拉不开。结果都快进入宫腔了,血肉模糊,才发现不对劲儿,等好不容易暴露了下段,还是要做下段横切口。而且子宫损伤部位往往出血明显,孩子出来之前还不敢缝合,导致术野暴露不清楚,出血多。术后修补缝合,子宫上又是一个疤!对策:1.不要以为腹直肌下就一定有腹膜,疤痕子宫粘连厉害的病人,往往腹直肌和子宫长在一起。怎么办?往上走,从上面找到腹直肌和子宫前壁的缝隙,一步步向下锐性分离。2.对于粘连非常严重的二剖甚至是三剖及以上,有时腹膜粘连太高,纵切口达脐也不及粘连上端,这种情况下要冷静,往下走,用手指触摸薄弱处,洞穿,往往能暴露粘连带的下极,接下来锐性分离之,然后就能进腹了。有时会遇到膀胱吊的很高,小心损伤,需要仔细辩明膀胱,锐性分离之,就发现腹腔还没进去,子宫下段已经完全暴露了,可直接行腹膜外剖宫产。疤痕子宫剖宫产陷阱之十:疤痕处很薄,一刀下去直接切到了胎儿。纠纷就来了,很尴尬,很难看。对策:手要轻!实在太薄的,尤其是羊水少的或者臀位的,宁可用钳子挑开子宫切口,也绝对要杜绝切到胎儿。还有,对于子宫切口,一般划开1/3——1/2,然后用止血钳轻轻钝性分离,争取完整分离出羊膜囊,然后用刀尖刺破一小口,吸引器凑上去堵住吸引羊水,等基本吸出,羊膜张力下降,才分开取胎儿。这样能最大限度减少术中羊栓发生原创:蒋立辉